View
225
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Djamila Boerma
“Gecompliceerd galsteenlijden” Delft, 26 januari 2010
Behandeling van gecompliceerd galsteenlijden
Choledocholithiasis Endoscopische sfincterotomie +/- cholecystectomie?Wanneer cholecystectomie na sfincterotomie?Of sfincterotomie tijdens cholecystectomie? Of lapsc. choledochusexploratie?
Biliaire pancreatitis Endoscopische sfincterotomie ?+/- cholecystectomie?Wanneer?
Cholecystitis acuta Cholecystectomie < 1 week Percutane drain bij hoog risico patienten?
Choledocholithiasis:is lap chol geindiceerd na sfincterotomie?
Recidief klachten bij galblaas in situ
Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007
Choledocholithiasis: is lap chol geindiceerd na sfincterotomie?
Mortaliteit bij galblaas in situ
Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007
“Implications for practiceProphylactic cholecystectomy should be offered to all patients
considered fit for surgery, in whom choledocholithiasis has been cleared by ERCP and endoscopic sphincterotomy.
Implications for researchProphylactic cholecystectomy following clearance of choledocholithiasis
should be studied by randomised clinical trial in patients considered high-risk for surgery.”
Conclusie Cochrane review
Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. McAllister et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007
Peroperatieve ERCP met sfincterotomie
Minder post-ERCP pancreatitis (rendez-vous) Minder sfincterotomieen Opnameduur vergelijkbaar met single-stage treatment (4-5 dgn)
Lella, 2006; Rabago, 2006; Hong, 2006; Morino, 2006; Ghazal, 2009; Rogers, 2010.
Waarom dan niet single-stage? Martin et al, Cochrane Database Syst Rev. 2006
Kortere opnameduur LCBDE: 6 versus 9 dagen
Primair endoscopische sfincterotomie
Enquete
Behandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL
December 2009
Alle 80 ziekenhuizen in NL
197 chirurgen telefonisch of per mail benaderd
Uit 75 ziekenhuizen respons van “GI-chirurg”
94% respons
EnqueteBehandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL
JANEE
1. Is lap chol geindiceerd na ES?
2. Is timing van lap chol een issue?
3. Wanneer lap chol na sfincterotomie?
66% 34%
de Vries et al, Surg Endosc, 2005; 19: 996-1001
83 opeenvolgende patienten, 1996-2001, lap chol na sfincterotomie
< 2 wkn 2-6 wkn > 6 wkn
n=23 n=15 n=45
Conversie 4% 31% 16%
“Vermijd cholecystectomie 2-6 weken na sfincterotomie”
Is timing van lap chol een issue t.a.v. moeilijkheid operatie?
Is timing van lap chol een issuet.a.v. ziektebeloop?
Schiphorst et al, Surg Endosc 2008; 22: 2046-50
167 opeenvolgende patienten, 2001-2004, mediaan interval 7 weken (1-49)
33 (20%) recidief biliaire klachten:
Leidend tot 15 re-ERCs
21% conversies (vs 10%, p=0.14)
24% morbiditeit (vs 11%, p=0.09)
Opnameduur 4 dagen (vs 2 dagen, p<0.001)
“76% na de eerste week Lap chol < 1 week”
JA NEE
1. Is lap chol geindiceerd na ES? 66% 34%
2. Is timing van lap chol een issue?
3. Wanneer lap chol na ES? >4 weken< 1 week?
55%
45%
45%13%
19%
81%
EnqueteBehandeling van gecombineerde choledochocystolithiasis in NL
4. Lap chol in dienst?
JSK Reinders1, A Goud1, R Timmer1, PhM Kruyt2, BJM Witteman2, N Smakman3, R Breumelhof3, SC Donkervoort4,
JM Jansen4, J Heisterkamp5, MJ Grubben5, B van Ramshorst 1, D Boerma1
Namens de LANS studie groep
Afdelingen Heelkunde en MDL, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein1, Gelderse Vallei Ede2, Diakonessenhuis Utrecht3,
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam4, St Elisabeth ZiekenhuisTilburg5
Eindpunten
Primaire uitkomst: conversiepercentage
Secundaire uitkomst: recidief klachten Operatieduur en moeilijkheid Pijn en Karnofsky-index Morbiditeit en opnameduur
Opzet van de studie
Sample size: verwacht verschil in conversie 5% vs 25%
=0.05, =0.20
96 patienten
lap chol < 72 uur lap chol na 6-8 wkn
Resultaten: conversie
Vroeg (46) Laat (47) P-waarde
Conversie 2 (4.3%) 4 (8.7%) 0.402
Ervaring operateur• 20-50• 50-200• >200
0
24 (52.2%)
22 (47.8%)
1 (2.2%)
13 (28.3%)
32 (69.1%)
0.047
Resultaten: biliaire klachten tijdens wachttijd
Vroeg (46) Laat (47) P-waarde
Totaal 1 (2.2%) 17 (36.2%) <0.001
LR 20.239
Biliaire kolieken* 0 13 (27.7%)
Acute cholecystitis 0 4 (8.5%)
Recidief CBD stenen 1 (2.2%) 0
* Volgens de Rome criteria
Resultaten: per- en post-operatief beloop
Vroeg (46) Laat (47) P-waarde
Complicaties• Stomp lekkage• Bloeding• Wondinfectie• Abces
6 (13%)
3 (6.5%)
1 (2.2%)
1 (2.2%)
1 (2.2%)
6 (12.8%)
1 (2.2%)
0
5 (10.9%)
0
1.00
Mortaliteit 0 0
Conclusie
Endoscopische sfincterotomie dient gevolgd te worden door vroege laparoscopische cholecystectomie om recidief biliaire klachten te voorkomen.
Bij voorkeur gedurende dezelfde opname
Biliaire pancreatitis(Mild)
1. Is lap chol geindiceerd: JA, risico op recidief 20-30%
2. Wanneer lap chol?
< 2-4 wkn
< 2 wkn
< 3 wkn
Timing van cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis
• PROPATRIA cohort (3 jaar, 15 ziekenhuizen)
• Primaire eindpunt: heropnames voor biliaire
klachten
• Recidief pancreatitis
• Acute cholecystitis
• Biliaire koliek
Bakker et al, 2009
Cholecyst. tijdens opname 18/281 (6%)
‘Unfit for surgery’ 14/281 (5%)
Overleden tijdens opname 1/281 (0.3%)
Milde biliaire pancreatitis
(n=282)
Interval cholecystectomie mogelijk (n=249)
Interval cholecystectomie188/249 (76%)
Tijd tot cholecystectomie (weken) 6 (4-13)
Cholecystectomie < 2 weken 22/249 (9%)
Cholecystectomie tijdens opname of < 2 weken
40/282 (14%)
Resultaten
Cholecystectomie tijdens opname (n=18, 6%)
Heropname: n=1 (5.5%)
Interval cholecystectomie (n=249, mediaan 42 dagen)
Heropname: n=32 (13%)
Recidief pancreatitis: n=23 (9%)
Acute cholecystitis: n=2 (1%)
Biliaire koliek: n=7 (3%)
Bakker et al, 2009
Systematische literatuur review
• Series over cholecystectomie na milde biliaire pancreatitis
• Vermeld: tijd tussen ontslag en cholecystectomie, heropnames
• Primaire eindpunt: heropnames voor biliaire klachten
• Recidief biliaire pancreatitis
• Acute cholecystitis
• Biliaire koliek
van Baal et
al, 2010
Resultaten
719 patienten, retrospectieve series, geen RCTs
Cholecystectomie tijdens opname (n=385) (49%)
Heropnames: 0 (0%)
Complicaties: n=6 (1%)
Interval cholecystectomie (n=406, mediaan 44 dagen)
Heropnames: n=76 (19%)
Recidief pancreatitis: n=40 (10%)
Acute cholecystitis: n=11 (3%)
Biliaire koliek: n=25 (6%)
Complicaties : n=11 (3%)
van Baal et al, 2010
Pancreatitis of biliary origin, Optimal timiNg of CHOlecystectomy(PONCHO)
A randomized controlled parallel-group superiority multicenter trial. Dutch Pancreatitis Study Group
Vraagstelling:Leidt vroege cholecystectomie (<72 uur), vergeleken met
interval cholecystectomie (3-4 wkn), tot reductie in heropnames voor biliaire klachten
Gecompliceerd galsteenlijden?
Weg met de galblaas!
Recommended