View
19
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
cpd
Citation preview
Dystocia et causa Cephalopelvic dysproportion
Nurul Najiha Binti Noor Azhar
10 2008 243
Mahasiswi Semester VI
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jakarta 2011
nurulnajiha.azhar@yahoo.com
Pendahuluan
Distosia adalah suatu keadaan kesulitan melahirkan anak. Sulit melahirkan ini bisa
disebabkan beberapa faktor yaitu tergantung faktor yang mempengaruhi proses persalinan
normal. Power atau kekuatan kontraksi uterus ibu atau daya mengejan ibu, passanger atau
keadaan fetus dalam kandungan, passage atau laluan jalan kelahiran dan psikologi ibu
memainkan peranan dalam proses persalinan. Bilamana salah satunya terganggu, bisa timbul
distosia.
Jika yang bermasalah adalah power, mungkin ada kaitannya dengan inersia uteri, tetani
uteri dan inkoordinate uteri kontraksi. Antara masalah yang ditimbulakan oleh anak adalah fetus
terlalu besar atau lebih besar dari panggul ibu (kelainan bentuk atau besar janin), fetus berada
dalam keadaan atau presentasi abnormal sehingga menyulitkan proses persalinan (kelainan letak
janin). Bisa juga jalan lahir yang bermasalah seperti defek pada panggul (cephalopelvic
disproportion, kelaian congenital, kelainan bentuk panggul, kelaian tulang belakang).
Ditambahkan, faktor psikologi ibu juga mempengaruhi persalinan misalnya ibu terlalu takut
ketika hamil.
1
Anamnesis
Skenario
Ny R berusia 34 tahun, sudah sejak kemarin mules-mules dan ditolong oleh dukun beranak tetapi
anaknya belum lahir juga. Akhirnya keluarganya membawa ke Rumah Sakit untuk mendapat
pertolongan. Pada pemeriksaan didapatkan bahwa Ny. R baru hamil pertama kali, hamil kira-kira
9 bulan, mules-mules sudah dirasakan selama 14 jam, kontraksi uterus kuat, pembukaan 4 cm,
anak letak kepala, kepala masih tinggi, promontorium teraba.
Dari skenario yang diberikan, dapat diketahui bahawa Ny. R mengalami partus lama yang
mungkin disebabkan oleh beberapa hal. Untuk mengetahui lebih lanjut tentang partus lama ini,
dapat kita telusuri selebihnya lagi dalam perbahasan-perbahasan dibawah.
Perbahasan
Anamnesis
1. Data Umum Pribad meliputi nama, usia, alamat, pekerjaan ibu atau suami, lamanya
menikah, kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan dan lain-lain
2. Keluhan Saat ini. Ditanyakan jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu dan lamanya
mengalami gangguan tersebut
Sebagai tambahan, tidak untuk kasus ini, bisa ditanyakan :
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
- Asuhan antenatal, persalinan dan nifas kehamilan sebelumnya
- Cara persalinan
- Jumlah dan jenis kelamin anak hidup
2
- Berat badan lahir
- Cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan
- Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir
4. Riwayat Kehamilan Saat Ini
- Identifikasi kehamilan
- Identifikasi penyulit (preeklampsia atau hipertensi dalam kehamilan)
- Penyakit lain yang diderita
- Gerakan bayi dalm kandungan
5. Riwayat Penyakit Pada Keluarga
- Diabetes Melitus, Hipertensi atau Hamil Kembar
- Kelainan Bawaan
6. Riwayat Penyakit Pada Ibu
- DM, HDK, Infeksi Saluran Kemih
- Penyakit Jantung
7. Riwayat Penyakit Yang Memerlukan Tindakan Pembedahan
- Reparasi Vagina
- Seksio Sesaria
3
Berhubung skenario yang diperoleh, beberapa pertanyaan dapat ditanyakan kepada Ny. R
untuk lebih mengarahkan diagnosa partus lama ini. Selain yang biasa ditanyakan kepada pasien
sebelum mengalami partus, seperti identitas, riwayat penyakit pasien dan keluarga, dan
sebagainya, yang paling terpenting untuk kasus seperti ini ditanyakan beberapa pertanyaan
seperti:
1. Berapakah kira-kira tinggi badan ibu?
2. Apakah ibu pernah mengalami trauma pada tulang belakang?
3. Apakah ibu punya riwayat keluarga atau riwayat dari ibu sendiri yang mengidap DM?
4. Apakah ibu mengalami gangguan penglihatan selama kehamilan?
5. Apakah ibu sering terkena infeksi saluran kemih selama kehamilan?1
6. Apakah sepanjang kehamilan ibu sering mengalami mual muntah hebat sehingga syok?
7. Apakah ibu sering mengalami letih, lemah, lesu, dan loyo yang berkepanjangan ?
8. Apakah ibu merasa sering pusing, mata berkunang-kunang sepanjang hamil? 1,2
9. Apakah ibu merasakan sesak yang hebat?
10. Apakah terdapat edema berat pada tungkai dan abdomen ibu?
11. Apakah ibu kencingnya sedikit?
12. Apakah ibu merasakan perut ibu membesar dengan sangat cepat selama kehamilan?3
4
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh karena telah terjadi perubahan akibat
kehamilan, yang bersumber dari perubahan hormonal. Perubahan sistem hormonal ini dapat
memperberat penyakit ibu yang diderita sebelummnya sehingga saling mempengaruhi antara
kehamilan dan penyakitnya. Selain itu, dasar keadaan umum sebelum hamil merupakan bagian
penting karena akan mempengaruhi tumbuh kembang janin.
Keadaan Umum.
Mulakan pemeriksaan dengan informed consent terlebih dahulu dan mempersiapkan peralatan
yang akan digunakan dalam pemeriksaan.
1. Lakukan penilaian secara sistematis keadaan umum pasien, status nutrisi, warna dan
tekstur kulit serta pigmentasi.
2. Tinggi badan
3. Berat badan
- Bertambahnya berat badan merupakan ukuran penting. Pada trimester pertama,
kenaikan BB masih sukar, karena dalam masa emesis gravidarum.
- Berat badan diperbolehkan naik sekitar 0,5kg/minggu. Kenaikan berat badan tidak
melebihi 16-20kg. Rata-rata kenaikan BB sekitar 12-16kg selama hamil.
- Kenaikan berlebih harus dievaluasi.
5
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
- Pernafasan : normal dewasa 16-20 x/menit
- Nadi : normal 60-90 x/menit
- Mengukur suhu
- Mengukur tekanan darah
Pada umumnya hipertensi pada ibu hamil, adalah normal. Batas terendah
tekanan darah adalah 140/90 mmHg yang merupakan titik awal
kemungkinan preeclampsia.
Kenaikan tidak boleh lebih dari 30 sistolik atau 15mmHg pada diastolik.
Lebih dari batasan tersebut ada kemungkinan mulai terdapat preeclampsia
ringan.
6
Pemeriksaan fisik obstetri
Untuk pemeriksaan obstetric terdapat beberapa bentuk pemeriksaan yaitu inspeksi, palpasi,
auskultasi dan beberapa pemeriksaan tambahan. Untuk inspeksi dan palpasi, sudah dijelaskan
beberapa yang terkait dalam pemeriksaan fisik umum diatas.
1. Palpasi abdomen khususnya :
- Tinggi fundus uteri untuk mengetahui usia kehamilan dan bisa menentukan berat
janin.
- Palpasi janin intrauteri
2. Auskultasi
- Mendengar secara khusus detak jantung janin intrauteri.
3. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin
belum nyata).
- Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan
palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus – pada kehamilan lebih
besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus
uteri dengan tepi atas simfisis os pubis).
- Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan dengan sistematika :
Leopold I
Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian janin yang di fundus dengan kedua
telapak tangan.
Leopold II
7
Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kepala pasien,
mencari sisi bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin bagian keras bulat
(kepala) janin.
Leopold III
Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah (diatas simfisis)
sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi.
Leopold IV
Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, pemeriksa menghadap
ke arah kaki pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah
bagian tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya dinyatakan
dengan satuan x/5).
4. Pemeriksaan panggul
Penting terutama bagi primigravida oleh karena kemampuan kerja sama power, passanger dan
passage belum teruji. Oleh karena itu, diperlukan untuk melakukan pemeriksaan panggul untuk
memperkirakan kemungkinan kesempitan panggul. Antara yang diukur pada pemeriksan panggul
luar adalah:
- Distansia spinarum jarak antara kedua spina iliaka anterior superios kiri/kanan (24-
26cm)
- Distansia kristarum jarak terpanjang antara kedua krista iliaka kanan dan kiri (28-
30cm)
8
- Distansia oblikua eksterna jarak antara spina iliaka posterior sinisra dengan spina
iliaka anterior superior sinistra ; antara spina iliaka anterior superior dekstra dengan
spina iliaka interior superior sinistra
- Distansia intertrokanterika jarak antara kedua trokantor mayor
- Konjugata eksterna jarak antara bagian atas simfisis dengan spina L5 (18cm)
- Distansia tuberum jarak antara iskii kanan dan kiri (10,5cm)
Sekalipon pengukuran panggul bagian luar tidak banyak dilakukan secara umum, namun akan
dapat membantu mendiagnosa panggul sempit sekiranya dijumpai :
- Primigravida kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP) pada minggu ke 36
- Pada multigravida tetapi riwayat persalinannya buruk
- Terdapat kelainan pada hamil tua / aterm
- Terdapat kelainan bentuk tubuh, khyphose, skoliosis, pincang, atau bentuk tubuh
kecil
- Kehamilan dengan pendular abdomen
- Ternyata ukuran luarnya kurang dari skala normal
Dengan hasil tersebut, maka diperlukan untuk melaukan pemeriksaan panggul dalam untuk
mencari keterangan panggul bagian dalam. Pemeriksaan dalam dilakukan sekitar umur
kehamilan 34-36 minggu.
- Jarak konjugata diagnolis
9
- Apakah linea innominata teraba seluruhnya teraba sebagian
- Keadaan tulang sakrumnya cekung
- Bagaimana dinding samping, apakah lurus atau konvergen umumnya sejajar
- Bagaimana spina ischiadikanya
- Bagaimana keadaan tulang pubisnya, apakah eksoton?
- Bagaimana arkus pubisnya.
Pemeriksaan penunjang radiologi
a) Ultrasonografi
- Hidramnion dapat dinilai dengan USG.
Cairan amnion yang banyak dapat dilihat sebagai ruang non-echoik yang besar dan
abnormal.
- Kadang - kadang abnormalitas janin seperti anensefalus atau defek neural tube
lainnya, ataupun anomaly, traktus gastrointestinal dapat terlihat dengan USG.
- Selain itu, USG juga bisa mendeteksi kelainan bawaan janin, jumlah janin,
pergerakan jantung janin, lokasi plasenta.
- Bisa juga untuk mendeteksi kelainan pada vertebra ibu seperti bentuk panggul, fraktur
atau tumor pada tulang pelvis, kelainan kifosis atau skoliosis pada spinal dan
dislokasi.
b) Rontgen – untuk menentukan pelvis dan ukuran, tetapi digantikan dengan USG dengan hasil
yang lebih baik.
10
Diagnosis Kerja
Distosia et causa Cephalopelvis Disproportion
Literatur memaknakan distosia sebagai kesulitan bersalin yang ditandai dengan proses
persalinan abnormal yang berlangsung lambat dari normalnya. Secara dasarnya keberhasilan
persalinan tergantung dari 3P yaitu :
Power yang merujuk kepada tenaga yang mendorong anak keluar. Bisa jadi tenaga
kontraksi uterus dan tenaga mengejan si ibu
Passanger merujuk kepada saiz anak sama ada besar atau kecil? Posisi, presentasi dan
perkembangan anak normal atau tidak?
Passage merujuk kepada jalan lahir. Apakah lebar atau sempit? Apakah ada hambatan
seperti tumor atau lain-lain
Menurut skenario, didapatkan kontraksi uterus ibu kuat, jadi Ny R ini tidak mempunyai
masalah pada power-nya. Malangnya tidak diberitahukan mengenai saiz si anak apakah besar
atau normal. Namun diberitakan letak kepala anak masih tinggi walaupun ibu sudah mules 14
jam dan bukaan baru 4 cm. Saat dilakukan pemeriksaan dalam teraba promontorium.vIni
menunjukkan anak tidak masuk ke panggul ibu lagi. Ada 2 kemungkinan sama ada anak terlalu
besar atau ada masalah pada passage-nya Arti kata lain panggul ibu sempit sehingga ibu sulit
melahirkan. Inilah yang dikatakan distosia et causa Cephalopelvic Disproportion (CPD).
Sekarang. Jarang didapatkan CPD murni, kebanyakannya diperberat dengan saiz fetus yang
besar sehingga hamper 2/3 wanita dengan masalah ini memilih section cesarea sebagai jalan
persalinan.
11
Etiologi
Secara umumnya distonia atau kesulitan persalinan bisa disebabkan oleh :
Kurangnya bukaan serviks atau fetus yang tidak turun sempurna sehingga menyebabkan
persalinan melambat atau tertahan atau bisa juga disebabkan kurangnya daya mengejan
ibu.
Cephalopelvic disproportion : bisa disebabkan oleh fetus yang besar dibanding panggul
ibu atau saiz panggul ibu sempit atau malpresentasi atau malposisi anak sehingga anak
sulit untuk lewat panggul ibu.
Pecahnya membran tanpa persalinan
Etiologi CPD itu sendiri bisa disebabkan oleh kecilnya panggul ibu, saiz fetus yang besar
atau keduanya. Dibahagi lagi menjadi beberapa aspek :
a) Distosia terkait kapasiti pelvis ibu
a. Kontraksi inlet (panggul atas)
Terjadi apabila diameter anterior-posterior <10cm atau diameter transversal
<12cm. Kontraksi bisa berlaku pada salah satu diameter atau keduanya secara
bersamaan yang pastinya menjadikan keadaan lebih sulit. Kontraksi ini akan
menyebabkan anak tidak turun ke dalam panggul ibu walaupun sudah terjadi
onset persalinan. Kebanyakan fetus dalam keadaan CPD masih berpresentasikan
kepala namun kepalanya kelihatan seperti terapung di atas pelvis ibu dan
cederung ke salah satu sisi lateral fossa iliaca.
12
Ibu dengan masalah kontraksi pelvis, insiden fetus dengan presentasi muka dan
bahu meningkat 3x dan insiden prolaps tali pusat meningkat 6x.
b. Kontraksi midpelvis (panggul tengah)
Lebih sering ditemukan berbanding kontraksi inlet. Dasar midpelvis ditarik dari
inferior symphysis pubis ke spina ischiadica dan menyentuh celah antara sacrum
ke-4 dan ke-5 (S4 dan S5). Secara umumnya ukuran normal transversal (dari
spina iliaca kiri kanan) midpelvis 10.5cm, anterior-posterior (dari inferior
symphysis pubis ke S4-S5) 11.5cm dan posterior sagital (dari titik tengah garis
interspinosum ke S4-S5) 5cm. Dikatakan kontraksi midplevis bila jumlah antara
ukuran transversal-posterior sagital ≤ 13.5cm yang sepatutnya 10.5cm. Dicurigai
adanya kontraksi midpelvis bila ukuran transversal <10cm. bilamana <8cm,
midpelvis dikatakan berkontraksi. Although there is no precise manual method of
measuring midpelvic dimensions, a suggestion of contraction sometimes can be
inferred if the spines are prominent, the pelvic sidewalls converge, or the
sacrosciatic notch is narrow
c. Kontraksi outlet (panggul bawah)
Selalunya terjadi bersamaan dengan kontraksi midpelvis. Panggul bawah merujuk
kepada diameter interischial tuberous (8cm). Berbentuk segitiga dengan batas
anteriornya adalah ramus pubis dan batas apex adalah permukaan inferoposterior
symphysis pubis. Bagian posterior segitiga tidak bertulang tetapi puncak belakang
dibatasi dengan adanya os sacrum. Dikatakan bermasalah bila jumlah tambah
ukuran transversal dengan potongan sagital posterior <15cm atau arcus pubis <90J.
13
Kontraksi outlet ini jarang menyebabkan distosia yang berat namun bisa
menyebabkan laserasi perineum.
d. Fraktur pelvis
Sering terjadi akibat kecelakaan mobil.5,6
e. Kelainan lain
Merujuk kepada kelainan bentuk panggul (seperti platypeloid, anthropoid dan
android), kelainan kongenital (seperti simpe flat dan aulet flat) dan kelainan
tulang belakang ibu (seperti lodorsis dan kifosis).
b) Distosia terkait masalah pada anak
a. Saiz dan bentuk fetus
Walaupun fetus berada dalam keadaan presentasi normal namun bilamana saiz
kepala anak lebih besar dari ukuran panggul ibu, ini bisa menimbulkan distosia.
Namun, ada juga studi mendapatkan saiz fetus yang kecil dengan kapasiti pelvis
ibu yang kecil bisa menimbulkan distosia. Ini disebabkan oleh wujudnya
malposisi atau obstruksi laluan kelahiran yang meliputi asinklitism, presentasi
oksiput posterior, muka dan dahi. Disimpulkan distosia terkait saiz dan bentuk
anak adalah seperti berikut :
distosia kepala (akibat kepala besar, hidrosefalus atau tumor di leher),
distosia bahu (akibat bahu besar atau anak > 4000g),
distosia perut (akibat asites atau akardiakus),
14
distosia bokong (akibat meningokel ata spina bifida) dan kembar siam
kraniopagus, trakopagus dan lain-lain.
Kelainan-kelainan diatas ini bisa didapatkan pada kehamilan yang mempunyai
diabetes mellitus, hipertiroidism, orang tua yang besar, postterm, eritroblastosis
fetalis, pemisahan mudigah yang tidak sempurna dan herediter.
b. Kelainan letak janin
Bisa didapatkan fetus dengan :
letak defleksi (pucak kepala, dahi dan muka)
Secara primer bisa disebabkan oleh ansefalus, tumor leher dan lilitan tali
pusat. Secara sekunder disebabkan oleh panggul sempit, hidramnion dan
anak besar.
letak sungsang (bokong sempurna dan tidak sempurna)
disebabkan fiksasi kepala tidak baik, janin mudah bergerak dan kelainan
uterus.
letak lintang
Disebabkan lumbal skoliosis, kandung kemih dan rectum yang penuh atau
fetus monster.
presentasi rangkap (kepala + tangan atau kaki dan bokong + tangan)
Disebabkan panggul sempit, janin kecil, multigravida dan gemelli.
15
Manifestasi klinik
1. Dehidrasi (nadi cepat, mulut kering)
2. Nyeri abdomen
3. Primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.
4. Pada primipara ada perut menggantung.
5. Pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit.
6. Kelainan letak pada hamil tua.
7. Osborn positip. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah
rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah
kepala menonjol di atas simfisis atau tidak.
8. Syok (nadi cepat, ekstremitas dingin, kulit pucat, tekanan darah rendah). Syok dapat
disebabkan oleh rupture uterus atau sepsis.7,8
Menajemen persalinan dan prognosis
Distosia karena kelainan panggul:
a. kesempitan pintu atas panggul
menajamen :
-panggul sempit ringan : konjugata vera kurang 10 cm dilakukan partus percobaan
-panggul sempit sedang : konjugata vera kurang dari 9 cm dilakukan SC
-panggul sempit berat : konjugata vera kurang dari 8 cm dilakukan SC
-panggul sempit absolut : konjugata vera kurang dari 6 cm dilakukan SC, janin mati pun
lakukan SC.
16
Lakukan pengawasan dengan seksama---partus lama---risiko dehidrasi, asidosis---atasi dengan
pemberian infus IV
Penanganan terhadap kesempitan pintu atas panggul terutama ditentukan oleh prognosis
untuk persalinan per vaginam yang aman. Apabila, berdasarkan pada kriteria yang diulas di atas,
suatu proses persalinan yang aman baik bagi ibu maupun janinnya tidak bisa diperkirakan, maka
tindakan seksio sesarea harus dilakukan. Sekarang ini sudah jarang dilakukan tindakan
kraniotomi, karena janin yang sudah mati sekalipun, pada kasus-kasus kesempitan panggul
seringkali dilahirkan melalui seksio sesarea. Hanya pada sejumlah kecil kasus tidak bisa
disimpulkan prognosisnya sebelum awal persalinan.
Partus percobaan yang dilaksanakan dengan hati-hati merupakan alternatif yang disukai pada
sebagian besar kasus. Wanita dengan kesempitan pintu atas panggul cenderung memperlihatkan
kontraksi uterus yang lemah dalam kala pertama persalinan dan membutuhkan tenaga yang kuat
untuk mengejan dalam kala kedua. Karena itu, penggunaan blok anestesia harus dihindari. Proses
persalinan harus dipantau secara ketat dan prognosis ditentukan sesegera mungkin.
Meskipun tanda-tanda ruptura uteri yang membakat harus selalu dicari jika kontraksi rahim
terlalu kuat, bahaya terjadinya peristiwa ini cukup kecil pada wanita primigravia. Namun,
dengan meningkat paritas, kemungkinan terjadinya ruptura uteri turut meningkat pula. Akhirnya,
pemberian oksitosin dengan adanya kesempitan panggul dalam bentuk apapun, kecuali bila
kepala janin sudah melewati titik obstruksi, merupakan sesuatu yang berbahaya bagi janin
maupu ibunya.
17
Prognosis
Keberhasilan persalinan per vaginam janin-aterm pada kasus-kasus kesempitan panggul yang
berat dengan kojugata vera kurang dari 9 cm menunjukkan prognosis yang hampir tanpa
harapan. Untuk kelompok yang ada pada borderline dimana konjugata vera hanya sedikit di
bawah 10 cm, prognosis bagi persalinan per vaginam dipengaruhi secara bermakna oleh
sejumlah variabel, termasuk variabel berikut ini:
Presentasi janin merupakan hal yang sangat penting. Kecuali presentasi belakang
kepala, semua presentasi lainnya merupakan keadaan yang tidak menguntungkan.
Ukuran janin jelas menjadi masalah penting. Meskipun sudah banyak kemajuan
yang dicapai dalam bidang pemeriksaan ultrasonografi, perkiraan besar janin yang
aterm, khususnya kepala janin, kerapkali tidak tepat.
Faktor yang memegang peranan penting bukan saja diameter pintu atas panggul
tetapi juga bentuknya. Pada panggul bentuk android, dengan panjang konjugata
vera berapa pun, ruangan bagi lewatnya kepala janin kurang tersedia, khususnya
pada bagian depan panggul.
Frekuensi dan intensitas kontraksi uterus yang spontan merupakan informasi yang
penting. Disfungsi uterus, yaitu kontraksi uterus dengan frekuensi yang jarang dan
intensitas yang rendah, lazim menyertai kedaan disproporsi yang bermakna. Uterus
jarang menimbulkan kerusakan pada dirinya sendiri.
Perilaku serviks dalam persalinan mempunyai makna prognostik yang besar. Pada
umumnya, kemajuan persalinan spontan yang teratur hingga tercapai dilatasi
18
lengkap menunjukkan bahwa persalinan per vaginam besar kemungkinannya untuk
berhasil.
Asinklitisme yang ekstrim dan moulase yang tampak nyata tanpa adanya
engagement, merupakan tanda prognostik yang tidak menguntungkan.
Informasi mengenai hasil-akhir persalinan dan persalinan bai-aterm yang
sebelumnya, di samping berat badan yang sebelumnya, merupakan hal yang sangat
membantu.
Akibatnya, prognosis untuk keberhasilan persalinan per vaginam akan diubah oleh
kondisi yang mengganggu aliran darah uteroplasenta, misalnya preeklamsia. Pada
keadaan semacam ini, kontraksi uterus mendorong bayi melewati jalan lahir, sangat
besar kemungkinnannya untuk menghalangi lebih lanjut perfusi darah plasenta yang
sudah menurun sampai suatu derajat yang mengakibatkan fetal distreess.
b. Kesempitan pintu tengah panggul
Menajemen
Dalam penanganan persalinan yang dipersulit dengan adanya kesempitan panggul tengah,
Tindakan pertama adalah membiarkan tenaga persalinan yang alami untuk mendorong diameter
biparietalis kepala janin melewat hambatan spinarum yang potensial tersebut. Pemasangan
forsep pada kepala janin mugkin sukar sekali dilakukan karena diameter yang paling besar belum
melewati bagian panggul tengah yang sempit. Kesukaran ini dapat dijelaskan berdasarkan dua
alasan :
(1) penarikan kepala dengan forsep akan menghilangkan fleksi; dan
19
(2) biarpun daun forsep hanya memakan tempat beberapa milimeter, namun hal ini sudah
megurangi lagi raungan yang tersedia.
Hanya kalau kepala janin sudah turun sampai perinerium menonjol dan verteks benar-
benar terlihat, barulah kita mempunyai alasan untuk merasa yakin bahwa kepala janin sudah
melewati tempat obstruksi. Dalam keadaan ini, biasanya forsep sudah dapat dipasang aman.
Dorongan yang dari atas fundus tidak boleh digunakan unutk mencoba memaksa kepala janin
melewati tempat obstruksi.
Pemakaian forsep untuk membantu persalinan pada kesempitan panggul tengah, yang
biasanya tidak terdiagnosis, bertanggungjawab atas begitu banyak kutukan yang dilontarkan
pada tindakan forsep tengah. Karena itu, dengan forsep tengah merupakan kontraindikasi pada
setiap kasus kesempitan panggul tengah, dimana diameter biparietelis kepala janin belum
melewati tempat yang sempit itu. Kalau tidak, angka mortalitas dan moroboditas perinatal yang
menyertai tindakan tersebut akan tinggi sekali.
Penggunaan alat vakum ekstraksi telah dilaporkan memberikan hasil yang baik pada
beberapa kasus kesempitan panggul tengah setelah serviks benar-benar berdilatasi penuh. Traksi
yang dilakukan tidak perlu menimbulkan defleksi kepala janin dan alat vakum juga tidak
memakan ruangan seperti halnya forsep. Seperti pada persalinan dengan forsep, vakum ekstraksi
tidak boleh dipasang sebelum diameter biparietalis melewati tempat obstruksi dalam panggul.
Oksitosin tentu saja tidak mempunyai tempat dalam penanganan distosia yang disebabkan oleh
kesempitan panggul tengah.
20
Prognosis :
Kesempitan panggul tengah mungkin lebih sering dijumpai daripada kesempitan pintu atas
panggul, dan sering menjadi penyebab kemacetan kepala janin dalam posisi melintang
(transverse arrest) dan kesulitan dalam melakukan tindakan forsep tengah.
c. kesempitan pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul dianggap sempit jika jarak antar tuberiskii 8 cm atau kurang. Kalau
jarak ini berkurang maka arcus pubis akan meruncing. Pada kondisi ini juga ditemukan diameter
transversa+ daimeter sagitalis posterior kurang dari 15 cm(normal ny 11 cm + 7,5 cm =18,5 cm).
Menajemen
SC sangat jarang dilakukan. Persalinan dilakukan secara pervaginam yang dipermudah dengan
ekstraksi forcep dengan sebelumnya dilakukan episiotomi secara luas untuk mencegah terjadinya
ruptur perinei.
Prognosis:
Pengurangan distansia tuberum yang mengakibatkan penyempitan segitiga anterior pada pintu
bawah panggul tanpa bisa dihindari harus mendorong kepala janin ke arah posterior. Karena itu,
kelangsungan proses persalinan sebagian akan tergantung pada ukuran segitiga posterior atau
lebih spesifik lagi pada distansia tuberum dan diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul.
Pintu bawah panggul yang sempit tak banyak mengakibatkan distosia karena kesempitannya
sendiri mengingat keadaan ini sering disertai pula dengan kesempitan panggul tengah.
Kesempitan pintu bawah pangul tanpa disertai kesempitan pada bidang panggul tengah jarang
21
dijumpai.
Bahkan sekalipun disproporsi antara ukuran kepala janin dan pintu bawah panggul tidak cukup
besar untuk meninmbulkan distosia yang berat, namun keadaan tersebut tetap menjadi bagian
yang penting sebagai penyebab ruptura parineum. Dengan semakin sempitnya arkus pubis,
oksiput tidak bisa muncul langsung di bawah simfisis pubis tetapi akan terdorong lebih jauh ke
bawah pada ramus ischiopubicum. Pada kasus-kasus yang ekstrim, kepala janin harus berputar
disekililing garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum. Sebagai akibatnya, perineum
harus semkain teregang dan dengan demikian menghadapi ancaman terjadinya ruptur yang besar.
Epsiotomi mediolateral yang luas biasanya diperlukan pada keadaan ini.9,10
Komplikasi
Pada Ibu :
- Kehamilan
1. Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata
2. Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus bermasalah
atau gangguan peredaran darah. Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut
menggantung. Perut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda
panggul sempit
3. Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir
4. Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.
5. Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi
pukul rata.
22
-Persalinan :
1. Persalinan lebih lama dari biasa.
2. Gangguan pembukaan
Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya,
karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah
ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu atas
panggul.
3. Banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak.
4. Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi
rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit.
5. Sebaiknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat
terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat
menyebabkan kematian anak didalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi
tympania uteri atau physometra.
6. Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang
menyebabkan nekrosa. Nekrosa menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula recto
vaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan
antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat kerana
adanya rongga sacrum.
7. Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang – kadang ruptur dari articulatio
scroilliaca. Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah
symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
23
8. Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf didalam
rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N. Peroneus .
Pada Bayi :
1. Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat
menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.
2. Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak.
3. Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau diameter
biparietalis berkurang lebih dari ½ cm. selain itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-
tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan
dapat terjadi fraktur impresi.
4. Selanjutnya tekanan oleh promontarium atau kadang-kadang oleh simfisis pada panggul
picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin, malahan dapat
pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.7,8
24
Kesimpulan
Ukuran panggul yang besar tidak menentukan sama ada wanita itu mempunyai ukuran
pelvis yang normal sesuai untuk kelahiran. Bisa saja kelihatannya besar tapi panggulnya sempit
sehingga susah untuk melahirkan. Dan tidak semestinya wanita yang kelihatan kurus mempunyai
panggul yang sempit. Namun lazimnya, wanita yang tinggi mempunyai panggul yang lebar
sehingga jarang didapatkan masalah persalinan pada golongan wanita ini.
25
Daftar pustaka
1. Professor Dr. I.B.G. Manuaba Sp.OG, Dr. I.A. Chandranita Manuaba Sp.OG, Dr. I.B.G.
Fajar Manuaba Sp.OG. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC, 2007. Hal 159-72
2. Professor Dr. I.B.G. Manuaba Sp.OG, Dr. I.A. Chandranita Manuaba Sp.OG, Dr. I.B.G.
Fajar Manuaba Sp.OG. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC, 2007. Hal 741-42
3. Professor Dr. I.B.G. Manuaba Sp.OG, Dr. I.A. Chandranita Manuaba Sp.OG, Dr. I.B.G.
Fajar Manuaba Sp.OG. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC, 2007. Hal 589-9.
4. Pemeriksaan pada ibu hamil. Diunduh dari
http://marlinasulistianingsih.blogspot.com/p/pemeriksaan-fisik-pada-ibu-hamil.html, 3
Juni 2011.
5. Abnormal Labor. Williams Obstetrics.
6. Dystocia. Complications of Labor & Delivery. MacGrowHill eccess medicine. The
McGraw-Hill Companies. 2006.
7. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC,
2005
8. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP,
2008.
9. Prof.dr.Ida Bagus Gde Manuaba.Distosia.Dalam : Kepaniteraan Klinik Obstetri &
Ginekologi.Edisi Kedua.Jakarta.Penerbit buku kedokteran EGC,2003;h. 93-9.
10. Prof.dr.Rustam Mochtar,MPH.Panggul sempit.Dalam : Sinopsis Obstetri
Fisiologi/Patologi.Edisi Kedua.Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC,1994;h. 365-71.
26
Recommended