Formulir Ispa

FORMULIRKUNJUNGAN RUMAH PENDERITA PNEUMONIA BALITA

DALAM RANGKA CARE SEEKING PROGRAM P2ISPA

PUSKESMAS : KeeraKABUPATEN/KOTA : WajoNAMA PETUGAS : Sitti Nurhana, A.Md.KepTANGGAL KUNJUNGAN :

PEMERIKSAAN PENDERITA1. Nama :2. Tanggal Lahir :3. Nama KK :4. Alamat :

Pemeriksaan pada saat pengobatan

Tanggal Umur BB Suhu Pemeriksaan & Klasifikasi TindakanUmur < 2 BulanTanda bahaya :- Kejang - Kurang bisa minum- stridor - Kesadaran menurun- Wheezing - Demam / dinginBatuk :…………….hariFrek.Nafas :…………….x/menitNapas cepat : YA / TIDAKTDDK : YA / TIDAKKlasifikasi

Tanggal Umur BB Suhu Pemeriksaan & Klasifikasi TindakanUmur < 2 BulanTanda bahaya :- Kejang - Kurang bisa minum- stridor - Kesadaran menurun- Wheezing - Demam / dinginBatuk :…………….hariFrek.Nafas :…………….x/menitNapas cepat : YA / TIDAKTDDK : YA / TIDAKKlasifikasi

Kesimpulan hasil pemeriksaan setelah 2 hari pengobatan. Beri tanda pada kesimpulan hasil pemeriksaan di bawah ini

TANDA MEMBURUK MENETAP MEMBAIK

-Tidak dapat minum TIDAK BERUBAH -Napasnya lebih lambat

-ada tarikan dinding dada -panasnya turun

bagian bawah ke dalam Napsu makan membaik

ada tanda bahaya

TINDAKAN Rujuk segera ke pus Ganti antibiotika atau rujuk Teruskan pemberian antibiotika

perawatan atau RS Ke puskesmas perawatan atau RS selama 5 hari

1. PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO

Beri tanda (V) jika terdapat faktor risiko dibawah ini :

( Gizi kurang Lingkungan rumah

( status imunisasi tidak lengkap ( ) Kepadatan tempat tinggal

( membendong anak (menyelimut ( ) Polusi udara akibat asap dapur

( tidak dapat ASI memadai ( ) orang tua perokok

( Defisiensi Vitamin A ( ) Keadaan rumah tidak sehat

2. SARAN-SARAN TERHADAP FAKTOR RESIKO YANG DI TEMUKAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ballere, 2014

Petugas,

SITTI NURHANA, Amd.Kep

NIP. 19821107 200604 2 017