FATTIBILITA E SICUREZZA DELLA PROCEDURA DI CARDIOVERSIONE ELETTRICA DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN...
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- FATTIBILITA E SICUREZZA DELLA PROCEDURA DI CARDIOVERSIONE
ELETTRICA DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO ED IN
OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA SENZA LAUSILIO DELLANESTESISTA Mario
Pagliei- Marco Melillo- Maria Stella Termini S.O.C. Medicina
dUrgenza e Pronto Soccorso Ospedale di Colleferro Rimini 18- 21
Novembre 2010
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- La fibrillazione atriale laritmia sostenuta pi frequente nella
pratica clinica. Al Pronto Soccorso, nella maggior parte dei casi,
si osservano pazienti con FA acuta. Questa terminologia include sia
una FA insorta da meno di 48 ore, sia il primo episodio sintomatico
di una FA persistente.
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- In Italia la fibrillazione atriale causa del 3,3 per cento di
tutte le ospedalizzazioni e del 2% dei ricoveri in pronto soccorso.
Studio FIRE (Atrial Fibrillation Italian Registry) 2000 -32% primo
episodio - 38 % dimesso dal P.S. - 60 % ricoverato - 1,9 % inviato
in altre strutture - 0,1 % deceduto in P.S. Padonzi C. et Al.
It.H
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- Ha una incidenza di circa il 5% nei pazienti con et superiore
ai 65 anni con un aumento del 10% nei pazienti con et superiore
agli 80 anni.
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- Nel nostro Pronto Soccorso,negli ultimi 5 anni (2005- 2010), su
168.311 accessi, 1.697 sono stati quelli codificati con la diagnosi
Fibrillazione atriale (1% circa di tutti gli accessi)) Di questi
pazienti, 624 sono stati i dimessi; 766 sono stati ricoverati in
O.B.I; 234 in cardiologia; 63 in UTIC e 9 in reparto di
Medicina
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- Quando cardiovertire ? Paziente stabile Paziente instabile
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- Frequenza superiore a 150 bat/min o segni di alterata
perfusione come PA sistolica inferiore a 90 mm Hg, insufficienza
cardiaca o modificazioni dello stato di coscienza. Paziente
instabile
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- Paziente stabile 1 Domanda: 1 episodio? - 1 recidiva ?- 2 o
ulteriore recidiva ? 2 Domanda: Possiamo essere certi del tempo
intercorso tra linizio dellaritmia e larrivo in Pronto
Soccorso?
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- Primo episodio di FA Almeno un tentativo di ripristinare il
ritmo sinusale dovrebbe essere eseguito nella maggioranza dei
Pazienti La disponibilit della CVE con shock bifasico e di quella
endocavitaria con bassa energia rendono superato un atteggiamento
rinunciatario anche di fronte a FA di lunga durata
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- Gli elementi da considerare nella scelta della strategia
terapeutica, considerando che luno non esclude gli altri, sono
molteplici ed includono: 1)Il tipo e la durata della FA 2)La
tipologia e la severit dei sintomi 3)Leventuale presenza di
cardiopatie associate 4)Let del paziente 5)Le condizioni
patologiche associate 6)Le opzioni terapeutiche farmacologiche e
non farmacologiche
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- La classificazione pi utile ai fini clinici
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- Per quanto concerne lopzione terapeutica di cardioversione
elettrica, applicabile nelle forme parossistiche con paziente
emodinamicamente instabile, nelle forme di F.A. di recente
insorgenza in cui non si ottenga la cardioversione farmacologica e
nelle forme persistenti previo trattamento anticoagulante orale, la
disponibilit di un reparto di Osservazione Breve Intensiva consente
di eseguire la metodica in completa sicurezza.
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- La procedura consiste nellapplicazione transtoracica di
corrente elettrica sincronizzata con lattivit intrinseca cardiaca
al fine di evitare lerogazione della corrente durante la fase
vulnerabile del ciclo cardiaco. La possibilit di interruzione della
F.A. con questa metodica dipende dalla quantit di corrente che
attraversa il miocardio atriale; questultima influenzata tra laltro
dalla forma donda di defibrillazione, dalla forma e dal
posizionamento delle placche di defibrillazione, dallinterfaccia
tra le placche e la cute e dallimpedenza transtoracica.
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- Il defibrillatore da noi usato utilizza una forma donda
bifasica, pertanto lo shock pu essere erogato anche a 75- 100J in
caso di FA di recente insorgenza, mentre per aritmie di maggiore
durata consigliato un primo shock di 100- 150 J. Le placche sono
adesive e monouso e questo ci consente di posizionarle in sede
antero- posteriore (regione infraclavicolare dx- apice della
scapola sn); questo posizionamento delle placche risulta
maggiormente efficace rispetto al posizionamento antero- laterale,
cos come tra laltro rilevato in letteratura, ma anche nella nostra
esperienza.
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- La cardioversione viene eseguita con il paziente a digiuno,
previa adeguata sedazione con Midazolam, che di solito utilizziamo
al dosaggio di 0.03- 0.1 mg/Kg. Questo consente di procedere alla
cardioversione elettrica anche in regime di elezione, senza dover
necessariamente ricorrere allausilio del collega anestesista (che
viene soltanto allertato).
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- La cinetica del Midazolam (ad emivita breve) e la possibilit di
utilizzare il Flumazen come antagonista degli effetti sedativi
centrali del farmaco stesso, ci consentono generalmente la
dimissione del paziente dal reparto di Osservazione Breve Intensiva
anche dopo poche ore (5-6 ore)
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- La cardioversione sicura anche nei pazienti portatori di pace
maker a patto che vengano osservate alcune semplici regole di
gestione: le placche devono essere posizionate lontano dal device e
lasse di ideale congiunzione delle placche deve risultare
ortogonale rispetto allasse longitudinale degli elettrocateteri del
device. Per questa ragione la posizione antero posteriore delle
placche deve essere preferita.
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- Nella nostra esperienza, che va dal Gennaio 2005 al settembre
2010 sono stati ricoverati presso il nostro reparto di Osservazione
Breve Intensiva per essere sottoposti a cardioversione di F.A. 310
pazienti (140 M; 170 F). Nella nostra esperienza, che va dal
Gennaio 2005 al settembre 2010 sono stati ricoverati presso il
nostro reparto di Osservazione Breve Intensiva per essere
sottoposti a cardioversione di F.A. 310 pazienti (140 M; 170 F). Di
questi, 164 pazienti (98 M; 66 F) sono stati sottoposti a
cardioversione elettrica, 48 pazienti (16 M; 32 F) a cardioversione
farmacologica, mentre in 98 pazienti (26 M; 72 F) si avuto il
ripristino spontaneo di un ritmo sinusale durante il periodo di
osservazione Nostra esperienza dal Novembre 2005 al Settembre
2010
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- Nostra esperienza (Novembre 2005- Settembre 2010) 310 Paz con
FA < 48 ore 310 Paz con FA < 48 ore Inefficacia terapia
Inefficacia terapia farmacologica a 6 ore o controindicazioni
Monitoraggio ECG continuo, PA, SpO2, FR Monitoraggio ECG continuo,
PA, SpO2, FR Eparina sodica 5000 UI ev Eparina sodica 5000 UI ev
Sedazione con Midazolam Sedazione con Midazolam CVE con energia
bifasica Ecocardiogramma transtoracico prima e 1 ora dopo la CVE
Follow- up ad 1 settimana
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- In un paziente trattato con cardioversione elettrica,
inizialmente inefficace, il trattamento con Amiodarone ha fatto s
che una nuova cardioversione elettrica risultasse questa volta
efficace.
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- Non si sono verificate complicanze ed in nessun caso c stata
necessit di intervento del Collega Rianimatore. I tempi di
dimissione dal reparto di Osservazione Breve Intensiva sono variati
dalle 6 alle 12 ore, durante le quali i pazienti sono stati
monitorizzati.
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- ConclusioniConclusioni 100% dei casi ripristino del ritmo
sinusale Nessuna complicanza tromboembolica Rapida ricomparsa
dellonda A al PW Doppler con valori medi di 65 cm/sec Al Follow-up
92% mantenimento del ritmo sinusale Nessuna complicanza legata alla
sedo- analgesia
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- Capodanno a Rimini