engagement ENDURANCE 2011

BULLETIN D’ENGAGEMENT – CHAMPIONNAT MIDI PYRENEES

PILOTE 1 PILOTE 2

NOMPRENOM

ADRESSE

DATE DENAISSANCE

GROUPESANGUIN

N° TEL

MAIL

LICENCES NCA � NCB �

LJ �

N° NCA � NCB �

LJ �

N°

MOTO CLUB

CASM ou PERMIS

CASM �

A � B �

N° CASM �

A � B �

N°

MOTOS Cylindrée Marque Cylindrée Marque

2 T � 4 T � 2 T � 4 T �

CAT. COURSE 125 2 T / 250 4 T ����

+125 2T / +250 4 T����

JOURNEE ����

VETERAN ����

Bulletin à retourner à : Sandrine COMBELERAN – 10 Rue de l'Eglise – 31620 Ca stelnau d'Estretefonds. Tél : 06 73 46 08 71/05 62 22 68 27 – Email : amicalemotoverte@orange.fr (juste pour infos)

Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse + un chèque à l’ordre d’Amicale Moto Verte.Les licenciés à la journée doivent envoyer ou se munir d’un certificat médical le jour de la course

- Ces tarifs inclus désormais laparticipation de 8 € pour l’utilisationdes transpondeurs. - un chèque de caution de 200 € serademandé et rendu en fin de course à larestitution du transpondeur.

Je soussigné, m’engage à respecter le règlement du Championnatde Ligue d’Endurance TT, le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de laFédération Française de Motocyclisme.

Fait, le ………………… Signature :

Signature des parents pour les mineurs :

ENDURANCE TT MOTOEndurance des 2 Collines

à APPELLE (81)Le 25/09/2011

Cadre réservé au clubN° DE COURSE

Date de réception :………………………Mode de paiement :

Attention tous engagement nonréglé ou incomplet ne sera pas

pris en considération !

EQUIPAGES4 H

SOLOS2 H

DROIT D’ ENGAGEMENT 50 + 8 = 58 € 25 + 8 = 33 €Si inscription après le 12/09/10 � 60 + 8 = 68 € 35 + 8 = 43 €

ENDURANCE TT QUADEndurance des 2 collines

à Appelle le 25 septembre 2011

BULLETIN D’ENGAGEMENT – CHAMPIONNAT MIDI PYRENEES

PILOTE 1 PILOTE 2

NOM PRENOM

ADRESSE

DATE DENAISSANCE

GROUPESANGUIN

N° TEL

MAIL

LICENCE NCA � NCB �

LJ �

N° NCA � NCB �

LJ �

N°

MOTO CLUB

CASM ou PERMIS CASM �

A � B �

N° CASM �

A � B �

N°

QUADS Cylindrée Marque Cylindrée Marque

Bulletin à retourner à : Sandrine COMBELERAN – 10 Rue de l'Eglise – 31620 Ca stelnau d'Estretefonds. Tél : 06 73 46 08 71/05 62 22 68 27 – Email : amicalemotoverte@orange.fr (juste pour infos)

Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse + un chèque à l’ordre d’Amicale Moto Verte.Les licenciés à la journée doivent envoyer ou se munir d’un certificat médical le jour de la course

Attention tous engagement non réglé ne sera pas pri s en considération !

DROIT D’ ENGAGEMENT

TARIFS

25 + 8 = 33 €

Si inscription aprèsle 12/09/10 �

35 + 8 = 43 €

Ces tarifs inclus désormais la participation de 8 € pourl’utilisation des transpondeurs.

Un chèque de caution de 200 € sera demandé et rendu enfin de course à la restitution du transpondeur.

Je soussigné, m’engage à respecter le règlement du Championnatde Ligue d’Endurance TT, le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de laFédération Française de Motocyclisme.

Fait, le ………………… Signature :

Signature des parents pour les mineurs :

Cadre réservé au clubN° DE COURSE

Date de réception :………………………Mode de paiement :