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21/06/2011
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DU Plaies, Brûlures et Cicatrisation
Bordeaux
BRÛLURES
PRISE EN CHARGE ET
TRAITEMENT CHIRURGICAL
À LA PHASE AIGUË
ÉPIDEMIOLOGIE
En France :
250 000 à 300 000 victimes / an
environ 10 000 hospitalisés
3 500 en centre spécialisé
17 Centres de traitement des brûlures
280 lits
60 à 80% accidents domestiques, loisirs, AVP, suicides
20 à 40% accidents du travail
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B. THERMIQUES (85 à 90 %)
flammes
explosion de gaz
ébouillantements
vapeur
contact
température seuil : 50°C
B. ÉLECTRIQUES (5 à 10 %)
B. CHIMIQUES (5 %)
B. par RAYONNEMENTS (1 %)
ÉPIDEMIOLOGIE
BRÛLÉS GRAVES
> 15 % SC
lésions locales
+/- lésions d’inhalation
+ retentissement général
BRÛLURES GRAVES
nécessité de soins spécialisés
BRÛLURES LÉGÈRES OU BÉNIGNES
TYPES DE BRÛLÉS
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Facteurs de gravité liés à la BRÛLURE
agent causal et circonstances étiologiques
ÉTENDUE
PROFONDEUR
LOCALISATION
Lésions associées
atteinte RESPIRATOIRE
autres : traumatismes, intoxications …
Facteurs de gravité liés au PATIENT
âge
antécédents médicaux et terrain
ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ D’UNE
BRÛLURE
En pourcentage de la surface corporelle totale
Règle des 9 de Wallace
Tables de Lund et Browder
En fonction de la surface palmaire de la main et des doigts (rapprochés) du patient qui représente 1% de sa surface corporelle
ÉTENDUE DE LA BRÛLURE
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Règle des 9 de Wallace
ÉTENDUE DE LA BRÛLURE
9
9 918
18 18
+18
1
Tables de Lund et Browder
ÉTENDUE DE LA BRÛLURE
LOC \ âge 0-1 1-4 5-9 10-15 Adulte
Tête 19 17 13 10 7
Cou 2 2 2 2 2
Tronc ant. 13 13 13 13 13
Tronc post. 13 13 13 13 13
Fesse (chaque) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
OGE 1 1 1 1 1
Bras (chaque) 4 4 4 4 4
Av-Bras (chaque) 3 3 3 3 3
Main (chaque) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Cuisse (chaque) 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Jambe (chaque) 5 5 5,5 6 7
Pied (chaque) 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
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PROFONDEUR
DES BRÛLURES
1er degré
2ème degré superficiel
2ème degré profond
3ème degré
Brûlures superficielles
Brûlures intermédiaires
Brûlures profondes
PROFONDEUR
DES BRÛLURES
Présence de phlyctènes larges et extensives
Fond de la plaie rose vif, vascularisé et douloureux
Test de vitropression positif
Cicatrisation spontanée en 1 à 2 semaines sans séquelles
Brûlures superficielles
2ème degré superficiel
Atteinte dermo-épidermique
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PROFONDEUR
DES BRÛLURES
Phlyctènes rares, petites, non extensives
Fond de la plaie blanchâtre, avec piqueté hémorragique ou
rouge vif, peu vascularisé (test de vitropression négatif) et peu
douloureux
Cicatrisation spontanée possible en 2 à 4 semaines AVEC
séquelles, ou nécessité de greffe dermo-épidermique (EGT)
Brûlures intermédiaires
2ème degré profond
Atteinte dermique
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PROFONDEUR
DES BRÛLURES
Lésion de coloration variable du blanc au noir, insensible
Aspect cartonné, de cuir, de parchemin, réseau veineux
superficiel coagulé
Traitement chirurgical
Brûlures profondes
3ème degré
Atteinte sous-dermique
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PROFONDEUR DES BRÛLURES
SUPERFICIEL
Normale ou douleur
Importantes et extensives
Rouge brillant,
blanchit à la pression
Normale ou ferme
PROFOND
Insensible oupeu sensible
Absentes oupetites non extensives
Blanche, brune, noire ou rouge, ne blanchit pas à
la pression
Ferme ou indurée(cuir, parchemin)
Sensibilité
Phlyctènes
Coloration
Texture
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Face
yeux, oreilles
suspicion de lésions des VAS et/ou respiratoires
Mains
Périnée
grands plis de flexion
Brûlures circulaires
effet de garrot aux membres et cou
limitation de l’amplitude respiratoire au thorax
LOCALISATIONS PARTICULIÈRES
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BRÛLURES CHIMIQUES
Lésions par application
lésions thermiques
nécrose par coagulation et destruction tissulaire
Souvent limitées : visage, mains ...
Profondeur importante
Possibilité de neutralisation
lavage abondant et prolongé
amphotères : Diphotérine
ACIDES
forts : HCl, H2SO4, HNO3 …
Acide Fluorhydrique
BRÛLURES CHIMIQUES
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BRÛLURES CHIMIQUES
BASES
soude caustique, potasse
ciment
BRÛLURES CHIMIQUES
AUTRES
Phosphore
vésicants et lacrymogènes
solvants et détergents
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BRÛLURES ÉLECTRIQUES
Lésions par pénétration et conduction interne
profondes aux points d’entrée
destructions profondes (muscles)
Production thermique
Loi de Joule : Q = R I2 t = U I t
Effet direct sur les cellules : Electroporation
BRÛLURES ÉLECTRIQUES
Lésions à Basse Tension < 1000V
Brûlures limitées - Accidents domestiques
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BRÛLURES ÉLECTRIQUES
Lésions à Haute Tension > 1000V
Grandes électrisations - Accidents du travail
ATTEINTE RESPIRATOIRE
facteur de gravité majeur
hypoxie et altération de l’hématose
poumon brûlé
poumon blasté (contusion)
poumon empoussiéré (asphyxie)
poumon chimique (fumées toxiques, NO, HCN …)
intoxication générale associée (CO, HCN, dérivés chlorés …)
LÉSIONS ASSOCIÉES
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TRAUMATIQUES
Perte de connaissance = Traumatisme crânien
La brûlure n’entraîne pas de PCI
Hémorragies externes ou internes
La brûlure ne fait pas saigner
Fractures
INTOXICATIONS
LÉSIONS ASSOCIÉES
ÂGE
< 3 ans et > 60 ans
Pathologies antérieures
respiratoire, cardiaque, neurologique, rénale, métabolique
psychiatrique
Grossesse
1er trimestre : avortement
2ème trimestre : risque majeur (interruption médicale de grossesse)
3ème trimestre : risque d’accouchement prématuré
Toxicomanie
FACTEURS LIÉS AU PATIENT
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ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ
BRÛLURES BÉNIGNES
< 10% SCT
Brûlures superficielles
3 à 60 ans
Aucun
BRÛLURES GRAVES
> 10% SCT
Brûlures intermédiairesou profondes
< 3 ans ou > 60 ans
Localisationmains, visage, cou, périnée, plis
B. chimique ou électriquePathologie grave antérieure
Suspicion de syndromed'inhalation ou de brûlure
respiratoire
Surface
Profondeur
Age
Paramètresde
Gravité
CHOC HYPOVOLÉMIQUE PLASMORRAGIQUE
Hypovolémie (pertes, œdème) : TA, FC
Hémoconcentration : hématocrite (> 50%)
Anoxie tissulaire
Réaction inflammatoire majeure
Libération de substances vaso-actives
formation de radicaux oxygénés libres (effet toxique)
Troubles de la régulation thermique
Troubles métaboliques
hypermétabolisme, hyperglycémie, lipolyse, hypercatabolisme protéique
Déficience immunitaire
Défaillance multiviscérale
CONSÉQUENCES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
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0 - 48 H
Etat de CHOC : TA, FC, pâleur …
Défaillance cardio-circulatoire
Décompensation respiratoire
majeure si lésions d’inhalation
dysphonie, dyspnée, détresse respiratoire, cyanose
fibroscopie bronchique, SaO2
OEDÈMES +++
COMPLICATIONS
des BRÛLURES GRAVES
J2 - J6
Phase de résorption des œdèmes :
accidents de surcharge, OAP
Risque majeur : IRA
contrôle de la diurèse horaire (> 1 ml/kg)
diurèse osmotique
EER
Autres : hémorragies digestives, insuffisance hépatique, accidents thrombo-emboliques
COMPLICATIONS
des BRÛLURES GRAVES
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J7 - J21
INFECTION
Locale :
intérêt de l’excision précoce des lésions profondes
pseudomonas, staphylocoques
usage de topiques antiseptiques
mycoses et levures (aspergillose), herpès virose
Générale - Septicémies : antibiothérapie adaptée
DÉNUTRITION
hypercatabolisme
Nutrition entérale et/ou parentérale
COMPLICATIONS
des BRÛLURES GRAVES
Traitement général et local sont menés de concert
Sur les lieux de l’accident
évaluation rapide des lésions
déshabiller et enrouler dans un drap propre
refroidir la brûlure
réchauffer le brûlé
si possible : perfuser, oxygéner, calmer
Évacuation rapide vers un centre hospitalier
TRAITEMENT DES BRÛLURES
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En cas de brûlure thermique : REFROIDIR la brûlure
BRÛLURES : VITE, SOUS L'EAU
Immédiatement, douche à l'eau du robinet à température ambiante
Pendant au moins 5 minutes, pour une surface < 15%
Le refroidissement par l'eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure
Il peut être poursuivi tant que la brûlure est douloureuse et doit être interrompu en cas de sensation de froid ou de frissons, surtout chez l'enfant
TRAITEMENT DES BRÛLURES
PERTURBATIONS HÉMODYNAMIQUES : REMPLISSAGE
hydro-électrolytique : Ringer-lactate
colloïde : Albumine à 4% (à partir de la 8ème heure)
Formule d’EVANS
1 ml x %SB x Kg x 24h de cristalloïdes
+ 1 ml x %SB x Kg x 24h de colloïdes
+ besoins de base (2000 ml / 24h adulte, 80 ml / kg enfant)
la moitié des volumes prévus est perfusée dans les 8 heures suivant l’accident
Contrôle
hématocrite < 50
TA > 120 (adulte) ou 100 (enfant) ; FC < 100 ; PVC N°
diurèse > 0,5 ml / kg / h
TRAITEMENT GÉNÉRAL
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Perturbations RESPIRATOIRES
Oxygénothérapie
Si détresse respiratoire ou lésions d’inhalation
intubation naso-trachéale et ventilation assistée
Si lésions importantes de la face
intubation naso-trachéale
Surveillance oxymétrique
Traitement d’une intoxication cyanhydrique
hydroxocobalamine (5 g I.V.) [CyanoKit]
TRAITEMENT GÉNÉRAL
Perturbations thermiques : réchauffer
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
paracétamol
morphiniques
anxiolytiques
ANTIBIOTHÉRAPIE
préventive controversée (Péni G)
adaptée aux germes locaux ou identifiés
vaccination antitétanique
NUTRITION entérale et/ou parentérale précoce
TRAITEMENT GÉNÉRAL
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Traumatisme crânien
problèmes délicats de surveillance et de traitement
Hémorragie interne
Y penser si choc réfractaire et hématocrite bas
Fractures
traitement chirurgical de stabilisation dans les 6 heures
abord possible à travers la peau brûlée
facilite la gestion du patient
TRAITEMENT DES LÉSIONS
ASSOCIÉES
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Interventions décompressives d’urgence
Escarrotomies ou incisions de décharge
Aponévrotomies dans les brûlures électriques
Pansement occlusif ou exposition à l’air
TRAITEMENT LOCAL
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Aponévrotomie
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STRATEGIES CHIRURGICALES
Traitement conventionneldétersion
bourgeonnement tissu de granulation myofibroblastes
recouvrement
L'excision-greffetangentielle
par avulsion
Lambeaux cutanés
DÉTERSION ACCELÉRÉE
Topiques enzymatiques (Collagénase) ou chimiques (Ac. Benzoïque)
Dermabrasions et excisions chirurgicales, Versajet®
Bourgeonnement et gestion du tissu de granulation
pansement gras et topiques antiseptiques
allogreffes cutanées
substituts cutanés (Integra)
Recouvrement
autogreffes DE (entières ou en filet) +/- allogreffes
épithéliums autologues de culture (peau ? cultivée)
TRAITEMENT LOCAL CONVENTIONNEL
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Aspect d’une brûlure intermédiaire à J3
DÉTERSION Á L’ACIDE BENZOÏQUE
DETERSION
Dermabrasion
Excision
chirurgicale
DETERSION
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Effet VenturiDépression locale
Section
Aspiration
Excision TissulaireExcision
Section
Aspiration
Elimination Tissus
mortsIrrigation
Aspiration
Hydrocision – VERSAJET®
DETERSION
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TOPIQUES ANTISEPTIQUES
Sulfadiazine argentique (Flammazine®, Sicazine® ...)
Sulfamylon® (acétate de mafénide)
Povidone iodée (Bétadine®)
Pansements
Gras
Interfaces
Hyaff (acide hyaluronique)
GESTION DE LA PLAIE
Allogreffes cutanées
Hétérogreffes
Substituts cutanés biosynthétiques
Biobrane
Hyalomatrix
GESTION DE LA PLAIE
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AUTOGREFFES DERMO-ÉPIDERMIQUES
Transfert libre non vascularisé des couches superficielles de la peau
épiderme et derme
épaisseur < 1 mm
Survie sur le site receveur par simple imbibition plasmatique
phase d'ischémie (24h à 3j)
Revascularisation progressive au cours du phénomène de cicatrisation (création de ponts anastomotiques)
AUTOGREFFES DERMO-ÉPIDERMIQUES
Greffes dermo-épidermiques (GDE) de moyenne épaisseur
les plus fréquentes
25/100 mm en moyenne
Greffes de peau totale
totalité de l'épiderme et du derme
> 6 ou 8/10 mm
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AUTOGREFFES DERMO-ÉPIDERMIQUES
TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT
GDE de moyenne épaisseur
Dermatome manuel, électrique ou pneumatique
Sites donneurs
surfaces larges et convexes: cuisses, fesses...
cuir chevelu (enfants)
toutes localisations sauf face et mains
Utilisation
feuillets de peau entiers
greffe amplifiée "en filet" (meshgraft)
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AUTOGREFFES DERMO-ÉPIDERMIQUES
CONDITIONS D'UNE BONNE "PRISE" DE LA GREFFE
Préparation soigneuse du lit receveur
Maintien d'un contact intime entre la greffe et le lit receveur
absence d'hématomes
absence de déplacement de la greffe sur le lit receveur
Absence d'infection locale
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Greffes en « sandwich »
autogreffe + allogreffe
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GREFFES DE CULTURES CELLULAIRES
OU TISSULAIRES
Épidermes autologues de culture (EAC)développés par Rheinwald and Green (1975)
obtenus à partir d’une biopsie cutanée
culture en laboratoire sur un milieu approprié
15 jours à 3 semaines
mis en place sur une plaie préparée par des allogreffes
Peau cultivée ou reconstruiteassocie épiderme et derme
en cours de recherches expérimentales
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Greffe des
AEC - J23
après la
brûlure
J8 après AEC
« Take down »
Aspect à 4,5 mois
EXCISION-GREFFE TANGENTIELLE (EGT) PRÉCOCE
Brûlures intermédiaires (lésions dermiques de 2° d profond)
zones fonctionnelles, surface limitée
avant J6, de préférence à J3 ou 4
avulsion complète de la nécrose au dermatome
greffe immédiate
Excision profonde précoce
+ GDE moyenne épaisseur
+ Integra puis GDE fine
Chirurgie des lambeaux cutanés ou musculo-cutanés
TRAITEMENT LOCAL CHIRURGICAL
SPÉCIALISÉ
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EXCISION-GREFFE TANGENTIELLE - BUTS
cicatrisation rapide et durée d’évolution plus courte
réduction des risques d’hypertrophie et de rétraction des cicatrices
absence de tissu de granulation
réduction des phénomènes inflammatoires de la cicatrisation par seconde intention
limitation des risques infectieux locaux
réduction de l’immobilisation et des douleurs
amélioration de la qualité plastique et esthétique des résultats
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EXCISION PROFONDE + INTEGRA®
INTEGRA
Développé par J.F. Burke et I. Yannas (Boston, USA)
Membrane formée de 2 couches
profonde : matrice extracellulaire poreuse composée de fibres de collagène et de glycosaminoglycanes
superficielle : fine couche de silicone reproduisant l’épiderme
Appliqué immédiatement sur le lit d’excision d’une brûlure profonde
Greffe fine secondaire après revascularisation et ablation de la couche de silicone
EXCISION PROFONDE + INTEGRA®
INTEGRA
Permet la reconstitution d’un néoderme de structure proche du derme humain naturel
Derme : couche la plus importante de la peau en raison de ses propriétés biomécaniques
Capacité de recouvrir des structures osseuses, ligamentaires ou tendineuses exposées
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J8 après mise en place
J23 : revascularisation
complète
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Greffe dermo-
épidermique
fine en filet
Résultat à 40 jours
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Résultat à 6 mois
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Résultat final et
capacités fonctionnelles
à 30 mois
RECOUVREMENT PAR LAMBEAUX CUTANÉS
Nécessaire dans le traitement des destructions profondes mettant en jeu le pronostic fonctionnel
Utilisation de lambeaux fiables
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PANSEMENT adapté et évolutif
Prise en charge de la douleur
Hygiène et désinfection
TRAITEMENT DES BRÛLURES
BÉNIGNES
FAIRE
- Hygiène et Nettoyage
- Rasage
- Antiseptique non alcooliséBétadine®,Solution de Dakin,Amukine®...
NE PAS FAIRE
- MAL !!!
- un pansement sur un lit de saletés
- utiliser un colorant
Eosine...
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Les PHLYCTÈNES
Intactes et propres : peuvent être préservées pendant 48h
Abîmées, percées, vidées, souillées : doivent être COMPLÈTEMENT excisées
Attention ! La conservation des phlyctènes ne permet pas un appréciation correcte de la profondeur des lésions
Pansement adapté
non adhérent, si possible : Adaptic®, Urgotul®...
Pansement gras +/- Flammazine®
Alginates : Algostéril®, Algisite® ; Hydrofibres : Aquacel®
Hydrocolloïdes extra-minces : Duoderm®, Comfeel®...
TRAITEMENT DES BRÛLURES
BÉNIGNES
Pansement secondaire
CouvrantProtecteur et confortableNon compressifDoigts et orteils séparés
Stable et ne limitant pas les mouvements
Bandage + Filet élastique de maintien
Pansement renouvelé tous les 2 jours
Toute lésion non cicatrisée dans un délai de 8 à 10 jours ou présentant des signes d'infection doit faire l'objet d'un avis spécialisé
TRAITEMENT DES BRÛLURES
BÉNIGNES
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CONCLUSION
La cicatrisation de la brûlure n’est que la première phase d’une longue évolution (18 à 24 mois) qui aboutira à la CICATRICE DÉFINITIVE.
La 2ème phase dite inflammatoire est celle de « tous les dangers », celle de la constitution des séquelles, et dure en moyenne 6 mois
suivie de la longue 3ème phase de maturation de la cicatrice
CONCLUSION
A la sortie du centre aigu :
centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle
suivi ambulatoire
Mais, modalités de prise en charge comparables
kinésithérapie et rééducation fonctionnelle
pressothérapie cicatricielle, silicone
crénothérapie (St Gervais, La Roche Posay, Avène)
cosmétologie et soins dermo-esthétiques
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