View
18
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
1
DIAGNOSA DAN TATALAKSANA DIARE AKUT
Marcellus Simadibrata
Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Pendahuluan Diare banyak ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari di seluruh dunia
termasuk di Indonesia.(1) Kematian sebagai komplikasi utama diare cukup banyak
ditemukan didunia termasuk dinegara berkembang seperti Indonesia. Diare ini lebih
banyak mengenai anak-anak dibandingkan dewasa. World Health
Organization(WHO) melaporkan sekitar 3,5 juta kematian pertahun disebabkan diare,
dimana 80% dari kematian ini mengenai anak-anak dibawah umur 5 tahun.(2)
Di Indonesia, penyebab diare terbanyak masih infeksi, dimana hal ini disebabkan
karena sanitasi dan higiene yang buruk. Walaupun demikian penyebab-penyebab lain
dari diare perlu diwaspadai, dicegah dan diobati sesegera mungkin.(3-8)
Pada orang dewasa normal berat tinja berkisar 100-200 g per hari, dengan
kandungan air tinja 100-200 ml per hari, dan frekuensi normal berkisar 1 kali tiap 2
hari sampai 3 kali dalam 24 jam. Diare didefinisikan bila berat tinja lebih dari 200 g
per 24 jam dan kandungan air tinja lebih dari 200 ml per 24 jam , serta frekuensi
buang air besar encer/air tersebut lebih dari 3 kali per 24 jam.(1,3,5-11)
Menurut lamanya diare dapat dibagi atas akut dan kronis, sedangkan menurut
jenis tinja diare dapat dibagi atas tipe berdarah, tipe steatorea dan tipe non-berdarah
non-steatorea. Menurut penyebabnya infeksi atau tidak dapat dibagai atas diare
infektif dan non infektif. Menurut penyebab ada tidaknya kelainan organik, dapat
dibagi atas diare organik dan diare fungsional. Menurut jumlah tinja yang keluar
dapat dibagi tipe ”high output”, ”normal output” dimana masing-masing dibagi lagi
atas tipe osmotik, sekretorik dan ”injury”.(12-14)
Definisi diare akut Diare akut didefinisikan sebagai diare yang berlangsung kurang dari 15 hari.
Sedangkan diare kronik didefinisikan sebagai diare yang berlangsung lebih dari 15
hari.(1,3,5-10)
2
Diagnosis banding diare akut
Diagnosis banding (kemungkinan diagnosis) diare akut yaitu inkontinensia alvia.
Inkontinensia alvia yaitu buang air besar sering lebih dari 3 kali sehari, tapi berbentuk
dan padat.
Etiologi diare akut
Etiologi(penyebab) dari diare akut a.l.(1,5,10):
a. Infeksi: 1. Virus(30-40% diare) : Rota virus, Norwalk virus
2. Bakteri dan parasit(20-30% diare): Campylobacter jejuni, Salmonella,
Shigella, E.coli O157(30% diare infektif berdarah) E. coli, Vibrio
cholerae, Giardia, Entamoeba.
3. Helminth(Cacing): Strongyloides
4. Infeksi lain: Otitis media, sepsis, penyakit menular seksual.
b. Non infeksi:
1. Diare osmotik: Pada diare ini Natrium tinja rendah(30-40 mEq/L), diare air,
disebabkan kerusakan microvilli usus, obat atau makanan/minuman yang
hiperosmotik sehingga terjadi diare.
2. Diare sekretorik: Pada diare ini Natrium tinja tinggi(60-120 mEq/L), diare air,
disebabkan laksans yang meningkatkan sekresi usus, infeksi. dll.
3. Penyebab umum: obstruksi usus, asupan toksik, keadaan inflamatorik dan
alergik(intoleransi laktosa, spru seliak, efek samping obat),
Penelitian di RS Persahabatan menunjukkan bahwa penyebab diare akut a.l.
E.coli(38,28%), Vibrio cholerae Ogawa(18,29%), Aeromonas sp(14,29%),
Shigella flexneri(6,29%), Salmonella sp(5,71%), Entamoeba histolytica(5,14%) dan
penyebab lain(<5%). Penyebab lain yang ditemukan a.l. Ascaris lumbricoides,
Rotavirus, Candida sp, Vibrio NAG, Trichuris trichiura, Plesiomonas, shigelloides,
Ancylostoma duodenalis dan Blastocystis hominis.
Anamnesis terarah diare akut
Perlu ditanyakan buang air besarnya encer atau air, disertai darah/tidak, disertai
lendir/tidak, frekuensi BAB per hari, disertai demam atau tidak, disertai trias
disentri(tenesmus, BAB darah dan lendir, sakit perut)/tidak, ada mual muntah/tidak,
riwayat makan dan minum pasien: higenis/tidak, apakah mengandung
makanan/minuman yang iritatif terhadap saluran cerna, apakah ada intoleransi
3
laktosa /tidak, apakah baru saja pergi kedaerah yang wabah diare, apakah ada
pemakaian antibiotika injeksi/oral sebelum diare, apakah ada resiko sex bebas, apakah
ada keadaan imunocompromais, apakah makan obat-obat yang menimbulkan diare,
apakah ada infeksi sistemik lain dll.
Diare karena penyakit usus halus biasa berjumlah banyak, diare air dan sering
berhubungan dengan malabsorpsi dan dehidrasi. Diare karena kelainan kolon
seringkali berhubungan dengan tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah
dan ada sensasi ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan
keluhan nausea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering.(3-12)
Pemeriksaan fisik diare akut
Perlu diperiksa adanya tanda dehidrasi atau tidak a.l. penurunan turgor, akral
dingin, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi atau denyut jantung,
tangan keriput seperti washer woman’s hand, kelopak mata cekung/tidak, penurunan
kesadaran dll.
Apakah ada nyeri tekan perut/tidak, apakah ada asidosis metabolik karena gagal
ginjal akut akibat syok hipovolemik(napas Kusmaul dll).(1)
Penentuan dehidrasi dapat memakai :
1. Keadaan klinis: dehidrasi ringan, sedang dan berat. Ringan bila kehilangan
cairan 2-5% berat badan, turgor kurang, suara serak, pasien belum presyok.
Sedang bila kehilangan cairan 5-8% berat badan, turgor buruk, suara serak,
pasien dalam keadaan presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam.
Berat, bila kehilangan cairan 8-10%, ada tanda dehidrasi sedang ditambah
kesadaran menurun, otot-otot kaku, sianosis.
2. Berat Jenis Plasma: Pada dehidrasi didapatkan berat jenis plasma meningkat;
a. Dehidrasi berat: BJ plasma 1.032 – 1.040
b. Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028 – 1.032
c. Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025 – 1,028
3. Pengukuran Central venous pressure(CVP): bila CVP +4 s/d +11 cm H2O
normal, syok atau dehidrasi maka CVP kurang dari +4 cm H2O.
Pemeriksaan penunjang diare akut
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada diare akut yaitu(1,13,14):
a. Pemeriksaan laboratorium:
4
- Diare disebabkan populasi, diare turis atau disentri:
1. Kultur tinja: untuk memeriksa adanya infeksi Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Escherichia coli
O157:H7(STEC:Shiga Toxin E. coli; Shiga Toxin jika BAB
berdarah, hindari obat antimicrobial)
2. Toksin Clostrium difficile: menunjukkan adanya pemakaian
antibiotik atau kemoterapi yang baru.
3. Pertimbangkan pemberian antibiotika(jika bukan ETEC):
quinolone(curiga Shigellosis), macrolide(curiga
Campylobacter)
- Diare nosokomial (setelah 3 hari perawatan): toksin Clostridium difficile,
pikirkan laboratorium komunitas, hentikan antibiotik bila mungkin, pikirkan
Metronidazole jika diare memberat atau persisten.
- Diare persisten bila diare lebih 7 hari (immunocompromais): leukosit tinja atau
lactoferrin tinja, pikirkan kultur tinja, pikirkan telur dan parasit dalam tinja,
Infeksi parasitik: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, infeksi
oportunistik pada pasien HIV positif(Microsporidia, Mycobacterium Avium
intracellulare complex)
- Pikirkan mengirim tinja untuk evaluasi antigen: antigen Giardia Lamblia,
antigen Rotavirus(wabah lokal)
- Elektrolit serum: hiponatremia, hipernatremia, asidosis metabolik,
hipoglikemia.
- Pemeriksaan endoskopi : tak dapat membedakan infeksi dari inflamatorik,
penyakit kelamin(lesi distal 15 cm pada homoseksual/wanita: virus Herpes,
Neisseria gonorrhea, Syphillis, Chlamydia(Lymphogranuloma venereum).
Penatalaksanaan umum diare akut
Secara umum penatalaksanaan diare akut terdiri atas(1,3,13,14):
1. Rehidrasi: Merupakan pengobatan utama pada diare akut, untuk mengganti
cairan dan elektrolit yang hilang karena diare. Rehidrasi pada pasien yang
masih dapat minum peroral dapat diberikan peroral misal oralit, pharolit dll.
Pada pasien yang muntah-muntah dan tidak dapat minum diberikan rehidrasi
melalui parenteral berupa cairan infus ringer laktat atau asering dll.
Macam-macam pemberian cairan rehidrasi:
5
a. BJ plasma dengan rumus:
BJ plama – 1,025 Kebutuhan cairan = ---------------------- x Berat badan x 4 ml 0,001 b. Metode Pierce berdasarkan klinis:
Dehidrasi ringan: Cairan: kebutuhan perhari(30-40cc/kgBB/hr)+ 5% BB
Dehidrasi sedang: Cairan: kebutuhan perhari(30-40cc/kgBB/hr)+8% BB
Dehidrasi beratL Cairan: kebutuhan perhari(30-40cc/kgBB/hr)+10% BB
c. Metode Daldiyono, berdasarkan skor klinis:
Skor Kebutuhan cairan: -------- x 10% x kgBB x 1 liter 15 Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan
peroral. Bila skor lebih atau sama 3 disertai syok diberikan cairan per
intravena.
Bila dehidrasi sedang/berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui
infus pembuluh darah. Sedangkan dehidrasi ringan/sedang masih dapat
diberikan cairan per oral atau selang nasogastrik, kecuali ada kontra
indikasi.
Pemberian cairan rehidrasi terbagi atas:
1. Dua jam pertama(inisial): jumlah total cairan menurut rumus BJ Plasma
atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam.
2. Satu jam berikut/jam ke 3: pemberian diberikan berdasarkan kehilangan
cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisal sebelumnya. Bila
tidak ada syok atau skor Daldiyono kurang dari 3 dapat diganti cairan
per oral.
3. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan
cairan melalui tinja dan Insensible water loss (IWL).
2. Diet atau Nutrisi: Selain rehidrasi, pasien perlu diberikan nutrisi oral atau
parenteral tergantung kebutuhan.
3. Obat anti diare: Obat – obat ini digunakan untuk mengurangi gejala dan cairan
yang hilang. Yang banyak dipakai a.l. derivat opioid(loperamid, difenoksilat-
6
atropin, tinktur opium), bismuth subsalisilat, obat pengeras tinja(atapulgite,
smectite), obat anti sekretorik atau anti enkephalinase(hidrasec).
4. Antimikroba: Pada diare infektif diberikan antibiotika atau antiparasit atau anti-
jamur tergantung penyebabnya.
Algoritme Penatalaksanan Diare akut
Algoritme penatalaksanaan diare akut dapat dilihat pada algoritme dibawah
ini(10):
Non-infeksi Tidak Tidak Ya Tidak Ya
Diare Akut
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Infeksi Evaluasi dan obati
Ringan (tak ada restriksi)
Sedang (aktifitas terganggu)
Berat Fisik Lemah
Rehidrasi cairan dan elektrolit
Observasi Demam > 38,5oC, Tinja berdarah, Lekosit tinja banyak, Immunocompromais, atau usia lanjut
Membaik Tak ada Perbaikan
Kultur tinja
Obat anti-diare
Membaik Tak Membaik
Ada patogen
Pengobatan empirik + evaluasi lanjut
Pilih pengobatan
7
Daftar Pustaka 1. Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Sudoyo AW-Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK-Setiati S eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. edisi ke 4. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2007. h. 410-5. 2. World Health Organization(WHO). Guidelines on treatment of diarrhea(2005). Diunduh dari url: http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/Diarrhea/who_guidelines.asp. Didownload 17 Juni 2012. 3. Wanke CA. Acute diarrhea in adults. Diunduh dari url: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~0598/ummi_fni3. didownload 17 Juni 2012. 4. Yamada T – Alpers DH- Owyang C-Powell DW-Silverstein FE eds. Approach to the patient with diarrhea. Handbook of gastroenterology. Lippincott-Raven. Philadelphia-NewYork. 1998.h.84-96. 5. Guerrant RL et.al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea . Clin Infect Dis 2001;32:331-48. 6, Setiawan B. Etiologi diare akut di RS Persahabatan. Thesis akhir spesialis penyakit dalam FKUI /RSCM. 1995.. 7. Kumar SP. Diarrhea. Diunduh dari url:\\.Acute diarrhea.htm. 2007. di download 17 Juni 2012. 8. Daldiyono. Diare. Dalam; Sulaiman HA, Daldiono, Akbar HN, Rani AA eds. Gastroenterologi Hepatologi. Jakarta CV Infomedika. 1990.h. 21-33. 9. World Gastroenterology Organisation. WGO practice guideline: acute diarrhea. 2008. diunduh dari http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12679&nbr=006567&string=viral+AND+gastroenteritis . didownload 17 Juni 2012. 10. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 2007. 11. Surawicz CM, Ochoa B. Diarrheal disease. Diunduh dari http://www.acg.gi.org/patients/gihealth/pdf/diarrheal.pdf.didownload 20 Februari 2009. 12. Qadir A, Hussain N. Acute diarrhea. Emerg Med 2004; 36:19-25. 13. The Infectious Diseases Society of America (IDSA). Management of Infectious Diarrhea: IDSA Guideline. Am Fam Physician 2001;64:1065- 6. 14. Lever DS, Soffer E. Acute diarrhea. Diunduh dari url: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/gastroenterology/acute-diarrhea/. Didownload 10 Agustus 2012.
Recommended