Preview:
Citation preview
- 1. GLOKOMUN CERRAH TEDAVS DR.ENDOAN ULUSAL
- 2. GLOKOM CERRAH TEDAVS NE ZAMAN CERRAH? tbbi tedavi uygun
deil/etkili deil hasta uyumsuzluu glokom kontrol altna alnamyorsa
progresyonun seyri ciddi ise
- 3. CERRAHNN LK BASAMAk TEDAV OLDUU DURUMLAR: konjenital glokom
primer kapal al glokom
- 4. CERRAH SECM CERRAH SECM ,KLNK SEYR VE PATOFZYOLOJYE GRE
SECLR trabeklotomi non-penetran yntemler akz antlarn yerletirilmesi
a ameliyatlar silier cisim ablasyonlar iridektomi gonyoplasti
- 5. AIK AILI GLOKOM CERRAH TEKNKLER laser trabekuloplasti
selektif laser trabekulektomi trabekulektomi
- 6. AIK AILI GLOKOM 1.LAZER TRABEKLOPLAST trabekuler aa lazer
enerjisi uygulanmas yntemi her bir tedavi seansnda emberin yarsna
uygulanr argon lazer trabekuloplasti diod lazer trabekuloplasti
selektif lazer trabekuloplasti
- 7. LAZER TRABEKULOPLAST En etkili olduu durumlar paag,
pigmenter glokom eksfoliatif sendromda LTP;gib %20-25 orannda
drmektedir gib kontrol altna alnd ise ileride yaplan katarakt
cerrahisi ile sonu etkinlik bozulmaz Etkinliinin dk olduu durumlar
afaki ve psodofaki durumunda etkinlik dktr normotansiyon glokomu
veitik glokom gibi sekonder glokomda etkili deil
- 8. LAZER TRABEKULOPLAST ilk tan annda ltp yaplan hastalarda ilk
2 ylda tedavi sonucu medikal tedavi alanlarla benzerdir.fakat
ileriki dnemlerde ltp yaplan hastalarda medikal tedavi destei
gerektii grlmtr
- 9. LAZER TRABEKULOPLAST KONTRENDKASYON inflamatuar glokom
iridokorneal endotelyal sendrom neovaskuler glokom ada sinei a
kapanmas a resesionunda dokudaki deiklikler nedenli olarak etkili
olmaz dier gze ltp uyguland fakat sonuc alnamad ,ltp etki ans dk
ileri derece glokomatz hasar/yksek gib ,ltp gerektii kadar gib
drmez
- 10. LAZER TRABEKULOPLAST MEKANZMA laser enejsizinin uygulanmas
ile trabekuler a da akm artmaktadr ltp;l-1b ve tnf-alfa trabekuler
adan sallanr ve zgl metalloprotein salnmn arttr slt;pigmenter
endotel hucrelerinin secici olarak etkilenir,makrofajlar aktive
olmaktadr
- 11. LAZER TRABEKULOPLAST PREOP DEERLENDRME tbbi genel
deerlendirme kler zgemi geni kapsaml gz muayenesi grme alan optik
sinir muayenesi gonyoskopik deerlendirme: a ak olmal, belli bir
pigmentasyonolmal, pigmentasyon oran bilinip laser gc ihtiyac
belirlenmeli
- 12. LAZER TRABEKULOPLAST TEKNK 0.1 sn sreyle 50m 300-100mw
laser demeti ile n pigmentsiz ve arka pigmentli bant birleim hattna
odaklanlr istenilen sonu:trabekuler ada beyazlama veya baloncuk
oluumu arka trabekuler hatta olan bir uygulama sonucu; inflamasyon
geliri pigment dalm grlr priferik anterior sinei gib ykselme
sresinde uzama ideal uygulama:an yarsna uygulanan 40-50 at ideal
uygulama sonucu hem istenilen hedef gib d grlr, hemde erken gib
ykselme riski daha seyrek grlr
- 13. SELEKTF LASER TRABEKULEKTOM bu yntemde hedef hcre ii
melanin pigmenti frekans iftlemeli (532nm) Nd;yag lazer 400m
byklkte 0.3sn sreyle 0.4-1.0 m enerji verilecek ekilde uygulanr slt
stnlkleri tekrarlanlabilir koagulatif hasar daha az trabekuler ada
yapsal deiiklikler daha az
- 14. LASER TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI en sk komplikasyon 360
ve 80-100 at durumunda grlr en nemli komplikasyon ilem sonras geici
gib ykseklii bu komplikasyon srecinde optik sinir hasarn
arttrmaktadr. art ilem sonras ilk 1-4 saat iindedir ilem sonras %1
lik aproklonidin veya %0.2 brimonidin verilmesi bu srecin nne
gecmektedir..kontrol edilemedii durumlarda hiperozmolar ajanlar ve
oral kai kullanlabilir inflematuar srec geliir:antiinflamatuar
verilmeli hifema sineiler kalc gib ykseklii
- 15. LASER TRABEKULEKTOM SONULAR-TAKP ilemin net sonucunu grmek
iin 4-6 hafta beklenmelidir paag n %80 de gib 6-12 ay boyunca dk
seyretmektedir %50 hastada gib dkl 3-5 yl kadar srebilmektedir %30
vakada 10 yla kadar uzayabilmekte en yksek baar paag ve
psodoeksfoiatif sendromlu yal hastalarda grlr daha nce tm aa ltp
yaplmsa tekrar denendiinde baar ans dk,komplikasyon riski daha
fazla .bu nedenle gerek duyulursa filtran cerrahiye geclir
- 16. LASER TRABEKULEKTOM
- 17. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH cerrahi d uygulamalar ile
glokomatoz hasar kontrol altna alnamadysa dnlr; maksimum tedaviye
ramen gib kontrol altna alnamad gib dk fakat optik sinir hasar,ga
da ilerleyen progresyon mevcut uygulanan yntem:akozun okdan skleral
aklk ile subkonjonktival/subtenon alana ynlendirilmesi
- 18. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH KONTRENDKASYON grmeyen
gz(silier cisim ablasyonu denenmeli) sempatik oftalmopati riski
aktif n segment neovaskularizasyonu aktif iris inflamasyonu
konjonktival ve skleral incelme/ciddi hasar varl baar ansnn azald
durumlar gen afak/psodofaklarda daha nce baarsz filtran cerrahi
geirmi siyah rk
- 19. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH PREOP DEERLENDRME genel
deerlendirilme ile balar genen salk durumu/tbbi durumun stabilitesi
beklenen yaam sresi dier gzn durumu deerlendirilir preop 3-6 hf nce
antikolinesterazlar kesilmeli kanama ve iridosiklit riski azaltlm
olur preop inflamasyon durumunda kortikosteroid verilmeli; ameliyat
sonras iris inflamasyonu ve blebin skarlama riski azalr
- 20. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH PREOP DEERLENDRME
ekspurjif koroidal dekolman riskini drmek adna preop gib normal
dzeye drlmeli koagulan ilalar kesilir sistemik ht kontrol altna
alnr
- 21. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH hasta ayrntl olarak
aydnlatlmal cerrahinin amacnn glokomun zararl etkilerinin sresinin
uzatlmasdr cerrahi sonras medikal tedaviye devam edebilir cerrahi
sonras grme yetisini tamamen kaybedebilir cerrahi gzel sonuclansada
glokom progresif seyredebilir
- 22. TRABEKULEKTOM
- 23. TRAB RESM VE VDEO EKLE
- 24. TRABEKULEKTOM SONRASI GRMEDE AZALMA NEDENLER en sk neden
katarakttr km hipoton makulopati post op wipwout nedenleri ileri ya
antifibrilotik kullanm preop blnm makuler blnme izlenen ga bulgular
post op erken gib yksekli varl
- 25. TRABEKULEKTOM FLEP YNETM skleral flep sk kapatlrsa post op
erken hipotoniyi engeller post op da akm kolaylatrmak iin gevetici
str/daha sonra ekesilebilecek strler kullanlabilri bu yntem ii
laser str lisis yntemi ile argon laser laser kullanlr lsl iin en
uygun zama 48-ilk 2 hafta saat beklenir
- 26. TRABEKULEKTOM-POST OP DEERLENDRME Post op topikal
kortikosteroidler 4*1/gn hemen balanr Steroidlerin azaltlma ve
kesilemesi konjonktivann klinik seyrine gre tespit edilir Klinik
seyre gre yava yava azaltlr Topikal
antibiyotik+sikloplejikler+midriatikler zellikle ilk bir ay her
hafta kontrol edilmeli Blep muayenesi 5-fu uygulanm Str
gevetme/kesme Hipotoni takibi
- 27. Trabekulektomi komplikasyonlar Erken dnem
komplikasyonlar(ilk 3 ay) Ge dnem komplikasyonlar ( 3 aydan sonra)
Enfeksiyon Hipotoni S n kamara Akzun yanl ynlenmesi Hifema Katarakt
oluumu Geici gib arts K.m. Hipoton makulopati Koroidal efuzyon
Suprakoroidal hemoraji veit Dellen oluumu Grme kayb Flebin sznts
Flebin almamas Katarakt Blebit Endoftalmi Blebin yer deitirmesi
Hipotoni Pitoz Kapakta retraksiyon
- 28. TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI ENDOFTALM:%0.06-%13,2 RSK
FAKTRLER blefarit/blep sznts konjonktivit okuler travma
nazolakrimal tkanklk kontakt lens kullanm gen ya erkek cinsiyet alt
limbal trab mmc/5-f kullanm:bleb dubvarnn ince olmas ve avaskuler
olmas
- 29. TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI HPOTON flepten ar filtrasyon
olmas en sk neden erken/ge komplikasyon olabilir erken sznt flep
kapamann yetersizlii sonucu olabilmekte SI N KAMARA ar
drenaj/belpten szntnn fazla olmas koroidal dekolman sonucu
oluabilir
- 30. TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI AIRI /UZUN SREN BLEP
SIZINTISI SONUCU; n kamarada daralma sinei oluumu kornea
dekompresyonu koroidal efuzyon suprakoroidal hemoraji endoftalmi
hipoton makulopati grmede azalma hipotoni optik sinir ve retina
demi makular katlantlar
- 31. TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI BLEP BAARISIZLII BULGULAR
belp kabarklnda azlama blep kalnlnda artma blep vaskularizasyonu
konjonktival mikrokist kayb gib art BLEP BAARISIZLII N RSK FAKTRLER
n segment neovaskularizasyonu siyah rjk afaki geirilmi baarsz trap
yks veit gecirilmi katarakt yks gen ya BLEP BAARISIZLIINDA TEDAV
antiglokomatz ila ver/glob masaj uygula transkonjonktival ine
revizyonu
- 32. Kkatarakt ve filtran cerrahi konbinasyonu Glokom
hastalarnda doal srecin sonucu olarak/tedaviye sekonder olarak
katarakt geliecektir Katarakt cerrahisi gerektiren hastalarda; Ar
optik sinir dejenerasyonu ve grme alan kayb olan hasta Glokom
medikal tedaviyi tolere edemeyen Glokom medikal tedavisinde oklu
ila rejimi gerektiren hastalada kombine tedavi uygulanabilir Ancak
bu koullar mevcut deilse sadece katarakt cerrahisi yaplmal
- 33. Kombine cerrahi kontrendikasyonlar tek bana glokom
cerrahisi gerektiren durumlar hedef gib deerinin ok dk olmas
gereken durumlar gib kontrol edilemedii acil gibn drlmesi gereken
durumlar
- 34. Kombine cerrahi sonuclar Ksa dnemde kombine tedavi ,tek
bana glokom cerrahisine nazaran etkin grlmekte Ancak uzun dnemde
tek bana filtran cerrahi kombine cerrahiye gre gib drmede daha
etkin Grme asndan en nemli prognostik faktr glokom ise nce filtran
cerrahi yaplr. Filtran cerrahi sonras katarakt geliim riskini
arttran ilalarn ynetimi ile katarakt geliim sreci uzatlmaldr
- 35. Glokomlu hastalarda katarakt cerrahisi zorluklar Glokom
medikal tedavisi dilatasyon sorunlar yaatr Eksfoliasyon ssndromu
vakalarnda zonul destei zayftr Vitre kayb riski yksektir Post op
gib ykselme riski daha fazladr
- 36. AI KAPANMASI GLOKOMUNDA CERRAH TEDAV tedavi seciminden nce
patofizyolojik tan tam olarak konmaldr laser iridotomi:pupiller
bloun neden olduu durumlarda kullanlr.. ancak neovaskularizasyon ve
sineiye bal durumlarda etkin deil laser iridotomi sonras perifer
iris konfugirasyonu deimiyor+ac hala kapal:plato iris tans
koydurtur
- 37. PUPLLER BLOK TEDAVS ama arka kamarada hapsolmu akzn n
kamaraya,trabekuler aa ilerleyiini salamak,ay kapatan irisin repoze
olmasn salamak bu amala laser/cerrahi iridektomi kullanlr afaki/n
kamara lensi olan hastalarda vitrenin oluturulacak iridektomiyi
kapama riski yksektir.bu nedenle daha cerrahi srasnda cerrahi
iridektomi yaplmal
- 38. LASER RDEKTOM ENDKASYONLAR en nemli endikasyon pupiler blok
pupiller blok gelime riski KONTRENDKASYONLAR aktif rubeoidis iridis
antikoagulan tedavi alan hastalar a kapanmas nedeni pupiller blok
yerine baka nedenli ise
- 39. LASER RDEKTOM PREOP DEERLENDRME korneann bulank
olmas,kalnlam iris,giriimi engeller.bu durumlarda medikal tedavi
ile: glokom ata dindirilir, gliserin tdv si ile korneal dem
dzeltilir, pilokarpin ile iris dzletirilir. monookuler diplopiyi
engellemek iin gz kapann rtecei iris alan hedeflenir
- 40. LASER RDEKTOM SONRASI KOMPLKASYONLAR korneal yanklar
korneal endotelyal bozulma n kapsl zedelenmesi kanama(lens
bastrlarak tampon etkisi/argon ile kanayan yerin koagulasyonu) ani
gib artlar(medikal takip ) inflamasyon(post op steoid verilir)
iridektomi hattnn tekrar kapanmas
- 41. LASER GONOPLAST/PERFERK RDOPLAST ay derinletiren yntemdir
iris stromasnda yanklar oluturulup perifer irisin dzemesi salanr.
bu yntemle a ak hale gelir endikasyonlar iridektominin istenmedii
durumlarda, plato iris nanoftalmusta sineial a kapanmasnda
- 42. AI KAPANMASINDA DER CERRAH YNTEMLER PERFER RDEKTOM:laser
iridektomi ile baarl sonu alnamyorsa dnlr(kornea bulank,dar n
kamara,yetersiz hasta uyumu) KATARAKT EKSTRAKSYONU:pupiller
lok+katarakt varsa ilk ilem katarakt cerrahisi ..ancak blok atanda
nce laser iridektomi ile atan geriletmesi sonras cerrahi ilem
yaplabilir N KAMARA DERNLETRLMES VE GONYOSNESYOLZ:sinei varlnda
iridektomi yetersiz kapmakta.parasentez ile n kamarann
derinletirilmesi sineileri aabilir ves ve iris spatlleri
kullanlr
- 43. Akz ant implantasyonu Akzn ekvatoryal subkonjonktival alana
antn salayan implant mekanizmasdr Akz tp vastas ile n kamara,silier
sulkus.pals plana ya yerletirilen bir tpten subkonjonktival alana
yerleik bir rezervuara yerletirilir. valfsiz tip:molteno ve
baerveldt Valvl cihaz:ahmed
- 44. Akz ant implant endikasyonlar Filtran cerrahinin baarsz
olduu veya baarszlk riskinin yksek olduu durumlar Antifibrotik
kullanm baarsz trabekulektomi: Aktif veit: Neovaskuler glokom:
Yetersiz konjonktiva Afaki: Grme keskinliinde art beklentisi yksek
Daha dk gib gereksinimi mevcut KONTRENDKASYONLAR Post operatif
takibin yaplamad durumlarda Korneal endotelyal yetmezlik riskinin
mevcut olduu durumlarda
- 45. Akz ant implant yntemi Cerrahi alan olarak st nazal alan
tercih edilir Rezervuar iin vertikal ve horizontal rektus kaslar
tercih edilir Sonra tp n kamara/pars planaya yerletirilir mplant
zeri konjonktiva/sklera/perikardium ile rtlr Valfsiz cihazlarda
erken hipotoniyi nlemek iin tp stentlenir/stre edilir. Pot op
hipotoni grlrse : tpten ar akm/tp evresinden sznt
- 46. ANT CERRAHS
- 47. ant cerrahisinde post op ynetim
Kortikosteroid+antibiyotik+sikloplejin rutin olarak kullanlr
Valfsiz cihazlarda akm azaltc strasyon uyguland iin erken dnemde
glokom geliebilir.bu dnemde antiglokomatz ilalar kullanlr Rezervuar
etrafnda 2-3. haftada fibrotik kapsl geliir.bu dnemde gib
ykselebilmektedir..akz yapm azaltan ila kullanmna geilir.bu ykselme
1-6 sonra geriler
- 48. ant cerrahisi komplikasyonlar n kamarada silinme ant kornea
temas Endotelyal yetmezlik ant erozyonu Rezervuarn yer deitirmesi
ant tkankl Glob hareketlerinde kstllk
- 49. Silier cisim ablasyonu Siklokrioterapi Nd:YAG laser Argon
laser Diot laser le silier cisimi tahrip ederek akz yapm
azaltmak
- 50. Silyer cisim ablasyon endikasyonlar ENDKASYONLAR Temel
endikasyon zayf grme potansiyelli ve cerrahi iin kt aday olan GB
yksek vakalardr Ar+dier medikal tedaviye yant yok +cerrahi
uygulanamayacak vakalar Grmeyen gzde cerrahi sonras sempatik
oftalalmi riski ykselir KONTRENDKASYONLAR grmesi iyi olan gzlerde
grme yetisinin kaybna neden olabilir KOMPLKASYONLAR Hipotoni Ar
nflamasyon Km Fitizis bulbi Sempatik oftalmopati
- 51. siklodializ n kamara ve suprakoroidal boluk arasnda direkt
balant oluturulur Cerrahi olarak/travmadan sonra oluabilir.
Linbustan 4mm periferde oluturulan bir kesiden bir spatl
suprakoroidal alandan n kamaraya ilerletilir
.postop:kanama,inflamasyon,desme dekolman hipotoni,ve gib tekrar
ykselmesi grlebilir
- 52. Non-penetran glokom cerrahisi Standart trabekulektomini
komplikasynlarndan kanarak GB!drmeye ynelik yntemlerdir Kullanlan
yntem viskokanalostomi:serin sklerotomi ve schlemm kanalna
viskoelastik madde enjeksiyonu ile sklerotominin etkinliinin
arttrld yntemdir. nce bir sklera ve descement zar kalacak ekilde
derin skleral diseksiyon yntemi
- 53. DERN SKLEROTOM
- 54. Primer konjenital glokom Konjonital glokomda esas tedavi
cerrahidir. Tercih edilen yntem gonyotomi ve trabekulotomidir..
Gonyotomi:kornea saydamsa yaplr Trabekulotomide bu zellik aranmaz
Her ikisinin baars ayndr Trabekulotomi trabekulektomiye dntrlebilir
Kesin endikasyon:konjenital glokom varl Kontrendikasyon :infantn
oklu anomali ve genel durum bozukluu yaamas
- 55. KOMPLKASYONLAR n kamara ,daha sonra tamam temizlenmek art
ile ves ile doldurulur.aksi taktirde posr op gib ykselmesi
grlebilir Lens komplikasyonlarn nlemek adna myotik olmal Hifema
Enfeksiyon Lens hasar veit leriki yllarda geliebilecek nx GB ARTII
desme soyulmas