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Gua de prcticaclnica basada enla evidencia sobre prevencinde
enfermedad tromboemblica venosa en patologa mdica.
Elaborada por: Con la colaboracin de:
GUA
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Edicin: 15 DE DICIEMBRE DE 007 MIGUEL A. GONZLEZ DE LA
PUENTEEdita: SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINA INTERNA (SADEMI)
NIPO:ISBN:Deposito legal: Imprime:
Gua de prctica clnica basada en la evidencia sobre prevencin de
enfermedad tromboemblica venosa en patologa mdica.
GUA
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GUA
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Esta gua es fruto de la colaboracin de diferentes Sociedades
Cientficas en el marco del compromiso para mantener actualizada
la
gua PRETEMED 00 y forma parte de la actividad del CIBER de
Epidemiologa y Salud Pblica. Para su elaboracin se han seguido
las
recomendaciones metodolgicas del Programa de Guas de Prctica
Cl-
nica del Sistema Nacional de Salud de Espaa.
Est permitida la utilizacin y difusin libre de costes citando su
autora.
Cuando la difusin o utilizacin completa o parcial se realice con
fines
comerciales o como soporte de actividades de promocin
mercantil,
ser necesario el permiso expreso del titular del copyright.
E n ca s o d e c i t a c i n s e u t i l i z a r l a s i g u i e
n t e re fe re n c i a :
Medrano Ortega FJ, Navarro Puerto A, Vidal Serrano S, Alonso
Ortiz del Ro C, Gutirrez Tous R, Marn Len I y cols.
Gua PRETEMED- 007 sobre prevencin de enfermedad tromboemb-
lica venosa en patologa mdica. Crdoba: SADEMI, 007.
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5
AUTORES
AutoresCarlos Alonso Ortiz del Ro,
mdico especialista en Medicina Interna, diplomado en
Epidemiologa,Hospital U. Virgen de Valme, Sevilla.
Enrique Caldern Sandubete, mdico especialista en Medicina
Interna, Hospital U. Virgen del Roco, Sevilla.
Roco Gmez Herreros, mdico especialista en Medicina Interna,
diplomada en Epidemiologa,
Hospital U. Virgen de Valme, Sevilla.
Miguel ngel Gonzlez de la Puente, mdico especialista en Medicina
Interna, Hospital U. Virgen del Roco, Sevilla.
Reyes Gutierrez Tous, mdico especialista en Hematologa y
Hemostasia, Hospital U. Virgen de Valme, Sevilla.
Ignacio Marn Len, mdico especialista en Medicina Interna,
Hospital U. Virgen de Valme, Sevilla.
Francisco Javier Medrano Ortega [coordinador], mdico
especialista en Medicina Interna, Hospital U. Virgen de Valme,
Sevilla.
Asuncin Navarro Puerto, mdico especialista en Medicina Interna,
diplomada en Epidemiologa,
Hospital U. Virgen de Valme, Sevilla.
Remedios Otero Candelera, mdico especialista en Neumologa,
Hospital U. Virgen del Roco, Sevilla.
Laura Rivero Rivero, mdico especialista en Medicina Interna,
Hospital U. Virgen del Roco, Sevilla.
Jos Manuel Santos Lozano, mdico especialista en Medicina de
Familia y Comunitaria, Centro de Salud San Pablo, Sevilla.
Jos Manuel Varela Aguilar, mdico especialista en Medicina
Interna, Hospital U. Virgen del Roco, Sevilla.
Silvia Vidal Serrano, mdico especialista en Neumologa, Hospital
U. Virgen de Valme, Sevilla.
DocumentacinRuth Engelhardt Pintiado,
licenciada en Biblioteconoma y Documentacin.
Analisis econmicoJose Luis Pinto Prades,
doctor en ciencias econmicas. Universidad Pablo de Olavide,
Sevilla.
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DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES: Esta gua ha contado con
el patrocinio de SANOFI- AVENTIS, SA.En la elaboracin se ha seguido
un protocolo en el que el patrocinador no ha participado en la
seleccin de los autores ni de los expertos externos, no ha tenido
contacto con ellos sobre la elaboracin de la gua, no ha intervenido
en su contenido, ni en las recomendaciones de la misma. Los gastos
se gestionaron por una fundacin sin nimo de lucro, ENEBRO, para
evitar contacto con el financiador.
Ninguno de los autores tiene relacin comercial o de dependencia
con el patrocinador. Los autores y las sociedades cientficas que la
editan declaran no haber tenido conflictos de intereses por el
patrocinio comentado que hubiera modificado consciente o
inconsciente-mente los juicios que se emiten en esta gua. Los
miembros del panel de expertos declaran no haber tenido conflictos
de intereses que hubieran modificado los juicios que realizaron.
Por otra parte, los autores y las sociedades cientficas que editan
la gua declaran que nunca ha existido por parte del patrocinador
ninguna actuacin tendente a modificar el contenido de la gua.
Listado de expertos del panel de consenso y revisores
externospropuestos por las respectivas sociedades cientficas para
la gua 2007
Angiologa y Ciruga Vascular, SEACV:Francisco Lozano Snchez. H.
Clnico. Valladolid.
Trombosis y Hemostasia, SETH: Pascual Marco Vera. H. General
Universitario. Alicante.
Medicina Interna, SEMI: Manuel Monreal Bosch. H. U. German Trias
i Pujol. Badalona.
Carmen Surez Fernndez. H.U. de La Princesa. Madrid.
Medicina de Familia y Comunitaria, SEMFYC: Santiago Daz Snchez.
CS Pintores. Parla. Madrid.
Mdicos de Atencin Primaria, SEMERGEN:Eduardo Carrasco Carrasco.
CS Abarn. Abarn. Murcia.
Neumologa, SEPAR: Fernando Uresandi Romero. H. U. Cruces.
Baracaldo.
Listado de expertos del panel de consenso para validacinde la
ponderacin del riesgo en gua PRETEMED 2003
Medicina Interna: Manuel Monreal Bosch. H. U. German Trias i
Pujol. Badalona. Manuel Montero Prez-Barquero . H.U. Reina Sofa.
Crdoba.Encarnacin Pamis Andreu. H.U. Virgen del Rocio. Sevilla.
Neumologa: Remedios Otero Candelera H.U. Virgen del Rocio.
Sevilla.
Fernando Uresandi Romero. H. U. Cruces. Baracaldo.
Hematologa y Hemostasia: Pascual Marco Vera. H. General
Universitario. Alicante.
Medicina de Familia y Comunitaria: Beatriz Lpez Fernndez. C.S.
San Pablo. Sevilla. Eduardo Mayoral Snchez. C.S. San Pablo.
Sevilla.
Angiologa y Ciruga Vascular: Eduardo Ros De. H. Clnico S.
Cecilio. Granada.
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10
1
1
51
5
5
11
1
1 15
15
1. Resumen
2. Abreviaturas
3. Introduccin
4. Metodologa
5. Herramientas de aplicabilidad A. Listado de factores:
incidencia de ETV y ponderacin del riesgo B. Recomendaciones C.
Tabla para el clculo del riesgo e indicaciones de tromboprofilaxis
D. Cuadro resumen de medidas de tromboprofilaxis
6. Revisin bibliogrfica de factores de riesgo e intervenciones
de prevencin de la ETV
7. Bibliografa
8. Medidas de tromboprofilaxis. Uso y precauciones
9. Anexos I. Preguntas de investigacin II. Palabras clave y
resultados de la estrategia de bsqueda
Gua de prctica clnica basada enla evidencia sobre prevencin de
enfermedad tromboemblica venosa en patologa mdica.
ndice
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RESUMEN
1. RESUMEN
Objetivo: Elaborar una gua de prctica clnica (GPC) con
recomendaciones sobre la pro-filaxis de la enfermedad tromboemblica
venosa (ETV) en pacientes con enfermedades m-
dicas agudas o crnicas en el mbito hospitalario y ambulatorio.
Esta gua va dirigida a los
mdicos de atencin primaria, medicina interna y otras
especialidades del rea mdica.
Opciones: Realizar o no profilaxis especfica con alguna de las
medidas fsicas y/o far-macolgicas disponibles.
Desenlaces: Evitar el desarrollo de trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pul-monar (TEP).
Evidencias: Se identificaron por consenso entre los autores
circunstancias y procesos mdicos que habitualmente se consideran
relacionados con el desarrollo de ETV. Se formu-
laron un total de 1 preguntas de investigacin elaboradas con el
sistema PICO (Patient,
Intervention, Comparation, Outcome) para ponderar el riesgo de
desarrollo de ETV y los
beneficios de intervenciones preventivas. La bsqueda de
investigacin original se realiz
mediante estrategias especficas en Medline (1-00) y para
intervenciones tambin en
la biblioteca Cochrane 00, as como una bsqueda manual a partir
de los estudios y GPC
encontrados. Se han incorporado algunos estudios muy relevantes
publicados en 007. Tras
revisar los estudios identificados, se seleccionaron aquellos
que podan responder a las
preguntas planteadas, y se evalu la calidad de la evidencia que
aportaban. Adems se ana-
lizaron otras guas y consensos, as como revisiones estructuradas
y metaanlisis.
Para evaluar la calidad de los estudios se han utilizado los
criterios propuestos por NICE,
resumiendo la calificacin para las evidencias sobre
intervenciones preventivas con la es-
cala de Jadad. Para las evidencias sobre riesgo de ETV se elabor
una escala similar a la
de Jadad, donde se consideraban el tipo de estudio, la
representatividad de la poblacin
estudiada, la recogida prospectiva de datos y la fiabilidad de
los criterios de verificacin de
la ETV. En total se recuperaron .5 artculos de los que se
incluyeron para responder a
las preguntas planteadas un total de 5. La informacin obtenida
en cada caso se resumi
en una ficha estandarizada. De las circunstancias consideradas,
slo se confirmaron
como factores de riesgo de ETV en la revisin bibliogrfica.
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GUA PRETEMED 007
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Relevancia: La profilaxis de la ETV en pacientes no quirrgicos
es un problema suscep-tible de mejorar mediante una GPC, por su
frecuencia y gravedad, variabilidad en la prctica
clnica con un alto nivel de incertidumbre, elevado impacto
potencial en los pacientes y alto
consumo de recursos. Se considera que la ETV es responsable de
150.000 a 00.000 muer-
tes anuales en EE. UU., y a pesar de los avances en su
tratamiento, una de cada 10 muertes
en el medio hospitalario se deben a ETV, que en el 75% de los
casos sucede en pacientes no
quirrgicos. La mayora de estas muertes son sbitas o en las
primeras dos horas antes de
que el tratamiento pueda ser instaurado de modo efectivo, por lo
que la profilaxis constituye
la actuacin clave en este problema, que puede afectar tanto a
pacientes hospitalizados
como ambulatorios.
Beneficios, perjuicios y costes: El principal beneficio esperado
es la reduccin de ETV y muertes causadas por ella en pacientes con
procesos no quirrgicos. Un metaanlisis
en el que se evalan ensayos clnicos sobre profilaxis en
pacientes mdicos estima que es
posible una reduccin relativa del 5% en trombosis venosa
profunda (TVP) y del 5% en
tromboembolismo pulmonar (TEP) con el empleo de diferentes
heparinas, sin que conlleve
un incremento significativo en el desarrollo de hemorragias
graves, que sera el principal
perjuicio de esta intervencin. El coste de la profilaxis con
heparina de bajo peso molecular
en diferentes estudios realizados en 00 se sita entre 1. y .0 $
por cada ETV evitada,
por lo que puede considerarse una medida coste-efectiva.
Recomendaciones: Las recomendaciones se realizaron siguiendo el
sistema GRADE toman-do en consideracin el balance esperado de
beneficio/dao por la intervencin de profilaxis y la cali-
dad de la evidencia disponible sobre dicho efecto. Como variable
de efecto se consider la existencia
de ETV y como variable de dao la hemorragia mayor o muerte. Se
realizan un total de recomen-
daciones para los factores clnicos considerados de forma
individual.
Para poder establecer recomendaciones en el escenario ms
frecuente en la prctica clnica cons-
tituido por la combinacin de circunstancias de riesgo, donde no
existen evidencias cientficas, se ha
construido una escala de riesgos. La estratificacin de riesgo se
expresa en una escala discreta de
1 a que representa pesos relativos. Esta ponderacin, basada en
la medicin emprica de riesgo de
ETV en cada circunstancia o proceso, ha sido validada por un
proceso de consenso de expertos. Al
disponer de una escala discreta se posibilita la suma de los
pesos cuando concurren en un mis-
mo paciente diferentes factores de riesgo. El dintel para la
recomendacin de intervencin
farmacolgica se sita en un cmputo global de que correspondera a
una incidencia de
ETV del 0%, riesgo a partir del cual se recomienda la
hipocoagulacin profilctica en las
guas profesionales sobre procesos quirrgicos. No se han tenido
en cuenta directamente
las opiniones de los pacientes al elaborar las
recomendaciones.
Validacin: Un consenso de expertos valid la escala discreta de
ponderacin de riego y la estrategia de combinacin de circunstancias
clnicas basada en la suma de pesos. El
panel de expertos multidisciplinario, mediante el mtodo RAND de
adecuacin, analiz .
miniescenarios que representan las combinaciones posibles de las
diferentes circunstancias y
procesos clnicos considerados, existiendo un consenso del %
respecto a la puntuacin asig-
nada a cada miniescenario y sobre la adecuacin de la
intervencin. Esta validacin se realiz
para 0 de las circunstancias ya incluidas en la versin previa de
la gua, extrapolndose los mis-
mos criterios a las circunstancias restantes consideradas en la
presente actualizacin. En la
versin actualizada se ha realizado adems una validacin de los
pesos asignados a los nuevos
factores de riesgo, una revisin de los pesos asignados a los
factores ya incluidos en PRETE-
MED-00 cuando el riesgo se hubiera modificado sustancialmente a
raz de nuevas evidencias,
y una nueva validacin de todas las recomendaciones.
Por otra parte, para el proceso de elaboracin se han seguido las
recomendaciones metodol-
gicas del Programa de Guas de Prctica Clnica del Sistema
Nacional de Salud de Espaa y los
criterios de evaluacin del instrumento AGREE. Finalmente, una
versin preliminar de la gua
ha sido revisada por consultores externos de las Sociedades
Espaolas de Angiologa y Ciruga
Vascular (AEC-SEACV), Trombosis y Hemostasia (SETH), Medicina
Interna (SEMI), Medicina Familiar
y Comunitaria (SEMFYC), Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN) y
Neumologa (SEPAR).
Patrocinadores: Los autores son un grupo de trabajo
multidisciplinar nominado por la Sociedad Andaluza y la Sociedad
Espaola de Medicina Interna y la Sociedad Espaola de
Medicina Familiar y Comunitaria. Esta gua ha contado con el
patrocinio de SANOFI- AVEN-
TIS, S.A. Los autores, miembros del panel de expertos y
revisores externos declaran no
tener conflictos de intereses que pudieran modificar consciente
o inconscientemente los
juicios que se emiten en esta gua.
1. RESUMEN
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1 15
ABREVIATURAS
GUA
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ABREVIATURAS SIGNIFICADO
AAF Anticuerpo antifosfolpido
AAR Aumento Absoluto del Riesgo
AAS cido Acetil Saliclico
ACCP American College of Chest Physicians
ACHO Anticonceptivos Hormonales Orales
ACO Anticoagulacin Oral
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AntiXa Anti factor X activado
AT III Antitrombina III
AVCA Accidente Vascular Cerebral Agudo
cig Cigarrillos
cm Centmetros
CVC Catter Venoso Central
d Da
DM Diabetes Mellitus
dl Decilitros
ECA Ensayo Clnico Aleatorizado
EII Enfermedad Inflamatoria Intestinal
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
ETV Enfermedad Tromboemblica Venosa
FDA Food and Drugs Agency
FR Factor de Riesgo
G Generacin
g Gramos
GRADEGrading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation
. ABREVIATURAS
-
GUA PRETEMED 007
1 17
. ABREVIATURAS
ABREVIATURAS SIGNIFICADO
FXa Factor X activado
GPC Gua de Prctica Clnica
HAART Tratamiento Antirretroviral de alta eficacia
HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular
HNF Heparina No Fraccionada
hr Horas
IAM Infarto Agudo de Miocardio
IC Insuficiencia Cardaca
IMC ndice de Masa Corporal
IMAO Inhibidores de Monoaminoxidasa
INR ndice Internacional Normalizado
IRC Insuficiencia Renal Crnica
iv Intravenosa
kg Kilogramos
MA Metaanlisis
mg Miligramos
min Minuto
L Litro
Lp(a) Lipoprotena A
MMII Miembros Inferiores
mmol Milimol
MP Marcapasos
ABREVIATURAS SIGNIFICADO
NGC Nacional Guideline Clearinghouse
NICE National Institute for Clinical Excellence
NND Nmero Necesario de intervenciones para Daar
NNP Nmero Necesario de intervenciones para Prevenir
NNT Nmero Necesario de intervenciones para Tratar
NYHA New York Heart Association
OR Odds Ratio (razn de productos cruzados)
PICO Patients, Intervention, Comparation and Outcomes
RAR Reduccin Absoluta del Riesgo
RA Riesgo Absoluto
RB Revisin Bibliogrfica
RR Riesgo Relativo
SADEMI Sociedad Andaluza de Medicina Interna
SAMFYC Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
sc Subcutnea
TEP Tromboembolismo Pulmonar
THS Terapia hormonal sustitutiva
TTPA Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado
TVP Trombosis Venosa Profunda
TVS Trombosis Venosa Superficial
UI Unidades Internacionales
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
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1 1
. INTRODUCCIN
La presente versin de la gua PRETEMED 007 constituye una
actualizacin revisada y ampliada
de su primera edicin realizada en 00, sobre factores de riesgo y
profilaxis de la enfermedad
tromboemblica venosa (ETV) en pacientes con procesos mdicos. Su
finalidad es ayudar en la
toma de decisiones sobre actuaciones preventivas para la ETV a
los profesionales sanitarios que
atienden a pacientes con procesos mdicos, tanto en el mbito
hospitalario como en el ambu-
latorio. En concreto, su objetivo es facilitar una valoracin del
riesgo en sujetos con patologa(s)
mdica(s) de sufrir una ETV y ofrecer las recomendaciones de
prevencin. Por tanto, va dirigida
a los profesionales sanitarios de cualquier especialidad que en
rgimen ambulatorio, urgencias
mdicas u hospitalizacin atienden a este tipo de pacientes con
patologa no quirrgica.
En la presente gua, adems de actualizar las evidencias
disponibles y revisar nuevos factores de
riesgo, se ha realizado un esfuerzo para simplificar los textos
sin perder contenido informativo
y se ha homogeneizado la forma de elaborar las recomendaciones
siguiendo las directrices del
grupo de trabajo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment,
Development and Evalua-tion) 1.
El desarrollo de la primera edicin de la gua PRETEMED fue una
iniciativa de la Sociedad An-
daluza de Medicina Interna (SADEMI), a la que se sum la Sociedad
Andaluza de Medicina Fa-
miliar y Comunitaria (SAMFYC). Para su elaboracin se constituy
un grupo multidisciplinar con
una metodologa que incluy la revisin sistemtica y exhaustiva de
la literatura hasta el ao
00, el desarrollo de un panel de expertos con el mtodo RAND-UCLA
para establecer las
recomendaciones teraputicas, y la evaluacin del documento por
parte de revisores externos
pertenecientes a diferentes sociedades cientficas relacionadas
con el manejo de la ETV, que
posteriormente respaldaron la gua (la Sociedad Andaluza de
Angiologa y Ciruga Vascular, la
Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia y la Sociedad Espaola
de Medicina Interna). La
primera edicin de la gua PRETEMED se complet en el primer
semestre del ao 00 y una
versin en ingls de la misma fue incluida en la National
Guideline Clearinghouse (NGC) de la Agency for Healthcare Research
and Quality de los EEUU.
Desde entonces, el inters por la profilaxis de la ETV en los
pacientes con procesos mdicos
se ha incrementado identificndose como un problema sanitario de
primer orden, lo que se ha
traducido en un aumento del nmero de artculos publicados sobre
el tema, que justifican la
necesidad de revisar y actualizar los datos de la edicin de la
gua PRETEMED 00.
GUA
2 0 0 7P R E T E M E D
INTRODUCCIN
-
0 1
A pesar de los avances realizados en su conocimiento y
prevencin, la ETV contina siendo un
importante problema de salud pblica debido a su elevada
incidencia, morbimortalidad y consu-
mo de recursos sanitarios. Actualmente, constituye la causa de
muerte evitable ms frecuente
en los hospitales y, slo el tromboembolismo pulmonar (TEP)
supone ms de 1.00 ingresos
anuales en los hospitales del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca. Una de cada 10 muertes
en el medio hospitalario se debe a ETV, que en el 75% de los
casos sucede en pacientes no
quirrgicos. La mayora de estas muertes son sbitas o en las
primeras dos horas antes de
que el tratamiento pueda ser instaurado de modo efectivo, por lo
que la profilaxis constituye la
actuacin clave en este problema, que puede afectar tanto a
pacientes hospitalizados como am-
bulatorios. Estudios poblacionales recientes han registrado una
incidencia anual de ETV de unos
75 casos por 100.000 personas. Como la mayora de las ETV cursan
de forma asintomtica y son,
fundamentalmente las trombosis venosas profundas (TVP)
proximales (venas por encima de la
rodilla) las que evolucionan a TEP, la frecuencia real del
problema podra ser an mayor .
En el mbito quirrgico, numerosos estudios han estratificado el
riesgo de ETV segn la edad
y tipo de intervencin a la que se someten los pacientes, lo que
ha permitido elaborar reco-
mendaciones concretas de actuacin en cada caso5. En los
pacientes con procesos mdicos
la informacin disponible es cualitativa y cuantitativamente
menor, aunque varios ensayos
clnicos han demostrado la eficacia de la tromboprofilaxis para
reducir la incidencia de ETV,7.
Sin embargo, la valoracin de la indicacin de tromboprofilaxis en
el mbito no quirrgico es
difcil ya que la estratificacin del riesgo de ETV en pacientes
mdicos resulta compleja al
presentarse concomitantemente varias circunstancias de riesgo.
De hecho, la profilaxis de
la ETV en pacientes no quirrgicos rene los criterios que se
recomiendan para la eleccin de
un problema susceptible de mejorar mediante una gua de prctica
clnica: frecuencia y gra-
vedad, variabilidad en la prctica clnica con un alto nivel de
incertidumbre, elevado impacto
potencial en los pacientes y alto consumo de recursos. Por ello,
se desarrolla la Gua PRE-
TEMED 007, que facilita establecer recomendaciones sobre
intervenciones preventivas en
pacientes con procesos mdicos cuando concurren diferentes
factores de riesgo, al ponderar
cada factor basndose en la estimacin de su riesgo absoluto y en
la calidad de la evidencia
que lo soporta, permitiendo la consideracin de los factores de
riesgo aisladamente o de for-
ma combinada.
Para la revisin y actualizacin de la gua se ha mantenido la
sistemtica de trabajo desa-
rrollada en la elaboracin de la versin 00, es decir, conjugar la
informacin obtenida de
la revisin sistemtica de la evidencia cientfica disponible y el
juicio de un panel de expertos
multidisciplinar proveniente de las sociedades cientficas
involucradas en el manejo de la ETV,
que de esta forma han contribuido a la nueva edicin de la
gua.
En la elaboracin de PRETEMED 007, se procedi en primer lugar a
la identificacin de las nue-
vas circunstancias y procesos no quirrgicos, potencialmente
relacionados con el desarrollo de
ETV, que no haban sido incluidos en PRETEMED 00, para aadirlos a
los ya existentes. Como
el problema principal al considerar la necesidad de profilaxis
en dichas situaciones es la falta de
conocimiento del riesgo de ETV, para cada una de ellas se
formularon preguntas especficas de in-
vestigacin que cubran dos aspectos: por una parte la ponderacin
del riesgo que suponan para
el desarrollo de ETV y por otra los beneficios de intervenciones
concretas para reducir el riesgo.
La estrategia de bsqueda bibliogrfica, la evaluacin sistemtica
de la literatura, la califi-
cacin de la evidencia, y la elaboracin y gradacin de las
recomendaciones se realizaron si-
guiendo una metodologa contrastada, tal como se detalla en el
apartado correspondiente.
Como en cualquier GPC bien elaborada, las recomendaciones
pretenden orientar al mdico
en la toma de decisiones en los diferentes escenarios que pueden
presentarse. Cuando las
circunstancias clnicas se consideran de forma aislada, las
recomendaciones se han deriva-
do directamente de la evidencia cientfica. Sin embargo, las
circunstancias clnicas se pre-
sentan con frecuencia de forma combinada en la prctica diaria,
constituyendo escenarios
singulares para los que existe escasa evidencia cientfica
disponible.
La gua PRETEMED permite establecer recomendaciones ante la
combinacin de circuns-
tancias de riesgo mediante una escala de ponderacin de riesgo.
Dicha escala se ha rea-
lizado trasladando la estratificacin de riesgo basada en la
incidencia de ETV en cada cir-
cunstancia individual a una escala discreta de 1 a que
representa sus pesos relativos. La
correlacin entre incidencia y peso no ha sido lineal, sino que
se ha ajustado por la calidad
de la evidencia que soporta la estimacin del riesgo, tras un
consenso de expertos. La es-
cala de pesos permite la suma de los mismos cuando concurren en
un paciente diferentes
factores de riesgo.
Se han considerado como factores de riesgo desconocidos o no
estudiados aquellas situa-
ciones en las que no exista informacin cientfica en la
bibliografa, o sta no era de calidad
suficiente para ser tomada en consideracin.
. INTRODUCCINGUA PRETEMED 007
-
En el recordatorio de bolsillo, se presenta la tabla de riesgos
y pesos para cada una de
las circunstancias clnicas y la tabla de clculo de las
recomendaciones para combinar
las circunstancias de riesgo que concurran en un paciente, as
como un esquema de
posibles opciones de intervencin preventiva y pautas de
prescripcin.
Para evitar simplificar en exceso la toma de decisin en un
paciente concreto, se reco-
mienda que al menos en la primera consulta de la gua PRETEMED se
lea la revisin
bibliogrfica que se aporta, ya que las recomendaciones en las
presentaciones abrevia-
das se recogen de forma sucinta.
Por su parte, la versin completa contiene adems la metodologa de
elaboracin y la
sntesis de la evidencia cientfica para cada circunstancia clnica
con las referencias
bibliogrficas.
Para la implantacin institucional de esta gua se recomienda
realizar una adaptacin
local que tenga en cuenta la frecuencia de los procesos, las
barreras a la introduccin
de las recomendaciones, los recursos, la opinin de los pacientes
y el coste de la im-
plantacin. El proceso de adaptacin debe seguir una estrategia
individualizada en cada
organizacin, siendo recomendable constituir grupos de
implantacin multidisciplina-
res que incluyan facultativos, personal de enfermera y otros
profesionales implicados
en la asistencia a esta patologa y, cuando sea posible, la
opinin de los pacientes.
La calidad de la gua se evalu con el instrumento AGREE,
obtenindose una puntua-
cin alta ( a ) en la mayora de los criterios y una puntuacin en
todas las reas por
encima de 0, lo que indica que la gua es muy recomendable para
su uso.
CMO UTILIZAR LA GUA PRETEMEDEn la elaboracin de la gua se ha
puesto el mayor nfasis en la cuantificacin del riesgo,
para permitir al clnico hacer el balance riesgo-beneficio de la
profilaxis. La presenta-
cin de las evidencias sobre riesgo de ETV se hace de forma
resumida en una tabla que
contiene la magnitud del riesgo de cada circunstancia, junto al
peso que se le ha adju-
dicado.
Las recomendaciones de profilaxis se presentan en una segunda
tabla que permite valo-
rar cada circunstancia de forma aislada o en combinacin, gracias
a la ponderacin que
se les adjudica.
De este modo, el usuario que consulta la gua puede no slo
extraer directamente la
sugerencia de actuacin ante una circunstancia aislada, sino que
en la mayora de los
casos en que concurran varios factores de riesgo, puede
encontrar la recomendacin
para su paciente en la tabla de clculo del riesgo de ETV e
indicaciones de profilasis.
En cualquier caso, el usuario dispone en esta gua de un resumen
narrativo de la revisin
bibliogrfica de cada circunstancia clnica considerada y de las
intervenciones disponi-
bles en la actualidad para la profilaxis de la ETV y sus efectos
adversos.
Con respecto a la utilizacin de la gua PRETEMED como herramienta
de evaluacin de
mejora de calidad, se propone seleccionar como criterios clave
de monitorizacin aque-
llas recomendaciones con alta evidencia y favorable balance
riesgo/beneficio, es decir
recomendaciones de hacer o no hacer. En casos de valoracin de
buenas prcticas
ante un conjunto de factores de riesgo, se deberan seleccionar
aquellas combinaciones
de factores en que la puntuacin de pesos sea mayor de 5 (riesgo
de ETV > de 0%). Por otra parte, siempre ha de tenerse en cuenta
que la aplicacin de la recomendacin de
hacer profilaxis con heparina conlleva el riesgo de hemorragia
como efecto no deseado.
FORMATOS DE USO DE LA GUALa gua PRETEMED tiene versiones: a)
versin completa, b) versin resumida y c) ver-
sin recordatorio de bolsillo, todas disponibles en soporte papel
y en formato electrni-
co. Tambin hay una versin narrativa dirigida a pacientes.
. INTRODUCCIN GUA PRETEMED 007
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5
GUA PRETEMED 007
REFERENCIAS1. GRADE working group. Grading of Recommendations of
Assessment Development and Evaluations.
[Internet]. [consultado mayo de 007]. Disponible en:
http://www.gradeworkinggroup.org/.
. Alonso Ortiz del Ro C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A,
Villar Conde E, Caldern Sandubete E, Marn Len I y Cols. Gua
PRETEMED- 00. Gua de profilaxis de enfermedad tromboemblica en
patologa mdica. Crdoba: SADEMI, 00.
. Fitch K, Bernstein S, Aguilar MD et al, Eds. En: The RAND/UCLA
appropiateness method users manual. Santa Mnica: RAND Health,
001.
. Grupo de Estudio sobre la Enfermedad Tromboemblica en Espaa.
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00.
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-
7
. METODOLOGA
La metodologa que se ha utilizado para la elaboracin de la gua
PRETEMED 007 es la de
las GPC basadas en la evidencia, siguiendo los pasos sealados
por el National Institute for Clinical Excelence (NICE)1 para el
desarrollo de GPC y la terminologa GRADE para la elabo-racin de las
recomendaciones. Esta metodologa coincide con la desarrollada en
007 por el
Programa de Guas de Prctica Clnica del Sistema Nacional de Salud
de Espaa.
La presente versin de la gua PRETEMED 007 constituye una
actualizacin revisada y am-
pliada de su primera edicin realizada en 00. En esta nueva
edicin se han evaluado e in-
cluido las evidencias cientficas actualizadas disponibles sobre
factores de riesgo y profilaxis
de la enfermedad tromboemblica venosa en pacientes con procesos
no quirrgicos. Para
la revisin y actualizacin se ha mantenido la metodologa
utilizada en la elaboracin de la
primera versin, que se basaba en conjugar la informacin obtenida
de la revisin sistemtica
de la evidencia cientfica disponible con el juicio de un panel
de expertos multidisciplinar pro-
veniente de las sociedades cientficas involucradas en el manejo
de la ETV.
En el desarrollo de la GUA PRETEMED 007 se siguieron los
siguientes pasos:
1) IDENTIFICACIN DE CIRCUNSTANCIAS MDICAS POTEN-CIALMENTE
RELACIONADAS CON EL DESARROLLO DE ETVSe identificaron por consenso
entre los autores de la gua un total de circunstancias m-
dicas que habitualmente se consideran relacionadas con el
desarrollo de ETV, incluyendo
factores constitucionales, hbitos y estilos de vida,
intervenciones teraputicas y patologas
mdicas tanto agudas como crnicas. En la revisin bibliogrfica
realizada no se encontra-
ron evidencias sobre riesgo de ETV para 10 de estas
circunstancias, otras cuatro no se
confirmaron como factores de riesgo, por lo que finalmente se
incluyen en la gua un total
de . Ocho de ellas se han incorporado en la versin actualizada
de la gua y las otras
haban sido ya incluidas en la versin anterior.
Para hacer la revisin bibliogrfica (RB) menos ambigua, las
circunstancias fueron desple-
gadas en un total de 1 preguntas de investigacin elaboradas con
el sistema PICO (Patient, Intervention, Comparation, Outcome)
reflejando las situaciones en las que deciden los clnicos.
METODOLOGA
GUA
2 0 0 7P R E T E M E D
-
3) ANLISIS CRTICO DE LA BIBLIOGRAFA Y PONDERACIN DE LAS
EVIDENCIASTras revisar los estudios identificados, se seleccionaron
aquellos que podan responder a
las cuestiones planteadas, en los que se evalu la calidad de la
evidencia que aportaban.
En la bsqueda bibliogrfica se identificaron un total de .5
artculos, de los que se inclu-
yeron por su relevancia para responder a las cuestiones
planteadas, un total de 5. En el
Anexo II se recoge el nmero de artculos identificados e
incluidos por cada factor de riesgo.
Para disminuir sesgos, la seleccin de los estudios a evaluar fue
realizada de forma inde-
pendiente para cada circunstancia por dos investigadores,
resolvindose las discrepancias
por acuerdo en sesiones conjuntas del grupo de trabajo.
Los criterios de inclusin para la seleccin de los estudios
fueron los siguientes: cual-
quier estudio independientemente de su diseo (ensayo clnico,
cohortes, series de casos,
etc.) que evaluase el riesgo de ETV en pacientes mdicos. Para
evaluar la eficacia de la pro-
filaxis en pacientes mdicos, se incluyeron ensayos clnicos o
metaanlisis. Se incluyeron
estudios en ingls, espaol, francs, italiano o portugus.
La informacin obtenida en cada uno de los estudios evaluados se
resumi en una ficha
estandarizada que contena los factores a evaluar en cada tipo de
artculo.
Para evaluar la calidad de los estudios se utiliz el sistema
NICE en el que se califican se-
gn la escala ++, + o - en funcin de la magnitud en que los
sesgos potenciales se
han minimizado. Se usaron criterios especficos para cada tipo de
estudio (metaanlisis,
revisiones sistemticas, ECA, estudios de cohortes y
caso-control). En la revisin definitiva
se han incluido los calificados como ++ y +. Los calificados
como - slo se han incluido
cuando no hay estudios de mejor calidad o stos muestran
resultados discordantes.
Siguiendo las indicaciones del sistema GRADE se seleccionaron
como variable significativa
de efecto la existencia de ETV y como variable de dao la
hemorragia mayor o muerte.
2) BSQUEDA SISTEMTICA DE LA BIBLIOGRAFALa bsqueda de
investigacin original se realiz mediante estrategias especficas
en
Medline hasta diciembre de 00 para los nuevos factores y entre
los aos 00-00 para
la actualizacin de las circunstancias clnicas revisadas en la
versin previa de la gua. Para
intervenciones de profilaxis tambin se hizo una bsqueda en la
biblioteca Cochrane 00,
as como una bsqueda manual a partir de los estudios, revisiones
y GPC encontradas. Se
han incorporado algunos estudios muy relevantes publicados en
007.
Para la localizacin de artculos sobre riesgo y prevencin de ETV
se dise una estrategia
de bsqueda comn, que se una a la estrategia particular para la
circunstancia clnica
concreta con el enlace booleano AND, reseada en el anexo II bajo
el epgrafe palabras
clave.
La estrategia comn para la bsqueda sobre riesgo tena la
siguiente redaccin:
(thromboembolism/epidemiology [MESH: NOEXP]
thromboembolism/etiology [MESH: NO-
EXP]) OR (Pulmonary embolism/epidemiology [MESH: NOEXP] OR
Pulmonary embolism/
etiology [MESH: NOEXP]) OR (venous thrombosis/epidemiology
[MESH: NOEXP] OR ve-
nous thrombosis/etiology [MESH: NOEXP]) OR
(thrombophlebitis/epidemiology [MESH:
NOEXP] OR thrombophlebitis/etiology [MESH: NOEXP]) AND...
La estrategia comn para la bsqueda sobre prevencin y tratamiento
fue la siguiente:
(thromboembolism/therapy [Randomized-controlled trial] OR
thromboembolism/preven-
tion [Randomizedcontrolled trial]) OR (pulmonary
embolism/prevention [Randomized-con-
troled trial] OR pulmonary embolism/therapy
[Randomized-controlled trial]) OR (venous
thrombosis/therapy [Randomized-controlled trial] OR venous
thrombosis/prevention
[Randomized-controlled trial) OR (thrombophlebitis/therapy
[Randomized-controlled trial]
OR thrombophlebitis/prevention [Randomized-controlled trial])
AND...
. METODOLOGAGUA PRETEMED 007
-
0 1
La calidad de la evidencia aportada por cada artculo fue
ponderada siguiendo la
siguiente estratificacin:
Cada estudio fue evaluado y ponderado de forma independiente por
dos revisores. Las dife-
rencias se resolvieron por acuerdo de todo el grupo
investigador.
4) SNTESIS Y PONDERACIN DE LAS EVIDENCIASPara cada una de las
preguntas PICO de investigacin se identific y sintetiz el cono-
cimiento aportado por todos los estudios evaluados en una hoja
de balance, conside-
rando en cada caso la fuerza de la evidencia que lo apoya.
Cuando exista ms de una publicacin sobre el mismo aspecto, se
valor el conjunto
de las evidencias individuales en su sentido y magnitud para la
cuestin en estudio
(consistencia de resultados, limitaciones de la calidad,
aplicabilidad al tipo de pacien-
tes). En caso de que los resultados fueran en la misma direccin
se tom la valoracin
de la evidencia de mejor calidad; si la direccin de los
hallazgos era divergente, se
restaba a la de mayor calidad un punto por cada nivel inmediato
inferior de la escala 0-
7 de evidencia en la que se encontrara la evidencia
contrapuesta. De este modo si los
artculos tenan puntuacin igual o mayor de 5 la calidad de la
evidencia se calificaba
como Alta, con puntuacin - calidad de evidencia Intermedia, y
con puntuacin
< , evidencia de calidad Baja.
7:
-5:
-:
-0:
Excelente
Alta
Intermedia
Baja
La calidad de cada estudio evaluado se resumi en una puntuacin
con los criterios reco-
gidos en la siguiente tabla para las publicaciones sobre riesgo
y la escala de Jadad para
intervenciones5. En ambas se dio la mayor relevancia a los
criterios de extraccin de la
muestra, la recogida prospectiva de datos y la verificacin del
efecto a medir.
Tabla 1. Escala de calidad de evidencia para evaluacin del
riesgo
Adaptada de la escala de Jadad5
Criterios de evaluacin
Estudio prospectivo bien ejecutado
Muestra bien definida y representativa de la circunstancia o
factor considerado
Verificacin de enfermedad tromboemblica venosa fiable e igual en
toda la muestra
Considerar en caso de que ninguno de los apartados anteriores
haya sido cero
Realizacin de ajuste multivariante en el anlisis del efecto para
la circunstancia ofactor considerado
Suma total (rango 0-7)
0 1 2
Puntuacin
. METODOLOGAGUA PRETEMED 007
-
Respecto a la evaluacin econmica de las medidas profilcticas, se
ha realizado
una revisin de varios estudios de coste-efectividad sobre la
profilaxis durante se-
manas con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) de pacientes
con enfermedad
mdica aguda. Los estudios han mostrado que la profilaxis o bien
ahorra costes o,
en el caso de que aumente los costes, tiene una razn
coste-efectividad muy baja. El
rango de incremento de coste-efectividad de la profilaxis de ETV
frente a no-profi-
laxis estaba entre 1. y .0 $ en 00, por cada ETV evitada-. Esto
es as tanto
si los resultados se miden por casos de tromboembolismo venoso
evitados, como por
muertes evitadas o aos de vida ganados. La razn
coste-efectividad en cada uno de
esos casos ha mostrado ser lo suficientemente baja como para que
se pueda consi-
derar que la profilaxis con HBPM es coste-efectiva.
En la elaboracin de la gua no se han tenido en cuenta
directamente las preferen-
cias y valores de los pacientes. No obstante, la versin
electrnica de la gua incluye
una gua informativa para pacientes. Se recomienda que los
profesionales ofrezcan
informacin a los pacientes que favorezca la toma compartida de
decisiones.
5) ELABORACIN Y GRADUACIN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONESLas
recomendaciones de actuacin para cada circunstancia se elaboraron
segn un m-
todo explcito basado en el sistema GRADE que toma en
consideracin los siguientes
atributos: el balance esperado de beneficio/dao por la
intervencin de profilaxis y la cali-
dad de la evidencia disponible sobre dicho efecto de la
intervencin dado un determinado
riesgo.
Para cuantificar el balance beneficio/dao se ha dividido en
niveles (fuerte o dbil a
favor de intervencin, o fuerte o dbil en contra de intervencin).
Al no disponerse en la
mayora de las circunstancias clnicas de evidencias directas que
permitan cuantificar el
efecto esperado de la intervencin, se han considerado de modo
secuencial estos datos
en su clculo: la magnitud del riesgo de ETV, la magnitud del
efecto de la intervencin
para prevencin de ETV y la magnitud del dao de la intervencin.
De modo que en una
circunstancia con riesgo bajo de ETV, nunca puede haber un
balance fuerte a favor de la
intervencin.
La combinacin de los niveles de efecto con los de la calidad de
la evidencia permite gra-
duar cada recomendacin segn el sistema del GRADE con las
correspondencias expresa-
das en la siguiente tabla:
. METODOLOGAGUA PRETEMED 007
CALIDAD DE EVIDENCIA
BALANCE ESPERADO INTERVENCIN ( BENEFICIO /DAO )
Fuerte a favor
Hacer
Sugiere hacer
Sugiere hacer
Dbil a favor
Sugiere hacer
Sugiere hacer
Sugiere no hacer
Dbil en contra
No hacer
Sugiere no hacer
Sugiere no hacer
Fuerte en contra
No hacer
No hacer
No hacer
Alta
Intermedia
Baja
- Se recomienda hacer: recomendacin fuerte que indica que los
beneficios cla-
ramente superan los riesgos, alta confianza con poca
incertidumbre.
- Se sugiere hacer: recomendacin ms dbil que indica que
probablemente los
beneficios superan a los riesgos. Puede existir cierta
incertidumbre y es esperable
variacin en la prctica mdica. En este caso la decisin puede
tomarse basndo-
se en otros factores individuales.
- Se recomienda/se sugiere no hacer: se aplican las mismas
consideraciones que
en los apartados anteriores, con un balance cierto o probable a
favor del dao
respecto al beneficio.
-
5
7) IDENTIFICACIN DEL CONSENSO DE EXPERTOS SOBRE LAS
RECOMENDACIONES DE PROFILAXISEl objetivo fue detectar el consenso
existente entre expertos sobre la prevencin de ETV a rea-
lizar en una serie de escenarios clnicos realistas, en los que
las evidencias cientficas sobre
cmo hacerlo son insuficientes al constituirse por combinacin de
circunstancias individuales.
El proceso de consenso se desarroll con el mtodo RAND de
adecuacin (RAM),10. Los pane-
listas calificaron las indicaciones del procedimiento en dos
ocasiones en un proceso de doble
ronda (Delphi modificado). En la primera de ellas cada
panelista, por separado, dio su califi-
cacin a cada indicacin. En la segunda ronda lo hicieron de
nuevo, pero esta vez ya reunidos
los expertos con un moderador experimentado en el uso del mtodo
RAM y conocedor de la
bibliografa y la matriz de escenarios clnicos. En esta segunda
ronda, cada panelista recibi
un documento individual en el que aparece la distribucin de las
calificaciones de todos los
panelistas en la primera de las rondas junto a la calificacin
que l o ella dio (efecto situacin
propia respecto a los dems). A lo largo de la reunin se
discutieron las calificaciones, hacien-
do nfasis en las reas de desacuerdo, dando lugar, si ello fuera
preciso, a cambios en la lista
original de definiciones o indicaciones (efecto interaccin).
Tras la discusin se volvi a calificar individualmente cada
captulo de la lista de indicaciones
(efecto salvaguarda de la libertad del experto).
En ningn momento se trat de forzar el acuerdo, sino de discernir
si las discrepancias en las
calificaciones se deben bien a discrepancia clnica real sobre la
indicacin de profilaxis (des-
acuerdo real) o bien a cansancio o mala interpretacin
(desacuerdo artefactado).
Cada indicacin de profilaxis fue finalmente clasificada como
adecuada, dudosa o inadecuada
de acuerdo con la media de las calificaciones emitidas por los
panelistas y el nivel de desacuer-
do entre estos.
Los pasos para la ejecucin del panel fueron los siguientes:
A. Seleccin del panel de expertos: los expertos fueron
seleccionados por su inters en el
campo de la ETV, procurando un espectro amplio que representara
todas las especialidades
implicadas en esta patologa y los diversos tipos de prctica
clnica.
6) DESARROLLO DE LA ESCALA PONDERADA DE RIESGOSEl objetivo fue
establecer una correspondencia entre las incidencias o riesgos
abso-
lutos de ETV que cada factor conlleva, desde una escala continua
a otra discreta en la
que se atribuye un peso a cada incidencia. Una escala de este
tipo permite estandari-
zar el riesgo de cada circunstancia clnica y por tanto combinar
los pesos de diversos
factores de riesgo cuando se dan de modo concurrente en un
individuo.
Para ello, las incidencias observadas que alcanzan niveles de
riesgo equivalentes
a las que en las escalas quirrgicas se recomienda profilaxis
marcarn el extremo
superior de la escala, y el extremo inferior lo marcan las
circunstancias con inciden-
cias de ETV constatadas, pero que en los estratos habitualmente
utilizados por los
clnicos no precisan ninguna medida de prevencin de ETV. No
obstante, dentro de
las circunstancias que estn en cualquiera de los cuatro estratos
hay diferencias de
incidencia de hasta 10 veces, por lo que el rango de la escala
se ampli para permitir
discriminar entre ellas sin perder simplicidad.
De este modo, la correspondencia entre la incidencia observada
de ETV y la pon-
deracin que se le da en la escala se realiza aumentando un peso
por cada decena
que sobrepasa la incidencia precedente. En la siguiente tabla se
muestra la tasa de
incidencia y el peso propuesto.
La escala de pesos que corresponda linealmente segn la
incidencia de ETV observada fue ajustada tras la validacin de las
indicaciones de profilaxis realizada por el consenso de
expertos.
PESO PROPUESTO
1
5
ESCALA CLSICA INCIDENCIA DE ETV (%)
< 0,
1-,
10-1,
0-,
0-,
> 0
ESCALA CLSICA DE RIESGO
Bajo
Medio
Alto
Muy alto
. METODOLOGAGUA PRETEMED 007
-
7
E. Segunda ronda de calificacin: tras el clculo de la
calificacin de la primera ronda se re-
miti a cada panelista la matriz de escenarios con el tipo de
acuerdo obtenido, la calificacin
annima de los otros panelistas y la calificacin que l dio, para
discutirlo en la reunin del
panel. La discusin se centr en los escenarios donde no haba
acuerdo o haba dudas sobre
la profilaxis a seguir (calificaciones - de la escala).
Discutidas las indicaciones, cada panelista calific de nuevo
individualmente la profilaxis
adecuada a cada escenario. En esta segunda ronda se pudo
especificar si la calificacin -
significaba incertidumbre entre las dos indicaciones, si ambas
se consideraban adecuadas
o si lo adecuado era no hacer ningn tipo de profilaxis.
8) VALIDACIN DE LA PONDERACIN ADJUDICADA A CADA FACTOR Y SUS
COMBINACIONESLa suma de pesos que corresponde a cada miniescenario
se comput como el riesgo global
de ETV que conlleva dicha combinacin de factores. Se eleva as la
hiptesis de que la ac-
tuacin profilctica a aplicar en cada escenario es la recomendada
para el nivel de riesgo
alcanzado segn las escalas de riesgo clsicas.
Al presentarse al panel los escenarios combinados, no se acompa
de ninguna indicacin
sobre la hipottica prevencin que precisan.
Se realiz un anlisis de consistencia entre la indicacin de
profilaxis que le corresponde
segn la escala bajo-muy alto riesgo a la suma obtenida por la
combinacin de pesos en
cada escenario, frente a la indicacin decidida por los
panelistas. Comprobados los facto-
res para los que la hiptesis de similitud era correcta, se
corrigieron los pesos asignados
en aquellos factores de riesgo para los que existiendo acuerdo
de los expertos, ste no
coincida con los pesos atribuidos. A dichos pesos se les denomin
pesos ajustados, que
obviamente no corresponden con los que tericamente les
corresponderan por su riesgo
observado de ETV. Esta validacin se realiz para circunstancias
de la actual gua para
la versin de 00 y se extrapolaron los mismos criterios a las
circunstancias restantes
incluidasen PRETEMED 007.
As el panel se compuso de mdicos de familia, internistas,
neumlogos, 1 hematlogo y 1
cirujano vascular.
B. Elaboracin de la matriz de escenarios: se realiz desplegando
las posibles combinaciones de
las circunstancias de riesgo consideradas, agrupadas en captulos
separados.
Un captulo para cada una de las 7 patologas y los factores
desencadenantes que se pueden
observar independientemente de las patologas, las circunstancias
restantes se clasificaron en fac-
tores predisponentes mayores y menores, atendiendo al riesgo
absoluto que se les atribuye (). Las
combinaciones obtenidas se depuraron para que fuesen clnicamente
relevantes, factibles y mu-
tuamente excluyentes. Se obtuvieron de ese modo captulos con un
total de . miniescenarios
a calificar.
C. Primera ronda de calificacin por los panelistas: cada
panelista dispuso de la revisin bibliogr-
fica sobre riesgos e indicaciones de profilaxis, junto a la
matriz de escenarios clnicos agrupados
en captulos.
Los expertos calificaron la adecuacin de la indicacin de
profilaxis para cada escenario sobre una
escala de a 1, segn criterio de beneficio/riesgo. La puntuacin
de implica que el beneficio
esperado supera netamente al riesgo de anticoagular, y de 1 que
el beneficio esperado de aplicar
medidas fsicas supera netamente al riesgo de no hacerlo o de
anticoagular, quedando el 5 para
calificar tanto que beneficios y riesgos de las dos alternativas
se igualan, que ninguna de las dos
indicaciones es adecuada, o que el experto no tiene claro cmo
calificar la indicacin de profilaxis.
D. Evaluacin del consenso: con las calificaciones de los
expertos, segn la ubicacin de la media
se computa la adecuacin de profilaxis en cada escenario. Se
consider como adecuados los me-
dios fsicos si la media se situaba en el rango 1- de la escala y
no haba desacuerdo, adecuada la
anticoagulacin si la media caa entre 7- sin desacuerdo, y como
dudosa si haba desacuerdo entre
los panelistas o si la media quedaba en el rango - de la
escala.
Se entiende por desacuerdo la falta de consenso, ya sea porque
el grupo est polarizado en posicio-
nes discrepantes (una parte de los panelistas en la zona medidas
fsicas y otra en la adecuacin de
anticoagulacin, por ejemplo) o bien sus calificaciones estn
dispersas a lo largo de toda la gama
entre el 1 y el . Para operativizar la situacin de desacuerdo,
sta se da si o ms de las califica-
ciones caen en los intervalos extremos opuestos (1- frente a
7-).
. METODOLOGAGUA PRETEMED 007
-
10) ACTUALIZACIN DE LA GUASe estima que la vigencia de esta gua
sea de aos, estando contemplada su actualizacin
anual en el formato electrnico, o en un periodo menor si
aparecen evidencias relevantes
que modifiquen el grado de la recomendacin o el peso del riesgo
de ETV.
En la versin electrnica se incluye un buzn de sugerencias, para
que los usuarios de la
gua puedan aportar evidencias para actualizarla.
9) REVISIN EXTERNA DE PRETEMED-2007En la versin actualizada de
la gua se han incorporado nuevas evidencias sobre factores
ya incluidos en la gua PRETEMED 00 y se han identificado nuevos
factores de riesgo.
En la versin actualizada se ha realizado: (i) una validacin de
los pesos asignados a los
nuevos factores de riesgo, (ii) una revisin de los pesos
asignados a los factores ya inclui-
dos en PRETEMED 00 cuando el riesgo se hubiera modificado
sustancialmente a raz de
nuevas evidencias y (iii) una nueva validacin de todas las
recomendaciones.
En el proceso de la revisin externa se ha utilizado un mtodo
nominal de consenso en dos
fases, en el que han participado 7 expertos propuestos por las
sociedades cientficas parti-
cipantes en el desarrollo de la gua y que incluye las siguientes
etapas:
Etapa 1: identificacin de la opinin entre expertos mediante
tcnica Delphi
A cada panelista se le envi por correo: (i) un resumen narrativo
de las evidencias para cada
factor de riesgo; (ii) las recomendaciones sobre profilaxis;
(iii) una hoja de balance con los
hallazgos identificados en la revisin bibliogrfica para cada
factor; (iv) un cuestionario es-
tructurado en el que se recaba informacin sobre los siguientes
aspectos: grado de acuerdo
con el peso asignado a cada circunstancia en relacin con el
riesgo encontrado de ETV,
grado de acuerdo con las recomendaciones (escala de 1-), opinin
cualitativa sobre las
recomendaciones, y estudios relevantes no incluidos en la
revisin bibliogrfica.
Posteriormente, se proces la informacin de los cuestionarios y
se remitieron a los pane-
listas los resultados en los que se sealaban los desacuerdos con
las propuestas del grupo
elaborador de gua y de los expertos entre s.
Etapa 2: Identificacin del consenso de expertos mediante tcnica
de grupo nominal
En esta segunda fase se desarroll una reunin presencial de los
expertos moderada por un
miembro del grupo elaborador de la gua en el papel de
facilitador. En esta sesin presencial
se discutieron los desacuerdos encontrados en la primera fase y
se identific el consenso
existente entre los panelistas, votando de forma annima cuando
no exista consenso.
. METODOLOGAGUA PRETEMED 007
-
0 1
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FACTORES CONSTITUCIONALES
Edad 0 aosEmbarazoPuerperio Embarazo y trombofilia Con TVP
previaSexo
HBITOS Y ESTILOS DE VIDA
Encamamiento Encamamiento das en 50 aosHbito tabquico. Ms de 5
cig/daSedentarismoViaje en avin ms de horas TEP TVP
sintomtica/asintomticaViaje en avin menos de horas
FRMACOS E INTERVENCIONES
Anticonceptivos 1a toma/primer semestre a
generacinAntidepresivosAntipsicticos Haloperidol En generalCatter
venoso centralEritropoyetinaInhibidores de la aromatasa Letrozol
Anastrozol ExemestaneMarcapasos 1er ao de implantacin
sintomtico/asintom. Tras 1er ao TamoxifenoRaloxifeno A partir del
er aoTerapia hormonal sustitutiva 1er ao Combinada (estrgenos +
progestgenos)
1110
101
0
111
111
111
0110
11
5. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD
personas/ao0, personas/ao, personas/ao050Sin riesgo
000,Sin riesgo
0,005 100,00
0,0,151 personas/ao
personas/ao1 personas/ao0,5 catter/daDesconocido
5, personas/ao , personas/ao , personas/ao
Sin riesgo, personas/ao,5 personas/aoSin riesgo
, personas/ao, personas/ao
HERRAMIENTASDE APLICABILIDAD
GUA
2 0 0 7P R E T E M E D
A) LISTADO DE FACTORES: INCIDENCIA DE ETV Y PONDERACIN DEL
RIESGO
PESOS AJUSTADOSRIESGO DE ETV
-
5
CIRCUNSTANCIAS CLNICAS AGUDAS
AVCA con parlisis MIDeshidratacinIAM Infeccin aguda grave TEP
ETV sintomtica/asintomticaInsuficiencia cardaca Clase III de la
NYHA Clase IV de la NYHA (ETV sintomtica/asintomtica)Traumatismos
de MI sin ciruga
CIRCUNSTANCIAS CLNICAS CRNICAS
Diabetes mellitusEnfermedad inflamatoria intestinal activa ETV
sintomtica/asintomticaEPOC descompensada
graveHiperhomocisteinemiaHipercolesterolemia/hipertrigliceridemiaHiperlipoproteinemia
AInfeccin VIH
PostHAARTPreHAART
Mieloma mltiple Con quimioterapia Con quimioterapia +
TalidomidaSndrome nefrtico Insuficiencia renal crnica Neoplasia En
general Mama con quimioterapia Pulmn con ciruga Pulmn con
quimioterapia Pulmn con metstasisParlisis MMII como secuela de
AVCObesidad (IMC 0)Trombocitosis
75Desconocido0
,15
017100
,110-017010010 personas/aoDesconocido1,5 personas/ao
, personas/ao0,05 personas/ao
150050 Sin riesgo
5 personas/ao0 personas/ao170 personas/ao 0 personas/ao0
personas/ao10 personas/aoSin riesgo
1
1
1
11
0
110
Trombofilia Factor VIII 150% Factor V Leyden Factor V Leyden 0
aos Dficit protena C o S Dficit combinado (heterocigotos) Dficit de
antitrombina Ac. antifosfolpidos TVP previa En general Tras 1er
episodio espontneo Con trombofiliaVaricesVasculitis Enfermedad de
Behet
Wegener
500000
501050Sin riesgo
7070 personas/ao
11
50
Catter epiduralDispositivo intrauterino (DIU)Estimuladores
ovricosEtilismoHemoglobinuria paroxstica
nocturnaHepatopataOcupacinRanelato de estroncioSndrome
mieloproliferativoUbicacin del paciente
AVCA: Accidente vascular cerebral agudo; EPOC: Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica; HAART: Trata-miento antirretroviral de
alta eficacia; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: ndice de masa
corporal; MMII: Miembros inferiores; NYHA: New York Heart
Association; TEP: Tromboembolismo pulmonar; TVP: Trombosis venosa
profunda previa; VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
GUA PRETEMED 007 5. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD
CIRCUNSTANCIAS SIN RIESGO DEMOSTRADO DE ETVEn la revisin
bibliogrfica realizada para la elaboracin de esta gua, no se
identificaron evidencias de riesgo de ETV.
PESOS AJUSTADOSRIESGO DE ETV PESOS AJUSTADOSRIESGO DE
ETVCIRCUNSTANCIAS CLNICAS AGUDAS
-
7
B) RECOMENDACIONES
R1 No se recomienda profilaxis para ETV cuando la edad es el
nico factor de riesgo.
R2 Se sugiere profilaxis con HBPM, desde el comienzo del
embarazo, en embarazadas de
riesgo elevado de ETV.
R3 Se sugiere profilaxis con HBPM en embarazadas o purperas
encamadas y con otro
factor de riesgo o en no encamadas si existen dos circunstancias
clnicas de riesgo (con-
senso del panel de expertos).
R4 Se sugiere individualizar la indicacin de profilaxis en
embarazadas con trombofilia sin
ETV previa segn el riesgo especfico del tipo de trombofilia
(consenso del panel de expertos).
R5 Se recomienda no considerar el sexo de las personas como un
factor de riesgo de ETV.
R6* Se recomienda profilaxis con HBPM al menos durante 10 das en
pacientes
mayores de 50 aos encamados ms de das por procesos mdicos
agudos.
R7 No se recomienda profilaxis de ETV cuando el hbito tabquico
es el nico factor de riesgo.
R8 Se recomienda no considerar el sedentarismo como un factor de
riesgo de ETV.
R9 Se recomienda profilaxis con HBPM o medidas profilcticas
fsicas, cuando el viaje es
en avin, hay alto riesgo de inmovilizacin, la duracin es mayor
de horas y concurren
factores individuales de riesgo de ETV.
R10 No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con
anticonceptivos hormo-
nales es el nico factor de riesgo.
R11 No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con
antidepresivos es el nico
factor de riesgo.
R12 No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con
antipsicticos es el
nico factor de riesgo.
R13 No se recomienda profilaxis sistemtica de ETV cuando la
presencia de un catter
venoso central es el nico factor de riesgo (consenso del panel
de expertos).
R14 Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten
establecer recomendacio-
nes especficas de profilaxis de ETV en pacientes que reciben
tratamiento con eritropoyetina.
R15 No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con
inhibidores de la aro-
matasa es el nico factor de riesgo.
R16 No se recomienda profilaxis de ETV en el perodo posterior a
la implantacin de un marcapasos.
R17 No se recomienda profilaxis de ETV cuando el tratamiento con
tamoxifeno/raloxifeno
es el nico factor de riesgo. Las recomendaciones aplicables a
las mujeres en tratamiento
con tamoxifeno/raloxifeno por cncer de mama se recogen en la
seccin de neoplasias.
R18 No se recomienda profilaxis de ETV cuando la terapia
hormonal sustitutiva es el nico
factor de riesgo.
R19 Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con AVCA
isqumico con dficit
motor en MMII y bajo riesgo de hemorragia intracraneal.
R20 Se sugiere profilaxis con HBPM a partir del er da en
pacientes con AVCA hemorr-
gico con dficit motor en MMII tras excluir aneurismas o
malformacin arterio-venosa
(consenso de otras guas de prctica clnica).
R21 Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten
establecer reco-
mendaciones especficas sobre la profilaxis con medidas fsicas en
pacientes con AVCA.
R22 Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten
establecer reco-
mendaciones especficas de profilaxis de ETV en pacientes con
deshidratacin.
R23 Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con IAM
hospitalizados, si no
estuviese incorporada previamente al tratamiento.
R24 Se recomienda profilaxis con HBPM durante al menos 10 das en
pacientes con infeccin
aguda grave encamados.
R25 Se sugiere profilaxis con HBPM en pacientes con infeccin
aguda grave no encamados en
funcin de la coexistencia de otros factores de riesgo.
R26 Se recomienda profilaxis con HBPM (Fondaparinux puede ser
una alternativa eficaz) duran-
te el periodo de ingreso hospitalario en pacientes con
insuficiencia cardaca clase IV de la NYHA.* Esta recomendacin puede
ser utilizada como indicador de implantacin de buenas prctica dado
la buena evidencia que la apoya.
GUA PRETEMED 007 5. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD
-
GUA PRETEMED 007
R27 Se sugiere profilaxis con HBPM (Fondaparinux puede ser una
alternativa eficaz) en los
pacientes con insuficiencia cardaca clase III de la NYHA si se
asocia a otros factores de riesgo
(edad 0 aos, obesidad y/o encamamiento).
R28 Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con
traumatismo del miembro inferior
con fractura durante el periodo de inmovilizacin con frula o
vendaje del miembro afectado.
R29 Se sugiere profilaxis con HBPM en pacientes con traumatismo
del miembro inferior sin
fractura en funcin de la presencia de otros factores de
riesgo.
R30 No se recomienda profilaxis para ETV cuando la diabetes
mellitus es el nico factor
de riesgo.
R31 Se sugiere profilaxis con HBPM en brotes de actividad de la
enfermedad inflamatoria
intestinal cuando exista encamamiento o se asocien otras
circunstancias de riesgo, salvo que
existan contraindicaciones como la presencia de hemorragia
digestiva activa.
R32 Se recomienda profilaxis con HBPM en todos los pacientes con
EPOC descompensada
mientras estn encamados o cuando se asocien otros factores de
riesgo.
R33 No se recomienda profilaxis para ETV en pacientes con EPOC
estable en ausencia de
otros factores de riesgo.
R34 No se recomienda profilaxis para ETV en pacientes con
hiperhomocisteinemia que no
presenten otros factores de riesgo.
R35 Las evidencias disponibles en el momento actual no permiten
establecer recomenda-
ciones especficas de profilaxis de ETV en pacientes con
hiperlipidemia.
R36 No se recomienda profilaxis para ETV cuando la infeccin VIH
es el nico factor de riesgo.
R37 Se sugiere profilaxis con HBPM en pacientes con mieloma
mltiple en tratamiento quimio-
terpico y talidomida durante el primer ao de tratamiento.
R38 Se sugiere profilaxis con HBPM en pacientes con sndrome
nefrtico asociado a otros
factores de riesgo, como el ingreso hospitalario o mientras
exista encamamiento.
R39 Se recomienda no considerar la insuficiencia renal crnica
como un factor de riesgo de ETV.
R40 No se recomienda profilaxis para ETV en pacientes con
neoplasias que no reciban trata-
miento quimioterpico y no tengan otros factores de riesgo
asociados.
R41 No se recomienda profilaxis para ETV cuando la obesidad es
el nico factor de riesgo.
R42 No se recomienda profilaxis para ETV cuando la parlisis de
miembros inferiores como
secuela de un ACVA es el nico factor de riesgo.
R43 Se recomienda no considerar la trombocitosis como un factor
de riesgo de ETV.
R44 No se recomienda profilaxis para ETV en sujetos con
trombofilia sin antecedente de ETV.
R45 Se recomienda profilaxis con HBPM en sujetos con trombofilia
y antecedente de ETV
previa cuando hay exposicin a otro factor de riesgo
intercurrente y mientras persista la expo-
sicin.
R46 No se recomienda de forma sistemtica profilaxis para ETV
cuando la trombosis venosa
profunda y/o trombosis venosa superficial previa son los nicos
factores de riesgo.
R47 No se recomienda de forma sistemtica profilaxis para ETV
cuando la existencia de vari-
ces es el nico factor de riesgo.
R48 No se recomienda de forma sistemtica profilaxis para ETV
cuando la vasculitis es el
nico factor de riesgo.
5. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD
-
PESOS AJUSTADOS
Enfermedad inflamatoria intestinal activaInfeccin aguda grave
Insuficiencia cardaca clase IIINeoplasia
Sndrome nefrticoTrombofiliab TVP previac Vasculitis
(Behet/Wegener)
Quimioterapia
Encamamiento > das
AVCA con parlisis de miembros inferioresEPOC con descompensacin
graveInfarto agudo de miocardioInsuficiencia cardaca clase
IVMieloma con quimioterapiad Traumatismos de MMII sin ciruga
CLCULO DEL RIESGO AJUSTADO (RA)RA = Suma de pesos de los
distintos procesos precipitantes (rojo) + suma de pesos de otras
circunstancias de riesgo (verde).
Esta frmula slo puede aplicarse si su paciente presenta al menos
un proceso precipitanteo un proceso asociado con peso ajustado
.
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS DE ETV
Riesgo ajustado
1-
Recomendacin
Considerar el uso de medidas fsicas
Se sugiere profilaxis con HBPM
Se recomienda profilaxis con HBPM
PROCESOS
PRECIPITANTES
PROCESOS
ASOCIADOS
FRMACOS
OTROS
Embarazo/puerperio a
Viajes en avin horas
Diabetes mellitusHiperhomocisteinemia
Infeccin por VIHParlisis de MMII
TVS previa
Anticonceptivos hormonales AntidepresivosAntipsicticos
Inhibidores de la aromatasaTamoxifeno-Raloxifeno
Terapia hormonal sustitutiva
Catter venoso central Edad 0 aos
Obesidad (IMC )Tabaquismo 5 cigarrillos/da
AVCA: Accidente vascular cerebral agudo; EPOC: Enfermedad
pulmonar obstructiva crnica; IMC: ndice de masa corporal; MMII:
Miembros inferiores; TVP: Trombosis venosa profunda previa; TVS:
Trombosis venosa superficial; VIH: Virus de la inmunodeficiencia
humana.(a) PESO si: embarazo y trombofilia; PESO si: embarazo y TVP
previa.(b) PESO si: factor V de Leyden en 0 aos, dficit de protena
S o C, dficit combinado, dficit de antitrombina, anticuerpos
antifosfolpidos. PESO 1 si: factor VIII 150% o Factor V de Leyden
en < 0 aos.(c) PESO si: TVP previa espontnea. PESO 5 si: TVP
previa y trombofilia. (d) PESO si: mieloma en tratamiento con
quimioterapia y talidomida.
GUA PRETEMED 007 5. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD
C) TABLA PARA EL CLCULO DEL RIESGO DE ETV EN PROCESOS MDICOS E
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS
50 51
1
-
BemiparinaHibor
DalteparinaBoxolFragmin
EnoxaparinaClexaneDecipar
NadroparinaFraxiparina
TinzaparinaImnohep
FondaparinuxArixtra
AcenocumarolSintrom 1 y mg
WarfarinaAldocumar 1,,5 y 10 mg
TrendelemburgMovilizacin precoz
Medias elsticas
Dispositivos de compresin neumtica
.500 UI (0, ml)
5.000 UI (0, ml)
.000 UI/0 mg
.00 UI/0, ml (50-70 kg)5.700 UI/0, ml (70 kg)
.500 UI/0,5 ml (50-70 Kg).500 UI/0,5 ml (70 Kg)
,5 mg
Variable para mantener INR entre -
Alergia a heparina
Trombopenia
Hemorragias
Trombopenia
Reacciones alrgicas
Reacciones locales
HBPM
Inhibidores indirectos del factor Xa
ACO EmbarazoDitesis hemorrgica
Hemorragia grave activaHemorragia intracraneal reciente
Traumatismo o ciruga reciente ocular o SNCDificultades para el
correcto cumplimento
Hipersensibilidad Hemorragia activa
Endocarditis bacteriana agudaInsuficiencia renal aguda grave
NA
NA
NA
No
Isquemia arterialEdema secundario a insuficiencia cardaca
Gangrena de miembros inferiores
Trombosis venosa profunda (fase aguda)Varicoflebitis,
celulitisInsuficiencia cardaca
Isquemia arterial
Hemorragias
HemorragiasMolestias gastrointestinales
Reacciones alrgicas
No
No
Isquemia arterial
ACO: Anticoagulantes orales; HBPM: Heparina de bajo peso
molecular; INR: ndice Internacional Normalizado; NA: No aplicable;
SNC: Sistema nervioso central; UI: Unidades internacionales.
Grupo Especialidad farmacutica Dosis / da Contraindicaciones
Efectos adversos
GUA PRETEMED 007 5. HERRAMIENTAS DE APLICABILIDAD
D) CUADRO RESUMEN DE MEDIDAS DE TROMBOPROFILAXIS
5 5
MEDIDAS FARMACOLGICAS Todos los frmacos aqu mostrados pueden
producir hemorragias graves
MEDIDAS FSICAS
Generales
Compresin elstica externa
Presoterapia intermitente
-
5 55
REVISIN BIBLIOGRFICA DE FACTORES DE RIESGO Y DE INTERVENCIONES
DEPREVENCIN DE LA ETV
Evidencias
de calidad alta
Nivel de riesgo
El panel de expertos valida la ponderacin de la edad cuando
se combina con otras circunstancias de riesgo como un factor
de bajo riesgo: peso 1.
Recomendaciones
R1No se recomienda profilaxis para enfermedad tromboembli-
ca venosa (ETV) cuando la edad es el nico factor de riesgo.
. REVISIN BIBLIOGRFICA DE FACTORES DE RIESGO Y DE INTERVENCIONES
DE PREVENCIN DE LA ETV
I. FACTORES CONSTITUCIONALES
Edad
Riesgo de ETV
Todos los estudios localizados y analizados (Silverstein/;
Anderson/; Oger/; Stein/;
Tsai/5) (1-5) mostraron una asociacin entre la edad y el
desarrollo de trombosis venosa
profunda (TVP), existiendo un aumento casi lineal de la
incidencia de TVP con la edad ex-
cepto en los sujetos mayores de 0 aos, en los cules poda haberse
dado un fenmeno de
infraestimacin. El riesgo relativo (RR) en los mayores de 0 aos
fue aproximadamente de
con respecto a los menores de 0 aos (Hansson/5)(). En los dos
estudios de cohortes
de mayor calidad, la incidencia por grupos de edad por 1.000
persona-ao fue de 1,5 entre
50-0 aos, , entre 0-70 aos y de ,5 entre 70-0 aos. El riesgo fue
menor cuando se
analiz la edad como factor independiente con una odds ratio (OR)
de 1, (IC 5%: 1,-1,) (Cogo/) (7).
GUA
2 0 0 7P R E T E M E D
-
GUA PRETEMED 007
5 57
Embarazo y puerperio
Riesgo de ETV
En varios estudios retrospectivos de calidad intermedia y baja
(James/; McColl/; Rudi-
goz/; Weiss/) (-11) se midi la incidencia de TVP en diferentes
poblaciones de mujeres
embarazadas y se encontr una tasa entre 0,0,7 (1 caso de TVP por
cada 1.500-.500
embarazos). Slo un estudio (Salonen/5) (1), en el que se compar
la incidencia entre em-
barazadas y no embarazadas, mostr una mayor incidencia en el
tercer trimestre (1, por
1.000 mujeres/ao, aumento absoluto del riesgo (AAR) de 1). En un
estudio de casos y con-
troles (Samama/) (1) el aumento de riesgo de TVP en embarazadas
se cifraba en una OR de
11, (IC5%:1,-) y cuando se analiz el antecedente de embarazo se
obtuvo un aumento
del riesgo en mujeres con ms de tres embarazos previos (OR: 1,7;
IC5%: 1,0-,7).
Se detectaron algunos factores asociados a mayor riesgo de TVP
durante el embarazo (Frie-
drich/) (1): trombofilia (Riesgo absoluto (RA) del %), amenaza
de parto prematuro con
reposo de al menos tres das (OR: 1), varices en miembros
inferiores (OR: 11) y edad mayor
de 5 aos (OR: ,). En un estudio transversal (Ginsberg /) (15)
que analiz la incidencia
por trimestre del embarazo, no se encontraron diferencias
significativas. En cuanto al puer-
perio (periodo comprendido entre los das y las semanas tras el
parto) en el estudio de
Salonen la incidencia de ETV fue de , mujeres/ao con un aumento
absoluto del riesgo
(AAR) del . El estudio poblacional de Heit (/5) (1) confirm que
el antecedente de TVP
en embarazos o puerperios previos no es un factor de riesgo de
recurrencias. Por otro lado,
dos estudios analizaron la recurrencia durante el embarazo. En
el primero de ellos, pros-
pectivo (Bril-Edwards/) (17), se encontr una tasa de recurrencia
del ,5%, todos los casos
ocurrieron en mujeres en las que el episodio previo de TVP fue
idioptico o con trombofilia;
en el otro, retrospectivo (Pabinger/)(1), se hall una tasa de
recurrencia del 11%.
Intervenciones de profilaxis
Hay varios estudios prospectivos de prevencin de ETV durante el
embarazo y el puerperio.
Todos son series de casos o ensayos clnicos abiertos y no
controlados. En el estudio de
Sanson/ (1) se revisaron las once series publicadas hasta 17 y
diez cohortes hospi-
talarias no publicadas, en las que mujeres utilizaron diversas
heparinas de bajo peso
molecular (HBPM), principalmente nadroparina y enoxaparina, a
dosis equivalentes a 5.000
U/da. En este conjunto de mujeres, la incidencia fue de
episodios con una reduccin ab-
soluta del riesgo (RAR) del ,%, nmero necesario para prevenir
(NNP) de 1, sin ninguna
complicacin hemorrgica grave y escasas complicaciones alrgicas
tpicas (0,%), que
obligaran a suspender el tratamiento. Con posterioridad a 17 se
obtuvieron resultados
parecidos en tres series de casos de calidad intermedia (Rey/;
Bombeli/; Blomback/)
(0-). En una revisin Cochrane (Gates/7) () en la que se
incluyeron ocho estudios con
un total de mujeres se concluy que no exista suficiente
evidencia en la que basar las
recomendaciones de profilaxis durante el embarazo y el
puerperio, dado el reducido tamao
muestral y la multiplicidad de medidas profilcticas
utilizadas.
Nivel de riesgo
Evidencias de
calidad intermedia
El panel de expertos valida la ponderacin del embarazo y
puerperio cuando se combina con otras circunstancias de
riesgo como un factor de bajo riesgo: peso 1.
Recomendaciones
Se sugiere profilaxis con HBPM, desde el comienzo del
embarazo, en embarazadas de riesgo elevado de ETV.
Se sugiere profilaxis con HBPM en embarazadas o pur-
peras encamadas y con otro factor de riesgo o en no enca-
madas si existen dos circunstancias clnicas de riesgo.
Se sugiere individualizar la indicacin de profilaxis en em-
barazadas con trombofilia sin ETV previa segn el riesgo
especfico del tipo de trombofilia.
. REVISIN BIBLIOGRFICA DE FACTORES DE RIESGO E INTERVENCIONES DE
PREVENCIN DE ETV
R2
R3
(consenso del panel
de expertos)
R4
(consenso del panel
de expertos)
-
GUA PRETEMED 007
5 5
Sexo
Riesgo de ETV
En dos estudios (Tsai/5; Cogo/) (5),(7) se encontraron pequeas
diferencias en la incidencia
de ETV en relacin con el sexo (relacin hombre/mujer: 1,-1,/1),
que no se corroboran en
otros trabajos (Silverstein/; Anderson/; Stein/; Nordstrom/;
Quinn/) (1), (), (), (),
(5). El incremento observado en hombres en algunos estudios
podra explicarse por su
mayor morbilidad y no por el sexo en s (Tsai/5) (5).
Recomendaciones
II. HBITOS Y ESTILOS DE VIDA
Encamamiento y/o inmovilizacin
Riesgo de ETV
En un estudio, de baja calidad (Gibbs/) (), se analiz el riesgo
de TVP en pacientes re-
cientemente hospitalizados y encamados. Los datos se obtuvieron
a partir de necropsias. El
aumento de TVP se relacion con el tiempo de encamamiento sin
profilaxis, especialmente
en mayores de 50 aos, independientemente de la enfermedad que
motiv el ingreso. En
este trabajo no se estudi la inmovilizacin en personas no
hospitalizadas.
Intervenciones de profilaxis
El ensayo clnico aleatorizado (ECA) MEDENOX (Alikhan /5) (7)
estudi el efecto de la pre-
vencin de ETV con 0 mg de enoxaparina en pacientes
hospitalizados por un proceso mdi-
co agudo y que requeran inmovilizacin (andar de forma autnoma
una distancia menor de
diez metros). A los 1 das, el porcentaje de pacientes que
sufrieron una ETV fue mayor en
el grupo que recibi placebo (0,%) que en el grupo tratado (%),
la RAR fue del 11,%, con
un aumento de complicaciones de hemorragias mayores del 0,5%.
Por tanto, por cada
pacientes tratados se evita una ETV, es decir, que de las 00 ETV
que se produciran en 1.000 pa-
cientes mdicos hospitalizados y encamados semanas, la profilaxis
de todos evitara 110 ETV,
con el riesgo de provocar hemorragias mayores ms que sin
profilaxis, de ellas fatales.
Se conocen datos preliminares de estudios con profilaxis
prolongada en pacientes con pato-
loga mdica. Es posible que tras la publicacin de los resultados
definitivos y el anlisis del
riesgo-beneficio se modifique la recomendacin sobre la duracin
de la profilaxis en este tipo
de pacientes.
Nivel de riesgo
*Esta recomendacin puede ser utilizada como indicador de
implantacin de buenas prc-
tica dado la buena evidencia que la apoya.
R5Se recomienda no considerar el sexo de las personas como
un factor de riesgo de ETV.
Recomendaciones
Evidencias de
calidad intermedia
El panel de expertos valid la ponderacin del encama-
miento/inmovilizacin cuando se combina con otras cir-
cunstancias como un factor de riesgo bajo: peso 2.
R6*
Se recomienda profilaxis con HBPM al menos durante
10 das en pacientes mayores de 50 aos encamados
ms de das por procesos mdicos agudos.
. REVISIN BIBLIOGRFICA DE FACTORES DE RIESGO E INTERVENCIONES DE
PREVENCIN DE ETV
Hbito tabquico
Riesgo de ETV
Se identificaron dos estudios poblacionales, uno de cohortes
(Goldhaber/5) (), y otro de ca-
sos y controles (Heit/) (1) sobre la relacin entre el hbito
tabquico y la ETV. En el estudio de
-
GUA PRETEMED 007
0 1
cohortes se encontr un significativo mayor riesgo de TVP
primaria en el grupo de fumadores
de ms de 5 cigarrillos/da (cig/da), respecto al de no fumadores
(RR: ,; IC5%: 1,7-,5).
En los estratos en los que el riesgo no fue significativo (1-1,
15-, 5- cig/da) existi una
correlacin directa entre la magnitud del riesgo y el nmero de
cigarrillos consumidos. Cuan-
do concurrieron otros factores de riesgo (obesidad,
sedentarismo, varices, embarazo) tam-
bin fue significativo el aumento de TVP en fumadores de ms de 5
cig/da (RR: 1,; IC5%:
1,-,). En el estudio de casos-controles no se encontraron
diferencias de riesgo entre los
grupos de fumadores (no se analizaron estratos), no fumadores y
ex fumadores. En ninguno
de los dos estudios se encontraron diferencias de riesgo entre
el estatus de no-fumador y ex
fumador, aunque tampoco se especificaba el perodo transcurrido
desde que se dej de fumar.
Intervenciones de profilaxis
No se han identificado estudios sobre intervenciones para la
prevencin de la ETV en sujetos
fumadores.
Nivel de riesgo
Sedentarismo
Riesgo de ETV
En una cohorte de calidad alta (Tsai/5) (5) en la que se evalu
la asociacin entre la actividad
fsica y la TVP no se encontr una mayor incidencia de ETV en las
personas con hbito de
vida ms sedentario.
Recomendaciones
Evidencias
de calidad alta
R7
El panel de expertos valid la ponderacin del hbito tabquico
cuando se combina con otras circunstancias de riesgo como
un factor de riesgo bajo: peso 1.
No se recomienda profilaxis de ETV cuando el hbito tabquico
es el nico factor de riesgo.
. REVISIN BIBLIOGRFICA DE FACTORES DE RIESGOE INTERVENCIONES DE
PREVENCIN DE ETV
R8Se recomienda no considerar el sedentarismo como un factor
de riesgo de ETV.
Intervenciones de profilaxis
No se han identificado estudios sobre intervenciones para la
prevencin de la ETV en sujetos
con estilo de vida sedentario.
Recomendaciones
Viajes
Riesgo de ETV
El avin es el nico medio de transporte que ha sido asociado al
riesgo de desarrollar ETV.
En otros medios, el riesgo no est demostrado (Kraaijenhagen/5)
(). El riesgo estara en
funcin de la duracin del vuelo (presente en vuelos de ms de
horas de duracin y slo
en sujetos que presenten otros factores de riesgo
adicionales).
En varias cohortes (Lapostolle/5, Prez-Rodrguez/, Hertzberg/)
(0-) se encontraron
incidencias de tromboembolismo pulmonar (TEP) entre 0,001 y
0,00. En otros tra-
bajos se encontraron incidencias ms elevadas: 0,0 para TEP y 0,0
para TVP (Pa-
ganin/) (), y hasta de un 10 de ETV (Hughes/5) () cuando se
realiz bsqueda activa
de casos mediante eco-Doppler.
Respecto a la duracin y condiciones de vuelo, en un estudio
australiano de cohortes retros-
pectiva (Kelman/1) (5) la incidencia vari entre 0,00 en viajes
de menos de horas de
duracin a 0,0 en viajes de ms de horas. El RR en un estudio de
cohortes (Schwarz/5)
() en vuelos de ms de horas fue de ,5. Por otro lado, en un
estudio prospectivo de
meses de seguimiento (Jacobson/) (7) no se encontraron episodios
trombticos al compa-
rar 10 pasajeros en clase econmica con 71 pasajeros en clase
preferente, en vuelos de
aproximadamente 11 horas. No obstante, los niveles de dmero D
aumentaron en un 10% del
