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Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
Défaillance multi-organique :une règle plus qu’une exception en unité de
soins intensifs
Étude de cas centrée sur les pathologies rénales et respiratoires
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
L.M. ♂ né en 1961
Menuisier, en couple, 2 enfants d'un premier mariage
Obésité morbide, IMC de 43 kg/m2
- Gêne subjective, pas d'intolérance à l'exercice- État après de nombreuses tentatives conservatives
d'amaigrissement
Maladie cardiaque coronarienne et hypertensive- Status après examen par cathéter cardiaque et pose d‘un
stent en 2006- Status après de nombreuses ablations par radiofréquence
d’une fibrillation auriculaire (FA), dernière intervention en 08/2010
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
Épicrise
D 0Bypass gastrique électif par laparoscopie
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
ÉpicriseD 0
Bypass gastrique électif par laparoscopie• Traitement postopératoire en unité de soins intensifs• Transfert dans le service 1 jour après l'intervention
D 5Dyspnée
• Tachycardie symptomatique de la FA• « Dysfonctionnement » abdominal
Réadmission en unité de soins intensifs
D 6Électroconversion en présence de tachycardie due à la FA
• Intubation préventive des risques de bronchoaspiration• Échec
Syndrome du compartiment abdominal• Déconpression par laparatomie et confection d'une importante laparostomie
Grave insuffisance respiratoire, circulatoire et rénale
Syndrome du compartiment abdominal (SCA)
J Intensive Care Med 2000;15:201-220
SCA Désigne une
pression intra-abdominale importante sur la paroi abdominale, le bassin, le
diaphragme et le rétropéritoine. Il dégrade la fonction
du tractus gastro-intestinal déterminant la position de l'organe extrapéritonéal.
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
DUO : défaillance uni-organiqueSDMO : syndrome de dysfonctionnement multi-
organique
• Défaillance progressive d'un ou plusieurs organe(s) ou système(s) organique(s)
• Entre 7 et 15 % des patients de SI sont atteints d'un SDMO
• Le pronostic est directement associé au nombre d'organes défaillants
• La défaillance de 3 organes ou plus est un pronostic d’une mortalité de 90 à 95 %
Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : défaillance respiratoire type liée aux SI
SDRATableaux clinique et pathophysiologique
caractérisés parune dégradation aiguë, diffuse et
généraliséede la surface pulmonaire endothéliale et
épithéliale
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Causes type d'un SDRA
Dégradation pulmonaire primaire– Pneumonie
• Infectieuse, toxique
– Contusion pulmonaire– Brûlures/traumatisme par inhalation
Dégradation pulmonaire secondaire– Sepsis– Pancréatite aiguë– Syndrome du compartiment abdominal– Traumatisme– Transfusions sanguines (> 8 concentrés érythrocytaires/24 h [?])– Complication postpartum (embolie amniotique)– Syndrome d'embolie graisseuse
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Survenue du SDRA
Du point de vue histopathologie– Processus inflammatoire en trois phases
• Phase exsudative• Phase inflammatoire• Phase fibroproliférative
Du point de vue fonctionnel– Perturbations du rapport ventilation-perfusion– Augmentation du shunt pulmonaire– Perturbation de la diffusion– Atélectasies– Réduction de la compliance pulmonaire
Du point de vue génétique– Polymorphisme génétique– Au début
2à3sem
aines
Radiologie
Tôt Tard
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Traitement
Traitement du facteur déclenchant– Broncho-aspiration Endiguer
– Contusion pulmonaire la
– Traumatisme par dégradation
inhalation
– Pneumonie Antibiotiques, stéroïdes,
– Vasculite pulmonaire immunosuppresseurs,
– Sepsis chirurgie
– Brûlures Mesures
– Pancréatite d'assistance
– Syndrome d'emboliegraisseuse
Mesures d'assistance– Alimentation– Prise en charge du volume– Contrôle de la glycémie– Prophylaxie thromboembolique
Ventilation mécanique– Stratégie de protection pulmonaire– Position abdominale– Manœuvre de recrutement alvéolaire– Autres techniques de ventilation
Stratégies médicamenteuses– Stéroïdes– Inhalation d'oxyde nitrique (ON)– Prostaglandines– Surfactant– …
Solutions de remplacement– Oxygénation par membre extra-
corporelle
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Problème– Difficultés d'oxygénation– Réduction de la compliance pulmonaire– Transformation inhomogène du parenchyme pulmonaire
Évaluation des avantages et inconvénients de la ventilation invasive
Thèmes actuels :
Stratégie ventilatoire utilisant de faibles volumes courants : concept de réduction du parenchyme pulmonaire (« Baby Lung Concept »)
Quel doit être le niveau de la pression de fin d'expiration positive (PEEP) ?
Position abdominale
Manœuvre de recrutement alvéolaire
Autres stratégies d'échanges gazeux
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Barotraumatisme �Augmentation du rapport de pression
intrapulmonaire
Volotraumatisme �Distension des sections pulmonaires « saines », vulnérabilité des kystes/bulles de la phase tardive
Atélectatraumatisme �Forces de cisaillement en cas d'ouverture
cyclique et de collapsus des sections pulmonaires malades
Biotraumatisme �Cytokines et facteurs inflammatoires
provoqués par le stress cellulaire
Toxicité de l'oxygène �FiO2 > 0,6 (expérimentations sur l'animal)Durée toxique d'exposition d'env. 6 h
Limitation des pressions supérieuresPression de plateau < 30 mmHg (ou
inférieure ?)
Ventilation utilisant de faibles volumes courants
Hypercapnie permissive
PEEP supérieur au point d'inflexion inférieur
Évitement du dérecrutementÉvitement de l'instabilité
hémodynamique
Évitement du traumatisme extrapulmonaire
Interventions, opérations
FiO2 < 60 %Plages cibles : PaO2 60 mmHg,
SpO2 88 %
Hillgärtner et al, SGIM Poster 2010
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Herridge et al, N Engl J Med 2003;348:683-93.
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Conclusions sur le SDRA
Formes primaire et secondaire
Initiation de traitement multimodal
Avantages et inconvénients de la ventilation mécanique
Mortalité élevée
Intéressante capacité d’amélioration
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Définition complexe« Perte de la fonction rénale »
– L'insuffisance rénale aiguë (IRA) renvoie à l'incapacité soudaine des reins à éliminer les produits métaboliques, ce qui entraîne un déséquilibre métabolique (homéostase) et une accumulation de ces produits de décomposition dans l’organisme
Problème– Absence de consensus international
– Définition qui varie dans les différentes régions du monde, ce qui rend l'interprétation des données difficiles et gêne la comparabilité des études
Definition
Uchino et al, Crit Care Med 2006 Jul; 34(7):1913-7
Classification RIFLE et mortalité
Eric A et al: Critical Care Med 2008;36(S4):S146-S151
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
1 % en cas d'admission hospitalière (causes extrahospitalières)
De 2 à 5 % de tous les patients en centre hospitalier
7 % pendant un séjour hospitalier (maladies nosocomiales)
22 % de tous les patients en SI avec IRA (16,3 % en l'espace de 48 h)
Cause fréquente : sepsis
Facteurs de risque– Âge– Antécédents de maladies (foie)– Utilisation de diurétiques– Pathologie d'intensité sévère Thakar et al, Crit Care Med 2009;37,9
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Morbidité20 à 60 % de toutes les IRA nécessitent une suppléance
externeLa durée d’hospitalisation en SI peut aller de 7 (stade 1) à 14
(stade 3) jours
MortalitéRisque de décès jusqu’à 10 fois supérieur
• Rapport de cote (RC) 3 (stade 1) à 9 (stade 3)• 60-70 % en cas d'IRA avec une suppléance externe
Hilton R., BMJ 2006;336:786-90
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Prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë
Détection de l'IRA
Traitement de la cause primaire
Identification et correction des facteurs pré- et post-rénaux
Optimisation du débit cardiaque et de l'afflux sanguin aux reins
Vérifier la médication :– Arrêt de toutes les substances potentiellement néphrotoxiques– Adaptation posologique à la fonction rénale
Suivi du bilan des fluides et du poids corporel
Identification et traitement des complications aiguës– Hyperkaliémie, acidose, œdème pulmonaire (hyperhydratation)– Application ponctuelle d’une suppléance externe
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
1854 : Thomas Graham - « Père de la dialyse » :« ... Déplacement de différentes
substances dissoutes à diverses concentrations à travers différentes membranes. »
1914 : Georg Haas – Première hémodialyse extracorporelle« ... Durée d'essai limitée à
15 minutes... »Hirudine toxique (têtes de sangsues)
en tant qu'anticoagulant, canules de verre
1945 : Willem Kolff – Rein artificielPremière patiente a avoir survécu à
une insuffisance rénale aiguëRupture : emploi lors de la guerre de
Corée
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Principes du procédé de suppléance externeDiffusion/Dialyse
Déplacement d'une substance dissoute d'une zone de forte concentration à une zone de faible concentration.
DialyseLe gradient de concentration au-dessus de la membrane filtrante
provoque le déplacement des substances dissoutes
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
Principes du procédé de suppléance externe Convection/Filtration
Déplacement d'une substance dissoute parentraînement dans un courant de liquide (transfert du solvant)
FiltrationLe fluide à filtrer (sang) est comprimé par pression transmembranaire
(PTM) à travers un système de filtrage semi-perméable. Grâce au courant du fluide transporteur, les substances dissoutes se déplacent.
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
Application pratiqueDe manière intermittente ou continue ?
0
50
100
150
200
Tage
Seru
m-H
arns
toff
(mg/
dl)
4 5321 6
La thérapie rénale continue de remplacement (CRRT) prévient les variations des
concentrations (syndrome de déséquilibre)
Lundi Mercredi Vendredi
Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011
Conclusion l’insuffisance rénale aiguë
Fréquente et dangereuse
Pratiquement TOUJOURS accompagnée d'une pathologie sous-jacente (déclencheur)
Dans la plupart des cas, peut être évitée
Le procédé de remplacement rénal doit être mis en œuvre tôt et de manière cohérente
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