EKG Tulburarile de Conducere

Tulburari de conducere

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”din

Bucuresti

Asist. Univ. Dr. Nicolae Mircea PANDURU

nicoly_pmn@yahoo.com

TULBURARI DE CONDUCERE

A. Aspecte generale

B. Tipuri de blocuri

1. Blocuri sinoatriale

• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III

2. Blocuri atrioventriculare

• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III

3. Blocuri intraventriculare

• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore

» Hemiblocul stang de ram posterior

» Hemiblocul stang de ram anterior 2

A. Aspecte generale

Activitatea electrica a cordului.mp4

Structurile cardiace de conducere aimpulsului electric:

• Nodul sinoatrial (NSA)-pacemaker-ul dominant cardiac,ritmul generat - 60-100 bpm.

• Căile internodale - conducimpulsurile electrice între NSA şiNAV.

• Nodul atrioventricular (NAV)-ritmul generat - 40-60 bpm.

• Fasciculul His - transmiteimpulsurile electrice către ramurilesale dreaptă şi stângă.

• Sistemul Purkinje - localizat lanivelul terminal al ramurilorfasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm.

A. Aspecte generale

• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III

• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III

• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore

• Blocul sinoatrial de gradul I (BSA grad I):

– Nu poate fi vizualizat pe EKG;

• Blocul sinoatrial de gradul II (BSA grad II):

• Poate fi vizualizat pe EKG

• Este de doua tipuri:

– Tip 1 – Wenckebach

– Tip 2

• Blocul sinoatrial de gradul III:

– Pentru perioade variabile de tip nu exista nici unde P nici

complexe QRS pe EKG;

– Ritmul este preluat de centrii subdiacenti cu frecventa mai

B.1. BLOCURI SINOATRIALE

Tip 1- Wenckebach

• Intervalul PP se scurteaza progresiv, pana la disparitia

unei unde P

• Poate fi vizualizat pe EKG

• Poate fi vizualizat pe EKG;

• Intervalele PP sunt egale, exact multiplu al unui ciclu sinusal,

o bataie lipseste, dupa care intervalele PP sunt iarasi

regulate.

B.1. BLOCURI SINOATRIALE

A. Aspecte generale

• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III

• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III

• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore

B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

Structurile cardiace de conducere aimpulsului electric:

• Nodul sinoatrial (NSA)-pacemaker-ul dominant cardiac,ritmul generat - 60-100 bpm.

• Căile internodale - conducimpulsurile electrice între NSA şiNAV.

• Nodul atrioventricular (NAV)-ritmul generat - 40-60 bpm.

• Fasciculul His - transmiteimpulsurile electrice către ramurilesale dreaptă şi stângă.

• Sistemul Purkinje - localizat lanivelul terminal al ramurilorfasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm. 10

B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

• Blocurile atrioventriculare - întârzierea sau întreruperea

intermitentă sau permanentă a conducerii de la atrii la

ventriculi

• Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare

se localizează la nivelul nodului atrioventricular.

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE

BAV gradul I

• Alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-

V, dar toate activările atriale sunt transmise la nivelul

miocardului ventricular.

• EKG - alungirea intervalului PR (PQ) peste limita

superioară a normalului (0,20 sec la adult), fiecare undă P

fiind urmată de complexul QRS corespunzător, de aspect

normal.

• Apare si la normal (tonus vagal crescut – atleți) sau la

pacienți cu istoric de miocardita.

• Nu necesită tratament, de obicei fiind asimptomatic

BAV gradul I

PR = 0,32 s

PR > 0,20 s → BAV grad I

PR = 0,28 s

BAV gradul I

PR = 0,36 s

BAV gradul I

PR > 0,20 s

• dintr-un număr oarecare de activări atriale, oparte nu se transmit miocardului ventricular, ceeace creează neregularitatea ritmului de bază

• rata de conducere - exprimă raportul dintrenumărul total de activări atriale (P) şi cele care setransmit la ventriculi (QRS).

• rata de blocare - exprimă numarul de activăriatriale ce nu sunt conduse.

BAV gradul II

• forma cea mai comună a BAV grad II

• alungirea progresivă a conducerii AV, pana la blocarea unuistimul atrial, după care ciclul se reia, fenomenul repetându-se periodic;

• Intervalul PR (PQ) se alungeşte progresiv până cândunda P nu mai este urmată de un complex QRS (P blocat);

• După o pauză, intervalul PR îşi reia valoarea sa iniţială şisecvenţa se repetă;

• Undele P succesiune regulată;

• Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici decât dublulintervalului R-R de bază;

BAV gradul II

Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

Criterii de diagnostic:

• Variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) înaintea

undei P blocate

• Relaţia de proporţionalitate inversă între intervalul RP şi PR

(cu cât intervalul RP este mai scurt, cu atât intervalul PR

este mai lung)

• Intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmează imediat

pauzei

Se poate intalni:

• Medicație (β-blocante, Ca-blocante), ischemie arteră

coronariană dreaptă 19

BAV gradul II

PR=0,16s PR=0,32s PR=0,40s

ABSENTA

COMPLEX QRS

Unda P fara QRS

BAV gradul II

Unda P fara QRS

Alungirea progresiva a

intervalului PR

Unda P fara QRS

Alungirea progresiva a

intervalului PR

Unda P fara QRS

BAV gradul II

• Blocarea izolată sau sistematizată a unui stimul atrial,neprecedată de încetinirea progresivă a conduceriistimulilor anteriori – rezultă bradicardie, cu scăderea DC(sincopă, hTA).

• apariţia unei unde P blocate, fără modificarea prealabilă aintervalelor PR (intervalul PR constant, pentru P condus)

• Aspect QRS lărgit dacă blocul este situat la nivel fasciculHis (cel mai frecvent).

• intervalul RR, care cuprinde unda P blocată, este dublulintervalelor R-R de bază

• Raportul între activările atriale și cele ventriculare poate fide 3:2, 4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc.

• Etiologie: Ischemie, IMA23

BAV gradul II

Tip Mobitz II

BAV gradul II

Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

Interval PR constant

Unda P fara QRS

BAV gradul II

Tip Mobitz II

BAV gradul II

Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

• blocarea a două sau mai multe impulsuri atriale consecutive.

• undele P blocate sunt mai numeroase decât cele conduse.

• bătaia condusă la ventricul - “captură ventriculară”.

• raport mare al blocării conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1).

• intervalul P-R pentru bataia condusa este acelaşi (confirmăconducerea prin NAV), normal sau prelungit.

• intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P.

• Apare frecvent în activările atriale cu frecvența înaltă – flutteratrial (aspect funcțional); toxicitate digitale; modificăridegenerative NAV, IMA, endocardită, etc.

BAV gradul II “înalt” sau “avansat”

• Imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la

miocardul ventricular;

• Miocardul atrial şi miocardul ventricular - activate

independent de către nodul sinoatrial şi respectiv de către

un centru idioventricular;

• Blocul A-V este complet - nici unul din impulsurile atriale nu

traversează nodul AV, iar ventriculii nestimulaţi pun în

acţiune un pacemaker ectopic;

• Frecvent simptomatic (episoade Morgagni-Adams-Stokes –

sincopă secundară bradicardiei);

• Etiologie: congenital, IMA, etc.30

BAV gradul III (complet)

Criterii de diagnostic:

• Undele P se succed regulat, aspect sinusal;

• Complexele QRS se succed regulat (cel mai frecvent), darcu o frecventa mai mica decat cea a undelor P;

• Între succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu estenici o relatie constanta, repetabila;

• Undele P – inainte de QRS, suprapuse peste QRS, saudupa QRS;

• Aspectul QRS variabil – normal, dacă pacemakerul estesituat deasupra bifurcației fasciculului His (centru idionodal)sau modificat, dacă este situat subhisian (ritmidioventricular).

A. Aspecte generale

• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III

• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III

• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE

• Există o diviziune trifasciculară a

fasciculului His în: ramura dreapta,

fasciculul antero-superior stâng şi

fasciculul postero-inferior stâng.

• Fiecare fascicul poate fi blocat

complet, rezultând blocurile

unifasciculare: bloc de ramura dreaptă

(BRD), bloc de ramură stângă (BRS),

hemibloc anterior stâng (HBAS) şi

hemibloc posterior stâng (HBPS).

• Se pot asocia între ele rezultând

blocuri bifasciculare.

• Blocul complet trifascicular

echivalează cu blocul AV complet

subhisian

• Ramura dreapta a fasciculului Hiseste întrerupta complet

• Primul care se depolarizează dupasept este ventriculul stâng (contrarnormalului)

• Ventriculul drept se activeaza într-oa doua etapă prin transmitereaundei de excitaţie dinspre stângaspre dreapta

• Repolarizarea se realizează deasemenea, desincronizat, conformprincipiului că primul teritoriuactivat este primul repolarizat

• Un prim moment de depolarizare septală stângă – depolarizare din 1/3 medie, posterior

spre anterior, cranial și dreapta: V1, V2 – undă r; DI, aVL, V5-V6 – undă q

• Al doilea moment – depolarizarea peretelui ventricular stâng – vector orientat spre

stanga, cranio-caudal și posterior:

• V1-V2 – undă s;

• DI, aVL, V5-V6 – undă R.

• Momentele trei și patru – depolarizarea septală dreaptă și a peretelui ventricular drept –

unda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (latență mare), orientată spre

dreapta, anterior și cranial:

V1-V2 – undă R’,

DI, aVL, V5-V6 – undă s 39

r-S-R´ q-R-s

Repolarizarea ventriculară se realizează desincronizat, primul

repolarizat fiind ventriculul stâng, ulterior ventriculul drept – undă de

repolarizare de la dreapta la stânga și ușor posterior.

1. Durata QRS - crescută în toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) –transmitere lentă a undei de depolarizare spre VD.

2. TADI crescut (> 0,045 sec) în V1-V2

3. Raport R/S >1 (patologic) în V1-V2 – undă s de amplitudine mică (undăS de amplitudine mare sugerează coexistență HVS)

4. Raport R/S >1(normal) în derivaţiile stângi DI, aVL,V5-V6 41

3, 4TADI

r-S-R´

BRD – criterii de diagnostic

5. Aspectul complexului QRS: rR’, RR’ sau rsR’ în V1-V2 (undele R’ sunt dedurată crescută, largi); de tip qRs în derivaţiile stângi (unda s areamplitudine mică, dar durată crescută)

r-S-R´ q-R-s

6. Modificări secundare de fază terminală în derivaţiiledrepte (V1-V2) – ST – unda T, subdenivelat –negativă, în derivațiile stângi aspect normal (unda Tpozitivă)

7. Axa QRS normală42

BRD – criterii de diagnostic

• Apare cel mai frecvent în

cardiopatia ischemică

• Ramura stângă a fasciculului

His este blocată

• Exagerarea asincronismului

depolarizării miocardului

ventricular, ordinea de

depolarizare fiind normală.

• Întârzierea marcată a activării

ventriculului stâng - se

scurtează etapa depolarizării

simultane a celor doua mase

ventriculare.47

• Primul moment de depolarizare – depolarizarea septală dreaptă și depolarizare septala

stanga:

– 1b – un vector orientat spre stânga, posterior și caudal (depolarizare septală)

– 1a – orientat spre dreapta, anterior și caudal ( sept D perete VD paraseptal).

!!! In V1-V2 – undă q (dacă predomină componenta septală) sau undă r (dacă predomină

componenta ventriculară paraseptală); V5-V6, DI, aVL – undă r

• Al doilea moment de depolarizare este generat de depolarizarea ventriculara dreapta.

Miocardul VD se depolarizează rapid – se termină înainte de finalizarea depolarizării 1/3

inferioare a septului

• Al treilea moment este depolarizarea VS care se desfășoară lent prin miocardul de lucru –

punctul de pornire vârful septului – vector spre stânga, posterior și în sus.

!!! În V1-V2 – undă s; V5-V6, DI, aVL – platou (pantă ascendentă) a complexului ventricular 48

3 1b 2

• Depolarizarea peretelui VS – vector spre stânga, posterior și cranial – se

desfășoară în timp normal, dar întârzierea la nivel septal generează QRS de

durată crescută.

• V1-V2 – ramură ascendentă a undei s, eventual o neregularitate;

• în DI, aVL, V5-V6 – R’ sau ramura descendetă a platoului.

• Repolarizarea – se deplasează dinspre dreapta spre stânga, asincronism de

repolarizare între septul drept, VD și sept stâng, VS – vector de repolarizare

orientat spre dreapta, anterior și caudal (orientare spațială opusă vectorilor de

depolarizare) – modificări secundare de fază terminală în derivațiile stângi.49

3 1b 2

1. Durata QRS crescută (0,14-0,16 sec) întoate cele 12 derivaţii.

2. TADI – de partea blocajului (crescut: 0,08-0,10 sec), V5-V6.

3. Raportul R/S normal în toate derivaţiiledatorită păstrării succesiunii dreapta-stangade activare ventriculară. (dreapta < 1,stânga > 1)

4. Aspectul complexelor ventriculare:

- tip QS sau qrS în derivaţiile V1-V2

- tip RR’ sau rR’ în DI, aVL, V5-V6(eminamente pozitive).

5. Faza terminală (ST-T) - modificări de tipdepresia segmentului ST, inversarea undeiT de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL).

6. Axa QRS normala.50TADI

BRS – criterii de diagnostic

A. Aspecte generale

• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III

• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III

• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore

Blocuri minore

2Hemibloc stang de

ram posterior

Hemibloc stang de

ram anterior

Blocuri minore – Hamiblocul stang anterior

Blocuri minore – hemiblocul stang posterior

Blocuri fasciculare si devierea axei QRS.mp4

Blocuri minore

A. Aspecte generale

• BSA gradul I

• BSA gradul II

• BSA gradul III

• BAV gradul I

• BAV gradul II

• BAV gradul III

• Blocuri majore

» Ramura stanga

» Ramura dreapta

• Blocuri minore

EKG Tulburarile de Conducere

Documents

Tulburarile de Constinta

TULBURARILE DE CONDUITA

Tulburarile de Constinta 2011

tulburarile personalitatii

TULBURARILE AFECTIVITATII psihiatrie adulti

Tulburarile de Constiinta

tulburarile motilitatii oculare

Tulburarile Afective Curs Final

Tulburarile de Anxietate 23

TULBURARILE COMUNICARII

TULBURARILE DE SOMATIZARE SI TULBURARILE DISOCIATIVE LA COPIL SI ADOLESCENT.docx

Tulburarile Ciclului Menstrual

Tulburarile Conversive Si Disociative

TULBURARILE AFECTIVITATII

Tulburarile Pervazive de Dezvoltare

Curs 11 Tulburarile Nevrotice, Tulburarile Legate de Stres Si

TULBURARILE PERCEPTIEI

Tulburarile Metabolismului Acido-bazic

4 Tulburarile motilitatii oculare

Tulburarile Anxioase