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G.LAMBLINP.MATHEVETV.REMY
HPV vulvo vaginal
HFME LYON - Bron
Lésions vulvaires et vaginales en France
2006 données PMSI (France) database registre épidémiologie
1219 cancer vulvaire 701 cancer vagin623 VIN (89% vin 3) 244 VIN (71% vain
3)
65% milieu hospitalier / 35% clinique
HPV vulvo vaginal
40% Cancer vulvaire et 70% Cancer vaginal : HPV
Number of stays
(% as primary
diagnosis)
Number of patients
(low estimate)*
Number of patients
hospitalized in day
hospital** setting
48h (%)
Number of patients
from public sector (%)
Number of patients
(corrected estimate)*
Vulvar cancer 1478 (84) 1219 405 (27,4) 815 (66.8) 1237
Vulvar dysplasia
Mild (VIN1) 65 (100) 59 54 (83,1) 33 (55.9) -
Moderate
(VIN2) (VIN1) (VIN2)
60 (97) 54 41 (68,3) 40 (74.1) -
Severe
(VIN3)
99 (99) 91 257 (50,2) 71 (78.0) -
Vulvar CIS 411 (99) 355 220 (62.0) -
VIN undetermined 66 (97) 64 37 (57.8) -
Vaginal cancer 903 (42) 701 335 (37,1) 467 (66.6) 728
Vaginal dysplasia
Mild (VaIN1) 63 (98) 61 51 (81,0) 25 (41.0) -
Moderate (VaIN2) 55 (100) 51 45 (81,8) 30 (58.8) -
Severe (VaIN3) 43 (100) 41 61 (52,6) 19 (46.3) -
Vaginal CIS 70 (99) 61 43 (70.5) -
VAIN undetermined 37 (100) 30 22 (73.3) -
0
5
10
15
20
25
30
35
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80
Age (years)
%
Low grade VIN
High grade VIN
Vulvar cancer
Age distribution for low-grade vulvar intraepithelial neoplasia (VIN1), high-grade VIN (VIN2, VIN3, or carcinoma in situ) and vulvar cancer
0
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20
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<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80
Age (years)
%
Low-grade VaIN
High-grade VaIN
Vaginal cancer
Age distribution for low-grade vaginal intraepithelial neoplasia (VaIN1), high-grade VaIN (VaIN2, VaIN3, or carcinoma in situ) and vaginal cancer
Mme C. agée de 60 ans
sous THS a bénéficié d’une conisation à l’anse diathermique en 2002 pour une CIN2 puis d’une hystérectomie en 2004 récidive (CIN 3 exérèse in sano)
Faut-il proposer une surveillance et quel type ?
Quelle type de surveillance ?
Pas de surveillance ?Frottis tout les 5ans ?Frottis tout les 3 ans ?Frottis à 6 mois puis tout les ans +/-
colposcopie ?Test de Schiller annuel ?
Frottis après hystérectomie
40 000 hystérectomies / an dont 80 % pour lésion bénigne
0,5/100 000 par an pour VAIN ou lésion invasive
1 cancer du vagin pour 100 cancers du col dont 75 % sont HPV +
5% de VAIN ou néo du vagin après hystérectomie pour CIN (idem récidive après conisation in sano)
Frottis après hystérectomie pour dysplasie cervicale
Frottis moins « performant » que pour le col ?
- faux négatifs (lésions kératinisées) - lésions du tiers inférieurs du vagin moins
accessibles - faux positif fv « ASCUS »Frottis et /ou test de SCHILLER ?A quelle fréquence et pendant quelle durée?
Surveillance après conisation
Recommandations de l ’ANAES (2002)-premier contrôle entre 3 et 6 mois par
frottis + colposcopie +/- biopsies dirigées et/ou curetage endocervical
- si FCV normaux : répéter dans un délais de 6 mois à 1 an puis surveillance cytologique annuelle
La patiente a bénéficié d’un frottis
de type HSIL
Que faut il lui proposer ?
- Frottis à 6 mois - colposcopie - vulvoscopie (10 % de VIN associée si VAIN)
ColposcopieDifficile - vagin vu en enfilade - replis du vagin - gêné par les valves Lésions au niveau du 1/3 supérieur dans
90% des cas et multifocale dans 50% des cas
SP
A ACETIQUE
LUGOL
LUGOL
Que proposer à notre patiente
Surveillance? VAIN 3 précurseur probable du cancer avec
20 % de néo invasif à 3 ans
Que proposer à notre patiente
Application de 5FU (EFUDIX) ou imiquinod 5 %(ALDARA)? effets secondaires pouvant limiter la
compliance aux traitement (femmes ménopausées)
20 à 90 % de succès_ Aldara pour lésion HPV +
Que proposer à notre patiente Vaporisation laser ?
- précis en surface (marge de 3 mm ) et en profondeur (1,5 mm)
- anesthésie locale possible - peu d’effet secondaire - 50 à75 % de succès - pas d’analyse histologique - difficile dans les angles (association avec
anse ) Ultracision ?
Que proposer à notre patiente
Résection à l’anse diathermique? - Rapide,précis en surface,en profondeur? - Contrôle histologique - Difficile si lésion étendu - Risque vessie++ et rectum (anesthésie
générale)
Que proposer à notre patiente
« Colpectomie » partielle? Meilleur taux de succès (80 à 90 %) Diagnostique histologique de meilleur
qualité (7 à 28 % de lésions invasive)Morbidité (plaie de vessie , rectum)Raccourcissement du vagin ,sténose…
ConclusionFrottis (intérêt de la recherche virale ? )
Colposcopie
Biopsie
Dysplasie vulvaire VIN
Anomalies cytologiques et architecturales localisées à épithélium
Incidence : 2 à 3 / 100 000 femmes
Pathologie en croissance : ↑ 400% / 30 ans usa ↑ IST, HPV 16 (50 à 90%)
Femme jeune - Jone (2005), moy : 50 ans /1980 / 39 ans
Taux cancer vulvaire sur une VIN classique varie de 3 à 7% (4%) et augmente en l’absence de traitement
1.« VIN » classiques. Lésions de haut grade HPV induites (90% -akerman). Histologie : Dysplasies sévères (atypies, mitoses) étagées d’emblée sur toute hauteur de l’épithélium associé HPV16 (srodon). Diffèrent par aspects cliniques, évolution, traitement
2. « VIN » différenciées
. Lésions HPV négatives
. Histologie : Atypies cantonnées aux couches basales sur dermatose préexistante : lichen scléreux atrophique ou hyperplasiqueSideri M, squamous vulvar intraepithelial neoplasia : 2004 modified terminology, ISSVD vulvar oncology subcommittee.
Dysplasie vulvaire
m. de Bowen Papulose bowenoïde
VIN confluente
VIN classiques
la même image histologique …
Maladie de Bowen vulvaire
Syn: erythroplasie de Queyrat
Syn: VIN « classique »
Carcinome in situ
Après 50 ans, MP
Rôle des HPVHPV 16, 18, 31, 33, 39, 53
Traitement
Maladie de Bowen Papulose bowenoide Vin confluenteChirurgie
Excérése locale complète mais limitée
vulvectomie partielle superficielle Marge 5 mm Autoplasties locales : Greffes cutanées minces
Aldara (imiquimod)Photothérapie dynamique
Conservateur
Immuno modulateur Topiques locaux
ImiquimodPodophylline
Vaporisation Laser après biopsie
Surveillance prolongée
Conservateur
Laser co2
EFUDIX 5 FURétinoideIFNAldara
Chirurgical ConservateurVulvectomie
Surveillance prolongée +++Vaccination ?
Le plus svt intra épithélial si marge + : 46% à 50% [modesit n = 73, jone n =
405]si marge - : 15% à 17%
Étude de Jones / n = 405 VIN classique traitées (exérèse, laser) 3.8% (moy 42 ans) développé un carcinome épidermoïde
vulvaire, perianal ou uretral….tardivement !
2% carcinomes : zone initialement traitée : délais moyen 2.4 ans
1.8% développé sur un nouveau « champ de cancérisation » (vulve, anus, urètre) délai moyen de 13.5 ans
Jones RW. Vulvar intraepithelial neoplasia. Aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106:1319-1326.
Van seters M. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence ? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol 2005;97:645-651
Récidive VIN ?
Facteurs de risque de récidive ?
- Multifocalité (difficulté pour réaliser une éxcérèse complète) - Qualité des berges d’exérèse
- Type de traitement : laser
- Age (discuté, jeune âge, Jones âge pas influencé le risque de transformation)
Pas augmentation risque récidive (Jones 2005)
tabac et pathologie cervico-vaginaleatcd RTE pelvienneimmunosupression, HPV ?association avec lésion néoplasique
multicentrique
HPVMuqueu
x
TYPES VIRAUX les plus
fréquents
Autres TYPES
VIRAUX
MALADIES ASSOCIEES AUX TYPES VIRAUX
Types de bas risque
6, 11
42, 43, 44, 55
90% des verrues génitales1
Lésions cervicales CIN 1 (4 to 30%)2, 3
Papillomatose laryngée Tumeurs de Buschke-Löwenstein
Types dehaut risque
16, 18
31, 33, 45,26, 35, 39, 51, 55, 52, 56, 58, 59, 66, 68
70% des cancers du col de l’utérus4, 5
Lésions cervicales CIN 1 (21%)2
Carcinomes du pénis, vulve, vagin, anus Condylomes plats, maladie de Bowen
1) Von Krogh. Eur J Dermatol. 2001;11:598–603); 2) Clifford GM abstract 237 21st International Papillomavirus Conference 2004; 3) Koutsky L The American Journal of Medicine;102,3-8, 1997; 4) Muñoz N. N Engl J Med 348;518-27, 20035) Bosch X Journ National Cancer Instit Monogr 31, 3-13, 2003
Avis du CTV et du CSHPF du 9 mars 2007relatif à la vaccination contre les papillomavirus humains 6, 11, 16, 18
« Le CTV et CSHPF Recommandent, dans la perspective de la prévention des
lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus ainsi que de la prévention des condylomes vulvaires, la vaccination des jeunes filles de 14 ans, afin de protéger les jeunes filles avant qu'elles ne soient exposées au risque de l'infection HPV
Recommandent que le vaccin soit également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l'année suivant le début de la vie sexuelle (proposition qui pourrait être faite à l’occasion d’une primo-prescription de contraception, d'un recours à une pilule du lendemain, d'une consultation pour tout autre motif.) »
34
Vaccination des 14-16 ans, une couverture à renforcer +++
Couverture vaccinale = nb patientes sous Gardasil / nb filles totales de la tranche d’age
Couverture vaccinale globale par ageJuin 08 (au moins une dose)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
14 ans 15 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans 20 ans 21 ans 22 ans 23 ans
% a
u m
oin
s u
ne
do
se
35
Nouvelles données cliniques
Des indications modifiées De nouvelles données d’efficacité
Bilan de tolérance
Prévention d’autres pathologies génitales HPV induites
GARDASIL
(n=7811)
Placebo (n=7785
)
Efficacité(IC 95%)
VIN 2/3 ou VaIN 2/3 associés à HPV 16 ou 18
0 15100%
(72–100)
VIN 2/3 associés à HPV 16 ou 18
0 8100%
(42–100)
VaIN 2/3 associés à HPV 16 ou 18
0 7100%
(31–100)
Population sensible Per Protocole - Suivi moyen 3 ans
Joura EA et al. Lancet 2007;369:1693-1702 et RCP
AMM 2008: Efficacité en prévention des lésions précancéreuses de la vulve et du vagin (VIN2/3 et des VaIN 2/3)
Enjeux médico-économique de la vaccination
Qualité de la protectionIntensité de la séroconversion dans population cibleDurée de la séroconversion
Bénéfice individuelEfficacité cliniqueTolérance
Bénéfice de santé publiqueCoût-efficacité dépends des cohortes cibléesDépend de la qualité et durée d’efficacité+++Dépend de la nécessité d’un rappel+++
Indicateurs en Pharmaco-économieLes indicateurs d’efficacité sont divers :
Immunogenicité, Taux de réponse, Taux de protection…..
Les indicateurs de type Pharmaco-éco sont divers : Coût du traitementCoût patient traitéCoût par vie sauvéeCoût par année de vie sauvéeCoût par QALY (Quality Adjusted Life Years
174 million €174 million €174 million €174 million €
36 million €36 million €36 million €36 million €
44 million €44 million €44 million €44 million €
Cancer Cervical (1ere Cancer Cervical (1ere année)année) Traitements (couts hospitaliers Traitements (couts hospitaliers seuls)seuls)
DépistageDépistage VisitesVisites
TestsTests SuiviSuivi
Verrues génitales Verrues génitales (femmes et (femmes et hommes)hommes) VisitesVisites DiagnosticsDiagnostics Traitements – SuiviTraitements – Suivi
22 million €22 million €22 million €22 million €
Prise en charge Prise en charge des lésions des lésions cervicales cervicales VisitesVisites Traitements – suiviTraitements – suivi
Couts directs en France pour la Sécurité Sociale des maladies liées à HPV : 276 million € / an (couts sociétaux 434 million €) en France
Sources : Monsonego et al. Eurogin 2006; Bergeron et al. Eurogin 2006; Arveux et al. Eurogin 2006
Prévention jusqu’à 73 000 cas (72%) decancer du col, lésions cervicales (CIN* 1,2,3) & verrues génitales
* CIN = Cervical intraepithelial neoplasiaMethodology- Potential impact calculation : Estimation of 100% coverage of women- Calculation does not consider vulvar & vaginal cancers and lesions, or
JORPP- Payers perspective on 1 year basis
59,000 59,000
5,900
24,400
22,000
40,000
3,250
813
813
0
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
Poids de la maladie sansvaccination
Poids de la maladie aprèsvaccination HPV 16 & 18
Poids de la maladie aprèsvaccination HPV 6,11,16,18
Verrues Genitales (femmes) CIN 1,2,3 Cancer du ColCas
102,250
84,213
28,713
HPV 16,18
- 18,000 18%
HPV 6,11
- 55,500 66%
Sources- CEMKA Eval reports and Gardasil CEA
(2003 data for CC & CIN, 2005 data for GW)
réduction jusqu’à 61 M€ (72%) des coûts du cancer du col, des lésions cervicales (CIN* 1,2,3) & des verrues génitales
2211
102
1818
11
11
44
0
20
40
60
80
Coût de la maladie sans lavaccination
Coût de la maladie avecvaccination HPV 16 & 18
Coût de la maladie avecvaccination avec un vaccin
HPV 6,11,16,18
Verrues Génitales (femmes) CIN Cancer du ColCoûts [M€]84 M€
40 M€
23 M€
HPV 16,18
- 44 M€ 52%
HPV 6,11
- 17 M€ 42%
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