Di̇spnei̇k hastaya yaklaşim(fazlası için )

Solunum sıkıntısı olan hastaya yaklaşım

Sunum planı

• Tanım

• Fizyopatoloji

• Acil dispne hastasına yaklaşım

• Dispne hastasına genel yaklaşım

• Dispne hastasına etyolojik yaklaşım– Hava yolları– Parenkim hastalıkları

• Solunum sıkıntısı (Dispne) subjektif bir

semptomdur

• Zorlu veya rahatsız solunum / nefes darlığı, nefes

açlığı

• Tek nedeni yoktur, 2/3 hasta kardiyak veya

pulmoner nedenlerle gelir

Ayrılmalı :

• Taşipne

• Ortopne

• PND

• Trepopne (Unilateral diyafram paralizi)

• Platipne (ortopnenin zıttı; abdominal duvar, intrakardiak şantlar)

• Hiperpne (Metabolik bozukluk)

Solunum: Yeterli doku oksijenizasyonunun sağlanabilmesine yönelik soluk alıp verme işlemidir.

Solunum sıkıntısı: Doğal olmayan, rahatsız edici, zorlayıcı soluk alıp verme işlemine bağlı olarak doku oksijenizasyonunun bozulmasıdır.

Sonuçta hipoksi, siyanoz, hiperkapni ile ilişkili klinik tablolar ortaya çıkacaktır.

• Solunum sıkıntılı hastaya ilk yaklaşım hastanın vital stabilizasyonunun sağlanmasıyla başlar.

• Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra ayırıcı tanı yapılır ve uygun ilk müdahaleyi takiben hastalığa yönelik esas tedaviye başlanır.

• Hipoksi: Dokularda oksijen biyoyararlanımının azalması sonucu dokuların yetersiz oksijenizasyonu

• Hipoksemi: arteryel oksijen basıncının (PaO2) < 60mmHg, veya arteryel oksijen saturasyonu (SaO2) < 90%

Doku Hipoksisi: Mekanizmalar

• Bozulmuş taşıma– Dolaşım (yetmezlik, hipovolemi)– Dağılımsal (sepsis)

– Defektif kan-O2 transportu (konjenital/ edinsel hemoglobinopatiler)

• Hipoksemi (azalmış PaO2, = düşük mikst venöz oksijenizasyon)

Patofizyoloji

Hipoksemi, bir veya birkaçının birlikteliği sonucu oluşabilir:

• Hipoventilasyon• Sağ-sol şantı• Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu• Difüzyon bozukluğu• Düşük oksijen solunması

1. Hipoventilasyon

• Herhangi bir nedenle hipoventilasyon, hipoksemi ile sonuçlanır.

• Başka neden yoksa hiperkapni de oluşur.

• P(A-a)O2 N

2. Sağ-sol şantı

Ventile AC’den ventile olmadan geçen kanın sistemik dolaşıma katılmasıdır.

• Pulm kons.

• Pulm atalektazi ARTMIŞ ŞANT!

• Vasküler malformasyon

• P(A-a)O2 artmıştır.

• Şant PaCO2 arttırmaz! Hatta anormal olabilecek düzeyde düşük olabilir.

• O2 tedavisine rağmen hipoxemi tam düzelmeyebilir.

3. V/Q uyumsuzluk

• Ventile olduğu kadar perfüze olur !

• PE, pnömoni, astım, KOAH, eksternal vasküler kompresyonlar bölgesel V/Q bozukluğu neden olurlar.

• P(A-a)O2 artmıştır

• O2 tedavi et

4. Difüzyon bozukluğu

• Alveol-kan arasındaki difüzyonun sağlandığı membran patolojileri

• ARDS, pnömoni, pulmoner ödem

• P(A-a) O2 artmıştır

• O2 tedavi et

5. Düşük oksijen solunması

• Atmosfer P düşer, PaO2 düşer

• En sık yüksek rakım ve non-obstrüktif asfixide görülür.

• P(A-a) O2 N

• O2tedavi et

pO2 (mm Hg)

SAT%

98

90

40

906030

Hiperkapnik solunumu yetmezliği

• CO2 üretiminin artması (respirator asidoz)

• Artmış ölü hacim (KOAH, Astım, göğüs duvarı anomalisi)

• Azalmış dakika ventilasyon (nörolojik hastalık, ilaçlar, hipotiroidizm, göğüs duvarı anomalisi)

Alveolar Gas Denklemi

PAO2 = 137 – PaCO2/0.8

A-a gradient = PAO2 - PaO2

A – Alveolar

a – arteryel

Arteryel oksijen içeriği:

CaO2 = (0.0031 x PaO2) + (1.38 x Hb) x SaO2

ACİL DİSPNE HASTASINA

YAKLAŞIM

Ciddi solunum sıkıntısı olan hastalarda:

1. Klinik:1. Takipne (SS> 35/dak), apne

2. Siyanoz

3. Yardımcı solunum kaslarını kullanma

4. Ajitasyon, konuşamama, bilinçte bozulma, koma.

5. Oskültasyon bulguları

2. SO2< %90, PaO2<60 mmHg, PCO2>45 mmHg

Akut solunum yetersizliğine acil yaklaşım:

1. Hava yolu:

Baş pozisyonu, ağız içi temizlenmesi, gerekli durumlarda havayolu, öksürtme ya da Heimlich manevrası

(Yabancı cisim aspirasyonu?)

2. Solunum:

• Solunum yok ise yapay solunum

(Ağız-ağıza, ağız buruna, ambu-maske, entübasyon ve mekanik ventilasyon)

• Solunum yetersiz ise nazal kanül, maske ya da rezervuarlı maske ile oksijen verilir.

• Solunum sıkıntısına neden olan etkene yönelik spesifik tedavi.

3. Dolaşım:

• Kardiyovasküler değerlendirme– Nabız– Kardiyak muayene– Şok bulguları– Dolaşım hacmi?

• EKG

Havayolu Kardiyak Akc Plevra

GDuvarı

Vasküler Nöromusküler

Çeşitli

HY kitle LV yetm Astım Pnx PE SVO Anemi

Yb cisim MI KOAH Pl eff. Hava emb Frenik sinir paralizi

Met asidoz

Anjioödem Perikardit / P tamponad

Pnömoni Pl yapışıklık Yağ emb Guillain-Barre Syn.

Şok

HY stenozu HT kriz P ödem G Duv yaralanmaları

Amn sıvı emb Botulizm Düşük kard out-put

Broşektazi Aritmi P kontüzyon Abd distansiyon

Pulm HT Nöropati Hipoxi

Trakeomalazi Miyokardit Atalektazi Kifoskolyoz Veno-okluziv hastalık

miyopati CO intox

KMP Alveolit Pectus excavatum

Sickle-cell MetHb

İntrakard şant P fibrozis Gebelik Vaskülit Ateş, hiper/hipotiroidi,

LV çıkış obst ARDS AV fistül psikiyatrik

Kapak bzk sarkoidoz

DİSPNE HASTASINA

GENEL YAKLAŞIM

ANAMNEZ:

1. Süre? ( Akut/ani, Kronik hastalık akut alevlenme)

2. Başlatan sebep? (Spontan/ani, efor dispnesi, ortopne, PND)

3. Eşlik eden semptomlar: Ateş, öksürük, balgam, göğüs ağrısı, ayaklarda ödem,

4. Sigara, ilaç (OKS, HRT), travma, varisler, immobilizasyon, malignite, kronik hastalık

FİZİK MUAYENE:

1. Ateş, Nabız, TA, Solunum sayısı

2. Bilinç durumu (Ajite, konfüzyon, koma)

3. Siyanoz

4. Yardımcı solunum kaslarının kullanılması

5. Akciğerlerde ral, ronküs, solunum seslerinin azalması, wheezing, ekspiryumda uzama

6. Kalp seslerinin derinden gelmesi

7. Kalp Yetmezliği Bulguları (BVD, Ral, S3, Asit, Hepatomegali, Pretibial ödem)

LABORATUVAR:

1. Kan gazı, Pulse oksimetre

2. Hemogram

3. Akciğer grafisi, Yan boyun grafisi

4. Biyokimya

5. EKG monitorizasyon

6. Ekokardiyografi

7. İleri tetkikler: BT, Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi v.s

Arteryel Kan Gazları

• Normal Değerler– PO2 75-100 mmHg

– PCO2 35-45 mmHg

– Sat O2 95-100 %

– A-a O2 12-20 mmHg

– HCO3

– Base Excess

Arterial kan gazlarıiki örnek

– PO2 76 mmHg

– PCO2 30 mmHg

– Sat O2 94 %

– A-a O2 23.5

– PO2 65 mmHg

– PCO2 49 mmHg

– Sat O2 92%

– A-a O2 10

Pulmoner Emboli

Morfin Zehirlenmesi

Normal

PO2 75-100 mmHg

PCO2 35-45 mmHg

Sat O2 95-100 %

A-a O2 12-20 mmHg

Alveolo- arteryal gradyent

• Alveolar-arteriel gradient, Akc’den kana oksijenin ne kadar geçebildiğini gösterir.

• P(A-a) O2 = 149 – PaCO2 / 0.8 - PaO2

• N = 2.5 + yaş X 0.21

A-a gradiyent = PAO2 - PaO2

• Gerçek bir hastalık var mı?

• Hipokseminin nedeni olan akciğer hastalığı parenkimal mi ekstraparenkimal mi?

• Takip aracıdır

Solunum fonksiyon testi ile ayırıcı tanı

O b s tu c tive a irw ay d isease

F E V 1 /F V C < 7 5 % F E V 1 /F V C 7 5 -8 0 %

R es tric t ive lu n g d isease

F E V 1 /F V C > 8 0 %

d ec reased F E V 1

Diffüzyon kapasitesi !?

Solunum fonksiyon testlerinde önemli parametreler

PEF ölçüm aletleri ve PEF akımlarının boya göre dağılımı

Solunum sıkıntısının en sık karşılaşılan nedenleri:

1. Hava yolu : Yabancı cisim, laringospazm

2. Akciğer : Astım, KOAH, Pulmoner tromboemboli, Pnömoni, Pnömotoraks

3. Kalp : Kalp yetmezliği, İskemik kalp hastalıkları, Kalp tamponadı

4. Diğer : Anemi, Gebelik, Obezite, Nörolojik hastalıklar, Anksiyete

Tedavi hedefleri

• Altta yatan nedeni tedavi et!

• PaO2 > 60

• SO2 > 90 tut!

DİSPNE HASTASINA ETYOLOJİK YAKLAŞIM

Dispne

• Akut başlangıç– (+ angina) • Yavaş başlangıç

– (Efor Dispnesi)

Akut başlangıçlı dispne (+ göğüste rahatsızlık)AYIRICI TANI

• KARDİYAK (+ pulm konjesyon)– Miyokard iskemisi– valvular (mitral)

• PULMONER– Bronkokonstriksiyon– PX

• VASKULER– Pulmoner emboli– Aort diseksiyon

• ANKSİYETE

Akut/ kronik başlangıçlı dispneÖykü

• Şiddet, frekans

• PND

• Ortopne, platipne, trepopne

• Göğüs ağrısı, plörezi

• Öksürük, wheezing

• Sigara, meslek

• Ekstratorasik şikayetler

Fizik muayene

• Genel (SS, ciyanoz, clubbing)

• Kutanöz, artiküler

• Göğüs & akciğer muayene

• KKY bulguları (EKG)

• Periferik ödem, DVT

Hiperventilasyon Sendromu• Stres veya anksiyete sonucu• Hasta metabolizmanın ürettiğinden daha fazla

CO2 dışarı solur.

• CNS de vazokonstriksiyon• Başdönmesi, uyuşma• Nöbet, bilinç kaybı

Hiperventilasyon Sendromu• Göğüs ağrısı, dispne• Parmaklarda, ağız etrafında, burunda uyuşma • Carpopedal spazm (el ve ayak)

Hiperventilasyon Sendromu• Tedavi

– Yanlış tanı?– Konuşmak

– Maske ile CO2 solutma (bu arada oksijen 1- 2 L/ dak)

Hava yollarında obstruksiyon

Üst havayolları• Yabancı cisim • Farengeal ödem• Krup • Epiglottit

Yabancı cisim • Parsiyel veya tam

• Pediatrik tıkanmanın en sık nedeni

• Fizik muayene– Normal– Raller, wheezing, stridor, ateş, öksürük

Yabancı cisim• Çocukta şüphelenin eğer

– Ani başlangıçlı dispne– Azalmış bilinç düzeyi

• Erişkinde yemek yerken şuur kaybı veya ani dispne

• Radyoloji önemli ajan– Röntgen– CT, MR– Bronkoskopi

Yabancı cisim• Tedavi

Farengeal ödem • Havayolu yumuşak dokularında ödem • Alerjik, yanıklar• Seste kalınlaşma, stridor, salya

Farengeal ödem• Tedavi

– Rahat pozisyon– Oksijen – Solunum desteği– İleri yaşam desteği

Epiglottit

• Bakteryel (Step, Staf, H influenza)• 4-7 yaş arası en sık • Erişkinlerde de artıyor.• Hızlı başlangıç, yüksek ateş, stridor, boğaz

ağrısı, salya

Epiglottit• Tam obtruksiyona ilerleyebilir• Direkt muayeneden kaçının• Radyolojik tanı: lateral boyun grafileri

– epiglottis, – vallecula,– Hipofarenks– Trakeal hava sütunu– Retrofarengeal veya prevertebral alan

Krup

• Laringotrakeabronşit • Viral (parainfluenza, influenza, adeno,

rhinovirus, RSV)• 6 ay- 4 yaş arası

Krup • Yavaş başlangıç, ses kısıklığı, tipik öksürük

(havlama), gece stridor, dispne• Şüphe varsa epiglottit gibi davranın• Tanı klinik

– Radyoloji (lateral grafi)

Krup/ epiglottit• Tedavi

– Oksijen – Ventilasyon desteği– Nebulizasyon krup (adrenerjik, steroid)– Antibiyotik (epiglottit)– Hastayı uyarmayın – Boğaz muayenesi yapmayın– İleri yaşam desteği

Alt havayolları• Astım• KOAH

– Kronik bronşit– Amfizem

Astım, KOAH:

• Nefes darlığı, hırıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi, öksürük, balgam

• Ekspiryumda uzama, wheezing, ekspiryum sonu ronküs, Ağır atak: sessiz toraks, siyanoz, yardımcı solunum kasları ile solun.

• Solunum fonksiyon testleri (PEF; FEV1/ FVC), Oksijen saturasyonu, arteryel kan gazı, hemogram, akciğer grafisi, gerekli diğer tetkik

ACİL TEDAVİ:• Oksijen destek tedavisi• Beta2-agonistler• Antikolinerjikler• Kortikosteroid• Aminofilin ?• Adrenalin ?• Varsa enfeksiyon tedavisi• Entübasyon, mekanik ventilasyon• Sedatize edici ilaçlar verilmemelidir

Alveolar Fonksiyon Bozuklukları

Pulmoner ödem

• Alveoller ve küçük havayollarında sıvı birikmesi

• Nedenler – Sol kalp yetmezliği– Toksik inhalanlar– Aspirasyon – Boğulma – Travma

Kalp Yetmezliği (Akut Akciğer Ödemi)

• Efor dispnesi, Ortopne, PND, göğüs ağrısı Pembe köpüklü balgam, ayaklarda şişme

• Akciğerlerde ral, S3, BVD, Hepatomegali, Asit, Pretibial ödem

• Oksijen saturasyonu, arteryel kan gazı, Akciğer grafisi, EKG, Ekokardiyografi, gerekli diğer tetkikler

ACİL TEDAVİ:

• Hastaya pozisyon verilmesi

• Oksijen destek tedavisi

• Furosemid (Diüretik, pulmoner venodil.)

• Morfin Sülfat (anksiyete tdv, pul.vazodil)

• Vazdilatatör (Nitrat)

• Bronkodilatatör (Aminofilin)

• Digoksin

• Entübasyon, mekanik ventilasyon

Pulmoner Tromboemboli

• Nefes darlığı, göğüs ağrısı,öksürük, hemoptizi, risk faktörleri: – (Gebelik, OKS, major cerrahi, multiple travma,

alt ekstremitelerde fraktür, variköz venler, immobilizasyon, iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, malignite, eski DVT-PE, trombotik hematolojik hastalıklar)

• Taşikardi, taşipne, DVT, plevral frotman

• Kangazı, D-dimer, EKG, renkli doppler U.S, ventilasyon-perfüzyon sint, akciğer grf, pulmoner anjiografi

Pulmoner emboli

Ani dispne + tanımlanabilen bir neden yok = Pulmoner Emboli

ACİL TEDAVİ:

• Oksijen destek tedavisi

• Antikoagülan tedavi

• Trombolitik tedavi

PNÖMONİ:

• Dispne, öksürük, balgam, ateş, plöretik göğüs ağrısı

• Ateş, taşipne, taşikardi, lober konsolidasyon bulguları

• Hemogram, Akciğer grf, balgam kültürü

ACİL TEDAVİ:

• Oksijen destek tedavisi

• Semptomatik tedavi

• Uygun antibiyotik tedavisi

PNÖMOTORAKS:

• Tansiyon pnömotoraks, spontan pnömotoraks.

• Dispne, plöretik göğüs ağrısı

• Solunum seslerinde azalma, perküsyonda hiperrezonans, deri altı amfizemi

• Akciğer grafisi (Özellikle ekspiryum sonu ve ayakta)

ACİL TEDAVİ:

• Oksijen destek tedavisi

• Tansiyon pnömotoraksta derhal iğne torakotomi

• Küçük pnömotorakslar takip edilebilir

• Tüp torakostomi, su altı drenaj

Dispne sunumları

• Pulmoner emboli

• KOAH/ astım

• Pnömoni

• Pediatrik dispne (Krup, bronşiyolit)

• KKY