Shoulder dystocia

Management & CPG

การวนจฉยการคลอดตดไหล• ศรษะคลอดแลว

• ท าคลอดไหลหนาดวยวธปกตไมได

• ตองใชกระบวนการชวยคลอดไหลเพมขน

การท านาย• ปจจยเสยง :

– กอนคลอด

– ขณะเจบครรภคลอด

(Level III, B)

การปองกน

• การกระตนใหเจบครรภคลอด (Level Ia, A)

• การผาทองท าคลอด (Level III, C)

การปองกน

• EFW > 4,500 กรม

• มารดาเปนเบาหวาน

( Level IV, C )

แนวทางการปฏบตเพอชวยคลอดตดไหล

• ขอความชวยเหลอ : สตแพทย กมารแพทย วสญญแพทย

• สวนปสสาวะ

• ตด episiotomy ใหกวางมากขน ฉดยาชาใหเพยงพอ

• ใชลกยางแดงดดมกในจมกและปากทารกใหหมด

(Level IV)

แนวทางการปฏบตเพอชวยคลอดตดไหล

• ลองดงศรษะทารกลงลางอกครง

• มารดาเบง (Level IV, C)

Downward traction

• Cervical & thoracic spine in straight line

• Avoid flexion, torsion & jerking of neck

• Degree of force (traction) apply

วธการชวยคลอดตดไหล

• Suprapubic pressure (Level IV, C)

• McRoberts maneuver (Level III, B)

• Wood corkscrew maneuver (Level III)

• Rubin maneuver

• Delivery of posterior shoulder (Level III)

• All-fours position or Gaskin maneuver (Level III)

• Fracture of clavicle (Level III)

Suprapubic pressure

• กดเหนอหวหนาวตรงๆ

หรอ

• กดดานขาง ผลกไหลไปทางหนาทารก

และ

• ดงศรษะทารกลงลาง

Suprapubic pressure

McRoberts maneuver• ยกขามารดาออกจาก stirrups

• งอขอสะโพกจนตนขาอยชดหนาทอง

• ดงศรษะลงลาง เพอใหไหลคลอด

มกใชรวมกบ suprapubic pressure

McRoberts maneuver

Cephalad rotation of symphysis

pubis

Flattening of lumbar

McRoberts maneuver

Wood corkscrew maneuver (Modified)

• มออยทดานหลงของไหลหลง

• หมนไหล 180 องศา แบบ corkscrew

• ไหลหนาคลอดทางดานหลง

Wood corkscrew maneuver (Modified)

• มออยทดานหลงของไหลหลง

• หมนไหล 180 องศา แบบ corkscrew

• ไหลหนาคลอดทางดานหลง

2 maneuvers• Transabdominal rocking of fetal shoulder

กดดานหลงของไหลหนา : ผานหนาทองมารดาจากดานขาง

↓

adduction &

↓bisacromial diameter

↓

disimpact anterior shoulder

Rubin maneuver

Rubin maneuver

สอดมอเขาในชองคลอด

ดนดานหลงของไหลหนา

↓

adduction ของไหลไปทางหนาอก

• Transvagina

Delivery of posterior shoulder

• ดมยาสลบ (GA ยกเวน regional พอ)

• ยาคลายมดลก (tocolytic drugs)

• ผท า : สวมถงมอยาว

• สอดมอเขาในชองคลอด (หลงอยทางขวา ใชมอขวา)

Delivery of posterior shoulder

• คล าหาไหลหลง → กระดกตนแขน → ขอศอก

↓

กดขอพบ ใหขอศอกงอเตมท

↓

จบขอมอ ดงผานอกในแนวเฉยง

↓

ไหลหลงหมน

Delivery of posterior shoulder

ไหลหลงหมน

↓

ดงแขนออกทางดานขางของหนา

↓

ไหลหลงและแขนคลอด

↓

ไหลหนาคลอด

Delivery of posterior shoulder

• หลงทารกอยทางฃาย ใชมอฃาย

• หลงทารกอยทางขวา ใชมอขวา

• ถาทารกตวใหญมาก → rotate ไหลทคลอดแลวไป anterior

↓

repeat maneuver

All-fours position(Gaskin maneuver)

• ผปวยอยในทาคกเขาทง 2 ขาง

• มอทง 2 ขาง ยนพน

• ท าให rotation of maternal pelvis

↓

ไหลหลงผาน promontory of sacrum

All-fours position

• ดงศรษะทารกลงลาง & มารดาเบง

↓

คลอดไหลหลง

ชวยใน Wood & Delivery of posterior shoulder

Fracture of clavicle

• ใชนวกดกระดก clavicle บรเวณ distal part (ใกลไหล)

• กดเขาหากระดก pubic rami ของมารดา

↓

clavicle fracture

↓

↓ diameter ของไหล

↓

ไหลคลอด

การเลอกวธการชวยคลอดตดไหล

• ตามความช านาญ

• วธใดกอนกได

• ไมมวธหนงวธใดทดกวาวธอน

• McRobert ท างายและไดผลด

สรปขนตอนการชวยเหลอการคลอดตดไหล

สรปขนตอนการชวยเหลอการคลอดตดไหลSuprapubic pressure and McRobert maneuver

Wood corkscrew maneuver or Rubin maneuver

Gaskin maneuver

Delivery of posterior arm

Fracture clavicle

สรปขนตอนการชวยเหลอการคลอดตดไหล

ประเมนสภาพมารดา และทารก

บนทกเวชระเบยน

วธอน

• Symphysiotomy

• Abdominal rescue

• Head & shoulder maneuver

การดแลหลงคลอด

• ทารก : ตรวจรางกายอยางละเอยด

• มารดา : ชองทางคลอด

ปองกนการตกเลอดหลงคลอด

• อธบายเรองทเกดขน : ภาวะแทรกฃอน แนวทางแกไข

Maternal complications• Postpartum hemorrhage

• Infection

• Bladder atony

• Uterine rupture

• Risks associated with maneuvers

- symphyseal separation

- transient femoral neuropathy : McRoberts

Neonatal complications• Death : stillbirth 7.9 %, neonatal 2.9 %

• Asphyxia : severe 4.3 %

• Brachial plexus injuries 11.8 -16.8 %

• Bone fractures

• Meconium aspiration 2.9 %

Physician complications• Physical trauma : rupture of interosseous ligaments

between 3rd & 4th fingers

• Medical-legal issues

• “Acceptable risk” or “malpractice”

การบนทกเวชระเบยน

• การประเมนน าหนกทารก

• การประเมนองเชงกรานกอน induction/augmentation

• ความกาวหนาของการคลอด

• ทาทารก & การหมนของศรษะในระยะท 2

• เวลาทศรษะคลอด & เวลาทคลอดทงตว

การบนทกเวชระเบยน

• การตดฝเยบ

• ชนดของยาชา ยาสลบ

• การดดมกในปาก & จมก

• บคลากรทมสวนรวมในการชวยคลอด

การบนทกเวชระเบยน

• ความแรงและระยะเวลาทใชดง

• ล าดบและเวลาของแตละวธทใชชวยคลอด

• ควรบนทกวาไมไดท า fundal pressure

• ระบใหชดเจนวาไหลขางทตดคอขางใด

• สภาพและการบาดเจบของทารกหลงคลอด

ตวอยางการบนทกรายงานเหตการณการคลอดตดไหล

วนท........................................................ชอผคลอด.......................................................................HN………………………..การคลอดศรษะทารก [ ] คลอดเอง [ ] ใชเครองดงสญญากาศ [ ] ใชคมขอบงชของการใชสตศาสตรหตถการ..........................................................................แพทยหรอผมประสบการณ [ ] ตาม [ ] ไมสามารถตามได [ ] ไมม กมารแพทย [ ] ตาม [ ] ไมสามารถตามได [ ] ไมม วสญญแพทย [ ] ตาม [ ] ไมสามารถตามได [ ] ไมม Episiotomy [ ] median [ ] mediolateral [ ] ไมท าการใหยาระงบปวด [ ] ยาชาเฉพาะท [ ] pudendal n.block [ ] ยาสลบ

วธการชวยคลอดไหล

ท า ล าดบท ท าโดยSuprapubic pressure [ ] [ ] ……………………McRobert maneuver [ ] [ ] ……………………Wood corkscrew maneuver [ ] [ ] …………………… Rubin maneuver [ ] [ ] ……………………Gaskin maneuver [ ] [ ] ……………………Delivery of posterior arm [ ] [ ] ……………………Fracture clavicle [ ] [ ] ……………………อนๆ ระบ....................... [ ] [ ] …………………….

คลอดศรษะเวลา.........................คลอดล าตวเวลา..........................ไหลขางทตด คอ ขาง.........................น าหนกทารก.............................กรม Apgar score1 นาท......................5 นาท......................10 นาท...................ภาวะแทรกซอนในมารดา [ ] ไมม [ ] ม ระบ..............................................ภาวะแทรกซอนในทารก [ ] ไมม [ ] ม ระบ..............................................บนทกโดย................................................................................

Conclusion

• Prompt recognition

• Management

• Resolution of shoulder dystocia

↓ permanent neonatal injury

Thank you