Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal · Clínico: critérios de Amsel: 1. pH...

Exame de Papanicolaou

para Diagnóstico da Flora

Vaginal

Meio Vaginal

Sistema ecológico em equilíbrio

( @ 105 - 107 bact/g secreção)

VAGINA

Incubadora natural

Condições de umidade, temperatura e nutrientes

Sujeita a interferências endógenas e exógenas

Flora: @ 105 - 107 UFC/g

lactobacilos

comensais

potencial / patogênicas

Fluido (3-5g): muco cervical

transudato vaginal

células epiteliais

água/eletrólitos

proteínas

acídos graxos

carboidratos

metabólitos bacterianos

componentes s. imune

COMPOSIÇÃO DA FLORA E

DO FLUIDO VAGINAL

População dinâmica

ORIGEM?

Bacilos facultativos

Gram positivos :

Lactobacillus sp

Corynebacterium sp

Cocos facultativos

Gram positivos:

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Streptococcus sp

Bacilos facultativos

Gram variáveis:

Gardnerella vaginalis

Bacilos facultativos

Gram negativos:

Escherichia coli

Klebisiella sp

Proteus sp

BACTÉRIAS ENDÓGENAS

DA VAGINA

Bacilos anaérobios

Gram positivos:

Lactocacillus sp

Eubacterium sp

Clostridium sp

Bacilos anaeróbios

Gram negativos:

Bacterioides sp

Prevotella sp

Fusobacterium sp

Cocos anaérobios

Gram positivos:

Peptococcus sp

Peptostreptococcus sp

Outros:

Mycoplasma sp

Cocos anaeróbios

Gram negativos:

Veionella sp

BACTÉRIAS ENDÓGENAS

DA VAGINA

BACTÉRIAS ENDÓGENAS

DA VAGINA

Podem coexistir de maneira independente

ou ter uma relação de comensalismo

(sinérgico ou antagonista)

Marcador de normalidade

Controle de crescimento de bactérias

Manutenção de pH ácido (3.8- 4.5): considerar

ação estrogênica

Produção de peróxido de hidrogênio

Produção de bacteriocinas

Competição por adesão e substrato

IMPORTÂNCIA DOS

LACTOBACILOS

Bacilos Döderlein

Esfregaço de

Papanicolaou

Ação hormonal: estrogênio

Ciclo menstrual

Gravidez: depósito de glicogênio

Pré-menarca e pós-menarca

Relação sexual

Uso de antibióticos e ACO

Hábitos higiênicos, duchas, vestuário

FLUTUAÇÕES DA FLORA NORMAL

GLICOGÊNIO VAGINAL

GLICOSE

Lactobacilos

Ácido Lático

Bactérias

potencialmente

patogênicas

Ácidos Graxos

H2O2

pH

Flora normal: Flora alterada:

pH

Fatores

endógenos e

exógenos???

Flora: lactobacilos

G. vaginalis

outras bactérias

Bioquímica: pH

aminas

ácidos orgânicos

endotoxinas

citocinas e PG

DESEQUILÍBRIO DO

ECOSSISTEMA VAGINAL

VAGINOSE BACTERIANA

VAGINOSE BACTERIANA (VB)

Conceito: síndrome clínica na qual ocorre uma

substituição dos lactobacilos por bactérias anaeróbias

ou facultativas como Gardnerella vaginalis, bacterióides,

Mobiluncus sp e Mycoplasma sp

Sintomas: corrimento fino branco-acinzetado,

frequentemente com odor fétido ( de “peixe”) que se

acentua pós relação Sexual e no período menstrual

Mais de 50% dos casos são assintomáticos

Erroneamente denominada apenas de Gardnerella

vaginalis ou Haemophilus vaginalis

COMPLICAÇÕES

aumento do risco de aquisição e transmissão de HIV

aumento do risco de desenvolvimento de NIC

Infecção do trato urinário

aumento do risco de trabalho de parto prematuro

aumento do risco de infecção intraaminiótica

endometrite pós-parto

possível associação com doença inflamatória pélvica

Clínicas ginecológicas: 10% a 38%

Clínicas de DST: 40%

Mulheres grávidas: 9% a 28%

PREVALÊNCIA DE

VAGINOSE BACTERIANA

CLÍNICO: CRITÉRIOS DE AMSEL

BACTERIOSCOPIA PELO GRAM:

CRITÉRIOS DE NUGENT

EXAME DE PAPANICOLAOU

DIAGNÓSTICO DA

VAGINOSE BACTERIANA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA VAGINOSE

BACTERIANA

Clínico: critérios de Amsel:

1. pH vaginal > 4.5

2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo

3. Presença da clue cells no exame a fresco

4. Corrimento característico

Se pelo menos três destes critérios estiverem presentes

Temos o diagnóstico de Vaginose Bacteriana

CRITÉRIOS DE AMSEL (1983)

1) pH vaginal ≥ 4.5

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

2) Teste de wiff positivo (KOH 10%)

Critérios de Amsel

Teste de whiff

Bactérias Anaeróbicas

Aminas

Volatilização

Odor de peixe

pH putrecina

cadaverina

(KOH 10%)

3) Presença de clue cells

Critérios de Amsel

4) Corrimento vaginal fino e homogêneo

Critérios de Amsel

Pontuação segundo a quantidade de

bacteria observada à microscopia

Tipo morfológico

Nada 1+ 2+ 3+ 4+

Bacilos longos Gram + 4 3 2 1 0

Cocobacilos Gram - 0 1 2 3 4

Bacilos curvos Gram - 0 1 1 2 2

DIAGNÓSTICO BACTERIOSCÓPICO

DA VAGINOSE BACTERIANA

CRITÉRIOS DE NUGENT (1991) pelo Gram

Gram: Pontuação 0-3:

NORMAL

Gram: Pontuação 4-6:

INTERMEDIÁRIA

Gram: Pontuação ≥ 7:

VAGINOSE BACTERIANA

Pode ser uma alternativa para o diagnóstico

presuntivo de VB

Amplamente utilizado para o rastreamento das

lesões pré-malignas e malignas do colo uterino

Muitas mulheres se submetem a este exame

periodicamente

EXAME DE PAPANICOLAOU PARA

DIAGNÓSTICO DA

VAGINOSE BACTERIANA

Muitos recomendam coleta adicional de amostra

vaginal para o diagnóstico de VB

Os critérios utilizados para o diagnóstico de VB

variam entre os estudos, laboratórios e observadores

Estudos mostram diferentes sensibilidade e

especificidade deste método para o diagnóstico de VB

EXAME DE PAPANICOLAOU

1. Gardnerella vaginalis: bacilo em forma de bastonete

corado em azul pelo método de Papanicolaou

2. Presença de células guia

3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócitos

EXAME DE PAPANICOLAOU

GOMPEL e KOSS, 2006:

1. Fundo constituído por fina camada de cocobacilos

2. Células escamosas cobertas por cocobacilos,

particularmente ao longo das margens- clue cells

3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócito

4. Notável ausência de lactobacilos

5. Relato: Substituição na flora sugestiva de vaginose

bacteriana

EXAME DE PAPANICOLAOU

Sistema de Bethesda:

Discacciati et al, 2006. Diagnostic Cytopathology

Vaginose Bacteriana: presença de clue cells

em mais de 20% do esfregaço

Considerar 10 campos representativos com

pelo menos 10 células epiteliais,

considerando VB quando houver pelo menos

duas clue cells em cada campo

EXAME DE PAPANICOLAOU

Exame de Papanicolaou para VB

Patognomônico: achado de clue cells (células chaves ou

células indicadoras) as quais são células escamosas com

uma camada cocobacilar em sua superfície citoplasmática,

conferindo uma coloração violeta

Outros achados no esfregaço: acentuada diminuição de

lactobacilos e fundo de lâmina com uma “nuvem”

cocobacilar

Sinais menores como ausência de alterações celulares

inflamatórias, diminuição de PMN e aumento de CS: uso

controverso

Quantificação das clue cells aumenta a sensibilidade

CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE

VAGINOSE BACTERIANA NO EXAME DE PAPANICOLAOU

Presença de 20% ou mais de

clue cells no esfregaço

Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

OUTRAS BACTÉRIAS QUE PODEM

SER VISUALIZADAS NA EXAME DE PAPANICOLAOU

Flora mista

Leptothrix vaginalis

Actinomyces sp

Mobiluncus sp

Cocos

Bacilos Difteróides

Fusobacterium

Encontrados em epitélio atrófico

FLORA MISTA

Corresponde a flora intermediária pelo critério de Nugent

Há uma substituição parcial dos lactobacilos por outras bactérias,

mas ainda não há a inversão completa para VB

Pode significar um estágio em evolução para VB ou retorno para a

normalidade

Alguns laboratórios a relatam como flora normal ou flora composta de

cocos e bacilos não-döderlein

Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

Flora mista

Leptothrix sp

Bactéria anaeróbia filamentosa em forma de “fio

de cabelo”, que se cora em roxo ou negro

Associada ao Trichomonas vaginalis: 80% dos

casos em simbiose

Não causa alterações citológicas

Sintomas parecidos com VB

Actnomyces sp

Bactéria anaeróbia restrita, com

comportamento de fungo

Forma tufos bacterianos em forma de

“ouriço do mar”, com filamentos

Se cora pela hematoxilina

Frequente em usuária de DIU, devido a

alteração do potencial de oxi-redução e

suporte para crescimento

Necessário tirar o DIU para evitar DIP

Mobiluncus sp

Bactéria aneróbia curva e móvel

forma de “unha”

Mobiluncus curtissii: resistente ao MTZ

Mobiluncus mulieres: sensível ao MTZ

No exame de Papanicolaou: “comma cells”

Seu diagnóstico coincide com o de VB

Mobiluncus no Gram

Papanicolaou

Bacilos difteróides

Bacilos anaeróbios

Se apresentam com forma de “halter”

Assintomático

Comum em epitélio atrófico

Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

Dificuldade diagnóstica: Pseudo clue-cell

Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP

O útero não é o lugar onde a vida termina.

É o lugar onde a vida começa!