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Explorations Explorations
neurophysiologiques des
comas
DIU de Neuroréanimation
- Lyon -
Adrien DIDELOTAdrien DIDELOTAdrien DIDELOTAdrien DIDELOT
–––– Service de Neurologie Service de Neurologie Service de Neurologie Service de Neurologie ––––Sommeil Sommeil Sommeil Sommeil ––––
Coma Recovery Scale
Eveil/ hyporelationnel/ végétatif
Pronostic d’éveil des comas
• Courbe de fréquences cumulées
Days
Perc
ent o
f aw
aken
ing
Pronostic d’éveil des comas Pronostic d’éveil des comas
selon l’étiologie
Perc
ent o
f aw
aken
ing
Log RankP<0,0001
Days
Anoxia
Stroke
Post-surgery
T. B. I.
Pronostic d’éveil
à long terme
Pronostic d’éveil
à long terme
• Suivi à 5 ans de 12 patients végétatifs et 39 patients hyporelationnels à 1 an du début du coma.
• Aucun végétatif ne s’améliore (2 identiques, 9 décès, 1 perdu de vue).
• 13 patients MCS s’améliorent (séquelles sévères), 9 inchangés, 14 décès, 3 perdus de vue.
• Facteurs négatifs: coma végétatif, âge> 39 ans, Absence bilatérale de réponse corticale aux PEA Luauté, Neurology 2010
Pourquoi utiliser les explorations
neurophysiologiques dans les comas ?
• Approche objective
• Non dépendante de la coopération du patient
• Permet l’évaluation de plusieurs fonctions et ce à différents niveau de traitement des afférences
• Montre « comment ça marche » >> imagerie
• Examen clinique rudimentaire dans les comas
• Pronostique l’éveil
• Cherche des marqueurs electrophysiologiques de la conscience
Topographie
EEG et PE
• Tronc cere bral: PEAP et PES
• Cortex primaire: PEALM et PES
• Cortex cognitif: P300 et MMN
• Cortex ‘global’: EEG
Etage
supra-
tentoriel
EEG
N20
Na/Pa
Tronc
cérébral
P14
III, IV, V
Périphérie
N9/P9I et
II
Potentiels évoqués évoqués et EEG en
pratique en réanimation
• Précautions:
– le moins de drogues neurotropes possibles
– le moins de muscle possible (curare)
– attention à la température corporelle
– attention à l’amiodarone et diphenylhydantoine
Si les enregistrements ne sont pas de bonne
qualité, ne pas conclure et les refaire
Rôles de l’EEG
Classification de Synek
Principaux pattern EEG
Jallon, Clin Neurophysiol 1998
Encéphalopathie post
anoxique
Encéphalopathie post
anoxique
Dunand, Clin Physiol 2002
EEG sous penthotal
Dunand, Clin Physiol 2002
Diagnostic de mort
cérébrale
Diagnostic de mort
cérébrale
• Mort du cerveau
• Et mort du tronc cérébral
EEG isoélectrique
PEAP normaux
Potentiels évoqués
Principes de réalisation
des potentiels évoqués
Principes de réalisation
des potentiels évoqués
• Utilisation d’un stimulus unimodal
• Enregistrement de l’information nerveuse
tout le long de la « chaîne de traitement » de
ce stimulus
• Moyennage des réponses obtenues
Principes de réalisation
des potentiels évoqués
Principes de réalisation
des potentiels évoqués
• Enregistrement de potentiels de champ
proche et de champs lointains
Champ proche
Champ lointain
• Méta-analyse de 33 études portant sur les
facteurs cliniques ou électrophysiologiques
de mauvais pronostic dans les comas post-
anoxiques
• Mise en évidence de l’intérêt des PES
comme facteur de mauvais pronostic
Négativité de Négativité de
discordance
Mismatch Negativity (MMN)
Négativité de
discordance
Négativité de
discordance
• Mismatch negativity: MMN (Näätänen, 1978)
• Teste la mémoire sensorielle auditive
• Reflète un processus automatique correspondant à la détection d’une différence entre une stimulation auditive et la trace mnésique sensorielle laissée par la stimulation précédente.
• Indépendante de la participation du patient
Négativité de
discordance
Négativité de
discordance• Principes :
Présentation d’une série de stimulus
identiques au sein desquels se trouve un
stimulus plus rare (5 à 20% des stimulus
délivrés au patient), déviant
(= mismatching stimulus)
Moyennage différentiel du stimulus standard
et déviant
Principe de la MMN
N100 std
100 ms
1µV
-
+
standard n=726
Principe de la MMN
N100 std
N100 dev
100 ms
1µV
-
+
deviant n=141standard n=726
Principe de la MMN
N100 std
N100 dev
MMN
100 ms
1µV
-
+
deviant n=141standard n=726
diff = dev - std
Valeur pronostique de la
MMN
Valeur pronostique de la
MMN
• Courbe de fréquences cumulatives de la
probabilité d’éveil selon la présence ou non
d’une MMN
Days
Per
cent
of
awak
enin
g
Yes
No
Log RankP<0,0001
Algorithme décisionnel
Comas hypoxiques
n = 62
Suivi = 12 mois
Examen à J+8
Fischer, Crit Care Med 2006
Les potentiels évoqués
auditifs « très » tardifs
Les potentiels évoqués
auditifs « très » tardifs
• Novelty P3
Utilisation du
propre prénom
Fischer, et al 2008
P300 ≥ MMN > N100
Conclusions
Coma post anoxique
• Utilité de l’EEG
• Enregistrer les PE sensoriels (PES, PEA..)
et les PE tardifs et cognitifs (MMN, nP3 et autres)
• Modeles valides d’éveil et de non-éveil
• Abolition des PES : specificité 100% pour non-eveil (etat vegetatif et deces)
• Presence des PES et/PEALM : probabilitesnon significatives
• Presence des PE cognitifs (MMN) : probabilité eveil 100% (sans prejuger de l’etat fonctionnel)
Coma post-traumatique
• Utilité de l’EEG
• Enregistrer les PE sensoriels (PES, PEA..)
et les PE tardifs et cognitifs (MMN, nP3 et autres)
• Abolition des PES : peu significatif (reflete les lesions)
• Presence des PES et/PEALM : probabilité d’eveil elevee
• Presence des PE cognitifs (MMN) : patient dans le processus d’eveil
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