보건복지부 국제의료기관 신뢰받는 포브스 인증획득 재인증획득 ... ·...

국제의료기관 재인증획득

보건복지부 인증획득

신뢰받는 착한브랜드

포브스 사회공헌대상

인하대병원 당뇨병교육실 강 희 숙

2016.5.13

순서

1. 아픈 날의 당뇨병 자가 관리

고혈당 사례

케톤산증

저혈당 사례

2. 운전 중의 당뇨병 자가 관리

3. 여행 시의 당뇨병 자가 관리

당뇨병

• 당뇨병은 전 세계적으로 가장 빠르게 증가하는 질환

• 2006년 이후 소아 및 청소년에서의 제2형 당뇨병 증가 함

• 국내 30세 이상 성인 중 8.03% 진단 됨

• 60세 이상 제2형 당뇨병 인구(5.2%)와 없는 인구(4.2%) 모두

치매 유병률 증가함

• 제2형 당뇨병 환자의 60% 이상에서 2제 병합요법을 이용됨

참고문헌 :KOREAN DIABETES FACT SHEET 2015

순서

1. 아픈 날의 당뇨병 자가 관리

고혈당 사례

케톤산증

저혈당 사례

2. 운전 중의 당뇨병 자가 관리

3. 여행 시의 당뇨병 자가 관리

아픈 날의 당뇨병 자가 관리

아픈 날의 고혈당 사례1

• 이름: 하○○ F/8

2016-03-02 type I DM 진단받음. 인슐린 4회(humalog 2~4 unit, lantus 11unit 자기전) 주사법 치료중임

C.C : 상환 특이병력 없는 환자로 2016. 3. 2 type I DM 진단받고 입원치료 함. 교육 마무리 단계 퇴원 고려 중 혈당 오르는 증상 보이다 고열 증상임. 인플루엔자 검사에서 양성으로 타미플루 5일 요법 치료 후 열 감소 및 혈당 안정되어 퇴원함

• 검사결과:

Serum glucose 326 mg/dL(EMC)

HbA1C 12.1%

GAD –Ab 7.46

Influenzae virus A & B Antigen test Negative

Ifluenzae RT-PCR Influenzae virus A

→ 감염으로 고혈당이 유발

아픈 날의 당뇨병 자가 관리

2016-03-10 2016-03-11 2016-03-12 2016-03-13 2016-03-14 2016-03-15 2016-03-16 2016-03-17

측정시간 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당

3:00 81 48 211 182 262 146 154 222

7:00 61 86 65 75 209 168 166 258

10:00 388 69 266

12:00 242 239 344 275 381 121 87 172

15:00 335 196 50 290 145 76 86 92

18:00 385 196 247 256 111 92

21:00 279 342 209 137

23:00 239 341 252 244 114

2016-03-10 2016-03-11 2016-03-12 2016-03-13 2016-03-14 2016-03-15 2016-03-16 2016-03-17

측정시간 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당 혈당

3:00 81 48 211 182 262 146 154 222

7:00 61 86 65 75 209 168 166 258

10:00 388 69 266

12:00 242 239 344 275 381 121 87 172

15:00 335 196 50 290 145 76 86 92

18:00 385 196 247 256 111 92

21:00 279 342 209 137

23:00 239 341 252 244 114

아픈 날의 당뇨병 자가 관리

당뇨병성 케톤산증 사례2

• 이름: 남○○ F/72

20년 전 2형 당뇨병, 고혈압 진단 받고 2년 전 부터 역류성 식도염 있었음.

경구용 혈당강하제와 인슐린 1회( lantus 24unit 자기전) 주사법 치료중임

C.C : 금일 시작 된 오심, 구토 , 기면 증상으로 응급실로 내원함. 가벼운 복통과 뿌옇게 시야가 보인다 하였고 란투스를 임의로 1개월 가량 투약을 중단하였다고 함

• 검사결과:

Serum glucose 372 mg/dL(EMC)

HbA1C 11.2%

Serum bicarbonate 4.5mEq/L

Potassium 3.8

Urinalysis: ketones +++

→ 인슐린 중단으로 케톤산혈증 유발

아픈 날의 당뇨병 자가 관리

Euglycemic DKA (euDKA)

아픈 날의 당뇨병 자가 관리

Euglycemic DKA (euDKA)

• SGLT2 inhibitor 사용 중 DKA

– type 1 및 type 2 DM 환자에서 모두 보고

• 소변으로의 당 배출 증가로 인해 euglycemic DKA도 발생할 수 있다는 것이 특징

• 기전

– SGLT2 inhibitor의 글루카곤 분비 증가

– 소변으로의 당 배출로 인한 starvation 유사 상태 유도

– 혈당 감소에 따른 인슐린 감량 등으로 인해 lipolysis와 free fatty acid의

mobilization이 증가하기 때문인 것으로 추정

– 기전은 아직 명확하지 않음

아픈 날의 당뇨병 자가 관리

아픈 날의 저혈당 사례3

• 이름: 윤○○ F/72

• C.C : Dysarthria

• 1980년대부터 당뇨, 고혈압 진단받음. 현재 개인의원 약물치료 중

2016. 5. 3 부터 watery diarrhea 10회 이상하면서 발열 및 기운 없어 119 로 내원,

Acute colitis 진단 하 입원 권유하였으나 자의 퇴원 함. 이후 음식 섭취량 계속 적

었음

2016.5.8 내원 당일 아침 DM medication 하였고 죽 절반, 점심식사 1/3정도 드셨

음. 이전 Hypoglycemic event 없었으며 내원 30분전 찜질방에서 Dysarthria,

Mental drowsy to stupor state 로 발견되어 EMC 내원함

• initial BST 24mg/dL HbA1C 5.3%

• dextrose 투여 후 의식 호전됨 (mental alert)

→구토와 설사가 있는 경우는 저혈당이 유발

아픈 날의 당뇨병 자가 관리

• 아픈 날에는 인슐린에 대한 길항 호르몬 증가로 인슐린과

경구혈당강하제의 요구량이 증가한다.

• 이로 인해 고혈당이 발생하며 탈수와 케톤산증이 발생한다.

인슐린 길항

호르몬 상승

스트레스

급성 감염증

감기 또는

인플루엔자

상대적 인슐린 결핍

고혈당 유발

Reference

• 당뇨병을 처음 진단받은 후에는 아픈 날의 관리방법을 교육해야 하

며 관리 방법은 정기적으로 평가해야 한다

(Australian Diabetes Educators Association, 2013)

• 아픈 날에는 혈당을 더 자주 재고, 탈수를 막기 위해 적당한 수분을

섭취하고, 적당한 당질 섭취가 필요하다

(American Diabetes Association, 2007)

아픈 날 관리 지침 1

1. 자가혈당 검사 및 케톤을 측정한다

• 4시간 마다 자가혈당 검사와 케톤검사를 시행한다

• 설사, 구토가 있을 경우에는 저혈당이 유발될 수 있어 자주 혈당

검사를 시행한다

• 몸 상태 변화, 식사내용, 섭취량, 체온, 소변 횟수와 양, 색깔을

관찰한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

아픈 날 관리 지침 2

2. 인슐린 주사 또는 경구약을 평소대로 사용한다.

• 감염 등 스트레스에 노출되면 식사를 하지 않아도 혈당이 상승한다

• 고열, 오심, 구토가 있는 경우에는 혈당 결과에 따라 인슐린 용량 조

절이 필요하다

• 혈당수치에 따라 인슐린 조절은 개별화가 필요하다

• 체중감소는 탈수의 신호일 수 있으므로 체중을 기록한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

아픈 날 관리 지침 3

3. 충분한 수분과 적당량의 당질을 섭취한다

• 탈수 예방을 위해 적당한 수분(시간당 240mL 이상)을 섭취한다

• 몸 상태 변화 뿐만 아니라 식사내용, 섭취량, 체온, 소변 횟수와 양,

색깔을 관찰한다

• 하루 150-200 g의 당질(매 시간마다 15 g 또는 3~4시간마다 45-50g)

을 섭취하여 기아케톤증을 예방한다.

• 15g 당질의 예

주스 ½컵, 콜라 ½컵, 설탕 1큰술, 요구르트 1개

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

아픈 날 관리 지침 3

• 충분히 휴식하고 몸을 따뜻하게 유지하며 운동은 삼가한다

• 가족이나 보호자와 함께 있도록 한다

• 질병예방을 위해 폐렴예방 접종과 인플루엔자 예방접종을 한다.

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

아픈 날 관리 지침 4

4. 고혈당이 지속되면 병원을 방문한다

• 고혈당이 지속될 때에는 운동을 피하고 휴식을 취한다

• 병원 방문이 필요한 경우

– 환자 및 가족의 불안이 심한 경우

– 8시간 이상 설사나 4시간 이상 구토로 인해 음식섭취를 할 수 없는

경우

– 체온이 38.3 ℃ 이상인 경우

– 고혈당이(300mg/dL)이 지속되거나 저혈당(80mg/dL 미만)인 경우

– 소변 케톤이 24시간 이상 지속적으로 2+ 이상인 경우

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

저혈당 위험성_사례

• 저혈당 사례1

• 이름: 임○○ F/11

• 2013-03-02 type I DM 진단받고 인슐린 4회(humalog 2~5.5 unit, lantus 10unit

자기전) 주사법 치료중임

• C.C : IDDM으로 본원 f/u 중인 9세 여자 환아로, 내원 전일 저녁 보쌈 먹고 9pm

경 BST 430mg/dL 확인되어 humalog 5unit 투여했으나

10pm BST 425 로 큰 변화 없어 humalog 5unit 추가 투여 후

11pm BST 367 확인되어 humalog 4unit 추가 투여하고

5분 후 동공 풀리면서 온몸 뻣뻣해지며 떠는 모습 보이고 cyanosis 동반한 호흡곤

란 있어 3분 가량 있어 응급실 통해 입원함

• 응급실 내원 후 의식 회복되었으나 기억 못함

• 앰뷸런스에서 BST 60mg/dL대 check 되었으며 응급실 내원 시 initial BST

44mg/dL (admission PANEL에서 38mg/dL)

→ 인슐린 과다투약

저혈당 위험성_사례

• 저혈당 사례2

• 이름: 정○○ M/63

• 2014-10 type 2 DM 진단

• 2014.11. Pancreas head cancer : Whipples operation, total pancreatectomy 및 total

splenectomy

• 인슐린 4회(Humalog 14/14/14 unit, Lantus 20 unit 자기전)

• C.C : sweating, Dizziness

• 2016. 5. 10 외래 아침식전 Humalog 14단위 투약하고 BST: 188 mg/dL 이었으나

병원방문해서 피검사 해야 하는 부담 때문에 혈당결과 좋게 할 목적으로 10시경

Humalog 14단위 재투약함. 외래진료 접수 중 손에 땀이 너무 많아 혈당검사 권유

함 . 저혈당 증상 인지하지 못하였고 대처할 저혈당 간식도 소지하지 않았음.

• 저혈당 49 mg/dL ->사탕 3개->15분 후 81 mg/dL 저혈당 증상 사라짐.

→ 인슐린 과다투약

Reference

• 인지기능이 감소되어 있다면 의료진, 환자와 보호자들은 지속적으로

인지기능 평가해 저혈당에 대해 더 주의하도록 교육하며 저혈당에

대한 예방법, 치료법에 대해 교육한다(ADA guideline, 2014)

• 저혈당 예방은 당뇨병치료의 가장 중요하다

(American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes

Care 2010;33 Suppl 1:S11-61)

저혈당 관리지침1

1. 저혈당을 알고 증상을 인지한다.

• 혈중 포도당 농도가 70mg/dl 미만

• 증상: 온몸이 떨리거나, 기운이 빠지고, 어지럼증, 식은땀, 가슴 두근

거림, 메스꺼움, 손발의 감각저하나 저림, 마비

저혈당 관리지침2

2. 저혈당의 증상을 이해한다

• 저혈당증: 경증, 중등증, 중증으로 구분

– 경증: 자율신경항진 증상이 있으며 스스로 대처할 수 있는 상태

– 중등증: 자율신경항진 증상과 신경당결핍 증상이 있으면서 스스로

대처할 수 있는 상태

– 중증: 다른 사람의 도움이 반드시 필요한 상태로 의식 소실될 수도

있는 상태

저혈당 관리지침3

3. 저혈당 대처법을 안다.

• 혈당검사를 시행한다.

• 저혈당의 경우에는 15-20 g의 포도당을 함유한 탄수화물을 섭취,

15분 후 혈당검사를 했을 때 저혈당이 지속되면 한번 더 반복한다.

순서

1. 아픈 날의 당뇨병 자가 관리

고혈당 사례

케톤산증

저혈당 사례

2. 운전 중의 당뇨병 자가 관리

3. 여행 시의 당뇨병 자가 관리

운전 중의 당뇨병 자가 관리_사례

Reference

• 당뇨병약제를 복용하는 경우에는 기대치 않은 저혈당이 운전 중 나

타날 수 있어 저혈당 예방, 인지, 치료에 대한 교육이 필요하며 운전

전에는 혈당을 측정하고 안전하게 운전하도록 한다

(Australian Diabetes Educators Association. Clinical guiding principles for sick day

management of adults with type 1 and type 2 diabetes, Australian Diabetes

Educators Association. 2014)

• 운전시에는 저혈당 발생에 대해 주의해야 한다

(AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21 Suppl 1)

운전 중의 당뇨병 자가 관리 목표

운전 중의 당뇨병 자가 관리

• 당뇨병 약제 복용 또는 인슐린 주사 치료 환자는 저혈당 예방을

철저히 한다

• 운전 전에는 혈당을 측정하고 안전하게 운전하도록 한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

운전 중 관리지침 1

1. 운전 중 관리 지침

• 식사시간이 지연될 때를 대비하여 저혈당 간식을 준비한다

• 2~3시간 마다 정차하여 휴식을 취하고, 잠시 걷거나 스트레칭

체조를 한다

• 팔이나 다리에 감각이상이 있다면 운전을 하지 않는다

• 장거리 운전 시 출발 전 혈당검사를 한다

순서

1. 아픈 날의 당뇨병 자가 관리

고혈당 사례

케톤산증

저혈당 사례

2. 운전 중의 당뇨병 자가 관리

3. 여행 시의 당뇨병 자가 관리

여행 시의 당뇨병 자가 관리

여행 시 당뇨병 자가관리 사례

• 이름: 조○○ M/23

• 2002. 2월 초등학교 6학년 겨울 type I DM 진단받음. 2011년 부터 유럽여행과

어학연수를 위해 해외 자주 여행함. 현재 캐나다 유학 중.

여행 중 사례1

• 2011년 유럽 배낭 여행 중 인슐린과 한국음식이 들어있는 가방을 총 2개를 도난 당해

당황했던 일

• 대처법 :

1. 해외 여행 중 가방을 잃어버리는 일이 자주 발생해서 인슐린과 간식을 3개의

가방에 나누어서 보관

2. 필요한 인슐린 용량보다 20% 더 준비해서 출국

3. 인슐린 뿐만 아니라 소모품(펜바늘, 알콜솜, 혈당검사 용품, 저혈당 간식 등)도

여유있게 준비하고 나누어 보관

여행 시의 당뇨병 자가 관리

여행 시 당뇨병 자가관리 사례

여행 중 사례2

• 일상생활과 달리 여행 시에는 걷는 거리와 활동량이 많고 새로 경험하는 음식들로

혈당 예측이 어려워 고혈당과 저혈당이 반복되는 경우가 많았다

• 대처법 :

1. 이동거리 등을 고려한 활동량을 고려하여 인슐린 용량 조절(기초 인슐린 20%

감량, 예상하지 못한 고혈당은 초속효성 인슐린 추가 투약)

2. 소모품(펜바늘, 알콜솜, 혈당검사 용품, 저혈당 간식 등)도 여유 있게 준비

여행 시의 당뇨병 자가 관리

여행 시 당뇨병 자가관리 사례

여행 중 사례3

• 당뇨병은 이미 세계적으로 알려진 질환으로 공항검색대에서 인슐린을

마약이나 해로운 물질로 오해 받는 일은 없었으나 유럽의 소도시를 여행

하는 중 편의점 화장실에서 인슐린을 투약하다 경찰에 신고된 경우가 있

었음

• 대처법 :

1. 영문진단서와 영문처방전 지참

2. 영문 진단서 소견란에 아래의 내용 기록 꼭 필요

‘이 환자는 어떠한 상황에서도 인슐린 투약을 방해 받아서는 안된다’

여행 시의 당뇨병 자가 관리

당뇨병 악화

시차변화

식사 및 활동량

변화

생활리듬의

변화

스트레스

Reference

• 당뇨병환자가 여행을 할 경우에는 식사 및 활동량의 변화, 시차변화,

스트레스, 여행과 관련된 몸 상태나 예기치 못한 사고 등이 혈당에

영향을 줄 수 있다. 안전한 여행을 하기 위해서는 혈당을 자주 측정

하고, 여행지침을 실천하는 것이 필요하다

(Kruger DF. The diabetes travel guide. 2nd ed. American Diabetes Association, 2006)

• 제 1 형 및 제 2 형 당뇨병을 가진 모든 사람들은 안전한 여행에 당

뇨병이 장애물로 작용할 수 있으므로 철저한 준비가 잠재적인 문제

를 최소화 할 수 있다.

(Canadian Diabetes Association, Travel Tips for People with Diabetes)

여행 전 관리지침 1

1. 여행 최소 4-6주 전에 진료를 받고 다음을 점검한다

• 엄격한 혈당조절과 필요 시 예방접종을 한다

• 외국 여행 시 주사기와 약품, 기타 물품소지를 허가 받을 수 있도록

당뇨병환자임을 증명할 영문진단서와 영문처방전을 지참한다

• 여행 중에는 감기, 설사 등 예기치 않은 상황으로 고혈당이 될 가능

성이 있으므로 여행계획 시점부터 양호한 혈당조절이 되도록 한다

• 여행이 계획되면 사전에 진료를 받고 의료진과 상담한다

• 당뇨합병증이 있는 경우 여행이 적합한지 의료진과 상담한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

여행 중 관리지침 2

2. 적절하게 짐을 준비하여 지참한다

• 처방 받은 당뇨약 또는 인슐린, 인슐린 주사용품 준비

• 인슐린은 덥거나(30℃ 이상) 추울 경우(2℃ 이하)에는 냉매가 들어있

는 냉각지갑 또는 보온병에 넣어 지참

• 자가혈당측정 용품:혈당측정기, 시험지(Strip), 채혈기, 채혈침

• 저혈당 간식(말린 과일, 비스켓 등), 저혈당 응급식품(사탕, 글루코스

등)

• 당뇨병인식표 준비

• 구급약(소화제, 지사제, 멀미약, 두통약, 감기약, 항생제, 항생연고)과

일회용 반창고 준비

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

여행 중 관리지침 3

3. 비행기로 여행 중 자기관리 방법을 안다

• 탈수 예방을 위해 충분히 수분을 섭취한다

• 1~2시간마다 스트레칭을 한다

• 원활한 혈액순환을 위하여 발 운동을 1-2시간마다 한다

• 최소 24시간 이전이 항공사에 당뇨식을 주문한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

여행 중 관리지침 4

4. 시차 증후군에 대비한다

• 시차가 5시간 이상인 지역으로 여행할 경우에는 수면장애, 졸음, 혼

미, 피로감, 식욕 부진 등의 증상이 있으므로 여행 시 주의한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

여행 중 관리지침 5

5. 인슐린 용량조절

• 인슐린 주사 시 시차가 3~4시간 이상인 곳으로 여행할 경우에는

의료진과 상의하여 인슐린 용량을 조정한다

–동쪽지역(예 : 미국)으로 여행할 경우

: 하루가 짧아지므로 장시간형 또는 중간형 인슐린을 출발일에

평소의 10-20% 감량하여 주사

–서쪽지역(예: 유럽)으로 여행할 경우

: 평소 인슐린 주사용량 주사하도록 한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

여행 중 관리지침 6

6. 발관리

• 맨발로 다니지 않도록 한다

• 새 신발보다는 평소에 신고 다니던 발에 편한 신발을 신도록 한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

여행 중 관리지침 7

7. 일반적인 주의사항

• 여행 중 에는 가능한 규칙적인 식사한다

• 생고기, 생선회, 냉음료는 피하며 여행자 설사와 같은 소화기 장애를

주의한다.

• 활동량이 많거나 운동을 할 경우에는 적절한 간식을 섭취하여 저혈

당을 대비한다

참고문헌 :당뇨병 진료지침 2015

요약

• 당뇨병 환자에게 일상생활에서 발생할 수 있는 저혈당과 고혈당

유발 원인들과 대처방법을 교육하는 것은 필요하다

• 특별한 상황의 혈당관리방법을 교육하고 정기적으로 평가해야 한다

• 생활패턴의 변화에 따라 혈당수치도 변함을 인지할 수 있도록

개별화 된 자가 관리 교육이 필요하다