Havayolu klirensi bozuk hastaya yaklaşım

Prof. Dr. Sema SavcıFizyoterapist

H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu

Hava yolu temizleme teknikleri

Solunum mekanikleri Hasta tanımlaması Modalitelerin tanımlanması

Solunum mekanikleri

Hava akışı Solunum kasları Kollateral ventilasyon

Hava akışını etkileyen faktörler

Hava yolu direnci

• Hava yolunun çapı

• Hava yolu obstrüksiyonu Elastik geri çekilim basıncı Bronşiyal duvar stabilitesi Mukus reolojisi Siliyar atım ve frekans Dinamik kompresyon

Eşit basınç noktası

Bronş içi basıncın peribronşiyal basınca eşit olduğu noktadır.

Kollateral ventilasyon

Kollateral ventilasyon

Hava yolu klirensi bozuklukları

Mukus reolojisindeki değişiklikler (kistik fibrozis)

Mukosiliyar aktivitede bozukluk (primer siliyar diskinezi)

Yapısal defektler (bronşektazi)

Öksürük mekanizmasındaki değişiklikler (kas zayıflığı)

Hava yolu temizleme tekniklerinin amaçları

Hava yolu bütünlüğünü korumak V/Q uyumunu artırmak Solunum işini azaltmak Oksijenasyonu artırmak

Fizyoterapi uygulamaları

Mukus tabakalarının reolojik özelliklerinde değişme

Siliyar aktivitede artma Vibrasyon, ossilasyon uygulama Havayolu kompresyonu oluşturma

Hasta tanımlaması

Yaş Mental durum Sosyal durum Kompliansın değerlendirilmesi

Hava yolu temizleme teknikleri

Pozisyon Yöntemler

Mekanik enerji Gaz kompresyonu

Vibrasyon Perküsyon

Basınç Öksürme FET Ossilasyon Yavaş ekspirasyon

yavaş ekspirasyon otojenik drenaj

Fizyoterapi yöntemleri

Postüral drenaj ve pozisyonlama Perküsyon, vibrasyon ve shaking Huffing, öksürme, zorlu ekspirasyon tekniği Aktif solunum teknikleri döngüsü Otojenik drenaj Pozitif ekspiratuar basınç (PEP) terapi High frequency chest wall oscillations (VEST, Hayek) Intrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV) Egzersiz (aerobik, periferal ve solunum kas eğitimi)

Postüral drenaj Yerçekimi yardımı ile

sekresyonların santral hava yollarına atılımı sağlanır.

12 pozisyon: 5-10 dk/pozisyon

Modifiye pozisyonlar

(hasta toleransı, rahatlık)

Baş aşağı pozisyon ICB > 20, GER, aspirasyon riski, ortopne, hemodinamik instabilite olanlarda kulanılmamalı.

Perküsyon (clapping)

Akciğer segmentlerini drene etmek için göğüs kafesine yapılan clapping uygulamalarıdır.

Ossilasyonların toraksa geçmesini sağlar.

Vibrasyon ve shaking

Yalnızca ekspirasyon fazında kostalar üzerinden manuel uygulanan ossilasyonlardır.

Hafif hareket: vibrasyon

Derin hareket: shaking

Huffing ve öksürme Huffing: glottis açıkken

uygulanan zorlu ekspirasyon manevrası

Öksürme: glottis kapalı yapılan kontrollü öksürme

Eşit basınç noktası

Zorlu ekspirasyon tekniği

Aktif solunum teknikleri döngüsü

Solunum kontrolü:hava yolu stabilizasyonu

Torakal ekspansiyon egzersizleri (TEE): kollateral ventilasyon

Zorlu ekspirasyon tekniği: sekresyonların mobilizasyonunu sağlar

ASTD+NIMV, MV süresi (1,7 gün) YBÜ kalış süresi (1,3 gün) PaCO2 daha stabil ve daha fazla

Austr J Phys Ther 2004.

Otojenik drenaj

Farklı akciğer volümlerinde ekspiratuar akış ile sekresyonları mobilize eder.

Üç fazlı

• Koparma

• Toplama

• Atma

KOAH (n= 30) 20 gün: ASTD ve OD Akciğer fonksiyonlarında Sekresyon atılımında

Pozitif ekspiratuar basınç(PEP) Havayolu kollapsını

önleme Kollateral ventilasyonu

artırma Hava yolunu stabilize

etme Sekresyonun arkasına

hava girişi sağlama

PEP

Stabil kistik fibrozisli 25 hasta (6-17yaş) Akışa bağlı PEP, akışdan bağımsız eşik PEP ve

ASTD’nin akut etkileri karşılaştırıldı. SFT, SaO2 dispne ve yorgunluk algılaması

değerlendirildi. Eşik PEP büyük ve orta havayolu fonksiyonlarında

iyileşme sağladı.

Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olan KF’li hastalarda PEP, CPAP ve NPPV’nun bronşiyal drenaja olan akut etkileri değerlendirilmiştir.

Islak, kuru balgam ağırlığı ve SaO2 ve PFT izlendi.2 şer gün - 2gün ara ile rasgele uygulama yapılmış

Islak balgam ağırlığı PEP ile en fazla miktarda olmuştur.

yorgunluk algılaması NPPV ve CPAP ile en az, en çok PEP uygulamasında olmuştur.

Flutter ve Acapella

Ağız içinde ekspiratuar vibrasyon sağlar.

Endobronşiyal basınç ossilasyonları ile küçük hava yollarından sekresyon atılımını sağlar.

Bronşektazi tanılı 36 hasta da Flutter, ASTD ve ASTD + PD’ın akut etkileri ve hasta toleransı değerlendirilmiştir.

Islak balgam ağırlığı ASTD+PD diğer tedavilerden iki kat fazla bulundu

Hasta tercihleri;

• Flutter %44, ASTD %22 ve ASTD+PD % 33

ASTD+PD akut etkileri daha üstündür.

High frequency chest wall oscillations (Hayek oscillator & VEST)

Göğüs duvarı ossilasyonları hava akış hızını artırır.

Yüksek akış hızı koparma kuvveti sağlar.

Sekresyon viskositesini azaltır.

Oldukça pahalı bir sistemdir. Mental retarde hastalarda iyi

bir tercih olabilir.

İntrapulmoner perküssif ventilasyon

İnhalasyon tedavisi Toraks içinde

perküsyon uygulaması 100- 225 Hz’lik

frekansla küçük basınç patlamaları ile havayolu temizliğini sağlar.

Solunum kas eğitimi

Nöromusküler hastalıklarda inspiratuar ve ekspiratuar kas zayıflığı olabilir.

İnspiratuar/ekspiratuar kas eğitimi öksürük etkinliğini artırır.

Erişkin bronşektazili hastalarda (n:20) artan respiratuar kas endurans testi (TIRE) ile ASTD’nün akut etkileri değerlendirildi

Islak balgam ağırlığı, SaO2 ve SFT değerlendirildi Islak balgam ağırlığı ASTD’de daha fazla bulundu

(ort ağırlık 2.44 g%95 CI 0.43-045)

Mekanik IN-EXSUFFLATION

Öksürüğün inspirasyon fazında inhale edilen volümü artırmayı hedefler.

Akciğerin elastik gerilim basıncını artırır.

Kas zayıflığı olan hastalarda kullanılmaktadır.

Peak öksürük akış hızı 160 L/dk altında olan DMD li hastalarda Mekanik IN-EXSUFFLATION

• Hastaneye yatışı önlemekte

• Trakeostomi ihtiyacını azaltmakta

Egzersiz eğitimi

Temel bileşendir. Egzersiz kapasitesi Periferal kasların

oksidatif kapasitesi Havayolunda mediatör

salınımı Ventilasyonda

Kanıta dayalı çalışmalar Özelikle KF’li hastalarda PD

perküsyon vibrasyon mukus atılımı için önerilir.

C düzeyi KOAH ve KF’li hastalarda

huffing öğretilmelidir. C düzeyi

Otojenik drenaj kullanılabilir. C düzeyi

Özelikle KF’li hastalarda PEP klasik yaklaşımlardan daha etkilidir. B düzeyi

Nöromusküler hastalıklarda mekanik in-exsuflatorler solunum komplikasyonlarını önler. C düzeyi

Nöromusküler kas zayıflıklarıda ekspiratuar kas eğitimi peak ekspiratuar basıncı artırır. C düzeyi

Sonuç ölçümleri

Üretilen balgam miktarı Radioaktif aerosol dağılımı Solunum fonksiyon testleri Oksijenasyon Akut alevlenmeyi önleme Hastanaye yatış sıklığı Yaşam kalitesi

Sonuçlar

Olgu sayısı

Kontrollü çalışma

Farklı patolojiler

Hasta tercihi