View
15
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
chirurgie generala , patologia chirurgicala a esofagului
Citation preview
DIVERTICULI
ESOFAGIENI
Diverticulii esofagieni sunt câştigaţi:
-de pulsiune (hernie a mucoasei printre fibrele musculare= pungã mucoasã);de tracţiune (pungã formatã prin tracţiune din exterior, ce are toate straturile organului);mixşti.
diverticuli de pulsiune:faringo-esofagian ZENKER(85%);epifrenic (5%)
diverticuli de tracţiune:mediotoracic (10%)
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
IstoricIstoric
1769 – Ludlow prima descriere a 1769 – Ludlow prima descriere a div. faringo-esofagian;div. faringo-esofagian;1878 – Zenker şi Zienssen 1878 – Zenker şi Zienssen - 27 cazuri (necropsie) şi - 27 cazuri (necropsie) şi raportează 7 cazuri noi;raportează 7 cazuri noi;1908 – Killian descrie reg. anatomică 1908 – Killian descrie reg. anatomică care-i poartă numele; care-i poartă numele;
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Diverticulul faringo-esofagian Diverticulul faringo-esofagian (Zenker),(Zenker), este un este un diverticul de pulsiunediverticul de pulsiune dezvoltat prin hernierea mucoasei dezvoltat prin hernierea mucoasei hipofaringelui, pe faţa posterioară a hipofaringelui, pe faţa posterioară a joncţiunii faringo-esofagiene, între joncţiunii faringo-esofagiene, între constrictorul inferior al faringelui şi constrictorul inferior al faringelui şi muşchiul cricofaringian (muşchiul cricofaringian (triunghiul lui triunghiul lui KillianKillian), sau mai rar între muşchiul ), sau mai rar între muşchiul cricofaringian şi fibrele longitudinale ale cricofaringian şi fibrele longitudinale ale esofagului (esofagului (triunghiul Laimertriunghiul Laimer).).
Frecvenţa este de ccaFrecvenţa este de cca.. 1%, mai 1%, mai mare la bărbaţi şi cel mai frecvent apare mare la bărbaţi şi cel mai frecvent apare după vârsta de 50 ani. după vârsta de 50 ani.
Joncţiunea faringoesofagiană1.- rafeul median, 2.- constrictorul inferior, 3.- punctul slab funcţional (diverticulul Zencker), 4.- m. cricofaringian, 5.- punctul slab anatomic, 6.- esofagul
PatogeniePatogenie
Puncte slabe anatomice (triunghiurile Laimer şi Killian);Puncte slabe anatomice (triunghiurile Laimer şi Killian); Slăbirea musculaturii;Slăbirea musculaturii; Necoordonări motrice (achalazia SES);Necoordonări motrice (achalazia SES); Anomalii morfologice ale m. crico-faringian:Anomalii morfologice ale m. crico-faringian:
neurogenice;neurogenice;miopatie;miopatie;mixte. mixte.
Tulburări de motilitate esofagiană.Tulburări de motilitate esofagiană.
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
FiziopatologieFiziopatologie
Evoluţie stadială a diverticulului:Evoluţie stadială a diverticulului:- std. I – “pinten” mucos;std. I – “pinten” mucos;- std. II – “pungă” diverticulară dilatată;std. II – “pungă” diverticulară dilatată;- std. III – creşterea de volum a div. cu orientare std. III – creşterea de volum a div. cu orientare intramediastinală şi comprimarea esofagului; stagnareintramediastinală şi comprimarea esofagului; stagnarealimentară în diverticul; pasaj în esofag “prin prea plin”.alimentară în diverticul; pasaj în esofag “prin prea plin”.
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
MorfopatologieMorfopatologie diverticul de pulsiune;diverticul de pulsiune; mucoasă şi submucoasă;mucoasă şi submucoasă; consistenţă crescută a peretelui ca un consistenţă crescută a peretelui ca un sac herniar gros.sac herniar gros.
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
SimptomatologieSimptomatologie
iniţial asimptomatic;iniţial asimptomatic; disfagie înaltă;disfagie înaltă; regurgitaţii, halenă fetidă, pneumopatie regurgitaţii, halenă fetidă, pneumopatie
de aspiraţie;de aspiraţie; sdr. de compresiune (sdr. Horner, sdr. de compresiune (sdr. Horner,
răguşeală, disfonie).răguşeală, disfonie).
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
6 cazuri6 cazuriM/F = 4/2M/F = 4/2
Vârsta medie = 59,4 aniVârsta medie = 59,4 ani
Extreme = 53 – 72 aniExtreme = 53 – 72 ani
Sex masculin: Vm = 62,66 aniSex masculin: Vm = 62,66 ani
Sex feminin: Vm = 54,5 aniSex feminin: Vm = 54,5 ani
Clinica I ChirurgieClinica I Chirurgie
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv
incidenţe variate;incidenţe variate;evidenţiază “punga” evidenţiază “punga” div.;div.;leziuni asociate leziuni asociate
(ulcere, (ulcere, reflux).reflux).
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitivrisc de perforaţie;risc de perforaţie;
esenţială pt. biopsie;esenţială pt. biopsie;
efectuată cu prudenţă în efectuată cu prudenţă în toate cazurile;toate cazurile;
leziuni asociate:leziuni asociate:esofagită grd. I, II– 2;
varice esofagiene grd. I – 1ulcer duodenal - 2
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
ComplicaţiiComplicaţii respiratorii;respiratorii; compresiune;compresiune; diverticulită;diverticulită; perforaţie – flegmon al gâtului;perforaţie – flegmon al gâtului; hemoragia;hemoragia; malignizarea (0,4-1%).malignizarea (0,4-1%).
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Indicaţii de tratament chirurgicalIndicaţii de tratament chirurgical în orice stadiu;în orice stadiu; perforaţia div. = urgenţă chirurgicală;perforaţia div. = urgenţă chirurgicală; statusul nutriţional deficitar, complicaţiile statusul nutriţional deficitar, complicaţiile respiratorii, CICD, = urgenţe relative.respiratorii, CICD, = urgenţe relative.
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Collard – diverticulectomie Collard – diverticulectomie EDS EDS transorală cu stapler.transorală cu stapler.
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Collard – diverticulectomie EDS transorală cu Collard – diverticulectomie EDS transorală cu stapler.stapler.
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Tratament actual:Tratament actual: diverticulectomie transcervicală;diverticulectomie transcervicală; diverticulectomie transcervicală + cricomiotomiediverticulectomie transcervicală + cricomiotomie;; cricomiotomie transcervicală;cricomiotomie transcervicală; cricomiotomie transcervicală + diverticulopexie;cricomiotomie transcervicală + diverticulopexie; diverticulotomie eds cu agrafaj;diverticulotomie eds cu agrafaj; divericuloctomie eds laser (+ miotomie laser).divericuloctomie eds laser (+ miotomie laser).
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Tratament chirurgical – clinica Tratament chirurgical – clinica MayoMayo div. medii şi maridiv. medii şi mari – diverticulectomie – diverticulectomie transcervicală transcervicală asociată sau nu cu miotomie cricofaringiană;asociată sau nu cu miotomie cricofaringiană; div. micidiv. mici – miotomia; – miotomia;
morbiditatmorbiditatee
Paralizie CVSupuraţie
Fistule
3,1%3,1%
3%3%
1,8%1,8%
mortalitatemortalitate 1,2%1,2%
recurenţărecurenţă 3,6%3,6%
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Tratament chirurgical – clinica Tratament chirurgical – clinica MayoMayo
Tratament chirurgical – clinica MayoTratament chirurgical – clinica Mayo miotomia simplă este adecvată numai pt. diverticuliimiotomia simplă este adecvată numai pt. diverticuliif. mici; 2 din 12 au impus diverticulectomie după 5 şi 8 f. mici; 2 din 12 au impus diverticulectomie după 5 şi 8 ani;ani;
miotomia este indicată în asociere cu miotomia este indicată în asociere cu diverticulectomia;diverticulectomia;
tehnicile care nu rezecă sacul (diverticulopexia şi tehnicile care nu rezecă sacul (diverticulopexia şi teh. eds) - ! Malignizare !teh. eds) - ! Malignizare !
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Diverticulul Diverticulul ZenkerZenker
Intervenţia chirurgicalăIntervenţia chirurgicală
disecţia disecţia div. sub div. sub control control endoscopic endoscopic per-operatorper-operatorvizualizarea în întregime a vizualizarea în întregime a diverticululuidiverticulului
aplicarea pensei TA 60aplicarea pensei TA 60
Aplica
rea sta
ple
r-ulu
iDiverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Inte
rven
ţia c
hir
urg
icală
Inte
rven
ţia c
hir
urg
icală
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Intervenţia chirurgicalăIntervenţia chirurgicală
rezecţia diverticululuirezecţia diverticulului “ “linia “agrafelorlinia “agrafelor aspect finalaspect finalsutura cu agrafe metalice a sutura cu agrafe metalice a tegumentuluitegumentului
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Intervenţia chirurgicalăIntervenţia chirurgicală
diverticul de 8x6,5 cmdiverticul de 8x6,5 cmeroziuni şi resturi de bariueroziuni şi resturi de bariuulceraţii diverticulareulceraţii diverticulare
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
Rx EGD de control efectuată Rx EGD de control efectuată la 48 ore postop. la 48 ore postop.
(gastrografin)(gastrografin)
Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker
ConcluziiConcluziidiverticulectomia + miotomie diverticulectomia + miotomie cricofaringiană pe cale transcervicală este cricofaringiană pe cale transcervicală este metoda cea mai bună de tratament a div. metoda cea mai bună de tratament a div. Zenker;Zenker;
sutura mecanică simplifică, scurtează sutura mecanică simplifică, scurtează intervenţia chirurgicală şi elimină timpul intervenţia chirurgicală şi elimină timpul septic, dar nu influienţează riscul de fistulă septic, dar nu influienţează riscul de fistulă sau recidivă;sau recidivă;
tehnicile eds necesită o experienţă tehnicile eds necesită o experienţă adecvată şi o aparatură de înaltă adecvată şi o aparatură de înaltă performanţă;performanţă;
DDiverticul epifrenic iverticul epifrenic
Este un diverticul de pulsiune ce poate ajunge la dimensiuni mai mari; se formeazã pe peretele posterolateral drept, deasupra vestibulului esofagian. In douã treimi din cazuri coexistã cu tulburãri motorii ale esofagului inferior: acalazie sau spasm difuz, hernie hiatalã
DDiverticul epifreniciverticul epifrenic
Disfagia, regurgitaţiile şi falsele deglutiţii sunt simptomele frecvent întâlniteDIAGNOSTICUL POZITIV se precizeazã prin examen radiologic şi endoscopic.
COMPLICATIIEsofagitelePeriesofagiteleHds -rare Perforaţia este foarte rarã.
DDiverticul epifreniciverticul epifrenic
DDiverticul epifreniciverticul epifrenic
TRATAMENTchirurgical, fiind indicat când apar tulburãri de tranzit esofagian.
Diverticulectomia cu suturã mecanicã se realizeazã prin toracotomie dreaptã în spaţiul opt intercostal
Rezultate favorabile – 90% cazuri
Pacient R.I., 61 anisex masculin
mediu urban
fumător
grupa sangvină 0I, Rh +
dureri la deglutiţie;dureri la deglutiţie;
disfagie uşoară pentru solide;disfagie uşoară pentru solide;
pirozis;pirozis;
regurgitaţie;regurgitaţie;
dispneedispnee.
dureri la deglutiţie;dureri la deglutiţie;
disfagie uşoară pentru solide;disfagie uşoară pentru solide;
pirozis;pirozis;
regurgitaţie;regurgitaţie;
dispneedispnee.
ulcer duodenal diagnosticat în 1970;
hipertensiune arterială;
hipertiroidism;
bronşită cronică.
ulcer duodenal diagnosticat în 1970;
hipertensiune arterială;
hipertiroidism;
bronşită cronică.
Bolnav cu fenomene bronşitice şi infecţii
respiratorii recurente în antecedente.
Debut insidios, în urmă cu 2 ani, cu dureri la
deglutiţie şi disfagie joasă pentru solide.
Disfagia se accentuează progresiv, iar de 2
luni apar regurgitaţii şi, uneori, halenă
fetidă.
Bolnav cu fenomene bronşitice şi infecţii
respiratorii recurente în antecedente.
Debut insidios, în urmă cu 2 ani, cu dureri la
deglutiţie şi disfagie joasă pentru solide.
Disfagia se accentuează progresiv, iar de 2
luni apar regurgitaţii şi, uneori, halenă
fetidă.
stare de nutriţie precară;
halenă fetidă;
tuse productivă, cu spute mucoase;
raluri ronflante pe ambele arii pulmonare;
disfagie joasă, pentru solide;
regurgitaţii.
stare de nutriţie precară;
halenă fetidă;
tuse productivă, cu spute mucoase;
raluri ronflante pe ambele arii pulmonare;
disfagie joasă, pentru solide;
regurgitaţii.
Hb = 13,2 mg/dLHt = 39%Leucocite = 6250 /mmc Tr = 320000 /mmcVSH = 15 mm/h, 32 mm/2hTS = 2 minTC = 5 minGlicemie = 100 mg%TGO = 37 UI/LTGP = 25 UI/L
Tranzit baritat eso-gastro-duodenalTranzit baritat eso-gastro-duodenal
în treimea inferioară a esofagului toracic, postero-lateral drept, la 2 cm deasupra diafragmului, se constată prezenţa unui diverticul de 7 x 5 cm, cu un colet de 4 cm, cu umplere neomogenă, având nivel hidro-aeric şi care, reţine indexul opac; stomacul are polul superior volvulat, lichid de secreţie abundent, pliuri îngroşate;bulbul duodenal este edematos, cu nivel orizontal şi nişă de 8 mm
în treimea inferioară a esofagului toracic, postero-lateral drept, la 2 cm deasupra diafragmului, se constată prezenţa unui diverticul de 7 x 5 cm, cu un colet de 4 cm, cu umplere neomogenă, având nivel hidro-aeric şi care, reţine indexul opac; stomacul are polul superior volvulat, lichid de secreţie abundent, pliuri îngroşate;bulbul duodenal este edematos, cu nivel orizontal şi nişă de 8 mm
Endoscopia digestivă superioarăEndoscopia digestivă superioară
Esofag - în treimea inferioară se constată prezenţa unui orificiu larg al unei pungi voluminoase, cu mucoasă congestivă şi resturi de bariu.
Stomac - endoscopul trece dificil prin cardia; mucoasa gastrică este congestivă, cu pliuri îngroşate; pilor permeabil.
Duoden - bulb cu mucoasă congestivă şi o nişă anterioară de 8 mm.
Esofag - în treimea inferioară se constată prezenţa unui orificiu larg al unei pungi voluminoase, cu mucoasă congestivă şi resturi de bariu.
Stomac - endoscopul trece dificil prin cardia; mucoasa gastrică este congestivă, cu pliuri îngroşate; pilor permeabil.
Duoden - bulb cu mucoasă congestivă şi o nişă anterioară de 8 mm.Manometria esofagianăManometria esofagiană
unde terţiare nepropulsive la nivelul corpului esofagului, cu presiune normală a sfincterului esofagian inferior.
unde terţiare nepropulsive la nivelul corpului esofagului, cu presiune normală a sfincterului esofagian inferior.
Radiografia toracicăRadiografia toracică
scleroemfizem pulmonar;
câteva bronşiectazii în
treimea inferioară a
toracelui, bilateral ();
pahipleurită dreaptă ();
cord şi mediastin
normale;
aorta ectaziată.
scleroemfizem pulmonar;
câteva bronşiectazii în
treimea inferioară a
toracelui, bilateral ();
pahipleurită dreaptă ();
cord şi mediastin
normale;
aorta ectaziată.
1. Diverticul esofagian epifrenic;
2. Bronşită cronică;
3. Gastroduodenită;
4. Ulcer duodenal bulbar;
5. Pahipleurită dreaptă;
6. Bronşiectazii.
● Abord laparoscopic.
● Esofagul abdominal este dificil de disecat, nu
poate fi mobilizat, iar diverticulul nu poate fi adus
în cavitatea peritoneală.
● Se tentează toracoscopia, care nu se poate realiza
datorită aderenţelor pleurale (pahipleurită).
● Toracotomie postero-laterală dreaptă în spaţiul VII
intercostal.
● Abord laparoscopic.
● Esofagul abdominal este dificil de disecat, nu
poate fi mobilizat, iar diverticulul nu poate fi adus
în cavitatea peritoneală.
● Se tentează toracoscopia, care nu se poate realiza
datorită aderenţelor pleurale (pahipleurită).
● Toracotomie postero-laterală dreaptă în spaţiul VII
intercostal.
După disecţia diverticulului
epifrenic, acesta este etalat
cu ajutorul unor pense
atraumatice (săgeata albă);
Se aplică un stapler liniar
TA 55 mm la baza
diverticulului, se agrafează
şi apoi se secţionează pe
pensă (săgeata verde -
pensa de sutură mecanică
TA 55).
După disecţia diverticulului
epifrenic, acesta este etalat
cu ajutorul unor pense
atraumatice (săgeata albă);
Se aplică un stapler liniar
TA 55 mm la baza
diverticulului, se agrafează
şi apoi se secţionează pe
pensă (săgeata verde -
pensa de sutură mecanică
TA 55).
Diverticulectomie cu stapler liniarDiverticulectomie cu stapler liniar
diverticul de 5 x 3,5 cm ulceraţii diverticulare
Piesa de rezecţiePiesa de rezecţie
simplă;
reluare precoce a alimentaţiei orale
control radiologic în ziua a 5-a postoperator cu gastrografin – esofag de aspect normal;
externare în stare “vindecat” în ziua a 8-a postoperator.
simplă;
reluare precoce a alimentaţiei orale
control radiologic în ziua a 5-a postoperator cu gastrografin – esofag de aspect normal;
externare în stare “vindecat” în ziua a 8-a postoperator.
DDiverticul mediotoraciciverticul mediotoracic
Diverticulul mediotoracic este format prin tracţiunea peretelui anterior al esofagului la nivelul hilului pulmonar, prin aderenţe ale ganglionilor traheo- bronşici inflamaţi. Cauza cea mai fecventã este tuberculoza pulmonarã.
DDiverticul mediotoraciciverticul mediotoracic
FiziopatologieDiverticulii din 1/3 medie a esofagului au baza largã de implantare şi un perete constituit din toate cele trei tunici.Se descriu şi unele tulburãri motorii ale esofagului cu hiperpresiune endoluminalã, mecanism patogenic ce intervine în cazul diverticulilor micşti.
DDiverticul mediotoraciciverticul mediotoracic
SIMPTOMATOLOGIEDiverticulii mici de tracţiune sunt asimptomatici, fiind descoperiţi întâmplãtor; uneori se însoţesc de durere toracicãDiverticulii micşti, mai voluminoşi, pot antrena disfagie, regurgitaţii sau arsuri retrosternale.
DIAGNOSTICULSe precizeazã radiologic, endoscopic
DDiverticul mediotoraciciverticul mediotoracic
COMPLICATIILE sunt rare:
fistule esotraheale sau esobronşice;perforaţii;hemoragii;
DDiverticul mediotoraciciverticul mediotoracic
TRATAMENTCel mai adesea nu necesitã nici o masurã terapeuticã.Tratamentul chirurgical este indicat în diverticulii voluminoşi, simptomatici şi în fistule. Toracotomia în spatiul 6 intercostal drept oferã acces pe esofagul toracic şi permite rezecţia diverticulului.Rezecţia toracoscopică
Recommended