HİBRİT TEDAVİLER - tsn.org.tr · ARALIKLI HEMODİYALİZ •Bilindik tedavi •Hemen yapılabilir...

HİBRİT TEDAVİLERDr Aykut SİFİL

Dokuz Eyluumll Uumlniversitesi

MORTALİTE

bullYB hastalarının 10-23rsquoda ABH

bull 50-70 de diyaliz

bull50-80 oumlluumlm

JAMA 2003289747-51Int Care Med 20022829-37

Yuumlzmek zayıflatıyorsa balinalar

neyi yanlış yapıyorlar

ABH CcedilOK HIZLI İLERLEYEN BİR MALİGNİTEDİR

AKUT BOumlBREK HASARLANMASIKURTARICI KİM

ARALIKLI HEMODİYALİZbull Bilindik tedavi

bull Hemen yapılabilir

bull Hızlı sıvı ccedilekilmesi

bull Birim zamanda etkili soluumltklirensi

bull Kısa suumlreli

SUumlREKLİ BOumlBREK YERİNE KOYMA TEDAVİLERİ (CRRT)

bull Uzun zaman dilimine yayılması nedeniyle boumlbreğin ccedilalışmasına benzer bir tedavi sunar

bull Hemodinamik olarak koumltuuml olan hastalar tarafından daha iyi tolereedilir

bull Buumlyuumlk miktarda sıvı ccedilekilmesi muumlmkuumln

bull Daha iyi klirens

bull Orta ve buumlyuumlk molekuumller ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması

bull Pahalı

bull Deneyim azlığı

Lancet 2006 368 379ndash85

Lancet 2006 368 379ndash85

HİBRİT TEDAVİLER

bull 6-8 saat

bull Kan akım hızı 100-200 mldk

bull Diyalizat akım hızı 100-300 mldk

bull Aralıklı

bull Hemodiyaliz makinaları ile

bull Ucuz

HİBRİT TEDAVİLER

bullSLED

bullEDD

bullPIRRT

bullS-HDF

HİBRİT TEDAVİLER

bullSLED DUumlŞUumlK ETKİNLİKLİ UZATILMIŞ DİYALİZ

bullEDD UZATILMIŞ GUumlNLUumlK DİYALİZ

bullPIRRT UZATILMIŞ ARALIKLI BOumlBREK YERİNE KOYMA TEDAVİSİ

bullS-HDF UZATILMIŞ HEMOFİLTRASYON

İLK DİYALİZ

bull WJ Kolff

bull İlk diyaliz suumlre 690 dakika

bull Kan akım hızı 116 mLdakika

YOĞUN BAKIMDA DİYALİZ

bullKime

bullNe zaman

bullNe kadar

bullNe zamana kadar

bullHangi diyaliz youmlntemi

Yoğun bakımda gelişen ABH da

uygulanan diyaliz youmlntemlerinin birinin diğerine

uumlstuumlnluumlğuumlnuuml goumlsteren prospektif ccedilalışma yoktur

YOĞUN BAKIMDA DİYALİZE BAŞLAMANE ZAMAN

bullVoluumlm yuumlklenmesi

bullUumlremi

bullHiperkalemi

bullAsidoz

Kidney International Supplements (2012) 2 89ndash115

ABHRRT BAŞLAMA OumlLCcedilUumlTLERİ

bull Uumlremik komplikasyonlar (perikardit ensefalopati kanama)

bull Uumlre gt 100 mgdl

bull K+ gt 6mmoll veveya EKG değişiklikleri

bull Serum pH lt715

bull İdrar ccedilıkışı lt 200 ml12 saat veya anuri

bull Diuumlretik direnccedilli organ oumldemi (akciğer oumldemi)

V

DİYALİZ DOZU

bull KtVure 13 haftada 3 guumln

bull StdKtVurea 2 haftalık

bull Yerine koyma sıvısı 20 - 25 mLkgh

DİYALİZ DOZU

GUumlN AŞIRIN=80

HER GUumlNN=80

p

MORTALİTE 37(46)

22(28)

001

ABYrsquoDEN CcedilIKIŞ 166 92 0001

Schiffl H N Engl J Med 2002 31346305-10

CVVH DOZ CcedilALIŞMASI

Grup1 Grup2 Grup3

Hsayısı 146 139 140

Yaş 61 59 63

Sepsis() 14 12 11

APACHE II 22 24 22

UF(Lguumln) 32 58 72

Ronco C Lancet 2000 35626-30

CVVH DOZ CcedilALIŞMASICVVH DOZ CcedilALIŞMASI

N Engl J Med 20083597-20

VANIH Acute Renal Failure Trial Network

N Engl J Med 20083597-20

N Engl J Med 20083597-20

N Engl J Med 20083597-20

UZATILMIŞ GUumlNLUumlK DİYALİZ(PIRRT SLED EDD)

bull IHD ve CRRT karışımı

bull 6-8 saat

bull Kan akım hızı 100-200 mldk

bull Diyalizat akım hızı 100-300 mldk

bull İleri derecede saflaştırılmış su

bull Hemofiltrasyon

UZATILMIŞ GUumlNLUumlK DİYALİZ(PIRRT SLED EDD)

bull 2008 HK 4008S ArRT Plus

bull AK200S Ultra Integra

bull Nikkiso DBB-02

bull Fresenius Genius system

Lonnemann et al NDT 15 1189-1193 2000

ORTALAMA ARTER BASINCI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

preMAP midMAP endMAP

CVVH

EDD

Kumar et al AJKD 36 294-300 2000

P=NS P=NS

P=NS

İNOTROP DESTEĞİ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 Inotrope 2 Inotropes 3+ Inotropes

CVVH

EDD

of

trea

tmen

t d

ays

Kumar et al AJKD 36 294-300 2000

Vin-Cent Wu The American Journal of Surgery (2009) xx xxx

Vin-Cent Wu The American Journal of Surgery (2009) xx xxx

Vin-Cent Wu The American Journal of Surgery (2009) xx xxx

ANTİKOAGUumlLASYON

ANTİKOAGUumlLASYON

bull Standart Heparin DMAH

bull aPTT 45ndash65 saniye

bull Sitrat filtre sonrası iyonize Kalsiyum 10ndash140 mgdl (025ndash035 mmoll)

FARKLI ANTİKOGUumlLANLARIN ARTILARIEKSİLERİ

Antikoaguumllan Artılar Eksiler

Heparin Yaygın kullanımDeneyim

Kısa yarı oumlmuumlrAntagonisti var

Rutin testlerle etkinlik izlemiDuumlşuumll maliyet

Dar tedavi edici aralıkKinetiğin kestirilememesi (izlem)

HITHeparin direnci

Duumlşuumlk molekuumllerAğırlıklı heparin

Daha kestirilebilir kinetikDaha guumlvenilir antikoguumllan etki

İzlem gereksizTek doz uygulama

Boumlbrek yetmezliğinde birikici etkiİzlem istenirse Anti faktoumlr Xa bakılması

Antidota sınırlı cevapPahalı

Sitrat Boumllgesel uygulama duumlşuumlk kanama riski Kazara yapılan fazla dozda oumlluumlmcuumll sonuccedillarKaraciğer yetmezliği ve şok hastalarında

yetesiz sitrat metabolizmasıZor uygulama

Yakın takip

İLACcedil DOZUbull PIRRT da daha fazla klirens

bull Qb ve Qd oumlnemli

bull Diyaliz suumlresi

bull Klinik Farmakologla işbirliği

bull İlaccedil duumlzeyi izlem

NE ZAMAN KESELİM

bull RRT Ortalama suumlre 13- 14 guumln

bull İdrar voluumlmuuml idrar kreatinin atılımı

bull Kan uumlre veveya kreatinin değişimi

HİBRİT TEDAVİNİN ARTILARIEKSİLERİ

bull Ucuz

bull Daha az iş guumlcuuml

bull Yoğun bakımda daha fazla diğer tetkikler iccedilin zaman

bull Standarizasyon

bull İlaccedil dozu

HANGİ DİYALİZ

En iyi bilinen diyaliz