Dr. Rafael Beltran Servicio de Anestesia-Reanimación y T. del Dolor Consorcio Hospital General...

Dr. Rafael BeltranDr. Rafael BeltranServicio de Anestesia-Reanimación y T. Servicio de Anestesia-Reanimación y T.

del Dolordel Dolor Consorcio Hospital General Consorcio Hospital General

Universitario Universitario ValenciaValencia

• Los problemas respiratorios son los causantes de la mayor parte de morbilidad y mortalidad en el paciente quirúrgico (sobre todo hipoxemia)

• Estudio prospectivo → complicaciones pulmonares graves en 4,8%

• Revisión de reclamaciones judiciales → la mayoría tienen origen en problemas respiratorios y en su mayor parte podrían haberse evitado con monitorización adecuada

Pedersen T. Pulse oxymetry for perioperative monitoring.Cochrane Database Syst Rev 2001

Dull DL. ASA closed claims study: can pulsioximetry and capnometry prevent anesthetic mishaps? Anesth Analg 1989;68:s1-s321

Introducción

Introducción

SOCIEDADES ANESTESIOLOGÍA

CRITERIOS MINIMOS DE VIGILANCIA Y

MONITORIZACIÓN

SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA

INTRAOPERATORIA

CRITERIO

Durante todo acto anestésico la oxigenación, la ventilación y circulación deben ser continuamente evaluadas (anestesiólogo continuamente presente)

SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA

INTRAOPERATORIA

OXIGENACIÓN• Objetivo: adecuada concentración de oxígeno en

el gas inspirado y sangre durante la anestesia

• Métodos:

‒No mezcla de gases < 21%

‒Gas inspirado: medir concentración insp de O2 con un analizador provisto de alarma para límites inferiores de concentración de oxígeno

‒Oxigenación sanguínea: pulsioximetría, para evaluar la oxigenación. Iluminación y exploración adecuada del paciente para valorar su coloración

SEDARCRITERIOS MONITORIZACIÓN BÁSICA

INTRAOPERATORIAVENTILACIÓN

• Objetivo: asegurar una adecuada ventilación del paciente

• Métodos: ‒Monitoriz continua EtCO2 a pesar de que los

signos clínicos como excursión torácica, observación de la bolsa y/o concertina sean adecuados

‒Colocación del TET se verificará mediante evaluación clínica y/o por análisis del CO2 espirado

‒La VM se valorará por: evaluación clínica, Capnografía, VC, y FR, P max y P min v.aérea

‒Detectar la desconexión del sistema de ventilación

SEDAR. Guía práctica clínica de anestesiología-Reanimación. 1996

Vigilancia Clínica• Presencia continua del anestesiólogo

• Coloración de piel, mucosas y sangre (observación campo

operatorio)

• Mov de la pared torácica (amplitud y simetría) o de bolsa de

anestesia

• Frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios

• Visualización del aporte de gases (ej.: rotámetros) si no hay

detectores automáticos

• Auscultación pulmonar periódica

• Observación de la integridad del circuito anestésico

Monitorización RespiratoriaMONITORIZACIÓN IDEAL

• Informar de forma continua• No ser invasivo• Fácil de usar e interpretar• Económico• Alta sensibilidad y especificidad• Identificar el origen del problema• Disponer de alarmas

Monitorización RespiratoriaPOSIBILIDADES

• OXIGENACIÓN‒ Gases sanguíneos‒ SaO2‒ Presión transcutánea de oxígeno‒ Saturación de sangre venosa mixta‒ Oxigenación hística

• VENTILACIÓN‒ Función del centro respiratorio‒ Función de los músculos respiratorios‒ Mecánica respiratoria‒ Patrón respiratorio‒ Capnografía‒ Presión transcutánea de CO2

• VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN PULMONARES‒ Gammagrafía pulmonar‒ Técnicas de eliminación de gases inertes

OxigenaciónGASES SANGUÍNEOS

• Patrón de la monitorización respiratoria

• Estado ácido-básico

• Intermitentes o continuos:

‒Calibración previa en sistema amortiguación

‒ Elevado coste

‒Mayor precisión para pH que para PaO2 y PaCO2

‒< exposición a sangre

‒ Pérdida iatrogénica sangre

OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA

• OXIMETRÍA:

‒La HbO2 y la Hb reducida absorben luz de diferente longitud de onda (rojo-infrarrojo)

‒El ratio de absorción de estas longitudes de onda se comparan con mediciones en voluntarios sanos y calcula la SpO2

• PLETISMOGRAFÍA:

‒ Identifica el flujo pulsátil y separa la absorción del componente pulsátil de la sangre arterial del resto

OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA

OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA

• Precisión (según fabricantes)

• CarboxiHb → sobreestima la SaO2

• MetaHb → sobreestima la SaO2

• Colorantes i.v. → subestima la SaO2 (excepto fluoresceina)

• Pigmentación de la piel

• Luz ambiental

• Artefactos por movimiento

• Hipotermia

• Hipoperfusión hística. Vasoconstrictores. Bajo Gc

• Hipoxemia extrema (SaO2< 80%)

• Modificación en la curva de disociación de Hb

Hanning CD, .Fortnightly Review: Pulse oximetry: a practical review.  BMJ 1995; 311: 367-370

FACTORES QUE AFECTAN LA FIABILIDAD DEL PULSIOXIMETRO

OxigenaciónPULSIOXIMETRÍA

PaCO2

Tª

2-3 DPG

pH

PaCO2

Tª

2-3 DPG

pH

OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2

• Principio: el O2 y CO2 difunden a través del revestimiento córneo

• El electrodo se pega a la piel y es calentado a 42-45 ºC vasodilata los capilares dif gas capa cónea piel

‒ Se coloca en parte ant tórax o MMSS flujo sanguíneo cutáneo elevado

• Inconvenientes:

‒ Vasoconstricción periférica

‒ Piel gruesa

‒ Gc

OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2

• PtcO2 depende de contenido O2 en cúpulas cutáneas y difusión de O2 en epidermis

‒ El contenido O2 en capilares cutáneos depende del estado circ local

RELACIÓN PaO2-PtcO2

VO2 cutáneo cte

Relación hiperbólica

CvO2 es indep de variaciones del gasto y depende de CaO2 y consumo local O2

Para estudiar la PaO2 a partir de la PtcO2 es preciso elevar la Tª para aumentar el gasto sanguíneo cutáneo

OxigenaciónPRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2

• NEONATOLOGÍA:‒ Excelente correlación PtcO2-PaO2

‒ Muy importante en cuidado de neonatos con insuf respiratoria:• RIESGO de patología retiniana por hiperoxia• RIESGO de anemia si realizamos múltiples extracciones

sanguíneas• Técnica no invasiva• Delgadez de la piel facilita la difusión del O2

• ADULTO:‒ Muchas dificultades:

• Tiempo de estabilización de 20’• Tiempo de respuesta puede alcanzar hasta 15’• Mediocre predictibilidad de la PaO2

• Pulsioximetría es más fiable y barato

APLICACIONES

OxigenaciónSvO2

x10COxHbx1.34

VO2SaO2SvO2

Shunt

Neumotorax

Atelectasia

Desconexión

Inducción anestesia

Relajación muscular

Despertar

Hipo/hipertermia

Hipertermia maligna

Tirotoxicosis

PrecargaInotropismoPostcargaFrec cardíacaRitmo

HemorragiaHemodiluciónHb anormal

OxigenaciónSvO2

OxigenaciónOXIGRAMA

• Sensores de O2 que se colocan en rama inspiratoria:

‒ Determina la [O2] administrada

‒ NO informa sobre [O2] que recibe el paciente

• Sensores de respuesta rápida mide O2 resp-resp curva O2 respecto tiempo OXIGRAMA

• El O2 tele-espiratorio (EtO2) se corresponde de manera cercana al nivel de O2 alveolar:

‒ Mezcla alveolar hipóxica por desconexión

‒ Fugas

OxigenaciónOXIGRAMA

• Imagen especular del capnograma

• Refleja la captación de O2 desde el alveolo

• El nivel inspiratorio varía desde 21% al 100% según FiO2 administrada

EtO2

Segmento E

Diferencia entre la concentrac insp y espirada de O2 (v.n: 5%)

A primer gas exhalado: apto + espacio muerto anatómico (FiO2)

B Gas exhalado inicial: gas espacio muerto anatómico + alveolarC Meseta: gas exhalado alveolar (EtO2)

D Comienzo de inspiración

Espiración

OxigenaciónOXIGRAMA

• Diferencia entre concentración inspirada-espirada de O2 depende de:

‒Ventilación

‒Captación de O2

• Cualquier variación:‒Cambios en la ventilación alveolar‒Cambios en la perfusión pulmonar (embolismo

pulmonar) ( EtO2)

‒Cambios en la tasa mtb (Hipertermia maligna) ( EtO2)

OxigenaciónOXIGRAMA

Hipoventilación Hiperventilaci

ón

Mezcla hipóxic

a

O2 de emergenc

ia

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

¿Qué mide?

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

• Verificación de la correcta colocación del TET

• Detección y Monitorización de depresión respiratoria

• Hipoventilación

• Sedaciones

• Ajuste de parámetros de VM

• Desconexión del respirador

• Detección de embolismo pulmonar

• Estados hipermetabólicos

APLICACIONES CLÍNICAS

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

Factores fisiológicos que afectan al EtCO2

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

Flujo lateral / Flujo principal

Aspiración 50-200 ml.min-1

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

Flujo lateral / Flujo principal

Principal Lateral

Análisis múltiples gases

NO SI

No intubados NO SI

Óptica resguardada NO SI

Preferible si FR >20 rpm

SI NO

Lectura inmediata SI NO

Pérd volumen resp NO SICircuito cerrado

Bajos flujos

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

Fases del capnogramaEspacio muerto

mecánico + anatómico

Comienza la espiración

Ascenso espiratorio

Gas alveolar + espacio muerto

Final espiración

IV

Gas alveolar

EtCO2

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE I

• Elevaciones de la línea base:

‒Fallo válvula espiratoria

‒Agotamiento cal sodada + reinhalación CO2

‒Cca inherente de circuito Mapleson D y de Bain

Fallo válvula espiratoria

Reinhalación

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE II

• Prolongaciones o inclinaciones Fase II (y III) cuando flujo espiratorio obstruido:‒Obstrucción del circuito: TET acodado

‒Obstrucción vía aérea paciente: ASMA, EPOC

‒Fugas en el circuito respiratorio

‒Tubo de muestreo muy largo

Fuga TET o tubo muestreo

Broncospasmo, Asma

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE III

• Es la que más datos aporta sobre fisiología respiratoria y hemodinámica:

‒Alt relación V/Q

‒Alt Gc

‒Variaciones en la producción de CO2

‒Variación cte tiempo (Csr o Raw) Tendencia Hipertermia

MalignaIndicador más

rápido

Tendencia Hipotermia

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE III

Influencia del Gc Muescas de lucha

VentilaciónCAPNOGRAFÍA-ALT FASE IV

• La morfología normal es prácticamente vertical. Puede disminuir en:

‒Frecuencia respiratoria baja

‒Enfermedad Pulmonar Restrictiva

FR baja-Osc cardiogénicas

Enf Pulmonar Restrictiva

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

• Un capnograma normal es la mejor evidencia de que el TET está correctamente colocado

• Pocas ondas irregulares y posteriormente aplanamiento

Intubación esofágica

Brusca a valores próximos a cero

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

Pérdida súbita de curva ce CO2

• Apnea

• Obstrucción vía aérea

• Desconexión

• Mal funcionamiento respirador

• Parada cardiaca

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

EtCO2 & RCP

Masaje cardíaco

Flujo pulmonarVT

Espacio muerto alveolar

EtCO2

EtCO2Si el flujo pulmonar mejora

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

EtCO2 & RCP

RCP

Callahan M. Prediction of outcome from cardiopulmonary resucitation fron end tidal carbon dioxide concentration. Crit Care Med 1990;18

Grmec S, Klemen P Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have prognostic value during out-of-hospital cardiac arrest?Eur J Emerg Med. 2001 Dec;8(4):263-9.

EtCO2< 10 mmHg

Supervivencia 0%

VentilaciónCAPNOGRAFÍA

Capnograma durante RCP

Maniobras hasta recuperación perfusión

pulmonar

VentilaciónMECÁNICA RESPIRATORIA

VentilaciónPRESIÓN VÍA AÉREA

• Inspiración: Grad de Presión que genera un flujo hasta la entrega del Vt Ppk

‒ Pausa inspiratoria• Tiempo regulable• No hay flujo equiparación P

en todos los ptos del circuito

‒ Pplat: P al final fase inspiratoria• Corresponde a la P alveolar

• Espiración: fenómeno pasivo debido a la retracción elástica del pulmón insuflado

‒ La presión decrece hasta PB o PEEP

Ppk

Resistencia ElásticaResistencia Flujo

Pplat

Resistencia Elástica

El área bajo la curva: P media

VentilaciónPRESIÓN VÍA AÉREA

Aumento Ppico

No cambio Pplat

Aumento de gradiente

Aumento Ppico

Aumento Pplat

No cambio gradiente

VentilaciónCOMPLIANCIA

• Compliancia estática: método de la superjeringa‒ Inconvenientes:

• Sedación + relajación• Interrumpir VM período

prolongado• Consumo de O2

• Compliancia efectiva‒ No es necesario interrumpir VM‒ VT 15 ml/kg; FR bajas; P

inspiratoria 1,5-2 seg

‒Cef guarda buena correlación con la Cst

Inflación

Cef=VT/Pplat-PEEP

Pto inflexión

Reapertura v aérea y alveolos

Referencia

PEEP min eficaz

Paciente Sano

VentilaciónCOMPLIANCIA

IMPORTANCIA

• Estrategia de ventilación protectora en el SDRA

• Identificación de las presiones espiratorias mínimas necesarias para prevenir el colapso al final de la espiración, esto es: titulación del nivel de PEEP a utilizar para la VM

• Identificación de las presiones inspiratorias máximas a alcanzar durante la VM sin correr grandes riesgos de hiperdistensión pulmonar

CURVA DE PRESIÓN-VOLUMEN

VentilaciónCOMPLIANCIA

Csr = CL + Ccw

•Fibrosis pulmonar

•Reducción de alveolos funcionales

Neumonías

Atelectasias

SDRA

•Ventilación a un volumen próximo a las zonas extremas de la curva P-V

•Cifoescoliosis

•Espondilitis anquilosante

•Distensión abdominal

Obesidad

Ascitis masiva

•Compresión sobre diafragma

VentilaciónCOMPLIANCIA

Un mismo incremento de la Presión Alveolar generará mayor riesgo de ruptura de las paredes alveolares cuando sea debido a una reducción de la CL que cuando se deba a disminución de la Ccw

(Palv-Ppl) = V/CL

VentilaciónAUTO-PEEP

• La espiración se produce de forma pasiva fuerza que genera el flujo espiratorio inicial es la Palv

• El flujo espiratorio depende de la resistencia friccional que oponen vías aéreas y TET

Palv = VT/Csr

Determinantes velocidad vto pulmonarCsr Raw

VentilaciónAUTO-PEEP

• El sistema respiratorio se caracteriza por presentar un vaciamiento exponencial decreciente

• La constante de tiempo (τ) determina la velocidad vto del sist respiratorio

• TE < 3 x τ el vaciamiento pulmonar no se completa

τ= Csr x Raw

τ : vto 63%

τ x 2 : vto 86%

τ x 3 : vto 95%

τ x 4 : vto 99%

VentilaciónAUTO-PEEP

¿CÓMO SE MIDE?

Ocluyendo la rama espiratoria y observando el manómetro

VentilaciónAUTO-PEEP

VentilaciónAUTO-PEEP

PRESIÓN CONTROL

20

VentilaciónAUTO-PEEP

PRESIÓN CONTROL

Auto Peep 9

VentilaciónAUTO-PEEP

VOLUMEN CONTROL

Alt Hemodinámicas

Lesión pulmonar

VentilaciónAUTO-PEEP

VE (FR x VT) : es una de las medidas más efectivas

TE con o sin reducción del VE:

‒ FR o Relación I:E

VentilaciónBUCLES

BUCLE PRESIÓN-VOLUMEN

VentilaciónBUCLES

ESCAPE

VentilaciónBUCLES

SECRECIONES

VentilaciónBUCLES

SOBREDISTENSIÓN

Pico de ave

VentilaciónBUCLES

COMPLIANCIA

< Compliancia

> Compliancia

VentilaciónBUCLES

CURVA FLUJO-VOLUMEN

VentilaciónBUCLES