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Epidemiología en Epidemiología en GlaucomaGlaucoma
Dr. Van C. LansinghDr. Van C. LansinghCoordinador Regional - IAPBCoordinador Regional - IAPB
Paraguay – 2006Paraguay – 2006
CUATRO PREGUNTAS:
1. ¿Qué es? DEFINICIÓNDEFINICIÓN
2. ¿Cuántos? MAGNITUD
3. ¿Porqué? CAUSAS
4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL
DEFINICIÓN DEFINICIÓN
Grupo de enfermedades que tienen en común una neuropatía óptica con asociación de pérdida del campo visual donde la elevación de la presión Intraocular es uno de los factores de riesgos primario
Fuente:Fuente: Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, et al. AAO
¡No es fácil definir glaucoma!
Podemos definir el glaucoma para un paciente INDIVIDUAL -
Es la Definición Clínica
Podemos definir el glaucoma para una población
Es la Definición Comunitaria
También podemos definir el glaucoma por
Tipo de Glaucoma
DEFINICIÓN CLÍNICADEFINICIÓN CLÍNICA
Perdida del campo visual
Excavación del nervio óptico
Asociado a PIO elevada
20/20 -20/20
<20/60 un ojo
<20/400 Ambos ojos
DEFINICIÓN COMUNITARIADEFINICIÓN COMUNITARIA
Temprano/ Moderado
Avanzado
Ciego
Campo visual
Pérdida de visión
Pérdida de independencia
GLAUCOMA POR TIPOGLAUCOMA POR TIPO
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
• PRIMARIA • SECUNDARIO• DESARROLLO
Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
• AGUDO • CRÓNICO
Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
• ÁNGULO• ABIERTO• CERRADO
Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease
CLASIFICACIÓN
– ABIERTO• Pre-Trabecular• Trabecular• Post Trabecular
– CERRADO• Fuerza posterior
Fuerza anterior
Fuente: Gordon J. Johnson, The epidemiology of de eye disease
• ÁNGULO
• Primario ETIOLÓGICOETIOLÓGICO
• Secundario
•
Agudo CLÍNICOCLÍNICO
• Crónico
• Ángulo abierto PATO-FISIOLÓGICOPATO-FISIOLÓGICO
• Ángulo cerrado
CUATRO PREGUNTAS:CUATRO PREGUNTAS:
1. ¿Qué es? DEFINICIÓN
2. ¿Cuántos? MAGNITUD
3. ¿Porqué? CAUSAS
4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL
1980 1990 2000 20102020
30
38
50
60
75
0
25
50
75
Numero de ciegos
Ceguera MundialCeguera Mundial
Fuente: OMS
Grafica de caausas de ceguera
Catarata Glaucoma R.Diabética Córnea
60%
10%5%
5%
Causas de CegueraCausas de Ceguera
CEGUERA GLOBALCEGUERA GLOBAL
CAUSASCAUSAS %% TENDENCIATENDENCIACATARATA 50 AUMENTAR
ERRORES REFRACTIVOS 10 AUMENTAR
GLAUCOMA 10 AUMENTAR
RETINOPATÍA DIABÉTICA 5 AUMENTAR
DMRE, OTROS 10 AUMENTAR
TRACOMA, CICATRICES INFECC. 12 DISMINUIR
ONCOCERCOSIS 2 DISMINUIR
DEFICIENCIA DE VIT-A 1 DISMINUIR
FUENTE: ALLEN FOSTER (OMS)
Localización (Estudio, año)Localización (Estudio, año) EdadEdad RAZARAZA Prevalencia Prevalencia (n = Numero total de participantes(n = Numero total de participantes))
Ferndale, UK (1966) 40–75 Blanca 0.4 (n = 4231)
Framingham, MA, USA (Framingham Eye Study, 1977)
52–85 Blanca 3.3 (n = 2675)
Beaver Dam, WI, USA (Beaver Dam Eye Study, 1992)
43–84 Blanca 2.1 (n = 4926)
County Roscommon, Ireland (1993) ≥50 Blanca 1.9 (n = 2186)
Rotterdam, The Netherlands (Rotterdam Study, 1994)
≥ 55 Blanca 1.1 (n = 3062)
Blue Mountains region, Australia (Blue Mountains Eye Study, 1996)
≥49 Blanca 3.0 (n = 3654)
Baltimore, MD, USA (Baltimore Eye Survey, 1991)
≥40 Blanca 1.3 (n = 2913)
Baltimore, MD, USA (Baltimore Eye Survey, 1991)
≥40 Negra 4.7 (n = 2395)
St. Lucia, West Indies (1989) 30–86 Negra 8.8 (n = 1679)
Barbados, West Indies (Barbados Eye Study, 1994)
40–84 Mayormente Negra
6.6 (n = 4709)
Japan (1991) 40 Asiaticos
0.58 (n = 8126)
Fuente: Duanes, YOUNG H. KWON and JOSEPH CAPRIOLI
PREVALENCIA DEL GPAAPREVALENCIA DEL GPAA
EDAD GPAC %
GPAA %
SEC.
Wales 40+ 0.1 0.4 0.3 Baltimore 40+ 0.3 1.3 0.7 Beaver Dam 43+ - 2.1 - Australia 49+ 0.3 3.0 0.2 Eire 50+ 0.9 1.9 0.4 Framingham 52+ - 2.0 - Sweden 55-69 0.1 0.9 0.3 Rotterdam 55+ 0 1.1 0 Norway 65+ - pxf 8.3 -
EDAD MASCULINO FEMENINO Total % % % 40-49 0.2 0.2 0.2 50-59 1.5 0.3 0.9 60-69 2.6 1.6 2.0 70+ 3.9 1.3 2.6 Total 1.5 0.7 1.1
PREVALENCIA DEL GPAA
Edad
Tasa Observada/100 BLANCOS
(n = número total de la muestra)
Tasa Observada/en 100 Negros
(n = número total de la muestra)
40–49 0.18 (543) 0.95 (632)
50–59 0.32 (618) 3.58 (699)
60–69 0.77 (915) 5.05 (614)
70–79 2.85 (631) 7.74 (349)
80 1.94 (206) 10.89 (101)
Total 1.10 (2913) 4.18 (2395)
Prevalencia de GPAA por edad
Tielsch JM, Sommer A, Katz J et al: Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA 266:369, 1991
Prevalencia Mundial de GlaucomaPrevalencia Mundial de Glaucoma
Prevalencia Ciegos
GPAA 13,500,000 3,000,000
GPAC 6,000,000 2,000,000
Congénito 300,000 200,000
Secundario 2,700,000 ??
Total 22,500,000 5,200,000
FUENTE: ALLEN FOSTER (OMS)
Prevalencia de acuerdo Prevalencia de acuerdo al grupo étnicoal grupo étnico
GPAAGPAA
• Blanca– 1,9 %
• Asiática– 0,58%
• Negra– 6,7%
Fuente: Duanes, YOUNG H. KWON and JOSEPH CAPRIOLI
Prevalencia de GPAC
PoblaciónPoblación PrevalenciaPrevalencia
Británica 1 0,09 %
Esquimales2 0.5 %
Esquimales, mujeres > 60 años2
11,7%
Afro americanos3 Raro
1Hollows FC, Graham PA: Br J Ophthalmol 50:570, 1966
2 Drance SM: Can J Ophthalmol 8:252, 1973
3 Alper GM, Laubach JL: . Arch Ophthalmol 79:663, 1968
GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICO
Dado estos datos esta claro que la prevalencia de Glaucoma aumenta con la
edad
Y
Que la clase de glaucoma varía con los tipos étnicos.
GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICO
Sabemos que 0.5% de la población son ciegos ( i.e. 5000/millón)
Y que 10-20% es debido a GLAUCOMA.
Por lo tanto entre 500 y 1000 personas por millón ya están
CIEGAS por GLAUCOMA.
GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICO
Glaucoma es raro antes de los 40 años de edad.
Si estimamos que 20% de la población son de 40 años de edad
(200,000/millón)Y
Que el 2% tienen GPA o GCC entonces 4000 personas /millón tienen
GLAUCOMA CRÓNICO.
20/20 -20/20
<20/60 un ojo
<20/400 ambos ojos
GLAUCOMA PÉRDIDA VISUAL GLAUCOMA PÉRDIDA VISUAL por millón de habitantespor millón de habitantes
Temprano/ Moderado
Pérdida de la agudeza
Más Tarde
Ciego 500
1000
2500
GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICOpor millón de Hab.por millón de Hab.
TEMP MODERADO AVAN. CIEGO 1,500 1,000 1000 500
GLAUCOMA CRÓNICOpor millón de Hab.
TEMP MODERADO AVANS. CIEGO 1,500 1,000 1000 500
pérdida de visión
AV prueba cataratas
GLAUCOMA CRÓNICOpor millón de Hab.
TEMP MODERADO AVANS CIEGO 1,500 1,000 1000 500
pérdida de visión
AV prueba cataratas Detección por
Presbicia, relación excavación/papila,
¿PIO?
Casos clínicos
GLAUCOMA CRÓNICOGLAUCOMA CRÓNICOpor millón de Hab.por millón de Hab.
TEMP MODERADO TARDE CIEGO 1,500 1,500 500 500
pérdida de visión
? $ AV prueba cataratas
Epidemiología en GlaucomaEpidemiología en Glaucoma
CUATRO PREGUNTAS:
1. ¿Qué es? DEFINICIÓN
2. ¿Cuántos? MAGNITUD
3. ¿Porqué? CAUSAS
4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
• Hipertensión ocular• Edad• Raza Negra• Historia Familiar• Otros
– Miopía– Diabetes– Hipertensión sistémica– Migraña – Vaso espasmos
Historia FamiliarHistoria Familiar
• 3,7 veces más frecuente desarrollar GPAA en pacientes con Historia Familiar de primera línea
• 2,7 veces más frecuente si existe historia del padre• 1,12 veces más frecuente con historia del hijo
Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al: Family history and risk of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 112:69, 1994
Epidemiología en Glaucoma
CUATRO PREGUNTAS:
1. ¿Qué es? DEFINICIÓN
2. ¿Cuántos? MAGNITUD
3. ¿Porqué? CAUSAS
4. ¿Qué podemos hacer? CONTROL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Ventajas Desventajas
Médico ‘Fácil – Médico Irregular ‘Fácil -- Paciente Costo elevado
Eficacia inciertaLáser
OK- Médico Eficacia no perdura OK - Paciente Se requiere Láser
Cirugía Tratamiento único ‘Difícil - Médico
Más efectivo ‘Difícil - Paciente
A-vailability ( Disponibilidad) A-ffordability ( Costo ) A-dverse effects ( Efectos sec.) A-ppointments ( Seguimiento)
DESVENTAJAS DE GOTAS:
Tratamiento Irregular !
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Demostrado ser más efectivo que gotas. Tal vez la única opción para muchos
pacientes. PERO Paciente debe tener:
• Buena evaluación preoperatorio
• Buena Cirugía
• Buen seguimiento post-operado
VENTAJAS DEL Tto. QUIRÚRGICO (TRABECULECTOMÍA):VENTAJAS DEL Tto. QUIRÚRGICO (TRABECULECTOMÍA):
TRATAMIENTO
GLAUCOMA CRÓNICO
Tratamiento primario médico vs. Tratamiento primario médico vs. primario quirúrgico y primario con primario quirúrgico y primario con
láserláser• Primario quirúrgico da PIO más baja• Primario quirúrgico mejores resultados
a 3 años• No hay diferencia de agudeza visual
significativa
Ophthalmology. 1994 Oct;101(10):1651-6; discussion 1657.
Los 10 mandamientos del tamizajeLos 10 mandamientos del tamizaje
• La enfermedad o condición debe ser un problema importante de salud pública
• La naturaleza de la enfermedad debe ser bien comprendida.
• La enfermedad debe tener un tratamiento probado, curativo o por lo menos preventivo de una futura progresión de la enfermedad.
• La detección en estadíos iniciales deben mejorar el resultado del progreso de la enfermedad
• Debe haber un consenso a quien se va a tratar y cómo se le va a tratar.
• Debe haber una prueba de tamizaje sin riesgos, simple, barato.
• La prueba debe ser aceptada, válida y reproducible.
• Debe haber facilidad de diagnosticar y tratar a los pacientes en quienes la prueba da positiva
• Un adecuado costo del tamizaje debería ser justificable
• El tamizaje debe ser un proceso contínuo
Los 10 Los 10 mandamientos del tamizajemandamientos del tamizaje
GRACIAS
Epidemiologia GPAAEpidemiologia GPAA
• Problema importante de salud Publica
• 2da. Principal causa de ceguera en EEUU.
• 2,25 millones de Estadounidenses tienen glaucoma
• 150.000 son Ciegos• En los Afro-americanos es la
principal causa de ceguera
ICIDENCIA GPAAICIDENCIA GPAA
• No hay datos precisos• El último dato es de 0,24 % en
la población Sueca del año 1989
Fuente: GPAA, Young H. Kwon y Joseph Caprioli, Capitulo 53 Duanes 2003
15,5 +/- 2,57 mmHg
PRESIÓN INTRAOCULAR NORMALPRESIÓN INTRAOCULAR NORMAL
Leydhecker W, Akiyama K, Neumann HG: Der intraokulare Druck gesunder menschlicher Augen. Klin Monatsbl Augenheilkd 133:662, 1958
INCIDENCIA GPAAINCIDENCIA GPAA
Estudio
Promedio de tasa de incidencia anual (%; n = Numero total de participantes,
seguimento en un periodo de años)Armaly (1969) 0.1 (n = 5886, 13)
Norskov (1970) 0 (n = 68, 5)
Perkins (1973) 0.5 (n = 124, 6)
Walker (1974) 1.0 (n = 109, 11)
Wilensky et al (1974)
1.0 (n = 50, 6)
Linnér (1976) 0 (n = 92, 10)
Kitazawa et al (1977)
1.0 (n = 75, 9.5)
David et al (1977) 5.0 (n = 61, 3.3)
Hart et al (1979) 7.0 (n = 92, 5)
Lundberg et al (1987)
1.7 (n = 41, 20)
Fuente: GPAA, Young H. Kwon y Joseph Caprioli, Capitulo 53 Duanes 2003
Estudio
Tasa de incidencia promedio anual (%; n = Numero total de participantes,
seguimento en un año)
Armaly (1969) 0.1 (n = 5886, 13)
Norskov (1970) 0 (n = 68, 5)
Perkins (1973) 0.5 (n = 124, 6)
Walker (1974) 1.0 (n = 109, 11)
Wilensky et al (1974) 1.0 (n = 50, 6)
Linnér (1976) 0 (n = 92, 10)
Kitazawa et al (1977) 1.0 (n = 75, 9.5)
David et al (1977) 5.0 (n = 61, 3.3)
Hart et al (1979) 7.0 (n = 92, 5)
Lundberg et al (1987) 1.7 (n = 41, 20)
Incidencia de GPAA en Hipertensión Incidencia de GPAA en Hipertensión OcularOcular
Cerca de 1,7% en promedio de los pacientes hipertensos oculares tendran glaucoma anualmente
Edad GPAA (%) Hipertensión Ocular(%)Prevalencia de la relación de GPAA Y Hipertensión Ocular
<40 - 2.0 -
40–49 0.02 2.0 0.01
50–59 0.31 3.5 0.09
60–69 0.90 4.5 0.20
70–79 2.80 5.5 0.51
Bankes JLK, Perkins ES, Tsolakis S et al: Bedford Glaucoma Survey. Br Med J 30:791, 1968
Prevalencia de GPAA y Prevalencia de GPAA y Hipertensión Ocular por edadHipertensión Ocular por edad
Variación Mundial Variación Mundial
• GPAA– Más común en Africanos
• GPAC– Más común en S.E. Asia y China– Más común en Esquimales
• Glaucoma secundario– Variable
•Americanos caucásicos•Afro americanos
Presión intraocular Factor GPAA vs Presión intraocular Factor GPAA vs PrevalenciaPrevalencia
Arch Ophthalmol 109:1090, 1991.)
Arch Ophthalmol 109:1090, 1991.)
• Congénito– Raro
• Primario de ángulo abierto– Común– Bajo riesgo de ceguera
• Primario de ángulo cerrado– Raro– Alto riesgo de ceguera
Tipos de glaucomas primariosTipos de glaucomas primarios
20/20 -20/20
<20/60 un ojo
<20/400 ambos ojos
GLAUCOMA PÉRDIDA VISUAL por millón de habitantes
Temprano/ Moderado
Pérdida de la agudeza –
Avanzado
Ciego 500
1000
2500
Diagnóstico
¿Tenemos nosotros una prueba que nos haga el
dx de Glaucoma?
• Historia Clínica• Agudeza Visual• Presión intraocular• Defectos del Campo Visual• Examen del NO
Diagnóstico
Diagnóstico DifícilDiagnóstico Difícil
• 65 años, mujer– PIO = 29mmHg, Disco = 0.9, AV = 20/200
• 55 años, hombre– PIO = 26mmHg, Disco = 0.4, AV = 20/30
• 75 años, hombre– PIO = 21mmHg, Disc = 0.9, AV = 20/60– Amplia variación estimativa
Tamizaje con Presión intraocularTamizaje con Presión intraocular
PIOGlaucoma
+Glaucoma
–Total
>21mmHg 10 40 50
<21mmHg 10 940 950
20 980 1000
Sensibilidad = 10/(10+10) = 50%
Especificidad= 940/(940+40) = 95.9%
Valor Predictible positivo = 10/(10+40) = 20%
Valor Predictible negativo = 940/(940+10 = 98.9%
Detección de casosDetección de casos
0.6
27mmHg
Normal ?
? Caso
PIO
relación E/P
Manejo
• Debido a que la PIO elevada es de poco valor para el diagnóstico, así también mantener la PIO baja puede ser poco importante.
• Mal!• AGIS
– No progresión en pacientes con• Promedio IOP 12mmHg o menos• PIO <18mmHg en cada visita
Tratamiento
• Médico bloqueantes Análogos a la Prostaglandinas -agonista Inhibidor de la anhidrasa
carbónica Mióticos
• No más de 2 medicamentos
CirugíaCirugía
• Trabeculoplastía con láser– Efectividad limitada– Pérdida súbita del control
• Trabeculectomía– Mejor tratamiento efectivo para
controlar la PIO comparado con el médico
– Potencialmente riesgoso
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