View
115
Download
17
Category
Preview:
DESCRIPTION
pedoman deteksi dini IUGR
Citation preview
DETEKSI DINI PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT (PJT) / INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION ( IUGR)
Dr. dr. Kusnarman Keman, SpOG-KDivisi Fetomaternal
Lab/ SMF Obstetri & GinekologiFK Universitas Brawijaya/ RSU dr. Saiful Anwar
Malang
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 2
OBYEKTIF
• Mengetahui permasalahan dalam deteksi dini PJT
• Mengetahui faktor risiko yang berpengaruh• Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan
untuk mendukung diagnosis• Tatalaksana PJT
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 3
MENGAPA PENTING?
• Telah dibuktikan adanya peningkatan 6-10 kali morbiditas dan mortalitas perinatal jika berat badan janin dibawah persentil
Komplikasi Neonatal yang dapat terjadi pada bayi PJT• Asphyxia• MAS = Meconium Aspiration Syndrome• Hypothermia• Hypoglycaemia• Polycythemia• Hyperviscousity• Disturbance of motor and neurological dissabilities
McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999; 340:1234.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 4
TANTANGAN SEHUBUNGAN DETEKSI IUGR
1. Tidak terdeteksi saat antenatal. – ¾ bayi berisiko IUGR tidak dikenali sebelum partus 1) – Sukarnya membedakan janin kecil sehat
(constitutionally small fetus) VS pertumbuhan janin terhambat (fetal growth restriction)
2. IUGR terdeteksi– penentuan tatalaksana yang tepat
Figueras F, Gardosi J. 2011. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. American Journal of Obstetrics & Gynecology; 288-300
keputusan ahli obstetri yang tepat dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas janin perinatal.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 5
ISTILAH / TERMINASI
• Istilah umum :– SGA (Small Gestational Age) = KMK (Kecil Masa
Kehamilan)– “is a term used by Peds to describe a single point on a
growth curve”.• Istilah khusus :
– IUGR (Intrauterine Growth Restriction) = FGR (Fetal Growth Restriction) = PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat)
– Constitutionally small fetus “janin kecil sehat” – “is a term used by OB to describe a pattern of growth
over a period of time”Gomella TL. 2009. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases and drugs (6th ed). Lange Clinical Science.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 6
DEFINISI• AJOG, 1998; ACOG, 2000 :
– a fetus with an estimated weight below the tenth percentile for gestational age
• HKFM, 2006– Janin dengan BB ≤ 10
persentil, atau – lingkaran perut ≤ 5
persentil, atau– FL/AC > 24
KONTROVERSI,tidak membedakan
antara :
• Janin kecil sehat• Pertumbuhan
terhambat dan kecil• Pertumbuhan
terhambat tetapi tidak kecil
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 7
KLASIFIKASI JANIN KECIL
Normal (constitutionally)
small,
Non–placenta mediated growth
restriction
Placenta mediated growth restriction
• SIMETRIS, Ukuran badan proporsional
• Terjadi < 20 minggu, Saat hiperplasi
• Permanen menghambat tumbuh kembang
• Prognosa buruk• Faktor anomali
kromosomal atau struktural, gangguan metabolisme, infeksi
• ASIMETRIS, Ukuran badan tak proporsional
• Trimester III, Saat hipertrofi
• Insufisiensi plasenta• Uk kepala dan skeletal
normal , AC <• Prognosis lebih baik• pre-eclampsia,
autoimmune disease, thrombophilias, renal disease, diabetes and essential hypertension
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 8
ETIOLOGI
Faktor Janin
• Faktor genetik• Anomali kongenital• Kehamilan multipel• infeksi
Faktor Plasenta
• Lesi histologi dan makroskopis
• Mosaicism plasenta
Faktor Maternal
• Gangguan aliran darah uteroplasenta
• Asupan kalori yang kurang
• Hipoksemia• Gangguan
hematologi dan imunologis
• Merokok• ART• Kelainan uterus
Divon MY, Lockwood CJ, Barss VA. Overview of cause and risk factor for fetal growth restriction. UpToDate, 2012. Accessed from : www.uptodate.com.
9
Skrining PJT• Identifikasi Faktor Risiko• Doppler arteri uterina• Pengukuran TFU• Biometri janin
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 10
SKRINING PJTTRIMESTER I & II
• Pengenalan faktor Risiko• Doppler arteri uterina
TRIMESTER II & III
• Pengukuran TFU• Biometri janin
Identifikasi faktor risiko
Penilaian ulang UK
20 mgg
Doppler arteri
Uterina UK
20-24 mgg
Penilaian ukuran janin dan doppler
arteri umbilikal pada trimester
ketiga Faktor risiko
Minor
Penilaian berkala
EFW dan UA-doppler sejak UK
28 mgg
Faktor risiko Mayor
> 2 faktor resiko
1 faktor risiko
normal
abnormal
(RCOG, 2013)
11
FAKTOR RISIKO
Faktor Risiko Mayor Faktor Risiko Minor• Usia > 35 th• Nuliparitas• BMI <20• BMI 25-34,9• Perokok < 11 batang/ hari• Riwayat preeklampsia• Interval kehamilan <6 bulan• Interval hamil ≥ 60 bulan
(RCOG, 2013)
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
• Usia > 40 th• Perokok > 11 batang/ hari• Kokain• Riwayat PJT kehamilan
sebelumnya• Riwayat PJT dalam keluarga• Hipertensi kronis• Diabetes dengan penyakit vaskuler• Gangguan ginjal• Antiphospholipid syndrome• PAPP-A < 0,4 MoM
RCOG, 2013. The Investigation and Management of the Small–for–Gestational–Age Fetus. Green–top Guideline No. 31
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 12
DOPPLER ARTERI UTERINA• Peningkatan pulsatility index
(PI) ( >persentil 95) dengan adanya diastolic notching.
• resistance index (RI > 0,58 atau > persentil 90)
• sensitivitas pada trimester pertama adalah 25% dan trimester kedua adalah 75%
• Sensitivitas ini akan lebih meningkat terutama pada kasus preeklampsia dengan onset dini
(Cnossen, 2008)
Rekomendasi
• Pada populasi berisiko tinggi, doppler arteri uterina pada UK 20-24 mgg memiliki nilai prediksi sedang untuk janin dengan KMK berat [A]
• Doppler arteri uterina memiliki keterbatasan akurasi untuk memprediksi outcome yang buruk pada janin PJT yang didiagnosis selama trimester ketiga [C]
Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariate meta–analysis. CMAJ 2008;178:701–11
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 13
PENGUKURAN TFU
• palpasi abdomen memiliki tingkat akurasi yang terbatas untuk mendeteksi awal terjadinya PJT– sensitivitas 19-21%, spesifisitas 98%
(Bais, 2004)
• HKFM, 2006 : TFU 3 cm atau lebih dibawah normal curiga PJT
Bais JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP. Effectiveness of detection of intrauterine growth retardation by abdominal palpation as screening test in a low risk population: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116:164–9
• Diperlukan pemeriksaan biometri janin• Pada wanita yang sulit dilakukan pengukuran TFU (misal : BMI>
35, adanya mioma, polihidramnion) harus dirujuk untuk dilakukan pengukuran TBJ melalui pemeriksaan ultrasonografi.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 14
BIOMETRI JANINCRL
AC
HC
FL
HC/AC Ratio EGA
EFW
AFV
Placental Grading
15
BIOMETRI JANIN• AC < persentil 10
– sensitivitas 72,9-94,5% dan spesifisitas 50,6-83,8%. • EFW < persentil 10
– sensitivitas 33,3-89,2%; spesifisitas 53,7-90,9%.
(Chauhan, 2006).
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
Jika AC atau EFW < persentil 10, atau jika terdapat bukti penurunan kecepatan pertumbuhan,
EFW dan Doppler arteri umbilikalis berkala / dirujuk pada konsultan fetomaternal untuk penilaian lebih lanjut.
Chauhan SP, Magann EF. Screening for fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49:284–94
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 16
BIOMETRI JANIN – ABDOMINAL CIRCUMFERENCE (AC)
Pertumbuhan janin terganggu
pengurangan jaringan adiposa
abdominal, pengecilan ukuran
hepar
AC < kecil dari normal
• Indikator PJT yang cukup baik jika dibandingkan biometri janin lainnya
(Chang, 1992)
Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992; 80:1030.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 17
Diagnosis PJT
• Serial fetal weight assessment • Doppler velocimetry
• Umbilical artery• Middle cerebral artery • Ductus venosus
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 18
ULTRASONOGRAFI DOPPLER
Doppler Umbilical Artery (UA) dan middle cerebral artery (MCA) + biometri janin
Identifikasi terbaik untuk janin KMK yang dicurigai PJT
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 19
UMBILICAL ARTERY DOPPLER
• UA Doppler menjadi alat penilaian utama pada janin yang dicurigai PJT 1)
– Mengurangi tindakan/penanganan yang tidak perlu – Mengurangi morbiditas mortalitas perinatal
1) Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GL. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high–risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD0075292) Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central
circulatory systems of the severely growth–restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:140–6
absent end-diastolic atau reversed end-diastolic tersering ditemukan pada janin PJT onset dini dan muncul rata-rata 1
minggu sebelum terjadinya perburukan yang akut 2)
20
UMBILICAL ARTERY DOPPLER
• Pada populasi berisiko, jika ditemukan indeks aliran UA-doppler yang normal, penilaian dapat diulangi setiap 2 minggu.
• Jarak pengulangan dapat dipercepat jika janin dicurigai sebagai KMK yang berat.
(RCOG, 2013)
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
21
UMBILICAL ARTERY DOPPLER
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
A) posisi insonasi dari UA-Doppler; menunjukkan perkembangan dan perubahan pola UA-Doppler pada:
B) janin yang normalC) adanya peningkatan impedansi
aliran, D) absent end-diastolic flowE) reversed end-diastolic flow
(Figueras, 2011)
22
MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) DOPPLER• salah satu pertanda dari ‘brain-sparing effect' hipoksia
kronis penurunan indeks Doppler dari MCA terutama PI.
• Penurunan PI MCA atau rasio PI MCA/PI arteri umbilikalis (rasio serebroplasental) merupakan tanda awal hipoksia janin pada PJT.
(Morris, 2008) • 80% janin PJT dengan vasodilatasi MCA
terjadi 2 minggu sebelum perburukan akut, terutama pada janin PJT onset lambat
(Ferrazzi, 2002)
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
Morris RK, Say R, Robson SC, Kleijen J, Khan KS. Systematic review of middle cerebral artery Doppler to predict fetal growth restriction/ compromise of fetal wellbeing. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93(Suppl 1):31–6.
Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth–restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:140–6
23
MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) DOPPLER
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
• Pada janin prematur dengan KMK, Doppler MCA memiliki keterbatasan akurasi untuk memprediksi adanya asidemia dan outcome yang buruk.
• Pada janin KMK dengan Doppler arteri umbilikalis normal, Doppler MCA yang abnormal (PI < persentil ke-5) memiliki nilai prediktif sedang terhadap asidosis saat kelahiran.
(RCOG, 2013)
24
MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) DOPPLER
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
A)Penilaian color doppler MCA pada level sirkulus Wilis:
B) MCA normalC) high diastolic velocities
dan penurunan PI pada MCA yang abnormal
25
Pemantauan Janin
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
26
BIOPHYSICAL PROFILE (BPP) VS MODIFIED BPP
BPP
Modified BPP• NST + amniotic fluid index• Negatif jika NST reaktif + AFI
> 5.0 cm• Jika didapatkan hasil positif
mungkin dibutuhkan penilaian BPP
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 27
BIOPHYSICAL PROFILE (BPP)
• Negatif palsu terjadinya kematian janin (kejadian lahir mati dalam 1 minggu pada BPP yang normal) 2.29 per 1000 janin yang diamati 1)
• poor predictive test untuk luaran abnormal/ kematian intrauterin 2)
• berkorelasi dengan pH vena umbilikalis HANYA jika janin mengalami asidosis 3)
1. Mari G and Hanif F. 2007. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. Clinical Obstetrics and Gynecology . 50(2): p 497–5092. Walkinshaw S, Cameron H, MacPhail S, et al. 1992. The prediction of fetal compromise and acidosis by biophysical profile scoring in the small for
gestational age fetus. J Perinat Med. 1992;20: 227–232.3. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM, et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores. Am J Obstet
Gynecol. 1987;157:627–631.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 28
BIOPHYSICAL PROFILE
• Negatif palsu terjadinya kematian janin (kejadian lahir mati dalam 1 minggu pada BPP yang normal) 2.29 per 1000 janin yang diamati 1)
• poor predictive test untuk luaran abnormal/ kematian intrauterin 2)
• berkorelasi dengan pH vena umbilikalis HANYA jika janin mengalami asidosis 3)
1. Mari G and Hanif F. 2007. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. Clinical Obstetrics and Gynecology . 50(2): p 497–5092. Walkinshaw S, Cameron H, MacPhail S, et al. 1992. The prediction of fetal compromise and acidosis by biophysical profile scoring in the small for
gestational age fetus. J Perinat Med. 1992;20: 227–232.3. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM, et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores. Am J Obstet
Gynecol. 1987;157:627–631.
KETERBATASAN BPP
Dibutuhkan dukungan pemeriksaan lain :1. Computerized
cardiotocography (CTG)2. Doppler ultrasonography.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 29
NON-STRESS TEST (NST) SECARA VISUAL• Penggunaan rutin sehari-hari dalam menilai BPP• Studi 49.403 bacaan NST 1)
– 52% interpretasi normal outcome janin abnormal– 62% interpretasi nonreaktif outcome janin normal
1. Devoe L, Golde S, Kilman Y, et al. A comparison of visual analyses of intrapartum fetal heart rate tracings according to the new national institute of child health and human development guidelines with computer analyses by an automated fetal heart rate monitoring system. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:361–366.
DIBUTUHKAN ALAT INTERPRETASI YANG OBYEKTIF
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 30
KARDIOTOKOGRAFI TERKOMPUTERISASI 1 ) (COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)
• Merupakan Sistem terkomputerisasi yang dapat menganalisis fetal heart rate– Interpretasi fetal heart rate tracing – analisis short-term variability (STV), yang sulit
dilakukan secara visual– Rekomendasi US FDA : pemeriksaan dilakukan
mulai UK 32 minggu
1. Dawes GS, Redman CW, Smith JH. Improvements in the registration and analysis of fetal heart rate records at the bedside. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:317–325.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 31
KARDIOTOKOGRAFI TERKOMPUTERISASI(COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)
• long-term variability < 20 ms berhubungan dengan hipoksemia janin berat dan asidemia 1)
• short-term variability 2)
– STV ≥ 3.0 ms : risiko IUFD sangat kecil– STV < 2.6 ms : signifikan berhubungan dengan
IUFD atau asidosis metabolik
1. Ribbert LS, Snijders RJ, Nicolaides KH, et al. Relation of fetal blood gases and data from computer-assisted analysis of fetal heart rate patterns in small for gestation fetuses. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:820–823.
2. Street P, Dawes GS, Moulden M, et al. Short-term variation in abnormal antenatal fetal heart rate records. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:515–523.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 32
KARDIOTOKOGRAFI TERKOMPUTERISASI(COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)
Schneider et al., 1991 :Computerized CTG memberikan interpretasi
yang lebih baik daripada interpretasi monitoring fetal heart rate secara visual
Schneider E, Schulman H, Farmakides G, et al. Comparison of the interpretationof antepartum fetal heart rate tracings between a computer program and experts. J Matern Fetal Med. 1991; 1:205–208
33
DOPPLER DUCTUS VENOSUS (DV)• Adanya korelasi antara DV yang abnormal dengan kondisi bayi
yang mengalami asidemia parameter status asam-basa dari janin.
• 90% kasus menunjukkan DV yang abnormal 48-72 jam sebelum hasil BPP yang abnormal. 1)
• sensitivitas : berkisar antara 40-70%. 2)
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
1. Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:571-7
2. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: relationship with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173:10-5.
DV memiliki nilai prediksi sedang terhadap kejadian asidemia dan outcome yang buruk.
DV dapat menjadi pertimbangan penatalaksanaan waktu terminasi janin PJT yang prematur dengan UA-Doppler yang abnormal.
34
DOPPLER DUCTUS VENOSUS (DV)
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
A) Posisi insonasi DV dari color Doppler.
B) gambaran DV normal,
C) peningkatan impedansi aliran,
D) absent end-diastolic flow
E) reversed end-diastolic flow
35
Tatalaksana PJT
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 36
PRINSIP UMUM TATALAKSANA
• Eliminasi faktor yang berpengaruh• Meningkatkan aliran darah uterus dan
perbaikan oksigenasi janin• Melakukan penilaian janin PJT yang tepat• Pemberian terapi
– Antenatal steroid• Melahirkan pada waktu dan tempat yang
tepat
37
MASALAH
kapan waktu yang tepat dalam melakukan terminasi ?
mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas yang tidak perlu / iatrogenik akibat kesalahan dalam
menentukan waktu terminasi.
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
Terminasi kehamilan merupakan intervensi utama pada janin yang sudah terbukti PJT.
38
KAPAN TERMINASI
a. Rasio FL/AC biometri ≥ 26, janin termasuk PJT berat
b. Doppler A/V umbilikalis (PI ≥ 1,8) disertai AEDF/REDF
c. AFI < 5d. Skor BPP memburuke. CTG dengan deselerasi
lambatf. Pertimbangan lain :
doppler arteri uterina, MCA, DV
• UK ≥ 37 minggu : terminasi kehamilan secara seksio atau pervaginam bila PS ≥ 5
• UK 32-36 mgg :konservatif selama 10 hari dapat berlangsung lebih dari 50% kasus PJT terutama preeklampsia
• UK < 32 mgg :perawatan konservatif tidak menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir dg terminasi
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
HKFM, 2006
Terminasi kehamilan mutlak jika : a,b dan c terpenuhi
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 39
KAPAN TERMINASIRCOG, 2013
40
PERTIMBANGAN TERMINASI
• CST positif• Skor BPP < 5• Severe oligohydramnion• pertumbuhan janin yang terhenti (statis)
dalam interval waktu 2-4 minggu• Adanya absent end-diastolic flow (AEDF) /
reversed end-diastolic flow (REDF) dari pemeriksaan doppler arteri umbilikalis
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
41
MODE OF DELIVERY
• Dipertimbangkan berdasarkan – Usia kehamilan janin– maturitas paru– pelvic score– high risk intrapartum monitoring– Tim perinatologi– NICU
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 42
ALGORITMA TATALAKSANA PJT
skrining
diagnosis
43
TAKE HOME MESSAGE
• Diperlukan perbaikan dan menyamakan persepsi mengenai definisi PJT
• Diperlukan pengenalan faktor risiko sedini mungkin• Deteksi dini yang baik + diagnosis PJT yang tepat
mengurangi morbiditas dan mortalitas janin• Skrining dilakukan sejak awal ANC meliputi trimester I, II
dan III• Diagnosis PJT dilakukan berdasarkan pemeriksaan doppler • Terminasi kehamilan dan cara persalinan perlu
mempertimbangkan banyak aspek
K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T
Recommended