Enfermedad tromboembolica venosa 19 ago 2010

Enfermedad Tromboembolica

venosa

Salvador Agraz CastilloAngiologo y Cirujano Vascular

Agosto 19 de 2010

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

Trombosis venosa profunda.

Síndrome postrombotico.

Tromboembolismo Pulmonar.

HTPulmonar tromboembólica crónica.

Muerte

Enfermedad Tromboembolica Venosa

Plaquetas

Eventos Cardioembolicos en FA y Prótesis valvular

Trombo arterial

Anticoagulantes

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP GuidelinesCHEST 2008; 133:234S–256S

Eritrocitos

Pocas plaquetas

Trombo venoso

Anticoagulantes

Fibrina

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP GuidelinesCHEST 2008; 133:234S–256S

Trombosis arterial y venosa son las principales causas de morbilidad y mortalidad.

La trombosis arterial es la causa más común deinfarto al miocardio(IAM), enfermedad vascular cerebral isquémica y la gangrena de extremidades.

La trombosis venosa profunda (TVP) lleva a embolismo pulmonar (EP)que puede ser mortal y al síndrome postflebítico

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP GuidelinesCHEST 2008; 133:234S–256S

Magnitud del problema

Autopsias : -15% causa de Muerte en Hospitalizados-30% Tuvo diagnóstico antemortem.

2/3 casos fatales mueren en la 1a. hora. 50% de las muertes por TEP anatómico

masivo. 50% Muertes Submasivos o recurrentes.

Tromboembolismo venoso (TEV)

• Tercer enfermedad vascular más frecuente• 600.000 casos de TEV por año en EE.UU.• 200.000 casos de EmboliaPulmonar (EP) al año

• EP principal causa de muerte evitable en el hospital

Causa No. Anual

Embolia pulmonar (EP) 200.000SIDA 18.017Cáncer de mama 40.870

2008, AHA

Espectro clínico de la tromboembolia venosa (ETV)

• TVP y EP son la misma enfermedad-10% de riesgo de EP mortal en TVP proximal sin tratar-50 A 60% de los pacientes con TVP tienen EP-TVP detectable en 30 a 70% de los pacientes con EP-La terapia anticoagulante es la preferida

• Prevenir la recurrencia de ETV fatal y no fatal25 % riesgo de la extensión de los síntomas o la reaparición durante 3 a 6 meses (índice de la pierna o trombosis venosa profunda proximal)

TVP y EP

• 25% de los pacientes con EP tiene una muerte rápida• 4% de los pacientes con EP desarrollan Hipertensión

arterial pulmonar • EP inicial tiene un 50% riesgo de recurrencia de EP• TVP inicial tiene un 20% de riesgo de aparición de EP• Problema de salud Global:

por persona la incidencia de por vida 2-5%

Center for Disease ControlBMC CardiovascDisord2007; 7: 21

Blood Reviews 2002; 16: 155

Factores de riesgo para ETV

EdadDespues de los 80 años

Inmovilización15% Reposo 0-7 días79-99% Reposo 2 -12 semanas

Viajes

Historia de ETV23-26%

30 veces

Vascular Surgery .Rutherford. 2010

Factores de riesgo para ETV

Malignidad20% eventos iniciales de TVP

CirugíaTrauma 62-65% autopsias

58% flebografías

TrombofiliaMutación ProtrombinaMutación F V LeidenProteina C y S

Vascular Surgery .Rutherford. 2010

Factores de riesgo para ETV

Grupo sanguíneoGrupo A 1.41 veces mas

Geografía y etnicidadDoble en Europa que en EUA en postoperados

Catéter central28% incidencia despues de canular subclavia y hasta 65% en su permanencia

Vascular Surgery .Rutherford. 2010

Factores de riesgo para ETV

Enfermedad inflamatoria intestinal1.2-7.1%Crohn

Lupus Várices Atrapamiento poplíteo Anormalidades en VCI

HipoplasiaAusencia

Vascular Surgery . Rutherford. 2010

Factores de riesgo para ETV

Embarazo6-10 veces mas10% muertes maternas1.3-7% en embarazo6.1-2.3% Postparto97% en pierna izquierda

Anticonceptivos orales y hormonasETV 2% muertesPreparaciones de estrogenos Alto con mayores de 50 mcgProgestinas (norgestrel; desogestrel, gestodeno)

2 veces

Vascular Surgery . Rutherford. 2010

ETV aguda

900,000 casos en EUARecurrencia30% a 10 añosMortalidad

Autopsias 26% EP9% fatales

Hospitalizaciones totales 1% EP0.36% muertes

Vascular Surgery .Rutherford. 2010

COMO DIAGNOSTICAR ETV ?

ETV-DIAGNOSTICO

Clínica y estudios inespecíficos

Dímero D

Gamagrafía V/Q pulmonar

Angiografía TAC de arterias Pulmonares

Flebografia por Tomografía ó IRM

Ultrasonido Doppler Duplex venoso

Arteriografía Pulmonar

Estudios Pronósticos

Ecocardiograma Doppler –color

Troponinas

Peptido natriuretico tipo B

SIGNOS Y SINTOMAS EN TEP

TEP n :219 No TEP n :546

Disnea 80% 59%

Dolor Pleurítico 52% 43%

Dolor subesternal 12% 8%

Tos 20% 25%

Hemoptisis 11% 7%

Síncope 19% 11%

SIGNO DE OLLOW

SIGNO DE HOMANS

SIGNO DE LOWEMBERG

CLINICA DE TVP

Sensibilidad Especificidad

Dolor gemelar 66-91% 3-87%

Molestia gemelar 56-82% 26-74%

Homans 13-48% 39-84%

Edema 35-97% 6-88%

•Enrojecimiento, edema e hipersensibilidad por sí solas no son diagnósticos• Infección• Imagen de confirmación necesaria

Diagnostico de ETV:

TVP• Dolor, enrojecimiento, hinchazón• Trombo popliteo o proximal en venas de las piernas, demostrado mediante pruebas de imagen:

Ultrasonido de compresiónFlebografía de las extremidades inferiores

EP • Dolor torácico, dificultad para respirar• Trombo que involucra ramas proximales o segmentarias de la arteria pulmonar demostradas por:

Gamagrama ventilación / perfusión (V/Q)Tomografía Helicoidal (TC)Arteriografía pulmonar

RADIOGRAFIA DE TORAX

TEP n :219 No TEP n :546

Atelectasia o infiltrado 49% 45%

Derrame Pleural 46% 33%

Opacidad base pleural 23% 10%

Elevación diafragma 36% 25%

Oligohemia 36% 6%

Amput. hiliar 36% 1%

GASES ARTERIALES Y ECG

TEP n : 219 No TEP : 546

Hipoxemia 75% 81%

Sobrecarga Ventricular der

50% 12%

Ultrasonido Doppler color

ANGIOTAC DE TORAX

Angiotac 64 detectores y ETV

Venografía por TAC

IRM

ARTERIOGRAFIA PULMONAR

Estándar de oro.

Indicado en sospecha de TEP con compromiso Hemodinámico y pruebas no Dx. y riesgo alto de anticoagulación o trombolisis.

Concordancia interobservador :81-84% PIOPED.

Mortalidad del 0,5%.

Falla renal que requiere diálisis en el 0,3%.

Reanimación e Intubación en 0,4%.

Hematoma que requiere trasfusión en 0,2 %.

ECOCARDIOGRAFIA

No específica de TEP.Muy útil para pronóstico

Util cuando se sospecha TEP masivo.

Puede mostrar :

-Disfunción V. Der.

-HTPulmonar.

-Trombos en tránsito en cavidades derechas.

-Trombos en arterias pulmonares (Trasesofágico).

Dx. Diferencial.

VD

VI

Cómo tratar la Enfermedad tromboembólica venosa ?

TRATAMIENTO

Anticoagulación.

Trombolisis.

Embolectomía con catéter o quirúrgica.

Filtro en vena cava inferior.

Anticoagulación

TEV Confirmado :

No masivo :HBPM o HNF.

Preferiblemente HBPM.

En falla Renal severa : HNF sobre HBPM.

Iniciar Warfarina desde el día 1.

Chest 2004 Sept supl.

Heparina

John T Mc Lean McLean J. The thromboplastic action of cephalin Am J Physiol 1916; 41:250–257

Una breve historia de la Terapia Anticoagulante

Heparinas no fraccionadas: Antitrombina (AT)-dependiente de la inhibición del factor Xa y IIa proporción 1:1

1930sParenteral

Antagonistas de la vitamina K: indirectamente, afectan la síntesis demúltiples factores de la coagulación

Oral 1940s

Heparinas de bajo peso molecular:inhibición de AT-dependiente del factor Xa > IIa

1980sParenteral

Inhibidores directos del factor IIa Bivalirudin - Angiomax or Angiox

1990sParenteral

Inhibidores indirectos del factor XaFondaparinux - Arixtra – Glaxo Smith Kline 2000sParenteral

Inhibidores directos delfactor IIa

Inhibidores directos delfactor Xa

Oral

Parenteral y Oral

Actualmente

Alban s. Eur J Clin Invest 2005;111:2671

Anticoagulantes que han cambiado la práctica clínica

La heparina no fraccionada (HNF)Heparina de bajo peso molecularFondaparinux

Sin embargo ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....para la anticoagulación oral, la vitamina Kantagonistas (warfarina) siguen siendo la únicaopción disponible

Profilaxis

5000 Us SC 2-3 veces al día

Dosis Terapeuticas: Síndrome coronario

Bolo de 5000 Us ó 70 Us/Kg

Infusión de 12-15 Us/Kg/Hr

Dosis Terapeuticas: Enfermedad Tromboembólica

venosa

Bolo de 5000 Us ó 80 Us/Kg

Infusión de 18 Us/Kg/Hr

HEPARINA

Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.

Heparinas de bajo PM

Heparina Estándar vs. HBPM

PARAMETROS HEPARINA ESTANDAR HBPM

PESO MOLECULAR 3, 000 - 30,000 daltons 4,000-6,500 daltons

BIODISPONIBILIDAD Variable por la union a

proteínas plasmáticas y

macrófagos

Predecible

MONITOREO TTP

Se ajusta dosis con TTP

No necesita monitoreo

No necesita ajuste de

dosis

t ½ Variable; depende de la

dosis (30 min for 25 u/kg,

150 min with 400 u/kg)

4-6 hrs

Eliminación Hepatica Renal

Heparina Estándar vs. HBPM

PARAMETROS HEPARINA ESTANDAR HBPM

EFECTO EN PLAQUETAS

Alta incidencia de trombocitopenia

Inhibe función plaquetaria

Inhibe interacción de plaquetas con

el endotelio

Baja incidencia de

trombocitopenia

Menos inhibición de plaquetas

No interacción de plaquetas

con endotelio

RIESGO DE SANGRADO

Alto Bajo

Actividad Anti Xa: IIa

1:1 2:1

REVERSION Protamina Solo anti-IIa (90%) pero no

anti-Xa (60%) se revierte

actividad con protamina (1

mg/100 anti-Xa )

COSTO Barato Caro

Duración Tto anticoagulante

1er episodio con Factor de riesgo reversible:3 meses.

1er episodio idiopático : 6-12 meses o indefinido en algunos casos.

TEP+Cancer :HBPM los primeros 3-6 meses,superior a warfarina.Continuar anticoagulados hasta resolver ca o por tiempo indefinido.

Duración de tto anticoagulante

S. Antifosfolípidos o 2 o más trombofilias:

12 meses a indefinido.

2 o más episodios de TEP :Indefinido.

Rangos de INR : 2-3

Chest 2004 Sept Supl

Complicaciones del uso de las Heparinas

Protamina

Actividad Anti Factor IIa

Actividad Anti Factor Xa

5 veces menormenor liberación FP4 = menor formación AC

Sangrado

Trombocitopenia

Osteoporosis

Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.

Warfarina

Mas usado en Norteamérica

Interfiere con la síntesis de proteínas de la

coagulación

Protrombina (F II), FVII,IX y X

Proteínas C y S

Anticoagulantes orales

Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.

Antagonistas Vitamina K

Gamma Carboxilacion

Factores II, VII,IX y X

Warfarina

Antithrombotic Agents. Rutherford. Vascular SurgeryCronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.

AVK

PFCFactor VIIrConcentrados de Protrombina

Antagonistas deVitamina K

Vitamina K Metabolismoendógeno

CHEST 2008; 133:299–339S

Anticoagulantes Orales

Efectos colaterales

Sangrado

Epistaxis, hematuria (menor:

gastrointestinal o retroperitoneal)

Vitamina K SL 1 mg = INR 4.5

2-3 mg = INR 4.9 a 9

10 mg IV = Sangrado

Plasma fresco, F VIIr, Concentrados F IIAntithrombotic Agents. Rutherford. Vascular Surgery

Cronenwett and Johnston. Society for Vascular Surgery. 2010.

Enfermedad Tromboembolica

HBPMHNFFondaparinux5 días

5 días

HBPM en TVP y Cáncer

3 mesesAntagonistas Vitamina KINR de 2.0-3.0

Indefinido si el cáncer esta activo(HBPM ó AVK)

CHEST 2008; 133:454S–545SH

TVP

HBPM, HNF, Fondaparinux los primero días

Movilización temprana

Primer episodio 3 meses AVK

Segundo episodio: Indefinido AVK

INR de 2.0-3.0 Primeros 3 meses

INR de 1.5-1.9 Siguientes meses

CHEST 2008; 133:454S–545SH

Trombosis venosa superficial extensaHBPM a dosis bajas o intermediasintermedias de HNF

• Prevención síndrome postrombotico despues de TVP ProximalCompresión elástica (30-40 mmHg)

4 semanas

CHEST 2008; 133:454S–545SH

• No el uso rutinario de filtros de VCI en TVP

Lineamientos en el manejoTrombosis Venosa Profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP)• Para confirmación objetiva de TVP o EPHBPM SCHeparina no fraccionada IV, SCFondaparinux (Arixtra – Glaxo Smith Kline)

[Grado 1]

• Superposición con un Antagonista de Vit. K (warfarina)Anticoagulante parenteral mínimo 5 días y hasta que el INR es ≥ 2,0 por lo menos 24 horas [Grado 1]

Lineamientos ACCP, 2008

Trombosis Venosa

* PrevenciónDespués de cirugíaortopédicaDespués de cirugía generalPacientes con cáncer

* Tratamiento

Trombosis Arterial

* PrevenciónEVC En pacientes con FAInfarto al miocardio en síndrome coronario agudoTrombosis de prótesis de válvula cardiaca

Anticoagulantes

TEP MASIVO

Resucitación y estabilización.

Anticoagulación.

Terapia Trombolítica.

Embolectomía.

Filtro en cava Inferior

El uso de agentes trombolíticos en fase temprana de la TVP disminuye el dolor, edema y conserva la función válvular; en algunos casos reduce el síndrome postflébitico.

Se recomienda en pacientes con EP inestable y trombosis masiva iliofemoral con bajo riesgo de sangrado.

RECOMENDACION

Tratamiento Quirurgico

EMBOLECTOMIAContraindicación de terapia trombolítica.Hipotensión a pesar de máximo tratamiento.Paro cardíaco Intermitente.Con catéter o quirúrgica.

Chest. 2002 ;121:877-

Objetivos:

Reestablecer la permeabilidad vascular

Evitar:

– Embolia Pulmonar

– Secuela Postflebítica

Tratamiento Quirúrgico

TROMBECTOMIA VENOSA

TROMBECTOMIA VENOSA

Contraindicación o complicación de la terapia anticoagulante

Embolismo pulmonar recurrente con adecuada anticoagulación

Trombos flotantes iliofemorales

PROCEDIMIENTOS EN VENA CAVA INFERIOR

FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR

Pac. Con TEV con contraindicación para anticoagulación o complicaciones de ésta.

TEP recurrente a pesar de anticoagulación.

Embolismo recurrente crónico e HTPulmonar.

Chest. 2004 : Suplemento.

FILTROS EN VENA CAVA

YUGULARBRAQUIAL

FEMORAL

FILTRO EN CAVA INFERIOR

VIAS DE ABORDAJE

TIPOS DE FILTROS

FILTROS DE VENA CAVA

FILTROS DE VENA CAVA

FILTROS DE VENA CAVA

FILTROS DE VENA CAVA

FILTROS DE VENA CAVA

Filtro Trapease

Caso Clínico 1

Caso Clínico 2

Caso Clínico 3

11 de Febrero de 2008

15 de Febrero de 2008

19 de Febrero de 2008

Source: http://www.outcomesumassmed.org/dvt/best_practice/

Evalúe probabilidad clinica de TEPReglas de Predicción

< 500 µg/LNo tto

Baja o Intermedia

ELISA Dimero D

No PEV/Q Gamag?

CT Flebografía?Angiografía?

US Doppler Duplex MsIs?

TC helicoidal

PEtto

Alta

No EPNo tto

PETto

> 500 µg/LCT Helicoidal

Algoritmo Diagnóstico para TEP

Diagnostico correcto

No Confundir

Enfermedad Tromboembolica

HBPMHNFFondaparinux5 días

5 días

HBPM en TVP y Cáncer

3 mesesAntagonistas Vitamina KINR de 2.0-3.0

Indefinido si el cáncer esta activo(HBPM ó AVK)

CHEST 2008; 133:454S–545SH

TVP

HBPM, HNF, Fondaparinux los primero días

Movilización temprana

Primer episodio 3 meses AVK

Segundo episodio: Indefinido AVK

INR de 2.0-3.0 Primeros 3 meses

INR de 1.5-1.9 Siguientes meses

CHEST 2008; 133:454S–545SH

Trombosis venosa superficial extensaHBPM a dosis bajas o intermediasintermedias de HNF

• Prevención síndrome postrombotico despues de TVP ProximalCompresión elástica (30-40 mmHg)

4 semanas

CHEST 2008; 133:454S–545SH

• No el uso rutinario de filtros de VCI en TVP

Lineamientos en el manejoTrombosis Venosa Profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP)• Para confirmación objetiva de TVP o EPHBPM SCHeparina no fraccionada IV, SCFondaparinux (Arixtra – Glaxo Smith Kline)

[Grado 1]

• Superposición con un Antagonista de Vit. K (warfarina)Anticoagulante parenteral mínimo 5 días y hasta que el INR es ≥ 2,0 por lo menos 24 horas [Grado 1]

Lineamientos ACCP, 2008

Trombosis Venosa

* PrevenciónDespués de cirugíaortopédicaDespués de cirugía generalPacientes con cáncer

* Tratamiento

Trombosis Arterial

* PrevenciónEVC En pacientes con FAInfarto al miocardio en síndrome coronario agudoTrombosis de prótesis de válvula cardiaca

Anticoagulantes

El manejo actual es efectivo pero tiene sus limitaciones…

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) La inyección subcutánea es necesariaLimitado uso crónico por riesgos Osteoporosis con su uso más de 6 meses

Antagonistas de la vitamina K (AVK)Inicio de acción lentoInteracciones con alimentos y otros fármacosAlta variabilidad en la respuesta Estrecho margen terapéutico Monitoreo de sangre (INR)

… necesidad de un anticoagulante oral más fácil de usar que AVK, y una alternativa a las HBPM

Apixaban

PfizerBristol-Myers Squibb's

Dabigatrán

Rivaroxaban

Resumen

Propiedad Rivaroxaban Apixaban Dabigatran

Objetivo Factor Xa Factor Xa Trombina

Administración Oral Oral Oral

Prodroga No No Si

Biodisponibilidad >80 >50 6

Pico de acción del fármaco Hrs

3 3 2

t ½ Hrs 9 9 14-17

Interaccionesmedicamentosas

Potencia Citocromo P450 3A4

Potencia Citocromo P450 3A4

Inhibidores bomba de protones

% Excreción renal 66 25 80

Antídoto No No No

TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Heparina No Fraccionada IV SCHeparina de Bajo PMFondaparinux Thrombolisis

Tratamiento inicial

Tratamiento a largo plazo

Tratamiento extendido

INR de 2.0-3.0 2.0-3.0 ó 1.5-1.9

≥ 5 días al menos 3 meses indefinido