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Diagnosi di TVP
• Gold-standard ancora la flebografia, ma non utilizzata, invasiva
• I segni e i sintomi non sono specifici
• L’esame obiettivo e la storia clinica non consentono una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica)
• Occorre una documentazione oggettiva
Obiettivi dell’iter diagnostico di TVP
Individuare chi:
• necessita di immediato trattamento anticoagulante
• non necessita di alcun trattamento anticoagulante
• deve essere riesaminato perché può aver bisogno di un trattamento anticoagulante
Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP
• Non invasivi
• Di rapida esecuzione
• Applicabili ad un alto numero di casi
• Sicuri nell’escludere la TVP
Ultrasonografia
Comprimibilità – unico criterio validato (CUS)
• Accurata per la TVP prossimale
• Meno accurata per la distale
• Migliori risultati con color-doppler
• Non-conclusiva nel 0-5% dei casi
A VA
V
A V
SS
S
COMPRESSIONE
A V A V
SS
S
COMPRESSIONE
TROMBOSI VENOSA OCCLUDENTE
Problemi diagnostico-terapeutici della TVP dell’arto inferiore
Strategia Validata:
• Diagnosticare e trattare immediatamente le TVP prossimali
• Controllare che le distali non diventino prossimali
Strategia spesso impiegata da Angiologi:
• Esaminare tutto l’asse venoso incluso il polpaccio, diagnosticare (e trattare subito) le distali isolate
CUS accuracy (sensitivity) versus venography
Proximal DVT Distal DVT
Symptomatic outpatient
97%(96-98)
73%(54-93)
Asymptomatic high risk patient
62%(53-71)
53%(32-74)
(review by Kearon et al. Ann Intern Med 1998)
Basi razionali per la CUS semplificata
• Alta sensibilità per le TVP prossimali
• TVP distali solo nel 10% dei sintomatici
• Estensione prossimale solo nel 20% di queste ed entro 7 gg
• Complicanze emboliche <2%, sovrapponibile a quello ottenibile con flebografia
Problemi medici (e legali) = escludere è più difficile che confermare
• Nessun esame non-invasivo da solo consente di escludere con sicurezza una TVP
• Anche l’esplorazione completa dell’asse venoso profondo con color-doppler può mancare una TVP distale
• Occorre una strategia basata su più mezzi diagnostici
CUS semplificata e iter diagnostico TVP
• Sufficiente da sola se positiva per TVPnon sufficiente se negativa
• Altri criteri da associare =
1. Ripetizione a 2-7 gg
2. Probabilità clinica pre-test
3. D-dimeri
Cancro in atto [1]Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1]Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1]Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1]Edema di tutto l’arto [1]Gonfiore del polpaccio (diff. 3 cm) [1]Edema improntabile (arto sintomatico) [1]Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1]Diagnosi alternativa [- 2]
Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato)
Probabilità:Alta = 3 (75% TVP); Media = 1-2 (17%); Bassa = 0 o neg. (3%)
D-dimer in suspected PEFrom Bounameaux et al.Lancet 1991
Measured levels of D-dimers reflect the balance between formation
(lysis of cross-linked fibrin) and clearance (half-life = 48 h)
D-dimer assay for VTE diagnosis
• Useful to exclude an acute VTE when the level is below a specifically determined cut-off value
• High sensitivity and low specificity
Sources of variation in D-dimer testing
• Due to assay methods:
• Different specificity of antibodies• Lack of a reference standard • Cut-off values for abnormal results• Interpretation errors
(if visual endpoints)
D-dimer test for DVT diagnosis
Choice of the cut-off level
Optimal if determined by a pilot study (ROC curve)
Good if derived from published data
Avoid the use of the upper normal limit(if not specifically determined)
Sources of variation in D-dimer testing
• Due to patient characteristics
• Extent of VTE
• Duration of symptoms
• Anticoagulant treatments
• Age
• Co-morbid conditions
D-dimer testing for VTE diagnosis less useful in:
• In-patients
• Cancer
• Pregnancy
• Recent surgery
• Elderly
• Anticoagulant treatments
• Non recent symptoms
(Kearon et al., Ann Intern Med 2001;135:108)
D-dimer for DVT diagnosis
Optimal features of a D-dimer method
• Sensitive
• Specific
• High negative predictive value
• Cut-off value for DVT diagnosis near abnormal limit
• Fast
• Suited for individual test
Possible sources of D-dimers
• Venous clots
• Arterial clots
• Extravascular fibrin (ascitic fluid)
• Surgical lesions
• Large skin lesions
• Atherosclerotic lesions
• Large hematomas
D-dimer test for DVT diagnosis
Possible causes of false negative results:
• Insufficient sensitivity of the test
• Erroneous cut-off level
• Hypofibrinolysis
• Symptoms from > 7-10 days
Management studies with serial CUS
DVT at 1st control 31% (17-44)
DVT in serial controls 1.1% (0.7-1.5)
Positive predictive value 97% (94-99)
Events during follow-up 2.0% (0-4.9)
(review by Kearon et al. Ann Intern Med 1998)
SISET 2003
SISET 2003
SISET 2003
SISET 2003
TVP: Problemi diagnostici ancora aperti
• Importanza di diagnosticare una TVP distale isolata
• Esaminare sempre anche l’arto asintomatico?• Utilizzare l’ecocolordoppler anche in caso di
asintomatici post-chirurgici (al posto della flebografia bilaterale)
• Ruolo dell’ecodoppler per la diagnosi di EP• Diagnosi di recidiva
Diagnosi di recidiva di TVP
• Ancora incerta• Occorre un ecodoppler di confronto• Fare sempre ecodoppler al termine TAO
Criteri:• Riocclusione di vena prima ricanalizzata• Aumento del volume del trombo residuo
SISET 2003
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