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Ecografía en patología del suelo pélvico

Dr. José Antonio García MejidoH.U.V. de Valme (Sevilla)

Grupo de Investigación FetalGinSalud

Introducción:

Introducción:

Introducción:

Introducción:

• Con frecuencia de 3-6 MHz suficiente para buena calidad de imagen.

• Es el aspecto dinámico y la visión del periné lo que cuenta.

Tipo Tipo Sonda Frecuencia (MHz)

2D-Transperineal Convex 3-6

2D-Tvaginal Biplana 5-12

3/4D-Transperineal Convex 4-8

3/4D-Tvaginal Biplana 180º 5-12

3D Trectal 360º 9-16

Introducción:Tipo Plano

imagenCompartAnterior

CompartMedio

CompartPosterior

Elev AHiato

VascUretra

Dinámico

2D-TVaginal

SagitalCoronal

X X X X

2D-TPerineal

SagitalCoronal

X X X X X

Introducción:

Tipo Plano imagen

CompartAnterior

CompartMedio

CompartPosterior

Elev AHiato

VascUretra

Dinámico

3D-Tperineal

AxialTomoG

X X X X X

4D-Tperineal

AxialTomoG

X X X X X

Introducción:Definición del plano medio sagital

Anatomía Ecográfica

Introducción:Patología del Suelo Pélvico

Compartimento anterior· Estudio vesical· Estudio ureteral· IUE· IUU· Defectos esfinterianos intrínsecos

Compartimento medio· Cistocele. Cistouretrocele· Histerocele· Rectocele. Entercele· Rectocele· Prolapso de cúpula· Valoración de MEA en 2D

Compartimento posterior· Valoración del EAE e EAI· Incontinencia anal· Disinergia del SP· Intususcepción rectal

Implantes artificiales · Función· Colocación· Etc…

Reconstrucción axial del SP· Avulsión· Microtraumas· Soportes para vesicales· Hiato del MEA· Valoración estática del MEA· Valoración dinámica del MEA· Valoración del EAE e EAI· Etc…

Compartimento anterior:INCONTINENCIA URINARIA URGENCIA:

• Espesor detrusor más de 5 mm = hiperactividad del detrusor .• Asimétrica y desigual. • No es así en hombres• Mediciones (media ponderada):

– Trígono.– Cúpula de la vejiga.– Pared anterior de la vejiga.

Khullar V, Cardozo LD, Salvatore S, Hill S. Ultra sound: a noninvasive screening test for detrusor in stability. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:904-8. Serati M, Salvatore S, Cattoni E, Soligo M, Cromi A, Ghezzi F. Ultrasound measurement of bladder wall thickness in different forms of detrusor overactivity. Int Urogynecol J 2010;21:1405-11. Latthe PM, Champaneria R, Khan KS. Systematic re view of the accuracy of ultrasound as the method of measuring bladder wall thickness in the diagnosis of detrusor overactivity. Int Urogynecol J 2010;21:1019- 24. Lekskulchai O, Dietz H. Detrusor wall thickness as a test for detrusor overactivity in women. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:535-9.

Compartimento anterior:INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO:

• Ecografía perineal.

• Puntos de referencia:

• Margen inferoposterior del pubis.– Eje central de la sínfisis del pubis.

• Más exacto (independientes de la posición del transductor o de movimiento)• Mujeres de edad:

– Calcificación del disco sinfisario

Schaer GN, Koechli OR, Schuessler B, Haller U. Perineal ultrasound for evaluating the bladder neck in urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 1995; 85: 220–224.Dietz HP, Wilson PD. Anatomical assessment of the bladder outlet and proximal urethra using ultrasound and videocystourethrography. Neurourol Urodyn 1996; 15: 363–364.Dietz HP, Wilson PD. The influence of bladder volume on the position and mobility of the urethrovesical junction. Int Urogynecol J 1999; 10: 3–6.

Compartimento anterior:INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO:

Compartimento anterior:INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO:

• Distancias

• Ángulos

a) Distancia uretra cuello vesical.

b) Distancia entre eje sinfisario-tercio proximal de uretral.

c) Distancia cuello vesical-eje sinfisario.

d) Distancia cuello vesical-eje arbitrario

e) Distancia sínfisis púbica-uretra.

f) Distancia sínfisis púbica- eje cuello vesical

a) Ángulo de inclinación

b) Ángulo rotacional

c) Otros...

Compartimento anterior:INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO:

• Distancias

• Ángulos

Distancia sínfisis púbica- eje cuello vesical

Ángulo uretrovesical posterior o retrovesical

+ 25 mm no patológico 90-120º

Compartimento anterior:INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. URODINAMIA

Compartimento medio:• Proporcionar cuantificación rápida y simple del prolapso.• Estructuras que se utilizarán para la evaluación de los

tres compartimentos:

• Cuello de la vejiga.• Pared anterior de la vagina.• Cuello del útero• Douglas (limitaciones) • Ampolla rectal.

• Se obtiene imágenes de forma fiable en un plano sagital medial.

• Excepción: gran útero no descendido que pueden ser oscurecida por un rectocele.

Compartimento medio:

Compartimento medio:

Compartimento medio:

Estudio de la musculatura del SP:

¿Por qué estudiar el suelo pélvico postparto?

• Tras el parto probabilidad de POP– 1º Parto = 2,3 a 4,0 veces más probabilidad de POP– 2º Parto = 8,4 veces más

• Defectos del MEA– 2.3 veces más probabilidad de tener cistocele – 4 veces más probabilidad de tener prolapso uterino – Asocia a disfunciones miccionales

Dietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2008; 115: 979–84. Eisenberg V, Chantarasorn V, Shek K, Dietz H. Does levator ani injury affect cystocele type?. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36: 618–23.

Estudio de la musculatura del SP:

Ventajas respecto a la RMN

– Igual de útil– Evaluación de la anatomía funcional – Rapidez en la obtención de la imagen– Menor coste– Fácilmente disponible– Posturas más fisiológicas para POP

Beer-Gabel M, Teshler M, Barzilai N, Lurie Y, Malnick S, Bass D, et al. Dynamic transperineal ultrasound in the diagnosis of pelvic floor disorders: pilot study. Dis Colon Rectum. 2002; 45(2):239-45. Weidner AC, Low VH. Imaging studies of the pelvic floor. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998; 25(4):825-48. Fielding JR, Griffiths DJ, Versi E, Mulkern RV, Lee ML, Jolesz FA. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sitting positions. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(6):1607-10.

Estudio de la musculatura del SP:

¿Cómo?

Estudio de la musculatura del SP:

¿Cómo?

Estudio de la musculatura del SP:

¿Cómo?

Plano axial

Estudio de la musculatura del SP:

Estudio de la musculatura del SP:

Anatomía y patología:

Anatomía ecográfica en el plano axial

Avulsión• Separación del músculo

pubovisceral de su inserción en la rama inferior del pubis

• Lesión más frecuente tras el parto vaginal

DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2003; 101: 46–53. Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2005; 106: 707–12.

Anatomía y patología:

Etiopatogenia:

¿Cuándo se lesiona?

• Probablemente en el momento del abombamiento sobre el periné de la cabeza fetal

• Relación de estiramiento = ([longitud de tejido bajo estiramiento] / [longitud de tejido original]) de 3.26

Etiopatogenia:

DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2003; 101: 46–53. Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2005; 106: 707–12. Tunn R, Paris S, Fischer W, Hamm B, Kuchinke J. Static magnetic resonance imaging of the pelvic floor muscle morphology in women with stress urinary incontinence and pelvic prolapse. Neurourol Urodyn. 1998; 17:579–89.

Ashton-Miller JA. Scand J Urol Nephrol Suppl 2001;207:1–7.

Lien KC, Mooney B, DeLancey JO, Ashton-Miller JA. Levator ani muscle stretch induced by simulated vaginal birth. Obstet Gynecol. 2004; 103: 31–40.

Etiopatogenia:

40.2%

4 casos de intraparto

¿Cuándo se lesiona?Etiopatogenia:

Factores de riesgo:

• Segunda etapa prolongada del trabajo parto– Evidencia suficiente. – Valsky en 2009: 2ª fase mayor a 110 min.

• Circunferencia cefálica fetal– Riesgo independiente.– Circunferencia cefálica mayor a 35.5 cm (OR de 3.34).– Kaerney no encontraron ninguna asociación.

• Anestesia epidural– Shek en 2010 = efecto protector

Factores de riesgo:

Schwertner-Tiepelmann N, Thakar, Sultan AH, Tunn R. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39(4):372-83. doi: 10.1002/uog.11080.

Factors that influence the development of avulsion of the levator ani muscle in eutocic deliveries. 3-4D transperineal ultrasound study.

Factores de riesgo:

Mean (± TD) o %p No Avulsion

(n=62)Avulsion

(n=9)FH pelvic floor dysfunction 10 (16.1%) 2 (22.2%) NSFH pelvic floor surgery 2 (3.2%) 0 (0%) NSMaternal mean age 28.15 (±5.56) 28.33 (±5.52) NSGestational age 39.24 (±1.04) 38.44 (±1.51) NSBMI 23.27 (±3.26) 23.58 (±3.81) NSWeight gain during pregnancy 11.95 (±4.68) 12.83 (±4.54) NSInduced labor 10 (16.1%) 0 (0%) NS

Mean (±TD) o %p Without

Avulsion (n=62) Avulsion

(n=9)Epidural analgesia 54 (87.1%) 6 (66.7%) NSTime of epidural anesthesia (minutes)

341.74 (±153.97)

435.83 (±199.58) NS

Length 2nd stage of labor (minutes) 92.18 (±65.39) 121.67 (±64.66) NSEpisiotomy 23 (37.1%) 3 (33.3%) NSPerineal tears (PT) 30 (48.4%) 7 (77.8%) NS PT I grade 14 (46.7%) 3 (42.9%) NS PT II grade 13 (43.3%) 3 (42.9%) NS PT III grade 3 (10%) 1 (14.3%) NSHead Circumference (cm) 34.29(±1.31) 34.33(±1.03) NSNeonatal weight (g) 3193.47

(±343.62)3470.56

(±289.82) 0.025*

Factores de riesgo:

Fórceps

• Fórceps uno de los más importantes.

• Fórceps vs eutócico: (OR) de 3.4 de lesiones MEA

• Ecografía transperineal lesiones del MEA: 35 al 64% en fórceps.

Schwertner-Tiepelmann N, Thakar, Sultan AH, Tunn R. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39(4):372-83. doi: 10.1002/uog.11080.

Factores de riesgo:

Fórceps

Queda por establecer si las lesiones seproducen por:

• Dificultad de estos partos.• Por el procedimiento en si mismo.• Por el tipo de fórceps.

Tesis Doctoral de Dra. Aquise

Schwertner-Tiepelmann N, Thakar, Sultan AH, Tunn R. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39(4):372-83. doi: 10.1002/uog.11080.

Factores de riesgo:Vacuum

Publicaciones anteriores refieren que tienen iguales tasas (Schwertner-Tiepelmann N.2012)

< 20% < 35 CASOS

N=190

33%

Factores de riesgo:Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery

determined by 3/4D transperineal ultrasound.

José Antonio García-Mejido, Laura Gutiérrez , Ana Fernández-Palacín , Adriana Aquise, José Antonio Sainz.

Spontaneous (73) Vacuum (73) P OR (IC 95%)

Avulsion presence 7 (9.6%) 25 (34.2%) 0.001* 4.91 (1.96-12.28)

Type of avulsion attending to laterality

Right levator ani muscle avulsion 7 (9.6%) 23 (31.5%) 0.003* 4.37 (1.72-10.91)

Left levator ani muscle avulsion 4 (5.5%) 15 (20.6%) 0.012* 4.46 (1.40-14.19)

Type of pelvic floor injury

Unilateral avulsión 3 (4.1%) 12 (16.4%) 0.004* 4.59 (1.24-17.03)

Bilateral avulsión 4 (5.5%) 13 (17.8%) 0.003* 3.74 (1.16-12.08)

Diagnóstico:

Estudio multicortes• Anatomía muscular en 3D• Evita errores diagnósticos• Mejor estudio del músculo

(asemeja la RMN)• Mejor reproductibilidad

Diagnóstico:

Estudio multicortes

• PMD• Cortes de 2,5 mm• 8 cortes• 12,5 mm en total

Diagnóstico:

Estudio multicortes

Diagnóstico:

Estudio multicortes

• Avulsión = Macrotrauma• Aumento del hiato 20 % en valsalva = Microtrauma

Diagnóstico:

Consecuencias:

Consecuencias:

Consecuencias funcionales y anatómicas:

–Pacientes con defectos en MEA:• 2.3 veces más propensas a tener un cistocele.• 4 veces más probabilidad de tener prolapso uterino. • Mayor de probabilidad de recidiva tras cirugía.• Disfunciones miccionales.

Diagnóstico:

Microtraumas• Aumento de la distensibilidad del hiato = POP.• Aumentar la movilidad de cuerpo perineal.• Varios autores: hiperlaxitud = marcador temprano para la IU.

Shek KL, Dietz HP. The effect of childbirth on hiatal dimensions. Obstet Gynecol 2009; 113: 1272–1278.

Dianóstico:

Ecografía endoanal

• Estándar de oro para canal anal. • Diferenciamos:

– EA intactos.– EA con lesiones.

• Defectos.• Cicatrices.• Adelgazamiento.• Engrosamiento. • Atrofia.

• Diagnóstico de lesiones:– La cicatrización:

• Pérdida de la arquitectura normal.– Interrupción de la circunferencial textura

fibrilar ecográfica. • Superficie de textura amorfa.• Baja reflectividad.

Estudio del esfínter anal

Diagnóstico:Estudio del esfínter anal

• PMD• Cortes de 2,5 mm• 6 cortes

Diagnóstico:

Diagnóstico:Estudio del esfínter anal

Aplicabilidad de la ecografía transperineal en 3-4D para el diagnóstico de lesiones del esfínter anal durante el postparto inmediato

José Antonio García-Mejido*, Laura Gutiérrez Palomino**, Ana Fernández Palacín***, José Antonio Sainz-Bueno*Tabla 2: Muestra a las pacientes que fueron diagnosticadas de desgarros de alto grado durante el parto.

CasoEdad materna IMC

Edad gestacional parto

Tiempo epidural (min)

Tiempo 2ª fase parto (min)

Instrumentación (vacuum) Episiotomía

Tipo desgarro

Peso recién nacido (g)

Reparación del esfínter anal externo (ecografía)

Lesión del esfínter anal interno (ecografía)

1 36 23.31 40 360 360 - - 3a 2390 + -2 32 29.05 38 325 15 + + 3a 2430 + -3 28 22.86 41 300 60 + + 3b 4000 + -4 33 24.09 38 195 40 + + 3a 3000 + -5 30 18.37 40 193 30 - - 3a 2830 + -6 33 23.62 40 240 60 + + 3b 3300 + -7 19 24.09 41 525 35 + + 3b 3495 + -8 29 20.96 38 345 60 - + 3a 3380 + -9 29 24.91 39 205 165 + + 3b 3930 + -10 40 24.54 40 620 180 + + 3b 3660 + -11 37 21.56 41 330 30 + + 3b 3910 + -12 25 18.07 39 525 135 - + 3b 3625 + -

Tabla 3: Muestra a las pacientes que no se les detectó desgarros de alto grado durante el parto y presentaron lesiones durante la ecografía.

CasoEdad materna IMC

Edad gestacional parto

Tiempo epidural (min)

Tiempo 2ª fase parto (min)

Instrumentación (vacuum) Episiotomía

Tipo desgarro

Peso recién nacido (g)

Lesión del Esfínter anal externo (ecografía)

Esfínter anal interno (ecografía)

1 31 24.98 41 550 70 + + 3350 + -2 27 28.91 41 540 35 + + 3710 + -3 31 31.59 40 710 110 + + 2 3795 + -

166

Tratamiento:

• Prevención

• Tratamiento – Quirúrgico – Rehabilitador

Tratamiento:

Prevención

• Difícil prevenir• Factores de riesgo

– Dra. Bonomi y Dr. G. Mejido• Dificultad del parto• Implementar la ecografía intraparto

– Dr. G. Mejido y Dr. Sainz– Pte. de resultado

Tratamiento:

Prevención

Tratamiento:

Tratamiento:PrevenciónDificultad del parto

1-2 tracciones de vacuum (49)

3 ó más tracciones (30) p

Edad materna 29.76 (± 5.92) 31.79 (± 4.47) NSEdad gestacional 39.39 (± 1.32) 39.92 (± 0.88) NSPeso materno (kg) 63.49 (± 8.04) 68.50 (± 12.16) NSIMC 24.13 (± 2.84) 25.13 (± 3.67 ) NSPartos inducidos 9 (18.4%) 6 (20%) NSAnalgesia epidural 48 (98%) 30 (100%) NSTiempo de epidural (min) 417.40 (± 250.23) 414.58 (± 204.74) NSTiempo de 2ª fase del parto (min) 122.69 (± 89.19) 101.67 (± 51.15) NSEpisiotomía 27 (55.1%) 18 (60%) NSDesgarros perineales 16 (32.7%) 10 (33.3%) NS

I grado 8 (16.3%) 3 (10%) II grado 3 (6.1%) 3 (10%) NS

III grado 5 (10.2%) 4 (13.3%) IV grado 0 0

Circunferencia cefálica fetal (cm) 34.82 (± 2.78) 35.29 (± 1.12) 0.013*

Peso neonatal (g) 3260.20 (± 421.57)

3500.00 (± 421.57)

0.016*

1-2 tracciones de vacuum (49) 3 ó más tracciones (30) pAvulsiones 18 (36.7%) 9 (30%) NSDistancia anteroposterior del hiato del elevador en reposo 68.1 (3±7.00) 64.74 (±8.03) NSDistancia anteroposterior del hiato del elevador en valsalva 70.70 (±8.14) 68.34 (±6.59) NSDistancia anteroposterior del hiato del elevador en contracción 64.71 (±8.20) 62.64 (±8.74) NSDistancia transversa del hiato del elevador en reposo 41.54 (±9.73) 42.74 (±10.36) NSDistancia transversa del hiato del elevador en valsalva 43.92 (±9.54) 44.58 (±10.33) NSDistancia transversa del hiato del elevador en contracción 41.84 (±8.95) 42.58 (±9.72) NSÁrea del hiato del elevador en reposo 18.44 (±3.95) 17.75 (±3.90) NSÁrea del hiato del elevador en valsalva 20.56 (±4.57) 20.20 (±4.97) NSÁrea del hiato del elevador en contracción 17.91 (±4.35) 17.85 (±4.81) NS

Tratamiento:

• Dificultad de estos partos.• Por el procedimiento en si mismo.• Por el tipo de fórceps.

Tesis Doctoral de Dra. Aquise

PrevenciónDificultad del parto

Tratamiento:Tratamiento quirúrgico¿Podemos reparar el MEA?

No es una técnica útil (recidiva)No previene los POPNo útil en microtraumas

Tratamiento:Tratamiento rehabilitador¿Podemos rehabilitar el MEA?

Tratamiento:Tratamiento rehabilitador¿Podemos rehabilitar el MEA?

Tesis doctoral: Dra. Bonomi

Dra. Carmen Suárez Serrano. Fisioterapeuta. Especialista en Fisioterapia uroginecológica.

Profesora de la Universidad de Sevilla.

Gracias