“FRACTURAS TORACOLUMBARES: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. VÍAS DE ABORDAJE Y TIMING”. Pedro Luis...

“FRACTURAS TORACOLUMBARES: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

VÍAS DE ABORDAJE Y TIMING”.

Pedro Luis BAZÁN

CURSO BIANUAL SAPCV: 2011 - 2012CABA, 14 de Septiembre de 2011.

DECISIÓN

DIAGNÓSTICO CORRECTO

CLASIFICACIÓN AO.

B CA

DECISIÓN

DIAGNÓSTICO CORRECTO

CLASIFICACIÓN AO. CLASIFICACIÓN VACCARO

TRATAMIENTO PUNTOSOrtopédico <4Ortopédico o Quirúrgico 4Quirúrgico >4

DECISIÓN

DIAGNÓSTICO CORRECTO

CLASIFICACIÓN AO. CLASIFICACIÓN VACCARO CLASIFICACIÓN McCORMACK

DECISIÓN

DIAGNÓSTICO CORRECTO

CUADRO NEUROLÓGICO

CLASIFICACIÓN FRANKEL/ASIA.

B CA

ED

DECISIÓN

DIAGNÓSTICO CORRECTO

CUADRO NEUROLÓGICO

Médico tratante

DECISIÓN

DIAGNÓSTICO CORRECTO

CUADRO NEUROLÓGICO

Médico tratante

Paciente

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LESIÓN OSTEOLIGAMENTARIA INESTABILIDAD MECÁNICA CON DÉFICIT

A.2

A.3

B

C

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ABORDAJE POSTERIOR

ABORDAJE ANTERIOR

ABORDAJE COMBINADO

VÍA ANTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CIFOSIS > 30° COMPLEJO LIGAMENTARIO SANO

A

B

VÍA ANTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

VÍA ANTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

VÍA POSTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN

A

B

C

VÍA POSTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN

Instrumentación mono nivel

VÍA POSTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN

Instrumentación corta

VÍA POSTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN

Instrumentación larga

VÍA COMBINADA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LESIÓN LIGAMENTARIA DÉFICIT DE COLUMNA ANTERIOR ROTACIÓN

B.2

B.3

C.1

ALTERNATIVA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CORPECTOMÍA EXTRA CAVITARIA

VÍA COMBINADA

ALTERNATIVA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CORPECTOMÍA EXTRA CAVITARIA AUMENTACIÓN CON CEMENTO

VÍA COMBINADA

Fracturas osteoporóticasHemangiomas sintomáticosMetástasis óseas osteolíticasMieloma múltipleOtras

LinfomaEspondilitis de KummellOsteogénesis imperfecta

INDICACIÓNES:

FRACTURAS NO OSTEOPORÓTICAS

Martínez-Quiñones, JV; Aso-Escario, J; Arregui-Calvo, R: Refuerzo vertebral percutáneo: vertebroplastia y cifoplastia. Procedimiento técnico. Neurocirugía 2005; 16: 427-440.

CIFOSIS >30°

COMPROMISO DEL CANAL >50%

IMPORTANTE CONMINUCIÓN

CON DÉFICIT

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Borri, AE; Sanchez, A; Bazán, PL; Szmidt, VE: “Diagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas de la columna toracolumbar y lumbar”. En Prensa.

MOMENTO

LESIÓN INICIALLESIÓN SECUNDARIA

ANIMALES < 3 Hs.

SERES HUMANOS:

FALTA EVIDENCIA I ó II

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MOMENTO

CONTROL DEL DAÑO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

TRAUMA ESPINAL

Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

LIBERACIÓN DE FACTORES INFLAMATORIOS.

ATENCIÓN INICIAL ES FUNDAMENTAL

FALLAS MULTIORGÁNICAS POR EFECTOS ADVERSOS

4% ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA

2 – 30% DE LOS PACIENTES

POLITRAUMATISMO

Inconcientes

Trauma Abdominal?-Retroperitoneo-Pelvis

-Examen motor y sensitivoReflejosTono del esfinter anal

Rotar y evaluar columna.

Trauma torácico?-Parrilla costal-Dolor

T

I

E

M

P

O

POLITRAUMATISMO

Estudio retrospectivo (567 pacientes) POLITRAUMATISMO . 8,1% sin diagnóstico inicial. Demora 14,6 días. 54% musculoesqueléticas, 14% nervios periféricos. El 7,9% eran raquídeas.

CAUSAS: INEVITABLES (43,8%)

Inestabilidad hemodinámica Alteraciones de la Conciencia

EVITABLES (56,3%) Mala evaluación inicial Malas imágenes o mal interpretadas Inadecuado manejo clínico

Buduhan, G; McRitchie, DI: “Missed Injuries in Patients with Multiple Trauma”. J Trauma. 2000;49:600–605.

DIAGNÓSTICO

Estudio retrospectivo de 53 Fx tipo Chance en 8 años. En 1 caso se demoró 3 semanas presentando PARAPLEJÍA. CONCLUSIONES:

Lesiones intra abdominales, preferentemente lesión de A. Mesentérica, ocurren en el 40% de las Fracturas por Flexo distracción.Las lesiones toracolumbares ocurren muchas veces en traumas de alta energía y pueden pasar inadvertidas y de esta manera incrementan la morbilidad.Este tipo de fractura pueden NO presentar cuadro neurológico, pero se asocian con lesiones de órganos abdominales

Bernstein, MP; Mirvis, SE; Shanmuganathan, K: “Chance-Type Fractures of the Thoracolumbar Spine: Imaging Analysis in 53 Patients”. AJR 2006; 187:859–868.

DIAGNÓSTICO

Estudio retrospectivo de 147 pacientes con fracturas toracolumbares en 9 años y seguimiento de 3 años.

19% presentaron lesiones sin diagnóstico inicial, ocasionada por complicaciones pulmonares (<0,001) . Para disminuir la demora se deberían realizar estudios radiográficos adicionales, asociados a la minuciosa y sistemática examinación. Las posibilidades terapéuticas de las fracturas toracolumbares no son distintas en los pacientes con o sin lesiones asociadas.

Dai, LY; Yao, WF; Cui, YM; Zhou, Q: “Thoracolumbar Fractures in Patients with Multiple Injuries: Diagnosis and Treatment—A Review of 147 Cases.” J Trauma. 2004;56:348 –355.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

POLITRAUMATIZADOS

TARDIO (> 72 Hs)

COMPLICACIONES

PROGRAMACIÓN

VENTAJAS

ESCARAS TEP RESPIRATORIAS

DESVENTAJAS

AUMENTA CARGA ANTIGÉNICA MAYOR PERMANENCIA EN CAMA DIFICULTAD DE MOVILIZACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

POLITRAUMATIZADOS

TARDIO (> 72 Hs)

INICIAL (< 24 Hs)

RÁPIDA ESTABILIDAD RAQUIDEA DISMINUYE CARGA ANTIGENICA MENOR RESTRICCIONES CONTROL NEUROLÓGICO

VENTAJAS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

POLITRAUMATIZADOS

TARDIO (> 72 Hs)

INICIAL (< 24 Hs)DESVENTAJAS

COAGULOPATIA

AUMENTA FACTORES INFLAMATORIOS MAYOR PÉRDIDA SANGUINEA RESUCITACIÓN DIFICULTOSA HIPOTERMIA ACIDOSIS METABÓLICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

POLITRAUMATIZADOS

TARDIO (> 72 Hs)

INICIAL (< 24 Hs)COMPLICACIONES

AGRAVACIÓN DE TRIADA MORTAL (HIPOTERMIA, ACIDOSIS y COAGULOPATIA)

SEPSIS FALLA MULTI ORGÁNICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

POLITRAUMATIZADOS

TARDIO (> 72 Hs)

INICIAL (< 24 Hs)

“CONTROL DEL DAÑO”

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

POLITRAUMATIZADOS

“CONTROL DEL DAÑO”

MENOR PERDIDA SANGUINEA RÁPIDA ESTABILIZACIÓN

RAQUIDEA DISMINUYE CARGA ANTIGÉNICA MENOR RESTRICCIÓN EN UTI POSIBLE RESUCITACIÓN BAJO RIESGO DE DETERIORO

NEUROLÓGICO SECUNDARIO

VENTAJAS

DESVENTAJAS 2DA CIRUGÍA

FALLA DE MATERIAL INCOMPLETA LIBERACIÓN DE

CANAL.

LESIONES A3, B y C

FIJACIÓN MINIMAMENTE INVASIVA

LIBEACIÓN Y FIJACIÓN

APORTE ANTERIOR EN SEGUNDO TIEMPO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES

Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

POLITRAUMATIZADOS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CONTRAINDICACIONES SHOCK

Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

HIPOTERMIA COAGULOPATIA ACIDOSIS

MORTALIDAD >90%

SHOCK

EXCESO DE BASE <10 mEq/l

MORTALIDAD 40-70%

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CONTRAINDICACIONES

Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

SHOCK

EXCESO DE BASE <10 mEq/l

LACTATO >2 mmol/l

MORTALIDAD >85%

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CONTRAINDICACIONES

Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

COMPRESIÓN MEDULAR

Cx URGENCIA!!Cx

PROGRAMADA

INCOMPLETO INESTABLE

COMPLETO Ó INCOMPLETO

ESTABLE

DÉFICIT

MOMENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO