Curs 4 - HTA.ppt

Managementul Managementul componentelor riscului componentelor riscului

cardiovascular global: HTAcardiovascular global: HTA

Prof. Dr Simona DrăganProf. Dr Simona Drăgan

TRATAMENT CAUZAL

Tesut adipos Insulino-rezistentăDisfuncțional Insulina crescută

Obezitate Țesut adipos viscerală ectopic

SINDROMMETABOLIC

TG

HDLApoB

TTGOpozitiv

INFLAMA-ȚIE

TROMBO-ZA

HTA

Diabetzaharat

DislipidemiileextraSM

LDL HDLHipertensiune Fumat

VârstaSex masculin

Altele(ereditatea)

HTA nu este o boală. HTA este un factor de risc.

B. vasculară periferică

Morbiditate

Disabilități

B. renală

B. coronarianăIC

HVSAVC

Hipertensiune

National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186-208.

HipertensiuneaHipertensiunea arterială arterială: Factor: Factor de risc de risc

Atunci...Atunci...

...şi acum...şi acum

Prevalenţa HTA

PrevalenPrevalenţţa HTA la nivel mondiala HTA la nivel mondial TAD TAD 90 mmHg 90 mmHg şşi/sau TAS i/sau TAS 140 mmHg sau140 mmHg sau normalizatnormalizatăă sub tratament sub tratament

1. Wolf-Maier K, et al. JAMA. 2003;289:2363-2369. 2. Risk factor data for hypertension. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. Disponibil la:

www.cvdinfobase.ca.3. Dorobantu M et al. Rev Rom Cardiol 2006;21:179-89.

1. Wolf-Maier K, et al. JAMA. 2003;289:2363-2369. 2. Risk factor data for hypertension. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. Disponibil la:

www.cvdinfobase.ca.3. Dorobantu M et al. Rev Rom Cardiol 2006;21:179-89.

Prevalenta (%) Prevalenta (%)

SUA1SUA1

Japonia2Japonia2

Italia1Italia1

Suedia1Suedia1

Anglia1Anglia1

Spania1Spania1

Finlanda1Finlanda1

Germania1Germania1

00 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070

Canada1Canada1

Romania3 Romania3 40.1%40.1%

SEPHARSEPHAR - distribu - distribuţţia cazurilor de HTA ia cazurilor de HTA

dupdupăă gradele de severitate gradele de severitate

HTA nou diagnosticată

HTA cunoscută p

HTA gr I 66% (306) 38% (132) 0,01

HTA gr 2 22% (102) 40% (139) 0,01

HTA gr 3 12% (54) 22% (76) 0,01

Total 462 347

Studiul SEPHAR; studiu de prevalenta a HTA si evaluarea riscului CV in Romania; Revista Romana de Cardiologie, vol XXI, nr.3, 2006

SEPHAR – SEPHAR – numnumăărul de rul de medicamentemedicamente hipotensohipotensoareare utiliza utilizatete

36%

40%

15%

6% 3%

1 agent 2 agenti 3 agenti fara rasp altele

“ “ Un procent important de pacienUn procent important de pacienţţi erau tratai erau trataţţi cu i cu combinacombinaţţii de medicamente hipii de medicamente hipootenstensoareoare (55%)” (55%)”


Studiul SEPHAR - Studiul SEPHAR - concluziiconcluzii

HTA reprezintă o problemă de sănătate publică importantă în România, din cauza prevalenţei crescute în populaţia adultă

HTA nou diagnosticată a fost mai frecventă decât HTA deja cunoscută


2007 ESC/ESH GHID2007 ESC/ESH GHID

Nu este corect să ţintim numai nivelul TA

NOUL CONCEPTPresupune:

- controlul FR modificabili- prevenirea/corecţia atingerii organelor ţintă

diabetului zaharat dislipidemiei

- reducerea morbidităţii/mortalităţii- ameliorarea QUALY (quality adjusted life years)

Nu este corect să ţintim numai nivelul TA

NOUL CONCEPTPresupune:

- controlul FR modificabili- prevenirea/corecţia atingerii organelor ţintă

diabetului zaharat dislipidemiei

- reducerea morbidităţii/mortalităţii- ameliorarea QUALY (quality adjusted life years)

Riscul cardiovascular la 10 ani în funcţie de TAS şi asocierea factorilor

de risc

STRATIFICAREA RISCULUI ÎN HTASTRATIFICAREA RISCULUI ÎN HTA

J. Hum. Hypertens. 2007;21:757-761

2007 ESC/ESH GHID2007 ESC/ESH GHID

Tensiunea arterială (mmHg)Alţi FR,

AOŢ sau boalăTA normalăTAS 120-129

sauTAD 80-84

Normal înaltăTAS 130-139

sauTAD 85-89

HTA gr. 1TAS 140-159

sauTAD 90-99

HTA gr. 2TAS 160-179

sauTAD 100-109

HTA gr. 3TAS ≥180

sauTAD ≥110

Fără alţi FR Fără intervenţii Fără intervenţii Modif. stilului de viaţă câteva

luni, apoi trat. farmacol. dacă TA necontrolată

Modif. stilului de viaţă câteva

săpt., apoi trat. farmacol. dacă TA necontrolată

Modif. stilului de viaţă + trat.

farmacol. imediat

1-2 FR Modif. stilului de viaţă

Modif. stilului de viaţă






farmacol. imediat

≥ 3FR, sdr. Metabolic sau

AOŢ

Modif. stilului de viaţă

Modif. stilului de viaţă şi

consideraţi trat. farmacol,

Modif. stilului de viaţă + trat. farmacologic



farmacol. imediat

Diabet zaharat Modif. stilului de viaţă


BCV instalată sau boală renală


farmacol. imediat


farmacol. imediat


farmacol. imediat


farmacol. imediat


farmacol. imediat

Strategie intervenţională în funcţie de riscStrategie intervenţională în funcţie de risc

Incidenţa evenimentelor Incidenţa evenimentelor cardiovasculare la populaţia cardiovasculare la populaţia

hipertensivăhipertensivă

Prevalenţa sindromului metabolic la Prevalenţa sindromului metabolic la populaţia hipertensivăpopulaţia hipertensivă

ÎNTREBĂRI...

• Care sunt nivelele-ţintă ale TA?

• Care este momentul optim al introduceriitratamentului antihipertensiv şi care suntmedicamentele optime?

• Care este rolul tratamentului antihipertensiv in prevenţie?

ÎNTREBĂRI...


• Care este momentul optim al introducerii tratamentului antihipertensiv şi care sunt medicamentele optime?

• Care este rolul tratamentului antihipertensiv in prevenţie?

ESHESHESC/JNC 7: Valori ESC/JNC 7: Valori ţţintintăă TA TA

Tipul hipertensiunii Valoare ținta (mmHg)

Necomplicată <140/90

Complicată

Diabet zaharat <130/80

Afectare renală <130/80*

Risc f. înalt (AVC, IM) <130/80

Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:110587Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072

*Mai scazuta daca proteinuria >1 g/zi

Când incepe tratamentul medicamentos al HTA?…imediat dacă…

TA > 130/85 mm Hg+

3 factori de risc: B > 55 ani, F > 65 ani Fumat Dislipidemie AHC Obezitate abdominală PCR 1 mg%

Afectarea organelor ţintă: HVS (ECG/echo) Ateromatoza carotidiană Creatinina > 1,4/1,5 mg% Microalbuminurie

Condiţii clinice asociate: Diabet Boli cerebrovasculare Cardiace (CPI/IC) Renale (NP diabetică/IR) BVP Retinopatie gradul 3/4

Când începe tratamentul medicamentos al HTA?…imediat dacă…

TA > 130/85 mm Hg+

3 factori de risc: B > 55 ani, F > 65 ani Fumat Dislipidemie AHC Obezitate abdominală PCR 1 mg%

Afectarea organelor ţintă: HVS (ECG/echo) Ateromatoza carotidiană Creatinină > 1,4/1,5 mg% Microalbuminurie

Condiţii clinice asociate: Diabet Boli cerebrovasculare Cardiace (CPI/IC) Renale (NP diabetică/IR) BVP Retinopatie gradul 3/4

Ghid ESH/ESC 2007: Ghid ESH/ESC 2007: Afectarea Afectarea subsubccliniclinicăă a organelor a organelor ţţintintăă

GLs 2003

Rutină MenționăriRecomandări

GLs2007

Cr serECG

(>1,4-1,5 mg/dl)HVS (ECG/Echo)Îngroșarea IMT/plăci carotidăMicroalbuminurie

Cr serClCr/RFGMicroalbuminurieECG

(>1,4-1,5 mg/dl) HVS concentrică (ECG/Echo)Dilatare ASÎngroșarea IMT/plăci carotidăIndicele gleznă/brațPWV

Disfuncție sistolicăDisfuncție diastolicăCa++ coronarianRemodelare arteriolarăMarkeri de colagenDisfuncție endotelialăLacune cerebrale/Leziuni materie albăDisfuncție cognitivăRetinopatie

CalculareaCalcularea CCllcreatcreat şi şi RFGRFG

• Formula pt calcularea Clcreat Clcreat = (Crur x Volurinar)/(1440xCrser)

Crser > 1,4/1,5 mg%

• Formula MDRD pt calcularea RFG

eRFG = 186 x Crser x Vârsta x 0,742(♀)

RFG< 60 ml/min/1.73 m2

Microalbuminurie 30-300 mg/24h

ELEMENT CERT DE CREŞTERE A RISCULUI CVELEMENT CERT DE CREŞTERE A RISCULUI CV

J. Cardiovascular Risk Factors

Măsurarea ecocardiografică a HVSMăsurarea ecocardiografică a HVS

CT torace comparativ

MMăăsurarea ecocardiograficsurarea ecocardiograficăă a masei VS a masei VS

Măsurarea IMT carotidianMăsurarea IMT carotidian

Calcularea vitezei undei pulsatile (PWV)Calcularea vitezei undei pulsatile (PWV)

Înregistrarea simultană a pulsului în artera carotidă şi femurală cu ajutorul a două transducere permite calcularea vitezei pulsului între cele două puncte

Rigiditatea vascularRigiditatea vascularăă cre creşşte cu vte cu vâârstarsta

Corelaţia IMT- PWV în boala Corelaţia IMT- PWV în boala coronarianăcoronariană

Ravi R Kasliwal et al, Indian Heart J 2004; 56: 117–122)

Indicele gleznIndicele gleznă-ă-brabraţţ

• Principiul metodei : tensiunea arterială la membrele inferioare este mai mare decât la membrele superioare

• Se obține TA sistolică la braț• Se măsoară TA la nivelul gambei

cu același tensiometru (prin plasarea manșetei pe gambă și palparea pulsului la artera pedioasă);se obține doar TA sistolică!!

• Se face raportul TA sistolică la gambă şi TA sistolică la braț

• Valoarea normală >1

ALGORITM DE EVALUARE A FUNCŢIEI ARTERIALE ALGORITM DE EVALUARE A FUNCŢIEI ARTERIALE ÎN PREVENŢIA CARDIOVASCULARĂÎN PREVENŢIA CARDIOVASCULARĂ

ASIMPTOMATIC RISC CALCULAT

EVALUARE ULTRASONOGRAFICĂ / TONOMETRICĂ A FUNCȚIEI ARTERIALE

TEST PATOLOGICNU DA

RISC SCĂZUT RISC ÎNALT

• măsuri normale de reducere a riscului

• măsuri agresive de reducere a riscului

Modificat după Kullo IJ şi Malik R. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49:1413-1426

ComparaComparaţţie: valoare predictivie: valoare predictivăă//accesaccesibilitate/costibilitate/cost a a markerilor AOȚmarkerilor AOȚ

MARKERI VALOARE PREDICTIVĂ CARDIO-VASCULARĂ

ACCESIBILITATE COST

Electrocardiografie ++ ++++ +

Ecocardiografie +++ +++ ++

Îngroșarea intimei/mediei carotidiene

+++ +++ ++

Rigiditate arterială/Amplitudinea

pulsului

+++ + ++

Index gleznă/braț ++ ++ +

Scor calciu coronarian + + ++++

Compoziție tisulară cardiacă/vasculară

? + ++

Markeri colagen circulant ? + ++

Disfuncție endotelială ++ + +++

Lacune cerebrale/Leziuni ale materiei albe

? ++ ++++

Clearance creatinină sau RFG

+++ ++++ +

Microalbuminurie +++ ++++ +

ComparaComparaţţie: valoare predictivie: valoare predictivăă/disponibilitate/cost/disponibilitate/cost a markerilor AOȚa markerilor AOȚ


ACCESIBILITATE COST




+++ +++ ++


pulsului

+++ + ++



Compoziție tisulară cardiacă/vasculară

? + ++




? ++ ++++


+++ ++++ +




ACCESIBILITATE COST




+++ +++ ++


pulsului

+++ + ++



Compoziție tisulara cardiacă/vasculară

? + ++




? ++ ++++


+++ ++++ +



MARKERI VALOARE PREDICTIVA CARDIO-VASCULARA

ACCESIBILITATE COST




+++ +++ ++


pulsului

+++ + ++



Compoziție tisulara cardiacă/vasculară

? + ++




? ++ ++++


+++ ++++ +


ÎNTREBĂRI...


• Care este momentul optim al introduceriitratamentului antihipertensiv

• Care sunt medicamentele optime?

• Care este rolul tratamentului antihipertensiv în prevenţie?

HTA: ProporHTA: Proporțția pacienia paciențților ilor tratatratațți/netratai/netratațți in EUi in EU

Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17

75 74 74 73 68

0

20

40

60

80

100

Trataţi NetrataţiPacienţi (%)

Anglia Suedia Germania Spania Italia

*Ajustat pt vârstă 35–64 aniPrag HTA = 140/90 mmHg

2007 ESC/ESH GHID: Poliedrul combinaţiilor

NOI RECOMANDĂRINOI RECOMANDĂRI

Avantajele combinațiilor

Monoterapie Combinație

Doze necesare Mari Mici

Hipoperfuzie Frecvența Rarăcerebrală

Reacții Frecvențe Rareadverse (10-20%) (< 5%)

Acțiune pe Minimă Optimizabilăfactori de risc

Dar problema…

Care este combinaţia optimă?

Ce opţiune?

Principalii jucători…

PRIMA LINIEPRIMA LINIE

THIAZIDICTHIAZIDIC IECAIECA BRABRA BCCBCC BETABETA--BLOCANTBLOCANT

• modulatori de receptori de imidazolină• α-agoniști centrali• α-blocanţi periferici• Blocanti receptori renina - aliskiren

Pe banca de rezerve…

Recomandări de tratament în HTARecomandări de tratament în HTA

CONDIȚII CLINICE HTA sistolică izolatăSindrom metabolicDiabet zaharatSarcinăRasa neagră

→D/CA→IECA/BRA/CA→IECA/BRA→CA/MD/BB→D/CA

AOȚ SUBCLINICĂ HVSAtscl asimptomaticăMicroalbuminurieAfectare renală

→IECA/CA/BRA→CA/IECA→IECA/BRA→IECA/BRA

EVENIMENT CLINIC AVC in antecedenteIMA in antecedenteAngina pectoralaICCFIA recurentăFIA permanentăUremie/proteinurieArteriopatie periferică

→ORICE AGENTHIPOTENSIV→BB/IECA/BRA→BB/CA→D/BB/IECA/BRA/AG. ANTIALDO→BRA/IECA→BB/non DHCA→IECA/BRA/D ansă→CA

Legendă: D= diuretic; BRA= blocanți ai receptorilor angiotensinei; CA= antagonisti ai Ca++; BB= beta-blocante; ANTIALDO= antialdosteronici; ICC= insuficiență cardiacă congestivă; FIA= fibrilație atrială; AVC= accident vascular cerebral; HVS= hipertrofie ventricul stâng.

ESH-ESC Guidelines 2007

Caz PD

• Bărbat, 60 ani;

• Hipertensiv şi dislipidemic tratat în ambulator cu combinaţia fixă IECA+diuretic (Noliprel 4/1,25 mg) şi statină (Sortis 10 mg);

• Valori necontrolate ale TA, fatigabilitate, ameţeli;

Reţinem din anamneză:• HTA esenţială gradul III (1990);

• AIT (martie 2008);

• Scăderea toleranţei la glucoză (martie 2008);

• Fumător (40 ani, 20 ţigări/zi);

• Antecedente heredocolaterale

(mama HTA de la 40 ani, tata – deces prin IMA la 56)

• Stress profesional, sedentarism;

Obiectiv:

• Obezitate abdominală

(IMC = 35,7 kg/m2, circumferinţa taliei = 122cm )

• TA = 200/100 mmHg (sub tratament);

Profil metabolic:

• CT = 277 mg/dl;• HDL-colesterol = 36 mg/dl;• TG = 456 mg/dl;• VLDL- colesterol = 91 mg/dl;• Lipide totale = 1169 mg/dl;• Glicemia = 153 mg/dl; • HbA1c = 7,6 mg%

FACTORII DE RISCCARDIOVASCULAR

1. Obezitatea

Circumferinţa taliei se corelează puternic cu Circumferinţa taliei se corelează puternic cu grăsimea visceralăgrăsimea viscerală

Evaluarea grăsimii viscerale – determinare prin indice antropometric:Evaluarea grăsimii viscerale – determinare prin indice antropometric:

circumferinţa taliei, puternic corelată cu măsurarea adipozităţii intra-circumferinţa taliei, puternic corelată cu măsurarea adipozităţii intra-abdominaleabdominale

prin CT sau MRI, considerate standardul de aurprin CT sau MRI, considerate standardul de aur

300300

200200

100100

00

r = 0.80r = 0.80

6060 8080 100100 120120Ţesut adipos subcutanat

Grăsimea viscerală

Circumferinţa talieiCircumferinţa taliei (cm) (cm)G

răsi

mea v

isce

rală

Gră

sim

ea v

isce

rală

(c

m

(cm

22))

Pouliot et al 1994; Pouliot et al 1994; Després et al 2001Després et al 2001

Adipozitatea intra-abdominală: Adipozitatea intra-abdominală: promotor al insulino-rezistenţei promotor al insulino-rezistenţei

Fluxul hepatic de AGLFluxul hepatic de AGL((ipoteza portalăipoteza portală))

ssecreţia substanţelor ecreţia substanţelor metabolic activemetabolic active

(adi(adipopokinkinee))

Supresia lipolizei (insulină)

AGL

InsulinInsulino-rezistenţăo-rezistenţă DDiislipidemislipidemiee

PAI-1

AdiponectinAdiponectinăă

IL-6IL-6

TNFaTNFa

Adipozitatea Adipozitatea intra-abdominalăintra-abdominală

RezultatRezultat: : InsulinInsulino-rezistenţao-rezistenţa InflamaţieInflamaţiePro-aterogenicPro-aterogenic

Heilbronn et alHeilbronn et al 2004; Coppack 2001; 2004; Coppack 2001;Skurk & Hauner Skurk & Hauner 20042004

ObeObezitateazitatea şişi riscul criscul cardiovascularardiovascular

HHiipertensipertensiuunneeHipertrofie VSHipertrofie VS

Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă congestivăcongestivă

Status pro-coagulantStatus pro-coagulantFibrinogen Fibrinogen

PAI-1 PAI-1

InsulinInsulino-o- re rezzististeennţăţă Intoleranţă la glucozăIntoleranţă la glucoză

HHiiperglpergliicemicemieeDiabet zaharat tip 2Diabet zaharat tip 2

Disfuncţie eDisfuncţie endotelialndotelialăă

DDiislipidemislipidemieeTotal-C Total-C • • LDL-C LDL-C

TriglTrigliiceride ceride Apo-B Apo-B •• HDL-C HDL-C

Hiperfiltrare renală Hiperfiltrare renală AlbuminuriAlbuminuriee

Răspuns Răspuns inflamatorinflamator

Obezitate Obezitate visceralăviscerală

2. Hipertensiunea arterială

Categoria Sistolică Diastolică

Optimă < 120 şi < 80

Normală 120-129 şi/sau 80-84

Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89

Hipertensiune grad 1 140-159 şi/sau 90-99

Hipertensiune grad 2 160-179 şi/sau 100-109

Hipertensiune grad 3 ≥ 180 şi/sau ≥ 110

Hipertensiune sistolică izolată

≥ 140 şi <90

Clasificarea hipertensiunii

Tensiunea arterială (mm Hg)

Alţi factori de risc, leziuni organice subclinice

sau afecţiuni

TA normalăTAs 120-129 sau

TAd 80-84

TA normal înaltă TAs 130-139

sau TAd 85-89

HTA grad 1TAs 140-159

sau TAd 90-99

HTA grad 2TAs 160 -179 sau

TAd 100-109

HTA grad 3TAs > 180 sau

TAd > 110

Nici un alt factor de risc Risc mediu Risc mediu Risc adiţional scăzut Risc adiţional moderat

Risc adiţional înalt

1-2 factori de risc Risc adiţional scăzut Risc adiţional scăzut

Risc adiţional moderat Risc adiţional moderat

Risc adiţional foarte înalt

3 sau mai mulţi factori de risc, sindrom metabolic,

leziuni organice subclinice sau DZ

Risc adiţional moderat Risc adiţional înalt Risc adiţional înalt Risc adiţional înalt Risc adiţional foarte înalt

Boală cardiovasculară sau renală constituită






Stratificarea riscului

Riscul CV la bărbaţii hipertensivi creşte

în prezenţa factorilor de risc CV adiţionali

46

10

14

21

40

0

6

12

18

24

30

36

42

TA sistolica 150-160

Colesterol 240-262



Colesterol 240-262

HDL-C 33-35


Colesterol 240-262

HDL-C 33-35

Diabet


Colesterol 240-262

HDL-C 33-35

Diabet

Fumat


Colesterol 240-262

HDL-C 33-35

Diabet

Fumat

ECG-HVS

O asociere a TA crescută şi a colesterolului seric mărit creşte riscul BC, in special la bărbaţi.

Adaptat după Kannel. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S.

Pro

babi

litat

eta

even

imen

telo

r în

10a

ni

Riscul de mortalitate CV se dubleaza cu cresterea TA cu fiecare 20/10

mm Hg*

Risc de mortalitate

CV

TAS/TAD (mm Hg)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

115/75 135/85 155/95 175/105

*Individizi intre 40-70 ani, TA de pornire 115/75 mm Hg

Lewington S et al. Lancet 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572

3. Diabetul zaharat

Neuropatia diabetica

Principala cauza de amputatii non-traumatice ale membrelor60% cazuri noi/an

AVCAVC

Cresterea riscului de 2 – 4 ori2 – 4 ori pentru boala cerebrovasculara si AVC

Diabetul zaharat este o afectiune cu evolutie pe intreaga durata a vietii si care are consecinte potentiale grave:

COMPLICATII MACRO- SI MICRO - VASCULARE

Nefropatia diabetica

Principala cauza de insuficienta renala terminala la adulti44% cazuri noi/an

Boala cardiovasculara

8 din 10 pacienti diabetici mor din cauza complicatiilor cardiovasculare:reducerea sperantei de viata cu 5-10 ani

NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.

Retinopatia diabetica

Principala cauza de pierdere a vederii la adulti 24,000 cazuri noi/an in US

Diabet zaharat tip 2: Prevenţia cardiovasculară a BC

DIABET ZAHARAT

TIP 2

Boală macrovasculară

Boală microvasculară

+-- ++-

? ?

HDL-C

LDL-C TG

Dislipidemie Aterogenă

Controlul glicemiei şi al tensiunii arteriale

LDL-CSTATINĂ

LDL-CSTATINĂ

4. Dislipidemia

• Deşi corelaţia nu este la fel de puternică ca în cazul colesterolului, HDL-C şi TG sunt consideraţi marker-i pentru risc CV crescut:

– HDL-C< 40 mg/dl pentru bărbaţi

– HDL-C< 46 mg/dl pentru femei

– TG> 150 mg/dl

Ghidul European de PrevenGhidul European de Prevenţieţie a bolilor CVa bolilor CVGhidul European de PrevenGhidul European de Prevenţieţie a bolilor CVa bolilor CV

Categorie de riscCategorie de risc LDL LDL ţţintainta CTCT

BCBC, DZ sau, DZ sau <<100100 mg/dLmg/dL <<175175 mgmg//dldl

risc ≥ 5 (SCORE)risc ≥ 5 (SCORE)

Restul categoriilorRestul categoriilor <<111515 mg/dLmg/dL <<190190 mgmg//dldl

De Backer et all., European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Journal of cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003, 10 (Suppl 1); S1 – S78

5. Sindromul metabolic

Definiţia sidromului metabolic conform NCEP ATP III: 3 criterii prezente

<40 mg/dL (1.0 mmol/L)<50 mg/dL (1.3 mmol/L)

BărbaţiFemei

>102 cm (>40 in)>88 cm (>35 in)

BărbaţiFemei

110 mg/dL (6.0 mmol/L)Glicemia a jeun

130/85 mm HgTensiunea arterială

HDL-C

150 mg/dL (1.7 mmol/L)TG

Obezitate abdominală(Circumferinţa taliei)

NivelFactor de risc

NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486-2497.

Investigaţii paraclinice

Electrocardiograma de repaus: ritm sinusal regulat, AV = 62 b/min, ax intermediar, fără modificări ale fazei de repolarizare;

Radiografie toracică postero-anterioară: pleuro-pulmonar normal, cord cu alungirea arcului

VS;

Ecocardiografie: hipertrofie ventriculară stîngă concentrică, disfuncţie diastolică de VS, regurgitare mitrală gradul I;

HolterTA

Ziua:TAmedie =166/84mmHg(VN = 130-135/85mmHg)

Noaptea:TA medie = 164/76mmHg(VN = 120/70 mmHg)

Complianţa vasculară

PWV c-f = 14,9 m/s VN < 12m/sPWV c-r = 13,5 m/sPWV c-d = 13 m/s

AB - Index

.

ABI dreapta120/160 = 0,75/

TAS brahială160 mmHg

TAS tibiala posterioară 150 mmHg

TAS brahială150 mmHg

TAS tibiala posterioară

120 mmHg

ABI stânga150/160 = 0.94

ABI normal > 1

Ecografie carotidiană

IMT carotida dreaptă = 1,098IMT carotida stângâ = 1,125Stenoză semnificativă la bifurcaţia art carotide comune drepte cu extindere pe art comună internă dreaptă, ateromatoza difuză la nivelul art carotide comune stângi, fluxul doppler normal pe carotida comună stângă şi dreaptă

Factorii ce influenteaza prognosticul

ESC-ESH Guidelines. Eur Heart J 2007.

Diagnostic

• Cardiopatie hipertensivă cu disfuncţie diastolică de VS• HTA esenţială gradul III, risc adiţional foarte înalt• Stenoză carotidiană semnificativă la nivelul arterei carotide comune

drepte. Ateromatoză difuză la nivelul arterei carotide comune stângi• Dislipidemie aterogenă sub tratament• Diabet zaharat tip 2 nou diagnosticat• Obezitate abdominală gradul II• Arteriopatie obliterantă cronică membrul inferior drept stadiul I

Leriche Fontaine

GHIDURI MEDICALE

Ghidul european de prevenţie a bolilor

cardiovasculare în practica clinică

Controlul riguros al factorilor de risc la pacienţii cu risc înalt, mai ales la cei cu BCV instalată sau cu diabet:

– Tensiune arterială <130/80 mmHg, dacă acest lucru este fezabil– Colesterol total < 175 mg/dl, opţional < 155 mg/dl, dacă acest lucru

este fezabil– LDL-colesterol < 100 mg/dl, opţional <80 mg/dl, dacă acest lucru este

fezabil.– Glicemie à jeun <110 mg/dl şi HbA1c <6,5%, dacă acest lucru este

fezabil

Obiectivele prevenţiei BCV aterosclerotice

Tensiunea arterială (mmHg)

Alţi factori de risc, afectarea organelor ţintă

sau boală

NormalăTAs 120-129

sauTAd 80-84

Înalt normalăTAs 130-139

sauTAd 85-89

Hipertensiune grad 1

TAs 140-159sau

TAd 90-99


TAs 160-179sau

TAd 100-109


TAs 180sau

TAd 110

Nici un alt factor de risc

Fără intervenţii asupra TA

Fără intervenţii asupra TA

Schimbarea stilului de viaţă pentru câteva luni şi

tratament medicamentos dacă TA nu e controlată

Schimbarea stilului de viaţă pentru

câteva săptămâni şi tratament

medicamentos dacă TA nu e controlată

Schimbarea stilului de viaţă

+Tratament

medicamentos imediat

1-2 factori de risc Schimbarea stilului de viaţă









+Tratament


3 factori de risc, sindrom metablic

sau afectarea organelor ţintă


Schimbarea stilului de viaţă şi luarea în

considerare a tratamentului

medicamentosSchimbarea stilului

de viaţă+

Tratament medicamentos


+Tratament

medicamentos


+Tratament


Diabet zaharat Schimbarea stilului de viaţă


+Tratament

medicamentos


+Tratament


Boală cardiovasculară

sau renală stabilită


+Tratament



+Tratament



+Tratament



+Tratament



+Tratament


ESC-ESH Guidelines. Eur Heart J 2007.

Antihypertensive

treatment: Ce

medicamente preferăm?

DE LA GHIDURI LA PRACTICĂ MEDICALĂ

Atitudine terapeutică- individualizare

STOP: fumat!Dieta Reducerea aport caloric cu cca 500-1000 cal/zi Scăderea lipide < 30% din necesar caloric Scăderea aport glucide Creşterea aport fructe, vegetale si fibre

Combaterea sedentarismului Efort usor/moderat minim 30 min/zi

Slăbire cu 7-10% in 6-12 luni

Atitudine terapeutică – individualizare

Tratament medicamentos:

- Valsartan/Amlodipină 160/10 mg (Exforge 160/10 mg)- Indapamid 1,5 mg (Rawel 1,5 mg)- Rosuvastatină 10 mg (Crestor 10 mg) + Fenofibrat- Clopidogrel 75 mg + Aspirin 75 mg

Atitudine ulterioară:- Dispensarizare diabetologică

Documents

Curs 4 - HTA.ppt