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Fieber beim Tropenrückkehrer
Berner Infektiologie Symposium, Inselspital, 6. Dezember 2012
Christoph HatzSchweiz. Tropen- &
Public Health Institut, Basel
2
DiagnoseSystem. febrile Erkr.
% der Kranken
% hospitalisiert
Alle 2451 (35) 46Malaria 1454 (21) 52Dengue 430 (6) 29Rickettsien 113 (2) 20Akute Diarrhö 1027 (15) 5Respiratorisch 978 (14) 24Urogenitale Diagnose 277 (4) 29DermatologischAkute HepatitisUnspezifiziertes Fieber
266 (4)90 (1)
1504 (22)
455910
Diagnosegruppen und ausgewählte spezifische Diagnosen bei Tropenrückkehrern mit Fieber (6957 von 24,820 kranken Reisenden) Wilson M et al. CID 2007:44
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Fieber bei Tropenrückkehrern : Vorgehen bei Differentialdiagnose
1. Akute, lebensbedrohliche und therapierbare Krankheiten beurteilen
2. Ausschluss von ‘exotischen’ Krankheiten mit Übertragungs-Risiko
3. Ausschluss häufiger, nicht-tropischer Krankheiten4. An weniger akute Krankheiten denken, die
behandelbar sind5. Krankheiten ohne verfügbare spezifische Therapie
Fieber nach Tropenrückkehr
MeningitisViral. hämor. FieberMalariaTyphus abdominalisAmöben-LeberabszessUrosepsis, PneumonieDengue-FieberDiarrhöe
AtemwegserkrankungenDiarrhöeHautinfekteDengueUrosepsisMalariaTyphus abdominalisMeningitis
Bedrohlichkeit Häufigkeit
5
Anamnese erheben: Exposition
Baden in SüsswasserReise in Endemiegebiet
ZeckenstichNahrungsmittel
Bilharziose
Malaria, Dengue, VHF, Meningitis
Rickettsiose
GI-Infekte
Laboruntersuchungen bei Fieber nach Tropenaufenthalt
LeukozytenDifferenzial-Blutbild
CRP; HbThrombozytenMalaria (Dicker
Tropfen, Ausstrich, Antigentest)
Urinstatus
TransaminaseKreatininSerologien (0-Serum) (Rickettiose, Dengue, Amoeben)BlutkulturStuhlkultur(Lumbalpunktion)
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Fall 1
Therapie Durchfall mit Fieber und Abdominalkrämpfen: ja oder nein?Ciprofloxazin-resistente Campylobacter-infektion (Asien!!)Azithromycin = Therapie der WahlStatus nach Mononukleose: Diagnose im November 2007
8
Fall 2
27.7.-12.8. auf den Philippinen.9.8. Juckendes Erythem , von Beinen aufsteigend. Ab 11.8. Rückenschmerzen, Gelenkschwellungen (Knie, Fuss, Finger), Temp. 37,6°C axillär. Kommt am 30.9. wegen Gelenkschmerzen beim Sport
Philippinenaufenthalt Aug./Sept.Diagnose: Dengue-AK: < 1:10
Chikungunya-V-AK: > 1:320Therapie: Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac
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Chikungunya: Epidemiologie
„das was dich zusammen-krümmt“„der gekrümmt Gehende“„sich verdrehen“(Kisuaheli)
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Wie (übertragen)?
Mücken: Aedes, Culex (Asien)(Anopheles, Mansonia)tags und nachts!
Übertragung durch Aerosol in Labor bekannt
Inkubation: 2-4 Tage (bis 12)
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DiagnoseKlinische DiagnoseAntikörpernachweis (oder Virusisolierung)
möglich:1.Kreuzreaktionen2.Kein Einfluss auf TherapieDeshalb selten notwendig
Leukopenie, Thrombopenieerhöhte Leberwerte
Differentialdiagnose: Dengue, Alpha-Viren, Malaria
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Therapie, Prognose
Symptomatische Therapie (Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac)
Die Gelenkbeschwerden können in schweren Fällen monate- bis jahrelang persistieren, speziell nach körperlicher Anstrengung.
Meist gutartiger Verlauf, (Letalität: 0.4%)(bei Kleinkindern höher)
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Klinische Zeichen von Dengue & ChikungunyaDengue Chikungunya
Fieber ++++ ++++
Kopfschmerzen +++ ++
Hausausschlag ++ ++
Retroorbitaler Schmerz ++ -
Muskelschmerzen ++ -
Gelenkschmerzen/-schwellung + ++++
Gastrointestinale Sy. + ++
Pruritus / Dysästhesie ++ +
Petechien + -
Spontane Blutungen + +
Blum & Hatz, 2009
Wiederholte Blutuntersuchungen können notwendig sein, um die Parasiten nachzuweisen.
Antigen ‚RDT‘ (rapid diagnostic tests, Schnelltest) sind als erster diagnostischer Schritt sinnvoll, wenn kein Labor mit Expertise vorhanden ist
Anamnese entscheidend
Reisen in eindemische Länder in den vergangenen ? Monaten
Kongenitale Malaria (Migranten)Bluttransfusionen, Transplantationen
Flughafenmalaria (Sommer)
Nadelstichverletzungen
3
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Malaria: Zeitintervall bis Krankheitsausbruch
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
P.falcip
P.vivax
P.ovale
P.malariae
während Reise< 1 Monat1-6 Monate6-12 Monate> 12 Monate
P. falciparum> 12 Monate: 0.5%
n=1384
CID 2004, MMWR 2006
In Europa registrierte Medikamente zur Therapie der unkomplizierten Malaria
Atovaquon / Proguanil
Artemether / Lumefantrin
Dihydroartemisinin/ Piperaquin (EU 2012)
Mefloquin
Chloroquine
Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria
Artemether/Lumefantrin (Riamet®) 5-14 kg: 6x1 Tbl. 0, 8, 24, 32, 48, 56h 15-24 kg: 6x2 Tbl25-34 kg: 6x3 Tbl. > 35 kg: 6x4 Tbl
Patienten fühlen sich rascher besserWenige und milde uAMParasitämie verschwindet rascher (Tag 7: 100%)
Therapieversager nach 2-4 Wochen (Rekrudeszenz: 3/57)
Price, CID 2006; Ratcliff, 2007; Hatz, 2008
Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria
Atovaquone/Proguanil (Malarone®)5-8 kg: 2 Tbl. täglich Malarone Junior x 3 Tage 9-10 kg: 3 Tbl. täglich Malarone Junior x 3 Tage 11-20kg: 1 Tablette täglich x 3 Tage 21-30kg: 2 Tabletten täglich x 3 Tage31-40kg: 3 Tabletten täglich x 3 Tage>40 kg: 4 Tabletten täglich x 3 Tage
Ideales Notfall-Selbsttherapiemedikament (uAW, Wirksamkeit gegen alle Malaria-formen, Haltbarkeit, auch zur medik. Prophylaxe geeignet).
Dihydroartemisinin / Piperaquin (t½: Stunden / 22 Tage: Eurartesim®)
2.25 mg/kg/18 mg/kg /Tag x 3 TageErwachsenendosierung: 120 mg/960 mg/T x 3 T
Mefloquin (Lariam®, Mephaquin®)<= 45 kg: 25 mg/kg in 2 Dosen> 45 kg: 750 mg, dann 500 mg (8h)> 60 kg: 500 mg + 500mg + 500 mg(vor Dosis: Antiemetikum)
Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria
Mayxay et al., 2006; Ratcliff, 2007; Yeka, 2008, Bassat, 2011
Artesunat vs Chinin (kombiniert mit Doxyzyklin) zur Therapie der schweren Malaria
Patienten in Burma, Bangladesh, Indien & Indonesien eingeschlossen
Mortalität in Artesunat-Gruppe (n=730): 15% Mortalität in Chinin-Gruppe (n=731): 22% Absolute Reduktion: 34.7% (P=0.0002)
Weniger uAW in Artesunat als in Chiningruppe (Hypoglykämie); Neurologische Folgezustände: Artesunat (7) vs Chinin (3; n.s.)
Signifikant Reduktion der Todesfälle bei Erwachsenen und Kindern (OR 0.62 und 0.75)
Schlussfolgerung: Wir sollten Artesunat verwenden!SEAQUAMAT group, 2005; Jones KL, Cochrane 2007; Dondorp, 2010; Sinclair, Cochrane 2011
Schweizer Standard i.v. Therapie der schweren Malaria
Chinin Dosis Dosis Dauer der dihydro Salz (Basis) Infusion chlorid
Loading 7 mg/kg (5.8 mg/kg) 30 Min. anschl. 10mg/kg (8.3 mg/kg) 4 Stunden
8-stdl. 10mg/kg (8.3 mg/kg) 4 Stunden
Chinin ist in der Schweiz nicht (mehr) registriert!
zusätzlich:
Doxyzyklin 100 mg 12-stdl.
Clindamycin 10 mg/kg bid über 30 Min x 7 Tage (bei Schwangeren und Kindern < 8 Jahren, weniger gut wirksam als Doxyzyklin)
Schweizer Standard i.v. Therapie der schweren Malaria
Artesunat*: Initiale Dosis 2.4 mg/kg Bolusin 3-5 ml 5% Dextrose
Anschl. 2.4 mg/kg nach 12h, 24h, dann einmal täglich (48h, eventuell 72 h) bis zum Beginn der oralen Abschlusstherapie mit Riamet® oder Malarone® über 3 Tage.
Alternative: 4 mg/kg/T x 3 t.; 2.4 initial, 1.2 12-h.* Europa: named patient programme (nicht GMP) aber WHO Präqualifizierung des i.v. Guilin-Artesunat uAW: >10 Fälle von protrahierter Hämolyse nach iv-Th. in Europa & Tansania
Internationale i.v. Therapie-Empfehlung bei schwererP.f./vivax/knowlesi-Malaria
WHO, 2006, Zoller et al, 2011.; Shekalaghe SA, 2010; Sinclair D, 2011; Kremsner P, 2012; Kreeftmeijer, 2012
Multiresistente P. falciparum-Malaria
*Pailin
Kambodscha
Burma
Laos
*Phuc LongRayong?
Artemisinin Resistenz
*Artemisinin-Monotheraie über Jahre verwendet
Dondoorp, 2009; Phyo, 2012
Schlussfolgerungen für die Therapie der schweren Malaria in der Schweiz
Therapiebeginn sofort, vor Überweisung. iv Artesunat sollte zur Therapie der schweren
P.f. (und P.v./kn.) Malaria eingesetzt werden. Nach mindestens 48 h und sobald Patienten schlucken können => Therapie mit oralem Kombinationspräparat in voller Dosierung.
Hb-Bestimmungen bis 4 Wochen nach Therapiebeginn nach iv-Artesunat erwägen.
(Noch) Keine Angst vor Chinin- oder Arte-sunat-Resistenzen bei initialer Therapie.
Zukunft: Schwere Malaria: initial i.v. Artesunat, anschl. Dihydroartemisinin-Piperaquin.
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