Dr. Luis Retamozo Pino V A F. DEFINICION Modalidad ventilatoria basada en volumenes tidales bajos...

Dr. Luis Retamozo Pino

V A F

DEFINICION

Modalidad ventilatoria basada envolumenes tidales bajos con

frecuencias altas

FR > 150 por minuto

1 hertzio (Hz) = 60 ciclos por mto

Volumen tidal ≤ Espacio Muerto

(EM= 2ml por Kg)

1.- Mecanismo de produccion de alta frecuencia

2.- Forma de realizar la Espiracion

TIPOS DE VENTILADORESDE ALTA FRECUENCIA

TIPOS DE VENTILADORESDE ALTA FRECUENCIA

1.- Mecanismos de produccion de alta frecuencia

* Jet* Interruptor de flujo* Oscilador

DIAFRAGMA

CLASIFICACION DE LOS RESPIRADORES

RESPIRADOR MECANISMO ESPIRACION

SensorMedics Diafragma Activa

Babylog 8000 Diafragma Activa/pasiva

Infant Star Interrupor de

flujo

Pasiva

(activa=venturi)

SLE 500 Rotor Pasiva

(activa=venturi)

¿Como realiza el intercambio gaseoso en VAF con volúmenes tidales (Vt) iguales o menores que el espacio muerto (Vd) ?

Se desconoce

Fenómenos que pueden estar involucrados en la VAF

1.Ventilación alveolar directa2.Perfil de velocidad del aire asimétrico3.Pendelluf4.Dispersión de Taylor5.Difusión molecular

Transporte de gas durante la VAF (spike theory)

Transporte de gas durante la VAF (spike theory)

DISPOSICION LINEAL

LEY DE DISPERSION DE TAYLOR: LIMITES DE SUPERFICIE DE LOS GASES CON DIFERENTE VELOCIDAD DE FLUJO: a) FLUJO BAJO

b )FLUJO ALTO CON SUPERFICIE DEL GAS EN FORMA DE FLECHA.

EL INTERCAMBIO DE GAS OCURRE EN LA SUPERFICIE POR DIFUSION LATERAL

UNIDADES ALVEOLARES DE DIFERENTE TAMAÑO Y DIFERENTE CONSTANTES DE TIEMPO INTERCAMBIAN GASES

-DISTRIBUCION UNIFORME Y REGULAR

a) AL INICIO DE LA VENTILACION

b) ALVEOLOS EN VENTILACION CONVENCIONAL

c) EFECTO PENDELLUFT

VENTILACION ALVEOLAR EFICIENTE

VENTILACION ALVEOLAR DIRECTA

DIFUSION MOLECULAR

Bancalar, aldo

Diferente volumen corriente entre vmc y vaf

Diferencias entre IMV - VAF

INSPIRACION ESPIRACION INSPIRACION

IMV

VAF

Volumen pulmonar en

VAF 

Durante la VMC el

pulmón es inflado con

volúmenes elevados y

durante la espiración

éste cae en forma

significativa 

Durante la VAF el

volumen pulmonar es

constante, se

mantiene en la parte

media de la curva

presión volumen (zona

de seguridad

pulmonar). 

INDICACIONES

1.- Fracaso en la Ventilacion mecanica (rescate)

2.- Escape aereo

1.- FRACASO DE LA VENTILACION MECANICA

– PaCO2 > 55– PaO2 < 50– FR > 60– FiO2 > 80

PIP = < 750 =>18 750 - 999 > 20 1000-1499 > 25

>1499 > 28

INDICE DE OXIGENACION

– CON IO >= A 15 CONSIDERAR ALTA FRECUENCIA DE ACUERDO A CONDICIONES DEL PACIENTE

• 15 HTPP • 20 HERNIA DIAFRAGMATICA

2.- ESCAPE AEREO GRAVE

PATOLOGIAS - PRONOSTICO

• MEJOR RESPUESTA

– NEUMOPATIA AGUDA– ESCAPE DE AIRE– HTPP CON iNO

PATOLOGIAS - PRONOSTICO

• POCA RESPUESTA

– SAM– HIPOPLASIA PULMONAR– DISPASIA BRONCOPULMONAR– HERNIA DIAFRAGMATICA– HTPP

CRITERIOS DE EXCLUSION

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR GRADO IV

ANOMALIA CONGENITA GRAVE NO TRATABLE

MANEJO VAF

• FiO2

• Presión media de la vía aérea (MAP)

• Frecuencia

• Amplitud oscilatoria

¿Como elegimos el nivel del MAP?

???

M A P

Lo minimo para superar la presion de apertura de alveolos

REFERENCIA MAP=MAP vc + 1-2 (Hasta 5 cm) MAP= MAP vc en escape de aire

Regula la PaO2 “esperar hasta 20 minutos” para hacer cambios

MAP ADECUADO

Rx de torax en 1ra hora 8 costilla

Gasto cardiaco adecuado - Perfusion tisular - Presion arterial - Flujo urinario - PaO2

PVC normal

FRECUENCIA RESPIRATORIA

• 1 HERTZ = 60 RESPIRACIONES x1´• RANGO DE FR: 4____5-15___28 HZ• INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL PESO• REFERENCIA:

< 1000 10-15 Hz1000-2000 7-9 Hz > 2000 5-7 Hz

• Estable durante la ventilacion

AMPLITUD

• 20-100%• DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL

PESO– <PESO < AMPLITUD– >PESO >AMPLITUD

• INICIAR: VIBRACION ADECUADA DE CUELLO HASTA BASE DE PIERNAS

• REGULA NIVEL DE CO2

Diferencia en la eliminación de CO2 (ventilación) entre VMC y VAF

La eliminación de CO2 está determinada por el volumen minuto (Vmin):

VMC :  Vmin = frecuencia  x Vol. corriente

VAF   :  Vmin = frecuencia x (Vol. corriente) 2 (al cuadrado)

En ventilación de alta frecuencia la eliminación de CO2 depende fundamentalmente del volumen

corriente. Cambios en el volumen corriente en VAF

OxigenaciónOxigenación FiOFiO22

Presión media Presión media en la vía en la vía

AereaAerea

GradienteGradienteI/EI/EPEEPPEEP

Presión Presión inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes de Determinantes de la Oxigenaciónla OxigenaciónV M CV M C

FlujoFlujo

Oxigenación FiO2

M A P

P E E P

DeterminantesDe la OxigenaciónEn VAF

Insp. Flow V

3

1

5

7,5

10

20

30 L/min

PEEP/CPAP

0

6 10

25 mbarmbar

CPAP

IPPV IMV

O2-Vol%

25

21

30

40

50 60

70

80

90

100

Pinsp.

10

5

20

30

60

70

80

50

TETI

0.2

0.1

0.3

0.40.6

0.8

1.0

1.5

2 s

0.4

0.2

0.6

0.81.0

2

5

15

30 s

3 15

40

PARA MEJORAR LA AUMENTAR LA FIO2

OXIGENACION AUMENTAR LA PMA

Babylog 8000 Plus HFV: Ajustes posteriores

EliminaciónEliminaciónde COde CO22

VolumenVolumen minutominuto

Frecuencia Frecuencia

RelaciónRelaciónI : EI : E

Tiempo de Tiempo de espiraciónespiración

Tiempo de Tiempo de inspiracióninspiración

VolumenVolumenTidal Tidal (VT)(VT)

GradienteGradientede presiónde presión

Presión al Presión al Final de laFinal de laespiraciónespiración

ConstanteConstantede tiempode tiempo

ResistenciaResistencia

DistensibilidadDistensibilidad

Presión Presión inspiratoriainspiratoria

maximamaxima

Determinantes dela eliminación del

CO2

Cuando la frecuencia respiratoria supera los 3 Hz ( 180 r.p.m ), la PaCO2 deja de relacionarse con el Volumen Minuto ( VM=VT x f ).

Se mide entonces con el COEFICIENTE DE TRANSPORTE DE GASES DE ALTA FRECUENCIA : DCO2 = VT

2 x fDCO2 = VT2 x f

Coeficiente de transporte de gases en la VAF

• Ventilación convencional: VM = VT x f

• Ventilación de alta frecuencia VMAF = VT2

x f = DCO2

• Ventilación convencional: VM = VT x f

• Ventilación de alta frecuencia VMAF = VT2

x f = DCO2

DCO2 ≤ 40

DCO2/kg PCO2Valores debajo 50 mmHg

≤ 40 49%

40 – 80 85%

60 – 80 79%

> 80 100%

PARAMETROS INICIALESBABYLOG 8000

< 1000 1000-2000 2000-

3000

Frecuencia(3-12 Hz)

10 - 15 8 - 9 5 - 7

Amplitud(20-100%)

< 50 50-75 75-100

MAP(cmH20)

1 a 2 superior a VMCIgual a VMC en escape aéreo

FiO2 Variable

HIPOXIA

HIPEROXIA

HIPERCAPNIA

HIPOCAPNEA

SOBREDIST

HIPOTENS PVC

FiO2 MAP DCO2 Ampli Fr Osc

Max 25 mbar

> 10

< 10

(2) (1)

(1)

(1)

(1)

(2)

(2)

(2)

(2)

(3)

(3)

(1)

AMPLITUD (%)

AMPLITUD (%)

Frec (Hz)

Frec (Hz)

(1)

(2) (1)

(2)

DCO2 DCO2

HIPERCAPNEA HIPOCAPNEA

ALTA FRECUENCIAventajas

ALTA FRECUENCIAventajas

• Favorece la inflación pulmonar mas uniforme.

• Mejora la mecánica pulmonar• Mejor intercambio de gases• Reduce el edema alveolar exudativo• Menos escapes aéreos• Menor inflamación pulmonar.

POTENCIALES COMPLICACIONES

Compromiso de la funcion cardiaca Sobre expansion pulmonar: Barotrauma Atelectasia pulmonar: Atelectrauma

COMPLICACIONES REPORTADAS

HIC Atrapamiento aereo Necrosis traqueobronquial

AGA - A los 30 minutos de iniciado - Cada 2 horas si NO hubiera PtcCO2 - Fijar Objetivos de Sat – PaO2 – PaCO2

Rx - A los 30 minutos - Luego cada 2 horas dependiendo de la condicion del paciente - Expansion pulmonar adecuada

Controlar : Diuresis. PA, llenado capilar, PVC

MONITORIZACION EN VAF

Alcalosis respiratoriaDisminucion del calcio ionicoHipotensionDisminucion del volumen minuto cardiacoAumento de la resistencia vacular SNCPredisposicion a HIC

EFECTOS DE LA HIPOCARBIA

RETIRO DE ALTA FRECUENCIA

• Amplitud se disminuye de acuerdo a valores de CO2

• Frecuencia respiratoria permanece estable

• FiO2 disminución gradual hasta valores de 0.3-0.4

• MAP se disminuye luego de que FiO2 llegue a 0.5-0.4 . excepto si es barotrauma *Disminucion muy lenta VIGILAR EL DESRECLUTAMIENTO

RETIRO DE ALTA FRECUENCIA

• FiO2 0.3-0.4 MAP < 10

• ESCAPE AEREO MAP 7-10

• SE RETIRA A• VMC• CPAP• CASCO

RN ESTABLE DURANTE 6 -12 HORAS

FiO2 ≤ 0.3

PERMITIR ADECUADA RESPIRACION ESPONTANEA DEL RN SUSPENDER SEDACION

↓ AMPLITUD OSCILATORIAPaCO2 45-55 mmHg

↓ GRADUAL DE LA MAPHASTA 8 cm DE H2O

RN CON ESFUERZO RESPIRATORIO ESPONTANEOY REGULAR

Rx TORAX CONEXPANSION ADECUADA

AGA NORMAL

RN ≤ 1250CPAP

RN > 1250CASCO CEFALICO

1.- Falla en mejorar OXIGENACION (Incapacidad de bajar FiO2 en 10% en la primeras 24 horas)

2.- Falla en mejorar o mantener una ventilación adecuada (Incapacidad de mantener PCO2 por debajo de 80 y pH mayor de 7.25)

CRITERIOS DE FRACASO EN VAF

TOTAL DE NACIMIENTOSEnero a Agosto 2006

4610

TOTAL DE INGREOS A LA UCIN631

TOTAL DE TRANSFERIDOS 157 (25%)

AYUDA MECANICA

25841%

37359%

CON SIN

INGRESOS A LA UCIN 631 RN

MODALIDADES

37%

57%

6%

CPAP IMV AF

(12)

Estadísticos

PESO12

0

1671.67

866.433

830

3200

Válidos

Perdidos

N

Media

Desv. típ.

Mínimo

Máximo

Estadísticos

EG12

0

31.17

5.042

25

40

Válidos

Perdidos

N

Media

Desv. típ.

Mínimo

Máximo

TPARTO

TPARTO

eutocicocesarea

Fre

cue

nci

a

12

10

8

6

4

2

0

TPARTO

11 91.7 91.7 91.7

1 8.3 8.3 100.0

12 100.0 100.0

cesarea

eutocico

Total

VálidosFrecuencia Porcentaje

Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

MOTICES

MOTICES

dpprpmoligohidramniosdesconocido

Fre

cue

nci

a

5

4

3

2

1

0

MOTICES

4 33.3 33.3 33.3

3 25.0 25.0 58.3

3 25.0 25.0 83.3

2 16.7 16.7 100.0

12 100.0 100.0

desconocido

oligohidramnios

rpm

dpp

Total

VálidosFrecuencia Porcentaje

Porcentajeválido

Porcentajeacumulado

MOTIVO DE LA CESAREA

542%

758%

VIVOS FALLECIDOS

EVOLUCION FINAL

Tabla de contingencia MOTIVAF * EVOLUCIO

Recuento

1 3 4

4 4 8

5 7 12

fracaso

escape aereo

MOTIVAF

Total

alta fallecido

EVOLUCIO

Total

Tabla de contingencia DIAGNOST * EVOLUCIO

Recuento

1 1

2 4 6

2 2

3 3

5 7 12

salam

emh

ttrn

hipoplasia pul

DIAGNOST

Total

alta fallecido

EVOLUCIO

Total

PESO No % vivos Fallec

750-999 3 25% 0 3

1000-1499 3 50% 1 2

1500-2499 3 75% 3 0

+ 2500 3 100% 1 2

TOTAL 12 5 7

EVOLUCION POR PESO

Tabla de contingencia EG * EVOLUCIO

Recuento

2 2

1 1

1 1 2

1 1

1 1 2

1 1

2 2

1 1

5 7 12

25

26

28

30

32

34

37

40

EG

Total

alta fallecido

EVOLUCIO

Total

N

N

EDAD AL FALLECER

No %

DENTRO DE

24 Hrs6 85.7

48 Hrs

De vida1 14.3

TOTAL 7 100