Evre I Seminom Dışı Testis Tümörlerinde (NSGHT) Tedavi · 2013. 5. 21. · Orşiektomi sonrası Kemoterapi •Adjuvan kemoterapi •Yüksek riskli evre I NSGST hastalarında

Evre I Seminom Dışı Testis Tümörlerinde (NSGHT) Tedavi

Prof. Dr. Abdurrahman IŞIKDOĞAN

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

III. Tıbbi Onkoloji Kongresi / 25 Mart 2010 / ANTALYA

Testisin Germ Hücreli Tümörleri

• Tüm kanserlerin %2’sini oluşturur,

• 15-35 yaş arası genç erkeklerde en sık görülen

tümördür.

• Son 40 yıl içerisinde insidansı yaklaşık ikiye katlanmıştır.

• Orşiektomi sonrası NSGHT olgularının %50’si evre

I’dir.

– Testise sınırlı,

– Tümör markırları olan AFP, B-HCG normal olan olgulardır.

Evre I NSGHT

• Sağ kalımları uzundur.

• Hemen olguların tümünde kür beklenir.

• Erken evrelerde yüksek kürabiliteyi

sürdürmek oldukça önemli

• Ancak

– Tedavi ile ilişkili morbidite en aza indirgemek

– Fertiliteyi korumak ta oldukça önemlidir.

Evre I NSGHT

Prognostik Faktörler

• Orşiektomi sonrası İzleme alınan hastaların %20-50’inde nüks

gelişmektedir.

• Okült retroperitoneal nodal metastazı gösteren çeşitli

prognostik faktörler vardır.

• Evre I NSGHT’lerinde nüks oranını belirlemede ve tedavi

yönlendirmesinde bazı prognostik faktörlerin bilinmesi

önemlidir.

Prognostik faktörler

– Vasküler / lenfatik invazyon

– Emriyonel karsinom predominant

– Yolk sak histolojik elemanların olmayışı

– Orşiektomi öncesi α-FP olmaması

– >%50 teratom

– Peritestiküler yapılara invazyon

– MIB-I poliferasyon oranı

• Düşük riskli hasta: 2 veya daha az risk faktörü varsa nüks

oranı %20

• Yüksek riskli hasta: 3 veya daha fazla faktör varsa nüks

oranı %50

Evre I NSGHT

Güncel Tedavi Öneriler

Orşiektomi sonrası

•Retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu (RPLND) (sinirleri koruyucu)

•İzlem nüksedenlerde KT

•Hemen Adjuvan KT

•RPLND sonrası nod pozitif hastalarda adjuvan

KT

Evre I NSGHT Tedavi:

Orşiektomi sonrası RPLND

• Retroperiton en sık metastaz yeridir.

• ABD’de RPLND standart rutin olarak uygulanıyor.

Avrupada rutin değil.

• Hem tanı hem de tedavide yeri var.

• Kür şansı yaklaşık %100’dür.

• Modern cerrahi

– Sinir koruyucu prosedür rutin uygulanıyor.

– Fertilite ve antegrad ejakülasyon korunuyor.

• Cerrah deneyimli olmalıdır.


Orşiektomi sonrası RPLND

• LN pozitif saptanırsa

– İzleme alınabilir

– 2 kür adjuvan KT verilebilir

• RPLND

– Patolojik evrelemeyi sağlar

– Küratif olabilir

– Ancak %30’unda nod pozitifliği saptanır. Dolayısıyla %70’i

için gereksizdir

• Primer tümörde teratom varlığı durumunda kemoresistan olması nedeniyle RPLND yapılmalıdır.


Orşiektomi sonrası İzlem

• İzlem, RPLND’ne bir alternatif olarak geliştirildi.

• Gerekçeleri

– RPLND’nin’ın morbiditesi

– Metastatik olması durumunda da KT ile yüksek oranda

kür sağlanabilir

• Nükslerin % 50’sinden fazlası orşiektomi sonrası ilk yılda ( ortalama 4-5 ay) gerçekleşir.

– Geç (2 yıl sonra) nüksler % 5-10’dur.

• En sık nüks yeri retroperitonel LN bölgesi (% 60)



• İzlem.

– Klinik muayene

– Serum AFP, B-HGC, LDH düzeyi

– Kontralatel testis USG,

– Toraks ve Abdomen-pelvik BT

• ESMO önerileri:

– ilk yıl aylık, 2. yıl 2 ayda bir, 3. yıl 4 ayda bir ve sonra 6

ayda bir olmak üzere 5 yıl klinik muayene, tümör markırı

ve akciğer grafisi ile izlenmelidir.

– BT taraması 3, 6, 12, 24. aylarda çekilmelidir.



• BT:

– BMRC: 2 ve 5 kez BT karşılaştırmasında 2 kez çekmenin

yeterli olduğunu gösterdi.

– Düşük riskli hasta grubunda 2 kez yeterli olabilir.

• Nüksler tümör markırı yüksekliği ve / veya BT ile saptanır.

• 5 yıllık genel sağkalım yaklaşık %98’dir.

• İzlemde bazı problemler olabilir

– Hastaların çok sıkı bir takibi gerekir.

– Merkez de mutlaka deneyimli olmalı



Critical Reviews in Oncology/Hematology 70 (2009) 114–123



• MRC iki büyük çalışması,

– 1. Çalışma: Retrospektif, 259 hasta, İlk 2 yılda nüks oranı % 26, 4 yılda

% 34’e çıkmış.

– 2. Çalışma: Retrospektif, 373 hasta, Nüks oranı %27 nüks (% 80’i ilk yıl,

% 12 ikinci yıl, %6 üçüncü yıl, %1’i dördüncü yıl)

– En sık nüks yeri retroperitoneal LN (% 61)

– % 13 olguda sadece tümör markır yüksekliği görüldü.

– Nüks olguların % 45’inde tümör markı yükselmedi.

– % 11, sıkı takibe rağmen büyük hacimli nüks hastalık gelişti.

• Sargani ve ark.

– Medyan 11.3 yıllık takipte genel nüks oranı %25,7

– Çoğunlukla retroperitonda (%63) , Tüm nüksler 2 yılda gelişti.

• Bütün bu sonuçlara rağmen orşiektomi sonrası izlem önerilmektedir.


Orşiektomi sonrası Kemoterapi

• Adjuvan kemoterapi

• Yüksek riskli evre I NSGST hastalarında alternatif bir

stratejidir.

• İzlem ve RPLND takiben nükslerin olması yeni tedavi

yaklaşımlarını gündeme getirmiştir.

• Nüks riski %50’den yüksek olan hastalarda İzlem stratejisi

major psikolojik bir stres faktörüdür.

• Prognostik faktörler göz önüne alınarak pek çok araştırıcı

yüksek riskli klinik evre I hastalarda adjuvan KT kullanımını

önermektedir.



Critical Reviews in Oncology/Hematology 70 (2009) 114–123



• İsveç çalışması:

– 28 yüksek riskli hasta, PVB veya BEP ile medyan 42 aylık takipte nüks

görülmedi.

• Pont ve ark.

– Vasküler invazyonu olan 42 hasta, 2 kür BEP ile, nüks oranını %7

olarak bildirmişlerdir.

• Cullen ve ark.

– Yüksek riskli, 114 hasta, 2 kür BEP, medyan 4 yıllık takipte sadece 2

(%1.7) hastada nüks, 2 yıllık nükssüz sağkalım %98 bulunmuştur.

• Böhler ve ark.

– Prospektif çalışma, yüksek riskli 59 hasta, medyan 93 ay takip,

sadece bir teratom nüksü bildirilmiş, tedaviye veya kansere bağlı

ölüm olmamış, minimal morbidite görülmüştür.



• Toksisiteyi azaltmak için çeşitli çalışmalar yapılmış,

– Dearnaley ve ark

• Etoposid yerine vinkristin kullanılmış, alopeside azalma

dışında bir avantajı bulunmadı.

– Gilbert ve ark.

• 1 kür kemoterapiyi takiben gözlemiş, sağkalım farkı

bulamamış

– Pectasides ve ark.

• Sisplatin yerine karboplatini kullanmış, benzer

bulunmuş.



• ABD’de en az uygulanan, Avrupa’da ise

kullanımı giderek artan bir yaklaşımdır.

• Genelde 2 kür BEP uygulanıyor:

– 5 yıllık sağkalım yaklaşık %99

– Nüks oranı ise <%5 bulunmuştur.

– %40 hasta gereksiz yere KT toksisitesine maruz

kalır


İzlem vs Adjuvan 1 kür BEP

• GTCSG çalışması

– 382 hastayı içeren randomize çalışma

– Risk faktörüne bakılmamış

– Evre I hastalarda en etkili ilk tedavi seçeneğini belirlemek

– İzlemin belirsizliğini ortadan kaldırmak

– RPLND ve 1 siklus BEP kollarını karşılaştırdılar.

J Clin Oncol 2008, 26:2966-2972.


İzlem vs Adjuvan 1 kür BEP

• 47 aylık takipte

• RPLND grupta13 (%8),

Adjuvan 1siklus BEP grubunda ise 2 (%1) hastada nüks gelişmiştir (P = 0.0011).

• 1 siklus BEP tedavisinin RPLND’ye üstün olduğu sonucuna varmışlardır.

J Clin Oncol 2008, 26:2966-2972.

Eur urology 53 ( 2 0 0 8 ) 478–496

Adjuvan KT: Sonuç

• 2 kür adjuvan BEP:

– Güvenli, iyi tölere edilir ve nüks riski oldukça

düşüktür.

– Yüksek riskli hasta grubunda uzun bir progresyonsuz sağkalım sağlar.

• Yüksek riskli evre 1 hastalarda önerilmekle beraber,

KT bu hasta grubunda henüz standart tedavi olarak yerini almamıştır.

Adjuvan KT: Sonuç

• Adjuvan yaklaşımı diğer alterantif seçeneklerle karşılaştıran geniş, prospektif randomize

çalışmalara ihtiyaç vardır.

• Ayrıca yaşam kalitesini değerlendiren uzun süreli takipler de çok önemlidir.

• Maliyet analizlerinde kemoterapi üstün bulunmuştur.

KT > İzlem > RPLND bulunmuştur.

Evre I NSGHT: Sonuç

• Klinik evre I NSGHT’lerinin tedavisi tartışmalı

• Çeşitli prognostik faktörler belirlenmiş: Lenfovasküler invazyon ve embriyonel karsinom varlığı en önemlileri

• RPLND, İzlem veya Adjuvan KT gibi tedavi seçeneklerinin tümünde kür oranı oldukça yüksektir.

• Her tedavi seçeneği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

• Deneyimli merkez ve hasta uyumu oldukça önemli

• Sıkı takip ve psikolojik olarak İzlem için uyumsuz hastalar, ve risk faktörü bulunan hastalarda adjuvan 2 kür BEP düşünülmelidir.

• Toksisite ve morbidite göz önüne alınmalıdır.

Documents

Evre I Seminom Dışı Testis Tümörlerinde (NSGHT) Tedavi · 2013. 5. 21. · Orşiektomi sonrası Kemoterapi •Adjuvan kemoterapi •Yüksek riskli evre I NSGST hastalarında