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健康照護矩陣(Healthcare Matrix)簡介中國醫藥大學 陳偉德副校長
醫學教育
前言
醫療服務的終極目標是提供優良品質的醫
療,醫事人員是否有稱職的知能,則是能否提
供高品質醫療最重要的因素,尤其是醫療團隊
中的醫師是否具備稱職能力,更是醫療服務成
敗的關鍵;健康照護矩陣(He a l t h c a r e
Matrix)是以稱職能力來評量醫療品質的一種
工具,源自2005年Bingham與Quinn等人[1],以
醫療品質六項目標為經,將稱職六能力略加調
整其前後次序後為緯,巧妙的組合成6X6的矩
陣,期望在照護病人時能全面性的著眼於醫療
品質,並且以稱職能力中的知識、溝通、專業
素養、體系支援做為反思的依據,最後再以學
習與改進做為自勉的心得。健康照護矩陣自從
2008年引進臺灣後[2],已經被很多教學醫院採
用,它不僅提供完整而有系統的思考模式,更
是可以實際操作的教學工具。
醫療品質六目標與醫師稱職六能力
醫療品質的目標並無定論,各家學說紛
紜,美國科學院(Nat iona l Academy of
Science)所屬之醫學研究院(Institute of
Medicine, IOM)於2001年所發表的一份針對
2 1 世紀醫療品質的報告—跨越品質鴻
溝(Crossing the Quality Chasm),指出現存
的健康照護體系與人們應該可以擁有的健康照
護品質存在著一道鴻溝,該報告提出為了改善
此種缺陷,醫療體系的所有成員應該致力追求
的六項目標 [3],是國內外最廣泛被認同的模
式,表1列出此六項目標之說明:
醫療品質六目標 說明
1 安全的醫療 (Safe) 避免意圖幫助病人的醫療行為反而傷害病人。
2 及時的服務 (Timely) 減少等候時間,避免具傷害性的延遲。
3 有用的處置 (Effective) 根據醫學知識提供適當(不過當亦無不足)的服務。
4 效率的工作 (Efficient) 避免設備、藥衛材、意見或能力等資源的浪費。
5 平等的就醫 (Equitable) 提供同樣品質的服務,不因性別、種族、地域或社經階層而不同。
6 病人為中心 (Patient-Centered)依病人個別偏好及需求,提供尊重及負責任的照護,並依其價值觀作
臨床決策。
表1. 美國醫學研究院所訂之醫療品質六目標
專欄 ︱Column
醫療品質雜誌2011年3月號︱第5卷第2期
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醫師應該具備的稱職能力亦無定論,而且
常常隨著醫學生、住院醫師、專科醫師、開業醫
師而有不同的認知,不過自從1999年,負責住
院醫師及研修醫師教學的美國畢業後醫學教育評
鑑委員會(Accreditation Council for Graduate
Medical Education,ACGME)提出以成果為導向
的教育計畫,訂定醫師稱職六能力[4],後來再經
負責繼續教育的美國專科醫師學會(American
Board of Medical Specialties,ABMS)認同背
書後[5],醫師稱職六能力亦已被國內、外廣為
採認,表2列出此六稱職能力之說明:
執行健康照護矩陣
健康照護矩陣6×6的表單中共有36方
格(如表3),適用於單一個案之醫療品質評
估,使用時先由(1a)方格開始,評估「病
人照護」上是否提供「安全的醫療」,也就
是說在病人照護上是否能夠「具有憐憫同情
心,能適當而有效率的診療病痛、預防疾病
及增進健康」,而且能夠「避免意圖幫助病
人的醫療行為反而傷害病人」,如果確實已
達成,則在(1a)方格內填上「是」,而
且(1b)至(1f)之方格也不用再填寫了;其
次考慮(2a)方格,評估「病人照護」上是否
提供「及時的服務」,也就是說是否能夠「減
少等候時間,避免具傷害性的延遲」,如果在
此範圍內尚有可以改進之處,則在(2a)方
格內填上「否」,而且具體列出尚待改進之事
項,此外還需向下進一步分析,此一尚待改
進事項之發生原因,是源於應該熟知的「醫
療知識技能」、應該表達的「人際溝通技
巧」、應該作為的「專業素養倫理」,或是應
該支援的「醫療體系行醫」,並且將具體內
容分別填入(2b)至(2e)方格中,最後並
在(2f)方格中填入未來學習改進之計畫,作
為改善醫療品質「及時的服務」項目上「行醫
為導向之學習與改進」;再循此原則逐一檢討
醫療品質其他目標:「有用的處置」、「效率
的工作」、「平等的就醫」以及「病人為中
心」,是否已確實達成,並將具體改進之內容
醫師稱職六能力 說明
a 病人照護 (Patient Care) 具有憐憫同情心,能適當而有效率的診療病痛、預防疾病及增進健康。
b醫療知識技能
(Medical Knowledge and Skills)
具備已確立及發展中的生物醫學、臨床醫學及社會科學的知識,並能將上
述知識運用至照顧病人上。
c人際溝通技巧 (Interpersonal and
Communication Skills)
與病人及其家屬或其他醫療照護成員建立團隊精神,維持有效的溝通管
道。
d 專業素養倫理 (Professionalism) 呈現實踐專業責任、堅守倫理原則、尊重多樣性群體差異之行為。
e醫療體系行醫
(Systems-Based Practice)
有熱誠理解醫療照護體系之運作及緣由,並有能力運用體系資源,提供最
適當的醫療照護。
f行醫導向之學習改進 (Practice-
Based Learning and Improvement)自我評估醫療行為,運用科學證據,提升照護品質。
表2. 美國畢業後醫學教育評鑑委員會所訂之醫師稱職六能力
www.TJCHA.org.tw
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表3. 健康照護矩陣 Healthcare Matrix
醫療品質
稱職能力
安全的醫療
SAFE
1
及時的服務
TIMELY
2
有用的處置
EFFECTIVE
3
效率的工作
EFFICIENT
4
平等的就醫
EQUITABLE
5
病人為中心
PATIENT-
CENTERED
6 a
病人照護 (是/否)
PATIENT
CARE
1a 2a 3a 4a 5a 6a
照顧評估
b
醫療知識技能
MEDICAL
KNOWLEDGE and
SKILLS
(應該熟知的)
1b 2b 3b 4b 5b 6b
c
人際溝通技巧
INTERPERSONAL
and
COMMUNICATION
SKILLS
(應該表達的)
1c 2c 3c 4c 5c 6c
d
專業素養倫理
PROFESSIONALISM
(應該做為的)
1d 2d 3d 4d 5d 6d
e
醫療體系行醫
SYSTEMS-BASED
PRACTICE
(應該支援的)
1e 2e 3e 4e 5e 6e
學習改進f
行醫導向之
學習改進
PRACTICE-BASED
LEARNING and
IMPROVEMENT
1f 2f 3f 4f 5f 6f
科別:
填表人:
健康照護成員:
日期:
診斷: 性別:
年齡:
1. Safe:避免意圖幫助病人的醫療行為反而傷害病人。
2. Timely:減少等候時間,避免具傷害性的延遲。
3. Effective:根據醫學知識提供適當(不過當亦無不足)的服務。
4. Efficient:避免設備、藥衛材、意見或能力等資源的浪費。
5. Equitable:提供同樣品質的服務,不因性別、種族、地域或社經階
層而不同。
6. Patient-Centered:依病人個別偏好及需求,提供尊重及負責任的照
護,並依其價值觀作臨床決策。
a. Patient Care:具有憐憫同情心,能適當而有效率的診療病痛、預防
疾病及增進健康。
b. Medical Knowledge and Skills:具備已確立及發展中的生物醫學、臨床醫學及社
會科學的知識,並能將上述知識運用至照顧病人上。
c. Interpersonal and Communication Skills:與病人及其家人或其他醫療照護成員建
立團隊精神,維持有效的溝通管道。
d. Professionalism:呈現實踐專業責任、堅守倫理原則、尊重多樣性群體差異之行
為。
e. Systems-Based Practice:有熱誠理解醫療照護體系之運作及緣由,並有能力運用
體系資源,提供最適當的醫療照護。
f. Practice-Based Learning and Improvement:自我評估醫療行為,運用科學證據,
提升照護品質。
專欄 ︱Column
醫療品質雜誌2011年3月號︱第5卷第2期
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分別填入方格中。
初次使用健康照護矩陣6×6的表單,常
需花費很多的時間填寫36個方格,尤其在操
作運用時,對於「及時的服務」、「有用的處
置」、「效率的工作」,最容易因方格之部份
同質性不易區分,常不知從何下手,不過熟能
生巧,經多次演練討論後,被完成之方格數及
內涵就會愈來愈豐富,我們的經驗顯示,事前
讓與會人員瞭解健康照護矩陣中每個項目的定
義及說明,將有助於討論會的進行;由於矩陣
表單之填寫者需對病程細節充分瞭解,所以最
好由較資深的住院醫師或研修醫師來主導;此
外,矩陣表單中最下列的「行醫為導向之學習
與改進」是最重要的,填寫時應再次檢討上方
5方格之內容,思考在分析過程中所學習的重
點,應該改善之事項,確認問題之所在,並擬
訂未來應對的計畫。
健康照護矩陣適用於臨床的病例討論
會(包括死亡病例或合併症病例),正式討論
會時先依傳統方式做病情報告及教科書或文獻
回顧,隨後提出已經預填之矩陣表單做分析報
告,較重要之方格可以紅字或黑體書寫,不需
討論之方格亦可留白;在1小時的討論會時間
中,可分配30分鐘包括:診斷、治療、預後等
傳統的臨床課題,15分鐘為矩陣表單檢討分
析,最後15分鐘則為所有與會人員的討論,可
針對所有36方格做追加檢討或建議。矩陣表單
在討論過程中,會被多次修改而稍顯雜亂,不
過此為第一手之資料,可提供與會人員系統性
的思考,在討論會後稍加整理,將可成為理想
的記錄文件,甚至取代目前要求主持會議者須
寫評論之會議紀錄。[2,6]
健康照護矩陣之創新運用
健康照護矩陣適用於所有的臨床學科,在
過程中可以同時刺激反思醫療品質的六項目標
及適任醫師的六項稱職要件,除了是簡易方便
的教學工具外,尚可擴展使用於其他範疇,例
如:(1)個人能在平日的臨床執業中,持續的
演練使用,落實於日常照護病人的過程中,將
能促進醫療品質及培育稱職能力;(2)各學科
可將矩陣36方格之資料,依序輸入電腦資料
庫中,再定期分析所收集的資訊,或許可以
發現學科中較常出現之困難,進而解決某些系
統性的疏失,作為檢討改進或教學研究之依
據;(3)除此之外,健康照護矩陣在臺灣亦已創
新地被用來作為跨醫事領域之學習工具,照顧
同一病人之護理、藥學、營養、復健等專業醫
事人員,分別填寫矩陣表單,再召開跨領域團
隊合作照護病例討論會,分享各領域專業人員
對病人照護之理想目標及實務工作,其過程及
成果將更可精進以病人為中心之團隊整合性醫
療照護品質。
結語
總之,健康照護矩陣兼顧目標與策略,不
僅涵括知識面及技術面,更以專業稱職能力來
檢討病人照護之安全性、時效性、績效性、平
等性以及以病人為中心的專業醫療品質,值得
推廣為改進臨床醫學教育及提升醫療品質的創
新方法。
www.TJCHA.org.tw
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【參考文獻】
1. Bingham JW, Quinn DC, Richardson MG, et al: Using a healthcare matrix to assess patient care in
terms of aims for improvement and core competencies. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31:98-105.
2. 李正淳、蔡昆道、林清淵等人:兼顧醫療品質與醫師職稱能力之健康照護矩陣。醫學教育2008;
12:45-51。
3. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
Available from: http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=10027&page=1. Accessed February 10,
2011.
4. Accreditation Council for Graduate Medical Education: ACGME Outcomes Project. Available from:
http://www.acgme.org/outcome/comp/compFull.asp. Accessed February 10, 2011.
5. American Board of Medical Specialties: Maintenance of Certification (MOC) Competencies and
Criteria. Available from: http://www.abms.org/Maintenance_of_Certification/MOC_competencies.
aspx. Accessed February 10, 2011.
6. 林曉娟、陳偉德:健康照護矩陣。朱宗信(主編):住院醫師教育的六大核心能力。臺灣醫學
教育學會,臺北,2009;141。
專欄 ︱Column
醫療品質雜誌2011年3月號︱第5卷第2期
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