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GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE
DIABETICO
COSIMA CLORO
U.O.C. CARDIOLOGIAUTIC COSENZA
LO SCOMPENSO CARDIACO UNA CONDIZIONE CLINICA COMUNE
Prevalenza
Incidenza
Mortalit
L1-2% della popolazione adulta dei paesisviluppati affetto da SC con una prevalenza cheraggiunge percentuali > 10% tra soggetti dellet di70 anni o pi
Negli USA vengono diagnosticati oltre 650.000nuovi casi di SC allanno e oltre 25.000 nuovi casivengono segnalati ogni anno in UK
Il tasso di mortalit dei pazienti con SC arriva al50% a 5 anni dopo la diagnosi
NEJM 2002; JAMA 2004; EUR HEART J 2012; JACC 2013
PREVALENZA DELLO SCOMPENSO CARDIACO IN ITALIA PER FASCE DI ET
I MOTIVI DI UN EPIDEMIA
Invecchiamento della popolazione
Riduzione della mortalit per:Eventi acuti cardiologiciPatologie croniche non cardiache (anche tumori)
Maggiore frequenza della diagnosiDiffusione ecocardiograficaUtilizzo dei peptidi natriuretici
DIABETE: INCREMENTO COSTANTE NEL MONDO
Incidenza di diabete nella popolazione adulta et > 20 anni per anno ed aree
%
Diabetes care 1998
DIABETE: ANALOGAMENTE ALLO SCOMPENSO CARDIACO SI ASSISTE AD UN COSTANTE AUMENTO DEI COSTI SOPRATTUTTO A CARICO DEI RICOVERI PER CARDIOPATIE
Costi ospedalieri per le complicanze croniche del diabete
Costi totali:12 mld di dollari
Le cardiopatie incidono per il 63%
dei costi
In Italia sino al 10% della spesa sanitaria
American Diabetes Association 1998
IL DIABETE NEI GRANDI STUDI SULLO SCOMPENSO CARDIACO
FRAMINGHAM STUDY: In confronto ai soggetti non diabetici, laumento di incidenza dello SC nel diabetico stimata di 4 volte per i maschi e di 8 volte nelle femmine
CONSENSUS STUDY: 23% di diabetici
SOLVD STUDY: 25% di diabetici
ATLAS STUDY: 20% di diabetici
V-HeFT II STUDY: 20% di diabetici
RESOLVD STUDY: 27% al momento della randomizzazione
Secondo i criteri classificativi ADA la percentuale sale al 35%
PREVALENZA DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE NEI PAZIENTI CON DM TIPO 2 IN ITALIA
STUDIO DAI: 19.5%STUDIO SFIDA: 20,1%STUDIO METASCREEN: 16,1%
Dati ISTAT 1998
2010 2012 2013
IT NIT IT NIT IT NIT
Ipertensione 76,7% 76,2% 71,5% 79,4% 37,3% 68,2%
Eventi cardiovascolari
22,7% 20,4% 36,8% 10,1% 26,7% 35,6%
DATI ISTAT 2013
69,27%
30,73%
71,20%
28,80%
Ricovero per SC acuto in Medicina Interna: la % di diabetici noti
Ricovero per SC cronico in Medicina Interna: la % di diabetici noti
Database FADOI 1999
In Italia il 30% dei ricoveri per SC associato
a diabete
DATI DI PROVENIENZA CARDIOLOGICA
Centri cardiologici con ambulatori scompenso cardiaco
Popolazione totale seguita 5519 pz.
Diabetici totali: 1057 (19,2%)
In trattamento dietetico o con ipoglicemizzante orale: 784 (14,2%)
In trattamento Insulinico: 273 (4,9%)
DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO
Il legame epidemiologico piuttosto forte
Difficile pensare ad unassociazione casuale, solo dovuta alla fascia di et avanzata dei pazienti
DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO: I POSSIBILI MECCANISMI CAUSALI
Possono esserne presi in esame tre:
1) La comorbilit (condivisione di fattori di rischio)
2) La malattia coronarica
3) La cardiomiopatia diabetica
Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003
LIPERTENSIONE IL FATTORE DI RISCHIO CV PI FREQUENTE NEL DIABETE
Nello studio DAI i pazienti con sindrome metabolica sono quasi
tutti ipertesi
Istituto superiore Sanit (2001)
LA MALATTIA CORONARICA
La maggiore incidenza di malattia coronarica spiegherebbe in parte laumentata incidenza
di scompenso
Linsufficienza cardiaca rappresenta
levoluzione pi frequente dellIMA nel
diabete
Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003
https://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj40KKIzNPaAhUGSBQKHcS1CB0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.cardiochirurgia.lombardia.it/cardiochirurgia/By-pass_Aortocoronarico.html&psig=AOvVaw1MwjD4nrMGqZ0TZMpCO3QY&ust=1524682725237347
LA CARDIOMIOPATIA DIABETICA
Definzione: Condizione clinica che si caratterizzaper una disfunzione del miocardio (inizialedisfunzione diastolica o sisto-diastolica, quadrodilatativo) in assenza di malattia coronarica(coronarie indenni)
Circ. Res. 2006
LA CARDIOMIOPATIA DIABETICA
PATOGENESI
Iperglicemia Aumentata attivazione della protein Kinasi C Aumento ematico di acidi grassi liberi (FFA) Aumentato stress ossidativo Disfunzione endoteliale Attivazione del Sistema Renina Angiotensina Attivazione del Sistema Nervoso Simpatico (SNS)
PATOGENESI DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL DIABETE
Bauters C et al. 2002
DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO: QUALI TERAPIE EFFICACI?
LO SCOMPENSO LARGAMENTE
SOTTOTRATTATO
Disfunzione ventricolareasintomatica
Scompenso cardiaco non diagnosticato
SC in carico ai medici di medicina generale
SC in carico al cardiologo
Il fenomeno dellicerberg nello SC. Solo una piccola percentuale di pazientisono gestiti dallo specialista, mentre una grande percentulae di pazienti nonsono riconoscuti o presentano disfunzione asintomatica del ventricolo sx.
ARNI (LCZ696) sacubitril/valsartan
FARMACI DI OGGI PER LO SCOMPENSO CARDIACO A FUNZIONE SISTOLICA RIDOTTA
FARMACI NEURORMONALI NELLO SCOMPENSO CARDIACO A FUNZIONE SISTOLICA RIDOTTA
PARADIGM-HF
Pazienti diabetici : 35%
Analoghi risultati tra i diabetici e non diabetici.
Nel gruppo di pazienti diabetici si osservata una
riduzione significativa dei valori di Hb glicata, ed
una minore necessit di ricorrere alla terapia
insulinica o ad ipoglicemizzanti orali.
QUALI FARMACI IPOGLICEMIZZANTI NEL DIABETICO CON SCOMPENSO CARDIACO?
Biguanidi
Sulfaniluree
Inibitori della alfa glucosidasi
Agonisti del PPAR-gamma
Inibitori del SGLT-2
Agonisti del recettore GLP-1
Insulina e suoi analoghi
32
35
38
41
44
47
Basale 12 mesi
P=0.001
%
Basale 52 settimane
LiraglutideSitagliptinGlargine
Arturi F et al., Endocrine 2016; Nov 9. [Epub ahead of print]
+4.8
Grafico1
BasaleBasaleBasale
12 mesi12 mesi12 mesi
Basale
6 Mesi
7 Mesi
41.5
41.8
42
46.3
42.5
42
Foglio1
Basale6 Mesi7 Mesi
Basale41.541.842
12 mesi46.342.542
Per ridimensionare l'intervallo di dati del grafico, trascinare l'angolo inferiore destro dell'intervallo.
50
60
70
80
90
100
Basale 12 mesiBasale 52 settimane
LiraglutideSitagliptinGlargine
End-
dias
tolic
leftv
entri
cular
volu
me
(ml/m
2 )
20
30
40
50
60
Basale 12 mesiBasale 52 settimane
P
Arturi F et al., Endocrine 2016; Nov 9. [Epub ahead of print]
Mortalit per tutte le cause Mortalit CV
Ospedalizzazione per HF
-32% -38%
-35%
Zinman B et al., NEJM, 26:373 (22):2117-28, 2015
Ospedalizzazione per HF
-33%
Neal B et al., NEJM, June 12, 2017 [DOI:1o.1o56/NEJMoa1611925]
LA TERAPIA ANTIDIABETICA ALLA LUCE DEI RISULTATI DEI TRIAL SUGLI OUTCOME
CARDIOVASCOLARI
A. Avogaro G.Ital. Cardiol. 2016
CONTROLLO GLICEMICO, FUNZIONE RENALE E COMPROMISSIONE CARDIOVASCOLARE: APPROCCIO
TERAPEUTICO RAGIONATO
A. Avogaro G.Ital. Cardiol. 2016
CONCLUSIONI
La gestione del paziente con scompenso cardiaco e diabetemellito molto complessa, necessita di un approcciomultidisciplinare articolato.Non c motivo per non usare ed ottimizzare nei diabetici farmacifondamentali come i beta-bloccanti e i diuretici. Lultimo natonellarmamentario farmacologico dello scompenso cardiaco(ARNI) sembra essere molto promettente e probabilmenterappresenter la molecola di prima scelta proprio nei pazientidiabetici.Tra i farmaci ipoglicemizzanti attualmente disponibili alcunemolecole hanno effetto neutro e possono essere utilizzati conmolta sicurezza. Altri invece hanno dimostrato effettiestremamente favorevoli nel ridurre il rischio CV, lincidenza dinuovi casi di scompenso cardiaco e le ospedalizzazioni
GRAZIE PER LATTENZIONE
Cardiologo Diabetologo
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