HEMORRAGIA GRAVIDEZ 1ª metade

HEMORRAGIA NA

GRAVIDEZ

Dra Adriana Reis

SÍNDROMES

HEMORRÁGICAS NA

PRIMEIRA METADE DA

GRAVIDEZ

CAUSAS DE SANGRAMENTO PRECOCE NA

GRAVIDEZ

Abortamento

Prenhez EctópicaMola hidatiforme

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Ameaça de aborto Prenhez ectópica

Aborto incompleto NTG

Aborto completo Aborto retido

Aborto inevitável Aborto habitual

outros: hemorragia uterina disfuncional, miomatose

uterina, uso de medicações, cervicopatias,

sinusorragia

ABORTAMENTO

Antes de atingir a viabilidade fetal

50% antes da falha menstrual (aborto

subclínico)

Aborto espontâneo ocorre em 10 a 15% das

gestações clinicamente diagnosticadas

CONCEITO

Expulsão ou a extração de concepto pesando menos

de 500gr (equivale, idade gestacional de

aproximadamente 20-22 semanas completas ou de

140-154 dias completos.

(OMS e FIGO)

Palavra aborto vem do termo latino Arboriri,

significa separação do sítio adequado.

AMEAÇA DE ABORTO

sangramento uterino

sem alterações plásticas do colo

com feto vivo com menos de 500g

probabilidade de caminhar para aborto - 50%

Diagnóstico

Clínico: anamnese e exame tocoginecológico

USG endovaginal e/ou pélvica

-HCG - raramente

AMEAÇA DE ABORTO

TRATAMENTO

analgésicos e antiespasmódicos

repouso relativo

restringir atividadde sexual - até 15

dias após cessar o sangramento

progesterona natural ?

uterolíticos proscritos

ABORTAMENTO COMPLETO

Sangramento uterino pequeno

Diminuição das cólicas

Colo fechado

Útero involuído

Caso de dúvida - acompanhamento c/ USG e

-HCG

ABORTAMENTO COMPLETO

ABORTAMENTO INCOMPLETO

Sangramento vaginal

Colo aberto

Evidências de restos intrauterinos pelos exame

físico ou ecografia

ABORTAMENTO INCOMPLETO

ABORTAMENTO INEVITÁVEL

Dor tipo cólica

Colo aberto

Sangramento vaginal

Feto intra - útero

ABORTO RETIDO

Níveis decrescentes de -HCG

Ausência de vitabilidade do embrião / feto pela USG

CONDUTA DO ABORTAMENTO

INCOMPLETO INEVITÁVEL

Internação

Acesso venoso

Tipagem sanguínea e hemograma

Paciente Rh negativo administrar imunoglobulina

CONDUTA DO ABORTAMENTO

INCOMPLETO INEVITÁVEL

Aborto precoce (até 12 semanas) - 80%.

Esvaziamento uterino por curetagem,

vacuoaspiração, aspiração manual intrauterina

(AMIU) - manter infusão de ocitocina durante

esvaziamento.

AMIU – ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA

A Aspiração Manual Intra Uterina é um procedimento médico, rápido, simples e seguro de esvaziamento uterino para o tratamento do aborto incompleto e para a biópsia endometrial. Dilatação Cervical requerida apenas

ocasionalmente

Menor necessidade de recursos para controle da dor

Habilitação profissional simplificada

Possibilidade de realização fora do centro cirúrgico

Menor tempo de permanência hospitalar

Alta eficácia no esvaziamento uterino

Menor incidência de complicações

CONDUTA DO ABORTAMENTO

INCOMPLETO INEVITÁVEL

Aborto tardio (de 13 a 22 semanas)

Expulsão do feto antes da curetagem

Indução com ocitocina 20U + 500ml SG - 20 gts/min

Misoprostol 200 a 400 mcg - via vaginal 6/6h

O material do abortamento deve ser enviado para

histopatológico

Conduta

conservadora

Colo dilatado

Abortamento inevitável

USG

Completo Incompleto

Colo fechado

USGBCF +BCF-

Dados clínicos

Toque vaginal

Esvaziamento

Ameaça

de aborto

Aborto retido

ABORTAMENTO PRECOCE

Conduta

conservadora

Colo dilatado

USG

BCF -

Aborto em

curso

Colo fechado

USGBCF +BCF-

Dados clínicos

Toque vaginal

Esvaziamento

Ameaça

de abortoIndução

ABORTAMENTO TARDIO

BCF +

ABORTAMENTO HABITUAL

2 ou mais abortos consecutivos ocorre em cerca de 0,5

a 3% dos casais

ABORTAMENTO HABITUAL

Possíveis fatores etiológicos

anomalias do desenvolvimento uterino (útero bicorno ou

septado)

leiomiomas

incompetência istmocervical

sinéquias uterinas

causas endócrinas (diabete melitus, disfunção da

tireóide)

ABORTAMENTO HABITUAL

Possíveis fatores etiológicos

insuficiência lútea

fatores imunológicos

doenças infecciosas

anormalidades cromossômicas

ABORTAMENTO HABITUAL

DIAGNÓSTICO

Anamnese (antecedentes ginecológicos e obstétricos)

Exame ginecológico

Ultrassonografia - mal formação uterina e

incompetência istmo-cervical

Avaliação endócrina, TSH, T3, T4, glicemia em jejum,

teste de tolerância à glicose

Pesquisa de infecção (rubéola, toxoplasmose, clamídia,

micoplasma e citomegalovírus)

ABORTAMENTO HABITUAL

AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA

Anticorpos antifosfolipídeos

Anticardiolipina

Anticoagulante lúpico

Anticorpos antinucleares

Cariótipo do casal, cariótipo do material de aborto

ABORTAMENTO INFECTADO

Febre

Dor à mobilização do colo

Secreção purulenta

Avaliar história de manipulação uterina

Infecção inicia-se no endométrio pode

disseminar para paramétrios, peritoneo,

linfáticos e circulação sistêmica.

ABORTAMENTO INFECTADO

CONDUTA

restituição da volemia

função renal, hemograma e tipagem sanguínea

cobertura antibiótica por via parenteral - infecção

polimicrobiana - associação. Gentamicina,

Metronidazol, Penicilina cristalina

Nunca iniciar curetagem sem cobertura de antibióticos

Cuidado com perfuração - útero amolecido - utilizar

ocitócitos.

Gravidez ectópica

GRAVIDEZ ECTÓPICA

A implantação e o desenvolvimento do ovo se dá

fora da cavidade uterina.

Localização tubária 90 a 95% dos casos

Cerca de 2% das gestações

GRAVIDEZ ECTÓPICA

Etiopatogenia

Doença inflamatória pélvica( 1 episódio 6X)

Endometriose

Cirurgias anteriores

Malformações tubárias

Hipertransmigrações

Dispositivo intra-uterino

Fertilização in vitro(2 a 5 x o risco)

GRAVIDEZ ECTÓPICA

GRAVIDEZ ECTÓPICA

Tubária - Evolução

Abortamento tubário

Rotura tubária

Resolução espontânea 1/3 dos casos

Evolução para forma secundária

Abdominal,tuboabdominal,interligamentar

Desenvolvimento in situ

Degeneração molar e coriocarcinoma

GRAVIDEZ ECTÓPICA

ABDOMINAL– evolução:

Morte ovular precoce com reabsorção

Morte em fase avançada –retenção –mumificação,lipocere,esqueletização,lito-pédio,infecção do cisto fetal

Feto vivo´à termo 50% malformações fetais (crânio,face e membros)

Complicações : oclusão intestinal hemorragias vicerais

GRAVIDEZ ECTÓPICA

OVARIANA 1 a 2% das ectópicas

A primitiva é rara

Evolução:

Rotura com reabsorção ovular- mais comum

Rotura e evolução para secundária

Evolução in situ até época avançada

GRAVIDEZ ECTÓPICA

ANAMNESE:

Dor abdominal

Atraso menstrual

Sangramento irregular (65% dos casos)

EXAME FÍSICO

Dor à palpação abdominal e pélvica

Colo amolecido, útero pouco aumentado, pode

tumor anexial

Sangramento genital variável

Pode ocorrer: lipotímia, anemia, dor lombar e

escapuloalgia, irritação perineal, choque

hipovolêmico.

GRAVIDEZ ECTÓPICA

- USG

Saco gestacional ectópico

Ausência de saco gestacional

Massa anexial mista

Líquido na cavidade abdominal

- -HCG

- Culdocentese

- Laparoscopia

GRAVIDEZ ECTÓPICA

GRAVIDEZ ECTÓPICA

TRATAMENTO

Cirúrgico

Médico

Expectante

Circunstâncias Clínicas

Recursos Disponíveis

GRAVIDEZ ECTÓPICA

CONDUTA CIRÚRGICA

Laparoscopia ou laparotomia

Gravidez ectópica rota - salpingectomia

Gravidez ectópica íntegra (Desejo da mulher de nova

gravidez)

ressecção segmentar

salpingostomia

GRAVIDEZ ECTÓPICA

GRAVIDEZ ECTÓPICA TUBÁRIA ROTA

LAPARLLAOTOMIA E SALPINGECTOMIA

SALPINGECTOMIA

GRAVIDEZ ECTÓPICA TUBÁRIA NÃO-ROTA

Estabilidade hemodinâmica

Ausência de sinais de anemia

Dor abdominal apenas ligeira

• Cirurgia Conservadora

•

Tratamento conservador

Salpingostomia

laparoscópica

LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA

VANTAGENS

• Diminuição do tempo operatório

• Menor perda sanguínea

• Diminuição do tempo de internamento

• Redução da necessidade de analgésicos

• Menor custo

• Menos aderências pós-cirúrgicas

• Menos morbilidade

Melhor resultado estético

DESVANTAGENS

• Maior taxa de persistência trofoblástica

• Necessidade de laparoscopistas experientes

SALPINGOSTOMIA VERSUS SALPINGECTOMIA

• Atividade Trofoblástica Persistente

• 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia

• Necessidade de vigilância semanal de βHCG

até < 5mUI/ml

• Tratamento com metotrexato

GRAVIDEZ ECTÓPICA

TRATAMENTO CLÍNICO

Metrotrexato

estabilidade hemodinâmica

diâmetro máximo da massa tubária 3,5cm

desejo de gravidez futura

dose 50mg/m² IM

controle com dosagens de -HCG

TRATAMENTO MÉDICO COM METOTREXATO

Vontade de preservar a fertilidade

Ausência de atividade cardíaca fetal

estabilidade hemodinâmica

desejo de gravidez futura

diâmetro máximo da massa tubária 3,5cm

HCG < 5.000 mUI/ml

Funções hepática e renal normais

Leucócitos > 2000 mUI/ml

Plaquetas > 105/ml

Acesso fácil ao hospital

Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM

HCG, função renal e hepatica, hemograma

HCG, função renal e hepatica, hemograma

Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO (15%)

HCG, função renal e hepática, hemograma

Se decréscimo <15% → repetir ou CIRURGIA

Dia 4

Dia 7

•Taxa de sucesso 88%

HCG, função renal e hepática, hemograma

Se decréscimo <15% → repetir ou CIRURGIA

HCG semanal até < 5mUI/ml

CONDUTA EXPECTANTE

HCG < 1000 UI/l

Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de

48h

Monitorização até βHCG < 20 UI/l

Acesso fácil ao hospital

Taxa de sucesso 88%

DOENÇA

TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Grupo heterogêneo de lesões originadas da

gravidez, com proliferação anormal dos diferentes

tipos de epitélio trofoblástico: sincício e

citotrofoblasto( vilosidade corial) e trofoblasto

intermediário ( sobretudo no sítio de implantação

placentária)

Sinciciotrofoblasto produtor de HCG e o

intermediário produtor de hormônio lactogênio

placentário (HPL)

DOENÇA

TROFOBLÁSTICAGESTACIONAL

Classificação histopatológica(OMS)

Mola hidatiforme

Completa

Parcial

Mola invasora

Coriocarcinoma

Tumor trofoblástico do sítio placentário

Lesões trofoblásticas miscelâneas

Sítio placentário exagerado

Nódulo ou placa de sítio placentário

Lesões trofoblásticas não classificáveis

DTG nome geral para mola

hidatiforme e a neoplasia

trofoblástica

O termo neoplasia trofoblástica

deve ser usado para o tumor

trofoblástico malígno

MOLA HIDATIFORME

Neoplasia trofoblástica gestacional mais

freqüente, caráter benígno.

Caracteriza-se pela proliferação trofoblática e

degeneração hidrópica das vilosidades coriais total

ou parcial.

Pode ser completa ou Parcial (embrionada).

MOLA HIDATIFORME

MOLA HIDATIFORME

MOLA HIDATIFORME

DIAGNÓSTICO

atraso menstrual

sangramento (80%)

útero maior que o esperado para IG (50%)

ausência dos batimentos cardíacos fetais

Na parcial - raros casos de feto vivo

toxemia gravídica

hiperêmese gravídica

eliminação de vesículas , cistos tecaluteínicos

MOLA HIDATIFORME

USG - vilos hidrópicos - imagem em

“flocos de neve”. Pode não estar

presente na mola parcial ou abaixo de

10 semanas

Dosagem de -HCG

MOLA HIDATIFORME

DIAGNÓSTICO- USG

MOLA HIDATIFORME

CONDUTA:

Radigrafia de tórax

Dosagem quantitativa de -HCG

Hemograma completo

Teste de função hepática e tiroidiana

Reserva de sangue

Esvaziamento uterino: vácuo-aspiração. Se

volume menor que 12 semanas - AMIU

MOLA HIDATIFORME

Dilatação do colo uterino - com Velas de Hegar

Neste momento - infusão de 15U de ocitocina em

500ml de SG

Material enviado para histopatológico

Rh negativo - Mathergan

Histerectomia ?

GRAVIDEZ MOLAR

Risco de malignização 15 a 20%

Fatores Prognósticos:

Nível de HCG >100.000 UI/ml

Útero maior que o esperado para a idade

gestacional

Cistos teca-luteínicos > 6cm

Idade materna > 40 anos

Mola parcial risco menor 0 a 11 %

GRAVIDEZ MOLAR

Segmento pós-molar

exame pélvico semanal, quinzenal a seguir,

mensal

dosagem de -HCG - 1 antes do esvaziamento,

depois semanal. 3 dosagens decrescentes -

quinzenal e depois mensal até 6 meses

Anticoncepcional hormonal - após o

esvaziamento e manter por 6 meses a 1 ano.

GRAVIDEZ MOLAR

Investigação de malignidade – melhor parâmetro

é a elevação ou positivação do -HCG durante o

segmento, após afastada a hipótese de gravidez

USG transvaginal pesquisa de invasão uterina

Ás vezes CTG uterina negativa – lesão

intramiometrial- iniciar quimioterapia

Detecção de metásteses:

Exame ginecológico

Rx de tórax USG de abdome total

CT cerebral

GRAVIDEZ MOLAR

Estadiamento (Lewis – 1980)

Não metastático: mola hidatiforme, invasora ou

coriocarcinoma

Metastático:

Baixo risco : pulmões ou à pelve HCG urinário

abaixo de 100.000UI/24h,evolução menor de 4

meses

Médio risco

Alto risco: cerebrais e ou hepáticas ou QT

anterior sem sucesso

OBRIGADA!

SÍNDROMES HEMORÁGICAS NA 2ª

METADE DA GRAVIDEZ

Causas Obstétricas:

deslocamento prematuro de placenta

rotura uterina

inserção baixa de placenta

rotura do seio marginal

feto morto retido

modificações plásticas da cérvice (tampão

mucoso)

SÍNDROMES HEMORRAGICAS NA 2ª

METADE DA GRAVIDEZ

Causas não obstétricas:

patologias cervicais (erosão, pólipos,

carcinomas)

patologias vaginais (lacerações, vaginites,

varizes).

HEMORRAGIA DISCRETA/MODERADA

1. História - idade, gesta/para, DUM, idade

gestacional e evolução do sangramento

2. Exame físico e condições hemodinâmicas

3. Exame abdominal

4. Avaliar vitalidade fetal

5. Infusão de líquidos

6. Exames laboratoriais

HEMORRAGIA DISCRETA/MODERADA

7. Reserva de sangue compatível

8. Exame vaginal (especular, toque)

9. Ultrassonografia: localizar placenta, coágulos

placentários, líquido amniótico, bem estar fetal

10. Sangramento abundante - hemotransfusão,

estabilização, interrupção da gravidez.

INSERÇÃO BAIXA DA PLACENTA

Implantação de placenta no segmento inferior do

útero, inteira ou parcialmente, a partir de 22

semanas.

INSERÇÃO BAIXA DA PLACENTA

INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA

Diagnóstico

Clínico: perda sanguínea indolor, súbita, vermelho

viva, episódica, recorrente, progressiva, volume e

tonus uterino normais. Batimentos cardíacos fetais

- em geral presentes.

Ultrassonografia: confirma o diagnóstico

Exame especular

Toque: cuidadoso, paciente em trabalho de parto.

INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA

Conduta depende:

Tipo de localização placentária

Volume do sangramento

Idade gestacional

Condições de vitalidade fetal

INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA

Conduta Ativa

Hemorragia abundante

Gestação à termo

Sofrimento fetal

Via de parto

Cesariana é prefenrencial

Amniotomia

INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA

Conduta expectante:

Hemorragia leve/moderada

Prematuridade

Uso de corticóides entre 24 e 34 semanas.

DESLOCAMENTO PREMATURO

DE PLACENTA

Separação da placenta normalmente

inserida do seu sítio de implantação antes

do nascimento. Ocorre em 0,5 a 1% das

gestações.

DESLOCAMENTO PREMATURO

DE PLACENTA

Fatores Associados

hipertensão arterial

anemia

desnutrição

fatores mecânicos

tabagismo

uso de drogas ilícitas

DESLOCAMENTO PREMATURO

DE PLACENTA

Quadro Clínico

dor - repentina e intensa pode ser leve e intermitente

hemorragia (80%)

hipersensibilidade à palpação

batimentos cardíacos fetais podem não estar mais

audíveis

comprometimento do estado geral materno de palidez

até choque

USG - área retroplacentária hiperecogênica

DESLOCAMENTO PREMATURO

DE PLACENTA

DESLOCAMENTO PREMATURO

DE PLACENTA

Conduta:

1. Reposição volêmica e coleta de sangue para exames

laboratorias

2. Interrupção da gestação

3. Correção da coagulopatia

ROTURA UTERINA

Abertura da parede miometrial com rompimento

das membranas fetais comunicando a cavidade

uterina com a peritoneal, associada com

sangramento volumoso.

ROTURA UTERINA

Fatores predisponentes e desencadeantes

cicatrizes uterinas

infecção puerperal

acretismo placentário

multiparidade

manobras obstétricas

trauma abdominal direto

hipercontratilidade uterina

SINAIS DE EMINÊNCIA DE ROTURA

UTERINA Contrações intensas e excessivamente dolorosas

Síndrome de distensão segmentar

formação de anel que repara o corpo do segmento

inferior. (Sinal de Bande)

ligamentos redondos retesados e desviados para a

frente (Sinal de Frommel)

ROTURA UTERINA INSTALADA

1. Dor abrupta e lancinante, seguida de acalmia

2. Paralisação do trabalho de parto

3. Hemorragia

4. Choque

5. Sinais de irritação peritoneal

6. Deformidades abdominais

ROTURA UTERINA

Conduta

Tratamento cirúrgico: sutura até histerectomia

Parto vaginal - ruptura sem manifestação clínica -

revisão de segmento.

SANGRAMENTO VAGINAL APÓS

O PARTO

Atonia uterina

Retenção placentária

Retenção de fragmentos placentários

Inversão uterina

Ruptura uterina

Lesões vaginais , perineais ou cervicais

SANGRAMENTO UTERINO APÓS

O PARTO

Conduta:

massagem uterina para expelir coágulos

uso de ocitocina 10 unidades IM ou infusão venosa

20U por L - 60gts/min. Manutenção 40gts/min. Não

infundir mais de 3 litros contendo ocitocina

iniciar infusão de líquidos

cateterizar bexiga

examinar colo, vagina e períneo.