View
107
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Ginekološka kirurgija kod nenormalnih krvarenja iz maternice – NKM (“AUB”). D. Barišić. IX HRVATSKI KONGRES O GINEKOLOŠKOJ ENDOKRINOLOGIJI, HUMANOJ REPRODUKCIJI I MENOPAUZI BRIJUNI, 05. – 08. 09.2013. Menoragija ponavljano cikličko obilno krvarenje. dob. subjektivna ocjena. objektivna - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Ginekološka kirurgija kod nenormalnih krvarenja iz maternice –
NKM (“AUB”)
D. Barišić
IX HRVATSKI KONGRES O GINEKOLOŠKOJ ENDOKRINOLOGIJI, HUMANOJ REPRODUKCIJI I MENOPAUZI
BRIJUNI, 05. – 08. 09.2013.
Menoragijaponavljano cikličko obilno krvarenje
subjektivnaocjena
objektivnaocjena dob
primarna obrada
anamneza gin.pregled PAPA UZV KKSsekundarna obrada
sono HSG Hb testovi anemije koagulacija tiroideja
tercijarna obrada
aspiracijskabiopsija
frakc.kiretaža
histeroskopija
testovijetre
T
E
R
A
P
I
J
A
menoragija
organskiuzroci
idiopatska
antifibrinoliticiNSAID OHK
NEUSPJEŠNO
Liječenje
MIRENAMIRENA
HYSC ablac.endometrija
Destrukcijskemetode (ostale)HYSTERECTOMIA
NEUSPJEŠNO
MENORAGIJATerapijski protokol
MIRENA
Zašto PALM-COEIN?
Dijagnostika i liječenje nepravilnih krvarenja iz maternice u žena reproduktivne dobi je otežana zbog zbunjujućeg i nekonzistentno primjenjivanog nazivlja i zbog nedostatka standardiziranih metoda za dg i kategorizaciju različitih uzroka. Woolcoock JG, et al. Fertil Steril 2008.
Disfunkcijsko krvarenje Epimenoragija Epimenoreja Funkcijsko krvarenje Hipermenoreja Hipomenoreja Menometroragija Menoragija Metroragija Metropatica hemoragica Oligomenoreja Polimenoreja Polimenoragija Uterino krvarenje
Navedene teškoće otežavaju analizu pacijentica s krvarenjem i otežavaju usporedbu istraživanja.
FIGO Menstrual Disorders Working Group 2004. Eksperti iz 17 zemalja - nova terminologija koja je
jednostavna, prevediva na druge jezike, jasna i prihvatljiva
Klasifikacijski sistem koji bi se koristio u istraživanjima, edukaciji i kliničkoj praksi, uzor: TNM klasifikacija
Inzistira se na jednostavnom i dostupnom načinu dijagnosticiranja uzroka nepravilnih krvarenja: anamneza, laboratorijski testovi, uzv dijagnostika, histeroskopija…
Prepoznaje se da pojedina pacijentica može imati istovremeno jedan ili više patoloških nalaza koji mogu biti uzroci krvarenja…
Kratka povijest PALM-COEIN klasifikacije
2005. Washington 2009. FIGO Kongres Cape Town FIGO Executive Bord prihvaća u studenom
2010. Objavljen 2011. Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet 2001.
FIGO MDWG zanemaruje staro nazivlje:
Disfunkcijsko krvarenje Epimenoragija Epimenoreja Funkcijsko krvarenje Hipermenoreja Hipomenoreja Menometroragija Menoragija Metroragija Metropatica hemoragica Oligomenoreja Polimenoreja Polimenoragija Uterino krvarenje
FIGO MDWG predlaže “AUB” (NKM)
Kronično NKM (AUB)-Krvarenje iz uterusa koje je nenormalno po obilnosti, regularnosti i/ili pravovremenosti kroz posljednjih 6 mjeseci
Akutno NKM (AUB)-epizoda obilnog krvarenja koja po mišljenju kliničara zahtijeva intervenciju u cilju sprečavanja daljnjeg gubljenja krvi
NKM (AUB): definicija nenormalnog krvarenja
Intermenstrualno krvarenje (IMB) je krvarenje između jasno definiranih cikličkih i predvidivih menstruacija i uključuje i slučajne epizode kao i krvarenja koja se ponavljaju u istoj fazi ciklusa.
Obilno menstrualno krvarenje-”Heavy menstrual bleeding” (HMB) – krvarenje koje po obilnosti, neovisno o regularnosti, učestalosti i trajanju kvari fizičku, emocionalnu socijalnu i majčinsku kvalitetu života
PALM
PALM skupinu uzroka čine strukturne (organske) promjene maternice koje se mogu utvrditi i mjeriti vizualno, ili upotrebom “imaging” tehnika, i/ili histološkom analizom.
COEIN
COEIN* skupinu uzroka čine stanja koja nisu definirana niti histološkom analizom niti “imaging” tehnikama.
Obje kategorije su napravljene tako da omogućuju buduću podklasifikaciju
PALM
P-polip A-adenomioza L-leiomioma M-maligne i premaligne lezije endometrija
IMA ILI NEMA POLIPA, UTVRĐENO UZV(+ sis) I/ILI HISTEROSKOPSKI, SA ILI BEZ HISTOLOŠKE ANALIZE.
Za sada bez podkategorije veličine, broja polipa, smještaja, morfologije i histologije
Iz ove skupine isključiti polipoidno zadebljani endometrij, jer je to varijanta
normalnog endometrija?
PALM (polip), AUB-P, (NKM-P)
PALM (adenomioza) AUB-A (NKM-A)
Učinak na NKM je još nejasan Weiss G, et al.Fertil Steril 2009.
Dg na temelju histološke analize uterusa, kriteriji se razlikuju (3mm u miometriju?)
UZV kriteriji definirani Dueholm M, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006.
MRI kriteriji Mark AS, Hricak H, et al. Radiology 1987, Traži se uniformna terminologija i klasifikacija
adenomioze Gordts S, et al. Reprod Biomed Online 2008. Th opcije: LASH, HYSC ablacija endometrija, Lpsc
resekcija adenomioze, globalne destrukcijske tehnike, HIFU
lokalizacija
Difuzno u čitavom miometriju
Lokalizirane promjene –adenomiomi
Promijenjena stražnja stijenka uterusa uz endometriozu, uterus “prelomljen”
dijagnoza
Histologija (biopsija endometrija, “needle biopsy”, hysc biopsija, histerektomija)
MRI bolji od uzv? Reinhold C, et al. Radiographics 1999.
UZV ima osjetljivost od 83% i specifičnost od 85% Meredith SM, et al. Am J Obstet Gynecol 2009.
Liječenje
Jedina sigurna terapijska opcija je histerektomija!
Još uvijek nema velikih kontroliranih istraživanja sa rezultatima medikamentozne i konzervativne kirurške th Stewart EA, UpToDate, March 2013.
kirurške konzervativne opcije
Endomiometralna hysc ablacija/resekcija Lpsc.elektrokoagulacija miometrija Lpsc.ekscizija Embolizacija art. uterine (UAE) Sva istraživanja imaju “follow-up” do 3 godine
UAEKim D, et al.2007
54 žene praćene barem 3 godine 2/3 žena poboljšanje od barem 50% Osnovni klinički parametri nisu utjecali na
ishod
“MRI guided focused ultrasound surgery”(HIFU)
Rabinovici J, et al. Hum Reprod 2006. Fukunishi H, et al. J Minim Inv Gynecol 2008. Zhou M, et al. Fertil Steril 2011.
PALM leiomiom AUB-L (NKM-L)
Najveći broj mioma nisu uzrok NKM Primarna, sekundarna i tercijarna
klasifikacija mioma Munro MG. Abnormal Uterine bleeding, Cambridge, UK, Cambridge University Press, 2010.
Primarna klasifikacija mioma
Ima ili nema mioma, TV uzv pregledom, nije bitna veličina, lokacija, broj
Sekundarna klasifikacija mioma
Treba definirati dodiruje li miom endometrij (SM) ili ne (ostali, O), jer SM miomi vjerojatno doprinose uzrocima NKM.
Dg hysc ili UZV SIS
Tercijarna klasifikacija mioma Temeljena na Wamstekerovoj podjeli submukoznih mioma iz
1993., ESHRE klasifikacija Obstet Gynecol 1993. PALM-COEIN klasifikacija dodaje intramuralne, subserozne i
intraligamentarne i parazitske miome Tip 0,1,2 po ESHRE-u (tip 1, >50% u kavumu, tip 2, < 50% u
kavumu) Tip 3, intramuralni,koji ne deformira kavum,ali dodiruje
endometrij Tip 4: potpuno u miometriju, ne dotiče niti endometerij niti
serozu uterusa Ako miom deformira i endometrij i serozu, onda se klasificira
najprije endometralni dio, pa, odvojen crticom, subserozni dio, npr. Tip 2-5.
Tip 5-7 zrcalna slika submukoznih mioma ; tip 5, >50% u miometriju, tip 6, < 50% u miometriju, tip 7 ; subserozni, samo uskom bazom na stijenci
Tip 8: intraligamentarni, parazitski
PALM maligne i premaligne lezije endometrija, AUB-M, (NKM-M)
Rijetko u generativnoj dobi Posebno paziti na žene s kroničnom
anovulacijom i debljinom
•Paracervikalna analgezija•Ekskohleacija endocervikalnog kanala•Sondiranje•Dilatacija ušća•Kiretaža
FRAKCIONIRANAKIRETAŽA
*kiretažom seeksplorira uprosjeku samo60% površinematerišta
PHD 265 %Sekrecija 28 10,6Inaktivni endom. 24 9,1Proliferacija 139 49,4Hiperplasia simplex 43 16,2H. Complex 7 2,6H. Atypica 2 0,8Ca trupa maternice 7 2,6Endometralni polip 3 1,1Gestageni 3 1,1Nedostatno materijala
9 3,3
Patohistološki nalazi nakon frakc. kiretaže 265 žena sa nepravilnim krvarenjima u perimenopauzi
G. Vujić.1999.
20%
ESGE 2013, Berlin, 16.10. – 19.10.
Kronično NKM, > 3mj. obilno, dugotrajno,
učestalo, nepredvidivo?
Strukturirana anamneza Ginekološki pregled Dodatna obrada
NE
Nije kronično NKM
Ovulacija?
Buduća plodnost?
Bolesti, lijekovi, “lifestyle”
Screening za koagulopatije
Evaluacija maternice KKS
Analiza endokrinih uzrokaiako je oligoanovulacija
Nasljedne koagulopatije?
Primarna obrada
EVALUACIJA MATERNICE
Povišen rizik za hiperplaziju i/ili neoplaziju?
Povećan rizik za strukturnu (organsku) patologiju maternice
Biopsija endometrija
Atipična hiperplazija/
Ca?
DA
Obrada i Liječenje
NKM-E ili O (moguće)
DA
UZV pregled
Uredno materište?
DA NE
HYSC+/- biopsija SIS
Ciljana lezija?
NE
nemoguće
MRI?
DA
NKM-LSM, NKM-P, NKM-A
www.hdgo.hr
Recommended