Evre III’de Kombine Tedavi İçinde Cerrahinin Yeri Var mı?

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Evre III’de Kombine Tedavi İçinde Cerrahinin

Yeri Var mı?

Doç.Dr.Hasan F.Batırel

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

• Evre III hastalık?

• Cerrahinin Evre III hastalığın tedavisindeki rolü

• Çalışmaların sonuçları

• Varolan sorunlar ve çözüm çabaları

• Sonuç

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Evre III Hastalık

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Evre III Hastalık

• 1997 evrelemesi ile III hastalık.

• IIIA ve IIIB

• 1997 öncesi serilerdeki sonuçlar ve uygulamaya etkileri (T3N0).

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Hangi Evreler?

Evre IIIA – T3N1, T1-3N2Evre IIIB – T4N0

Evre IIIB – T1-4N3

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Evre IIIA

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Cerrahinin Evre III hastalığın tedavisindeki rolü

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Cerrahinin Gelişimi

• 1982 Pearson - Servikal Mediastinoskopi

• N2 + hastalarda kötü sağkalım 5 yıllık %9 (Pearson – 1982), %16 (Naruke – 1988)

• Lokorejyonel hastalık mı?

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Multimodal Tedaviler

• Multimodal tedavilerin başlaması

• 2 az sayıda hastadan oluşan seriler Roth ve Rosell 1994.

• Cerrahi + Adj / Neoadj Kemo + Cer + Adj

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Preoperatif Tedavinin Şekli

• Kemoterapi –CALGB 8935 Sugarbaker 1995.

• Kemoradyoterapi –SWOG 8805 Albain 1995.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Cerrahinin Rolü kalmıyor mu?

• Albain 2005 – INT 0139/RTOG 9309

• Van Meerbeck 2007 – EORTC 08941

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Çalışmaların Sonuçları

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Pearson ve Naruke

Pearson 1982

• N2+ ameliyat öncesi, 5 yıllık sürvi %9 (n=79).

• N2+ cerrahi sırasında, 5 yıllık sürvi %24 (n=62).

Naruke 1988

• Klinik N2 hastalık, 5 yıllık sürvi %16 (n=345)

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Roth ve Rosell Çalışmaları

• 60’ar hastalık seriler

• T3N0’lar dahil.

• Sadece Roth çalışmasında rutin mediastinoskopi

• Roth 36%’ya %15 5 yıllık sağkalım.

• Rosell %17’ye %0 5 yıllık sağkalım.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

7-8 yıllık takiplerde de sağkalım avantajı sürüyor.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Preoperatif Tedavi Şekli

• CALGB 8935 – Sugarbaker 1995, Neoadj Kemo + Cerrahi + Adj XRT Patolojik parsiyel cevap %22.

• SWOG 8805 – Albain 1995, Eşzamanlı Neoadj KTRT, Cerrahi, Patolojik tam cevap %21, Lenf nodu temizlenmesi %59. 3 yıllık sürvi %26’ya %23.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

SWOG 8805

• Radyolojik ve klinik stabil hastalık durumunda %25 Patolojik tam cevap!!!

• Neoadjuvan sonrası radyolojik evrelemenin sınırlılığını göstermesi açısından en önemli bulgulardan birisi…

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Metaanaliz – Evre III Neoadjuvan

• Bergmans, Lung Cancer 2005.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

INT – 0139 Albain – JCO 2005

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

INT – 0139 Lobektomi ile Karşılaştırma

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

INT – 0139 Ameliyat Sonuçları

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

EORTC – 08941 – JNCI 2007• %90 parsiyel cevap, %7 tam cevap

• %47 pnömonektomi

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

EORTC ve INT çalışmaları

• Vaka sayıları düşük farkları göstermek için yetersiz.

• Pnömonektomi oranı EORTC çalışmasında çok yüksek.

• Intergroup çalışmasının uzun dönem takibi çok önemli.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Neoadjuvan Sonrası Pnömonektomi

• Martin MSKCC 2001 Ann Thorac Surg - %11 (sağ için %26).

• Albain INT 0139 2005 JCO - %26 (sağ için %39).

• EORTC 08941 2007 JNCI - %7 (sağ için %5).

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Patolojik Lenf Nodu Cevabı

Verenlerde Sağkalım

• CALGB 8935 – J Surg Oncol 2006. N0 olan hastalarda 47.8, N2 kalan hastalarda 8.2 ay.

• Van Schil – EJCTS 2006. N0 olan hastalarda 41, N2 kalan hastalarda 7 ay. Remediastinoskopi öneriyor.

• Bueno – Ann Thorac Surg 2000. N0 olan hastalarda 21.3, N2 kalan hastalarda 15.9 ay. 5 yıllık sağkalım %36’ya %9.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Lenf Nodu ve Primer Tümör Cevabı

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Öneriler

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Varolan Sorular ve Çözüm

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Neoadjuvan Sonrası Evreleme

• Remediastinoskopi /

VAMLA

• VATS

• Transbronşiyal USG

• PET

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Patolojik Tam/Parsiyel Cevap

• Neoadjuvan tedavi sırasında PET?

• Cerrahi

• KT/RT

• Tam cevabın değerlendirmesi – Cerrahi spesimen

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Sonuç

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

• N2 Evre IIIA KHDAK’de neoadjuvan sonrası cerrahi, doğrudan cerrahiye üstün.

• Neoadjuvan tedavi sonrası N2 lenf nodu pozitif hastalık – Cerrahi, Küratif KT/RT

Cerrahinin Gelişimi Sürecinde Öğrenilenler – 1

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Cerrahinin Gelişimi Sürecinde Öğrenilenler – 2

• Pnömonektomi gerektiriyorsa - Cerrahi, Küratif KT/RT

• Lenf nodu negatifleşmiş, lobektomi ile rezektabl – Cerrahi ile çok iyi lokal kontrol ve sağkalım.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Sonuç

• Evre IIIA KHDAK’de cerrahinin rolü gitdikçe daha net hale gelmektedir.

• Bu hasta grubunun mikroskopik sistemik hastalık ve lokal sınırlı hastalık olarak moleküler/patolojik belirteçlerle belirlenmesi yol gösterici olacaktır.

• Rezektabl lokal sınırlı hastalığın tedavisi tartışmasız cerrahidir.