Doç. Dr. Zekeriya Aktürk 15 Aralık 2005 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara

/ 461

Doç. Dr. Zekeriya Aktürk15 Aralık 2005

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara

Aile Hekimliğinde Klinik Yöntem

(Hasta merkezli klinik yöntem)

0535 7140843naturamed@hotmail.com

http://ailehekimligi.trakya.edu.tr

/ 462

Bir hasta senaryosu

• Yaşlı bir bayan sabah erken saatte nefes alamama yakınmasıyla geliyor. Pencereyi açıp oturunca rahatladığını söylüyor. Yoğun bir mesaidesiniz. Randevu almamış.

• İlk aklınıza gelen hastalık nedir?• FM: bulgu yok.• Şimdi ne düşünürsünüz?• PA akciğer grafisi: normal• Ön tanılarınızın sırası değişti mi?

McWhinney, 1997

/ 463

Bir gün sonra randevulu çağırdınız

• Derinlemesine öykü aldınız– Esas yakınma: bağırsak hareketlerinde artma

– Gece uyanmış ve boğuluyor gibi hissetmiş

– Pencerenin önüne geçince biraz rahatlamış

– Batın semptomları 20 yıldır var

– İnsomni yeni

– Yıllar önce kolesistektomi olmuş. Şikayetleri geçmemiş

– Meme CA nedeniyle mastektomi olmuş

• Birinci sıradaki ön tanınız ?

/ 464

• Daha ayrıntılı anamnez aldığınızda:– Kanserden korkuyor.– Birkaç yıldır dul; yalnız yaşıyor– Ev sahibi haber vermeden kirayı artırmış– Ev sahibine öfke duyuyor– İki çocuğu evli ve uzakta

• Klinik yaklaşımınız ne olur?

/ 465

Amaç, Hedefler, Yöntem• Bu sunumun sonunda katılımcıların aile hekimliğinde

uygulanan hasta merkezli klinik yöntem (HMKY) hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır– HMKY’nin aile hekimliğindeki önemini savunmak

– Sağlık ve hastalığın tanımını yapabilmek

– Biyomedikal ve biyopsikososyal model farkını açıklayabilmek

– Levenstein’ın hasta merkezli klinik yöntem prensiplerini sayabilmek

– Tanı sürecini basamaklarıyla tartışabilmek

– HMKY’i klinik uygulamalar çerçevesinde yorumlayabilmek

• Yöntem: etkileşimli ders sunumu, Süre: 45 dakika

/ 466

Hatırlayalım:Bir disiplini disiplin yapan nedir?

• Kendine özgü klinik yönteminin olması

• Kendine özgü araştırmasının olması

• Kendine özgü kanıt temelinin olması

• Kendine özgü eğitim içeriğinin olması

Adler MJ, 1965

/ 467

Klinik yönteme ne gerek var?

• Dikkatimizi uygulamanın belli alanlarına yönlendirir– Algılarımıza yön verir

• Olup biteni anlamamız için bir taslak sunar– Rehberlik yapar

• Neyin önemli olduğunu belirlememizi sağlar– Uygulamalarımıza yön verir

Stewart M ve ark. Patient-centered Medicine: Transforming the Clinical Method: Transforming the Clinical Method, 2003

/ 468

Sağlık ve Hastalığın Tanımı

1. Teori: Normalden sapma• İstatistiksel açıdan hastalık:

– Toplum ortalamasından sapma gösterenler anormaldir

– Yüksek kan basıncı, şişmanlık, yüksek kolesterol birer hastalıktır

• Problem: Toplum ortalamasına uymayan ama “iyi” olan durumlar var: – Aşırı zeki, çok güzel/yakışıklı, atletik, kuvvetli, nazik,

hızlı…

/ 469

2. Teori “Doğal Tasarım”

• Sağlık, organizmanın doğal tasarımıyla uyum içerisinde çalışmasıdır.

• Eğer bireyin hayatta kalması ve üremesi için gerekli fizyolojik durumların bütünlüğü bozulmamışsa birey sağlıklıdır.

• Problem: – Deri hastalıkları “hastalıktır” ama hayatta kalmayı

veya üremeyi etkilemez.– Homoseksüellik üremeye engeldir ama bir hastalık

olarak kabul edilmez– Kısırlık bir hastalık mıdır?– Alkolizm…

/ 4610

3. Teori: Normativist Teori

• Sağlık ve hastalık yüklenen değere göre değişir; tam olarak tanımlanamazlar.

• “İyi”, “Kötü”, “İstenen”, “İstenmeyen” olarak neyi referans aldığımıza bağlıdır.

• Dolayısıyla bu kavramlar sosyal olarak belirlenir.

/ 4611

4. Teori: Test Sonucuna Göre

• Test sonucuna göre anormal çıkanlar “hasta” olarak sınıflandırılır– AIDS– İdrar kültürü– Romatoid artrit– …

• Problem: Testlerin; – Duyarlığı, – Özgüllüğü– Pozitif tahmin ettirici değeri– …

/ 4612

5. Teori: Tedavi Edilebilirliğe Göre

• Tedavi edildiğinde yarar sağlanıyorsa o durum “hastalık” olarak tanımlanır

• Örnek: hipertansiyon, kolesterol…– Hipertansiyon için eski tanım 140 mmHg ve

üzeri– Bugün: 125 mmHg

• …

/ 4613

Öyleyse Sağlık Nedir?

HEALTH is a state of complete physical, mental and social well being and not merely the absence of illness.

DSÖ, 1947

Health is a state of complete physical, mental and social well being, and not merely the absence of disease or infirmity.

DSÖ, 1948

‘Sağlık, sadece hastalık ve sakatlık halinin olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir

iyilik halidir’

/ 4614

Hatırlayalım: Kos ve Knidos ekolleriGeleneksel (conventional) model

= Biyomedikal model

• Günümüz tıbbının yaygın uygulamalarıdır

• Hastalığı çok basite indirgemekle suçlanır

• Hastalığı biyolojik değişikliklerle ölçülebilecek bir durum olarak algılar

(Odegaard, 1986; White, 1988). Engel (1977)

/ 4615

Sınıflandırmanın avantajları

• Hastalığı objektif ölçütlere göre sınıflandırırsak:– Tedavi vermede kolaylık– Prognozu tahmin etmede kolaylık– İç organların durumu hakkında bilgi– Hekimler arası iletişim

/ 4616

Biyomedikal model

• Geleneksel yaklaşım hastalığın sosyal, psikolojik ve davranışsal boyutlarına yeterince yer ayırmaz.

• Hastalıkları sosyal davranıştan bağımsız olarak ele almakla kalmayıp davranıştaki sapmaları da somatik bozukluklarla açıklamaya çalışır.

/ 4617

Biyopsikososyal model

• Engel 1980• Hasta, sistemlerden oluşur• Hastalığın kişisel ve sosyal boyutlarının yanında

biyolojik sapmalarla da ilgilenir.• Bir hastanın hastalığının türünden ziyade bir

hastalığın, ne tür bir hastada olduğunu bilmek daha önemlidir.

Sir William Osler (1904)

• Hastalık yoktur, hasta vardır.

/ 4618

Sistemler hiyerarşisi

• Batı tıbbı olaylara hiyerarşik bir sitemde yaklaşır• Temel birime kadar bütün sistemler daha küçük

sistemlerden oluşur• Geleneksel uzmanlıklar moleküler biyosistemlerden

organlara, en çok insana kadar uzanır• Aile hekimliği ise insan ve organ sistemlerinden başlar

ve toplum sağlığı sistemlerine uzanır• Dolayısıyla disiplinler tamamen ayrı değildir;

örtüştükleri noktalar vardır.

/ 4619

İnsan

•Beslenme,

•Genetik Yapı

•Riskli Davranışlar..

•Soğuk,

•Sıcak,

•Rüzgar,

•Nem,

•Toksinler,

•Radyasyon

•…

•Çatışma,

•Sürtüşme,

•Stres…

•Tanrı,

•Kötü Ruhlar,

•Moral değerler,

•Cinler,

•Kader

•…

Hayran O, 2000

/ 4620

Naturalist yaklaşıma eleştiriler

• Biyopsikososyal model hayalciliktir

• İnsanların tüm ızdıraplarını tıbbileştirmek yanlıştır

• Fakirlik, ayrılık, ırkçılık, nefret gibi sorunlara hekimler ne çare bulabilir ki!..

(Hurowitz, 1993; Illich, 1976)

/ 4621

Oysa..

• Hastalar her türlü sorunlarını doktora götürebilirler.

• Aile hekimi çare bulamasa da uygun kaynaklar önermelidir.

• Ayrıca: hastanın ortamı göz ardı edilirse organik sorunların tedavisi bile başarısız olur.

/ 4622

Hastalık ve rahatsızlık kavramları

• Hekimin problemi algılaması ve hastanınki arasında fark vardır.

• Hastalar sadece problemlerinin bilimsel izahını istemezler– Anlaşılmak ve değer verilmek– Kararlara katkıda bulunmak

Levenstein 1986; McWhinney, 1989

/ 4623

Hasta merkezli yöntemin yararları

• Hasta ve doktor memnuniyetini artırır

• Tedaviye uyumu artırır

• İşlevsel durumda iyileşme sağlar

• Çatışmaları azaltır

Stewart, Brown, Weston, McWhinney, Freeman:Stewart, Brown, Weston, McWhinney, Freeman:Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical MethodPatient-Centered Medicine: Transforming the Clinical MethodThousand Oaks, CA: Sage Publications, 1995Thousand Oaks, CA: Sage Publications, 1995

/ 4624

Hasta merkezli klinik yöntem nedir?

• Hastalık merkezli (doktor merkezli) klinik yönteme karşıttır

• Hastanın problemlerinin hastanın bakış açısıyla algılanmasıdır

Balint 1970

/ 4625

• Doktor merkezli yöntem daha çekicidir!

• Bir araştırmada 1850 görüşmenin %90’ı doktor merkezli bulunmuştur

Byrne and Long (1976)

/ 4626

Levenstein modeli (1984)

1. Hem hastalığı hem de rahatsızlığı araştırmak

– Ayırıcı tanı– Hastalığın boyutları (hastanın duyguları

beklentileri, fikirleri ve işlevine etkisi)

/ 4627

Hastalık Rahatsızlık

“Ayrıştırılmış”

• Bulgu ve belirtiler

• Anormal testler

• Bir “sınıflandırma”

“Tamamen özgün bir kişisel deneyim”

• Duygular

• Beklentiler

• İşlevler…

• Rahatsızlık bireysel bir algıdır

Hekim sürekli ikisi arasında gidip gelir

/ 4628

Örnek: artmış kolesterol

• Hastalık– KAH, geçirilmiş MI– Şişmanlık– Hiperkolesterolemi– Depresyon?

• Rahatsızlık– Fikirler: artık sağlıksız bir adam

– Duygular: aile aktivitelerine katılamama veya ikinci bir MI korkusu

– Beklentiler: diyet konusunda doktorla anlaşmak

– İşlev: günde 6 km yürüyor. Çalışıyor. Cinsel aktivite?

/ 4629

2. İnsanı bir bütün olarak anlamak– “birey olarak” (yaşam öyküsü, kişisel ve

gelişimsel durumlar)– Ortam (context) (hastanın rahatsızlığından

etkilenen aile veya herhangi birisi, fizik çevre)

/ 4630

Hastalık

Rahatsızlık

Kişi

Ortam

/ 4631

3. Hastalığın tedavisi hakkında ortak bir zemin bulmak

– Problemler ve öncelikler– Tedavinin hedefleri– Doktorun ve hastanın tedavideki rolleri

/ 4632

4. Sağlığın korunması ve iyileştirilmesinin kapsanması

– Sağlığı iyileştirme– Risk azaltma– Erken tanı– Komplikasyonları azaltma

/ 4633

5. Hasta-hekim ilişkisini artırmak– Tedavi edici ilişkinin özellikleri– Gücün paylaşılması– Bakım ve tedavi ilişkisi– Öz farkındalık– Transferans ve counter transferans

/ 4634

6. Gerçekçi olmak– Zaman– Kaynaklar– Ekip

/ 4635

/ 4636

Tanı süreciİpuçları

Hipotez/ler

Araştırma

Ortak zemin arama

Yönetim kararı

Takip

Beklenmeyen ipuçlarıGözden geçirme

/ 4637

İpucu: noktürnal dispne Hipotez: kardiyak astım Hayır

İpucu: batında rahatsızlık, uyku bozukluğu

Hipotez: uyku bozukluğuna neden olan organik hastalık Hayır

Hipotez: fonksiyonel abdominal semptomlar. Hastalık kişisel faktörlerce tetiklenmiştir.

İpucu: yeni başlayan uyku bozukluğu

Hipotez: insomni batın semptomlarına toleransı azaltmıştır. İnsomni kişisel problemlere bağlıdır

İpucu: çocuklar uzakta yaşıyor

Hipotez: çocuklarla kişisel problemler var Hayır

İpucu: evsahibi kirayı artırdı

Hipotez: esas problem kiranın artması. Evet

İpucu: kanser öyküsü Hipotez: kanser ve ameliyat kaygısı Evet

/ 4638

Tanı Hipotez

Tanısal izlenim veTanısal izlenim ve

önerileröneriler

FM, labFM, lab

Bir görüşme süreci

•İletişim kur

•Tartışmayı başlat

•Bilgi topla

•Hastanın bakış açısını anla

•Bilgiyi paylaş

•Problem ve planda uzlamşma sağla

•Kapanış

Kalamazoo Concensus statement. Acad Med 2001;76:390-93

/ 4639

TanıTanı

HHipotezipotez

Tanısal izlenim veTanısal izlenim ve

önerileröneriler

FM, lab.FM, lab.

odakodak

Öncelikleri belirleme, Öncelikleri belirleme, sınırları koymasınırları koyma,,

((doktor açısındandoktor açısından))

Odaklanmak

•Hastanın endişeleri neler?

•Hastanın problem listesi size uygun mu?

•Hastanın sorunları hakkında ne düşünüyorsunuz?

•Sırası uygun mu?

•Hepsiyle ilgilenebilecek misiniz yoksa elemeli misiniz?

/ 4640

TanıTanı

Hipotez Hipotez

Tanısal izlenim ve Tanısal izlenim ve

önerileröneriler

FM, lab.FM, lab.

odakodak

Odaklanma ve Odaklanma ve öncelikleri belirlemeöncelikleri belirleme

Be-Be-lir-lir-ti-ti-lerler

odakodak

NedeniNedeniAnlamıAnlamıDuygularDuygularİşlevlerİşlevler

Hasta açısından

•Hastanın korkuları

•Hastalığın nedeni?

•Neden şimdi?

•Hastayı nasıl etkiliyor?

/ 4641

TanıTanı

Hipotez Hipotez

Tanısal izlenim ve Tanısal izlenim ve

önerileröneriler

FM, lab.FM, lab.

odakodak

Odaklanma ve Odaklanma ve öncelikleri belirlemeöncelikleri belirleme

BeBelirlirtitilerler

odakodakNedeniNedeniAnlamıAnlamıDuygularDuygularİşlevlerİşlevler

Amaçlar, beklentiler, ihtiyaçlar

gögörüşrüşmeme

Başarıyı tanımlaBaşarıyı tanımla,,TTedavi fikirleriedavi fikirleri,,Ortamla ilgili engellerOrtamla ilgili engeller

/ 4642

TanıTanı

Hipotez Hipotez

Tanısal izlenim ve Tanısal izlenim ve

önerileröneriler

FM, lab.FM, lab.

odakodak

Odaklanma ve Odaklanma ve öncelikleri belirlemeöncelikleri belirleme

BeBelirlirtitilerler

odakodakNedeniNedeniAnlamıAnlamıDuygularDuygularİşlevlerİşlevler

Ortak bir zemin bulma

gögörüşrüşmeme

Başarıyı tanımlaBaşarıyı tanımla,,TTedavi fikirleriedavi fikirleri,,Ortamla ilgili engellerOrtamla ilgili engeller

PlanPlanda anlaşma, Amaçlar,da anlaşma, Amaçlar,Hasta ve hekim rolleriHasta ve hekim rolleri

/ 4643

TanıTanı

Hipotez Hipotez

Tanısal izlenim ve Tanısal izlenim ve

önerileröneriler

FM, lab.FM, lab.

odakodak

Odaklanma ve Odaklanma ve öncelikleri belirlemeöncelikleri belirleme

BeBelirlirtitilerler

odakodakNedeniNedeniAnlamıAnlamıDuygularDuygularİşlevlerİşlevler

Görüşme akışı

gögörüşrüşmeme

Başarıyı tanımlaBaşarıyı tanımla,,TTedavi fikirleriedavi fikirleri,,Ortamla ilgili engellerOrtamla ilgili engeller

Ortak bir zemin bulmaOrtak bir zemin bulma

/ 4644

Son söz

• İyi bir klinik yöntem geleneksel anlamda “hastalık” ile her hasta için özgün olan “rahatsızlık” kavramını entegre etmelidir.

/ 4645

Özet

• Dünya Sağlık Örgütü’nün sağlık tanımı nasıldır?

• Hastalığın tanımında kullanılan istatistiksel teoriyi açıklayınız.

• Sınıflandırmanın yararları ve zararları nelerdir?

• Hastalık ve rahatsızlık kavramlarını açılayınız. Rahatsızlığın boyutları nelerdir?

/ 4646

• Levenstein’ın hasta merkezli klinik yöntem modelini açıklayınız.

• “Sağlığı koruma ve iyileştirme” ifadesinden ne anlıyorsunuz?