View
2
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
1
High Alert Drugs
การปฏบตเก ยวกบยาทมความเสยงสง
คณะกรรมการพฒนาระบบยาโรงพยาบาลขอนแกน
ฉบบปรบปรง พฤษภาคม พ.ศ.2562
2
สารบญ
กลมยา หนา
Adrenergic agonist
Dopamine 4
Dobutamine 7
Epinephrine (Adrenaline) 8
Norepinephrine 10
Insulin IV form
Regular Insulin 12
Inotropic drug
Digoxin 13
Anticoagulants
Heparin injection 15
Warfarin 20
Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) 26
Streptokinase 28
Intravenous electrolytes
Magnesium Sulfate 30
Potassium chloride 32
Calcium gluconate 33
Dipotassium phosphate 35
Antiarrhythmic
Amiodarone 37
Narcotics and Opiates
Morphine injection 39
Fentanyl 40
Pethidine 42
Midazolam 44
Diazepam 46
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
3
Vasodilator
Glyceryl trinitrate (Nitroglycerin) 49
Milrinone 50
Antihypertensive
Sodium nitropusside 52
Nicardipine 53 Neuromuscular blocking agents
Pancuronium 54
Vecuronium 55
Cisatraciurium 56
Antrcurium 58
Propofol 59
Dexmedetomidine 60
Anti-epileptic drug
Phenytoin 61
รายกายาทตองใช Infusion Pump 63
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
Click
4
Dopamine กลมยา Adrenergic agonist
รปแบบยา: ยาฉด50 mg/5 ml, 250 mg/10 ml ขอบงใช: Treatment shock with persists after adequate fluid volume replacement
ขอหามใช: ผปวยทแพ sodium bisulfites, pheochromocytoma, ventricular fibrillation Pregnancy category: C
ขนาดยา: IV infusion Neonate: 1-20 mcg/kg/min ปรบขนาดยาตามการตอบสนองของผปวย
Children: 1-20 mcg/kg/min โดยขนาดยาสงสด 50 mcg/kg/min ปรบขนาดยา
ตามการตอบสนองของผปวย
Adult: 1-5 mcg/kg/min เพมขนาดยาไดถง 20-50 mcg/kg/min ปรบขนาดยาตาม
การตอบสนองของผปวย
สารน าทเขากนได: ไดแก D5W, D5S, NSS, D5S/2, LRI การบรหารยา
Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา ระวงสบสนกบ Dobutamine
ควรใหทางเสนเลอดใหญ(central vein) ยกเวนในผปวยทไมสามารถใหทาง
central line ไดจงตองใหทาง peripheral line ควรใช infusion pump
หามหยดยากะทนหนเพราะความดนจะตกทนท ควรคอยๆ ลดขนาดยาลงหรอ ลด rate of infusion กอนหยดยา
อตราเรวสงสดในการใหยา (Max rate) 20 mcg/kg/min IV การตดตามผลการใชยา
[ ] EKG [ ] urine output [ ] Electrolyte (especially K)
[ ] บรเวณทแทงน าเกลออยางนอยเวรละ 1 ครง [ ] อตราเรวในการใหยาอยางนอยเวรละ 1 ครง
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: หวใจเตนเรว หวใจเตนผดจงหวะ
ความดนโลหตสง
ปลายมอ ปลายเทาเขยว หากมการรวออกนอกหลอดเลอด อาจท าใหเกดเนอเยอตายได
การเตรยมยา การผสมยา Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา
ระวงสบสนกบ Dobutamine
หามให Sodium bicarbonate หรอสารละลายทเปนดางทางสายเดยวกน เพราะท าให dopamine หมดฤทธได
ความเขมขนสงสด (Maximum concentration) 3.2 mg/ml ยาทผสมแลวใชไดภายใน 24 ชวโมง แตถาสารละลายเปลยนสจากสเหลองออนๆ
เปนสเขมขนหรอ เปลยนเปนสชมพตองทงทนท
DI: Increase effect: MAO inhibitors, alpha and beta adrenergic blockers, general anesthetics, Phenytoin
Decrease effect: TCA
กลบหนาหลก
5
Dopamine
กลบหนาหลก
6
Dopamine
กลบหนาหลก
7
Dobutamine กลมยา Adrenergic agonist
รปแบบยา: ยาฉด 250 mg/20 ml ขอบงใช: short term management of patient with cardiac decompensation
ขอหามใช: ผปวยทแพยา dobutamine และ sulfite Pregnancy category: B
ขนาดยา : Neonate: 2-15 mcg/kg/min ปรบขนาดยาตามการตอบสนองของผปวย
Children and Adult: 2.5-20 mcg/kg/min ปรบขนาดยาตามการตอบสนองของ
ผปวย
ขนาดยาสงสดไมเกน 40 mcg/kg/min (infusion)
สารน าทเขากนได: ไดแก D5W, D5S, NSS, D5S/2, D10W, RLS
การบรหารยา Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา
ระวงสบสนกบ Dopamine ควรใช infusion pump
หามหยดยากะทนหนเพราะความดนจะตกทนท ควรคอยๆ ลดขนาดยาลงหรอ ลด
rate of infusion กอนหยดยา การตดตามผลการใชยา
[ ] HR [ ] BP [ ] EKG
[ ] Urine output [ ] Electrolyte (especially K)
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:
หวใจเตนผดจงหวะ เจบแนนหนาอก
คลนไส อาเจยน
อาการแพยา เชน ผน หอบเหนอย หายใจล าบาก หากมการรวออกนอกหลอดเลอด อาจท าใหเกดเนอเยอตายได
การเตรยมยา การผสมยา Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา
ระวงสบสนกบ Dopamine
ความเขมขนสงสด (Maximum concentration) 5 mg/1ml หามเตมยาฉด dobutamine ลงในยาฉด Sodium bicarbonate หรอสารละลายทม
ความเปนดางสง เนองจากอาจเกดการไมเขากนของสารละลาย ไมควรให dobutamine รวมกบสารละลายทมสวนประกอบของ sodium bisulfate
หรอ ethanol ยาทผสมแลวมความคงตว 6 ชวโมงในอณหภมหองและ 24 ชวโมงในตเยน
สารละลายอาจเปลยนเปนสชมพซงเกดจากการ oxidation ของยาแตจะไมท าให
สญเสยความแรงของยา DI: Decrease effect: beta adrenergic blockers (increase peripheral resistance)
Increase effect: general anesthetics (halothane, cyclo propane)
กลบหนาหลก
8
Adrenaline (Epinephrine) กลมยา Adrenergic agonist
รปแบบยา: Injection 1 mg/ml in 1 ml amp ขอบงใช: Cardiac arrest, Inotropic support
ขอหามใช: หามใชในผปวยทมความดนโลหตสง, ระมดระวงการใชในผปวยทมโรคหวใจเตนผดจงหวะ โรคของหลอดเลอดสวนปลาย (peripheral vascular disease)
Pregnancy category: C ขนาดยา: การบรหารยาแบบ continuous I.V. infusion ตองใช infusion pump
LD; 0.5-1 mg IV push q 3-5 min (higher dose 2-5 mg q 3-5 min อาจใชขนาดสงขนถา
ไมตอบสนอง)
Children: Anaphylaxis: (injectable solution) 0.01 mg/kg or 0.3 mg/m2
SUBCUTANEOUS to a MAX of 0.5 mL of a 1:1000 solution IM or SUBCUTANEOUS every 5 min as needed
Anaphylaxis: (IV) 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:10,000 solution) up to 10
mcg/min IV to a MAX of 0.3 mg
Asthma: (injectable solution) 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg of 1:1000 solution) or 0.3
mg/m2 (0.3 mL/m2 of 1:1000 solution) SUBCUTANEOUS to a MAX of 0.5 mL; ใหซ า
ทกๆ 4 ชวโมงถาตองการ
Asthma: (inhalation) (≥4 years) start with 1 inhalation (0.22 mg); ถาผานไปแลว 1
นาทไมดข นใหใชอกครงและหามใชตอจนกวาจะครบ 3 ชวโมง
Bradyarrhythmia, Acute symptomatic: 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:10,000 solution) IV/INTRAOSSEOUSLY; อาจใหซ าทกๆ 3 to 5 นาทถาตองการ
Bradyarrhythmia, Acute symptomatic: 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:1000 solution) ENDOTRACHEAL ถาไมสามารถใหทาง IV/INTRAOSSEOUS ได
Cardiac arrest: initial, 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:10,000 solution) IV/INTRAOSSEOUSLY; อาจใหซ าทกๆ 3 to 5 นาทถาตองการ; MAX dose 1 mg
Cardiac arrest: 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:1000 solution) ENDOTRACHEAL ถาไมสามารถใหทาง IV/INTRAOSSEOUS ได flush ดวย 5 mL NS และตามดวย 5 ventilations,
อาจใหซ าทกๆ 3 to 5 นาทถาตองการ; MAX dose 2.5 mg
Cardiac arrest - Hypotension, Acute: 0.1 to 1 mcg/kg/min IV/INTRAOSSEOUS and
titrate to response
Hypersensitivity reaction: 0.2 to 1 mg (0.2 to 1 mL of 1:1000 solution)
SUBCUTANEOUS
สารน าทเขากนได: Concentration 30 mg/250 ml in NSS or D5W
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: arrhythmia, large pupils,
pulmonary edema, renal failure, metabolic acidosis,hemiplegia, chest pain และ sudden death
กลบหนาหลก
9
Adrenaline (Epinephrine) การตดตามผลการใชยา
[ ] Continuous ECG [ ] BP [ ] HR [ ] Pulmonary function
Note: ควรรกษาภาวะ hypovolemia กอนใหยา DI (2-Severe Interaction): Beta blockers (Atenolol, Metroprolol), Tricyclic
antidepressant (Amytriptyline)
ขอมลเพมเตม: Antidote คอ Phentolamine แตเนองจากยานไมมในประเทศไทย ในกรณ
ทเกด extravasation ระหวางใหยาและเกด blanching (การซดของเนอเยอบรเวณทยารว
ออกนอกเสนเลอด) การแกไขท าไดโดยใช Topical nitrate ทาบรเวณทเกดการรวของยา
และสามารถใช infusion terbutaline รวมดวย
กลบหนาหลก
10
Norepinephrine
กลมยา Adrenergic agonist
ขอบงใช ใชในการรกษาภาวะชอกหลงจากทใหสารน าทดแทนอยางเพยงพอแลว, ใชส าหรบชวยใหแรงดนโลหตทลดต าลงอยางเฉยบพลนกลบสงขนสระดบปกต
ขอหามใช Hypotensive patients w/ blood volume deficits except during emergencies.
Pregnancy category: C
ขนาดยา
Cardiac arrest; Adjunct - Hypotension, Profound:
ผใหญ: เรมใหในขนาด 0.1-0.5 mcg/kg/min IV, เพมขนาดจนไดผลทตองการ หรอ 8-
12 mcg/min IV และรอดอาการ ปรบ rate ใหไดระดบ BP (systolic, 80-100 mmHg),
MD 2-4 mcg/min IV; สงสด 68 mg/day
เดก: 0.1 to 0.2 mcg/kg/min IV, เพมขนาดจนไดผลทตองการ
Hypotension, acute:
ผใหญ: เรมตนในขนาด, 8-12 mcg/min IV และรอดอาการ ปรบ rate ใหไดระดบ BP (systolic, 80-100 mmHg), maintenance, 2-4 mcg/min IV; สงสด 68 mg/day
เดก: เรมตนในขนาด 0.1 mcg/min IV เพมขนาดตามทตองการ maintenance, 0.05-0.3
mcg/min IV; สงสด 6 mcg/min
Septic shock; Adjunct:
ผใหญ: 0.01-3 mcg/kg/min (guideline dosing) เพมขนาดจนไดผลทตองการ สามารถ
ใช 0.02 mcg/kg/min หรอมากกวาในกรณฉกเฉน
Rate (ml/hr) = 𝑑𝑜𝑠𝑒(𝑚𝑐𝑔/𝑘𝑔/𝑚𝑖𝑛) 𝑥 𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡(𝑘𝑔) 𝑥 60 𝑚𝑖𝑛/ℎ𝑟
𝐶𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛(𝑚𝑐𝑔/𝑚𝑙)
สารน าทเขากนได: D5W, D5S หามใช NSS
Stability สารละลายทเจอจางแลวจะมความคงตว 24 ชวโมง ทอณหภมหอง โดยเกบใหพนแสง หามใชสารละลายทขนหรอเปลยนเปนสชมพ สเหลองเขม หรอสน าตาล
การบรหารยา 1. ใหยาเขาทางหลอดเลอดด าควรใช infusion pump เพอใหสามารถควบคม การใชยาไดด
2. เรมใหยาอยางชาๆและปรบเพมตามความจ าเปน โดยตองตดตามดการตอบสนองของ
ผปวย เชน ระดบความดนโลหต และ cardiovascular parameter อนๆ การหยด ยาตองคอยๆ ปรบลดลง หามหยดยาทนท เพอปองกนภาวะความดนเลอดต า
3. ควรใหยาเขาหลอดเลอดด าใหญตรง antecubital vein ทขอศอกดานในหรอใหยาทางหลอดเลอดด า femoral ทหนาขา ไมควรใหยาโดยวธ catheter tie-in เพราะจะท าใหเกดยา
คงเฉพาะท การตดตามผลการใชยา
ตรวจวดความดนเลอด และชพจรทก 2 นาท เมอเรมใหยาและวดทก 5 นาทเมอความดน
เลอดอยในระดบคงททตองการ (ประมาณ 80-100 mmHg systolic) หลงจากนนวดทก 15 นาท
อาการไมพงประสงคจากการใชยา วตกกงวล หายใจล าบากหวใจเตนชา และ แรง ปวดศรษะ ในขนาดยาทมากเกนไปท าใหเกดปวดศรษะรนแรง ปวดแนนหนาอก ซด เหงอออก
และอาเจยน อาจท าใหเกด Cardiac arrhythmia
กลบหนาหลก
11
Norepinephrine
ขอควรระวง: ระวงการรวซมของยาออกนอกหลอดเลอด เพราะจะท าใหเกดเนอตาย และ
หากตองใชเปนเวลานาน ควรเปลยนแปลงบรเวณทแทงเขมเขาหลอดเลอดเปนระยะ เพอลดการเกดภาวะหลอดเลอดหดตวในบรเวณทแทงเขม
Drug Interaction 1. Contraindicated (หามใช), หามใช NE รวมกบยาตอไปน
1.1 Dihydroergotamine (การใชรวมกนจะท าใหความดนโลหตเพมสงขนอยางมาก)
1.2 Isocarboxazid (การใชรวมกนจะท าใหเกด hypertensive crisis – ปวดศรษะ, hyperpyrexia, hypertension)
1.3 Phenelzine (การใชรวมกนจะท าใหความดนโลหตเพมขน) 1.4. Linezolid : หามใช linezolid และ norepinephrine รวมกนโดยไมมการตรวจตดตาม
ความดนโลหตทอาจเพมขนไดในผปวยทรกษาดวย linezolid , ขนาดยาเรมตนควรมการปรบ
ลดขนาดยาและคอยๆ เพมขนาดยาเพอใหไดผลการรกษาทตองการในภายหลง 2. การใช Norepinephrine ( NE ) รวมกบยาตอไปนควรหลกเลยง - การใชยารวมกนจะท า
ใหเกด HT, Cardiac arrhythmia, Tachycardia. ได หากจ าเปนตองใชรวมกนใหตดตามดวยความระมดระวง และอาจจ าเปนตองปรบขนาดยา Norepinephrineหากเกดความดนโลหตสง
ขนวกฤต (Should a hypertensive crisis develop) ใหหยดยาและใหการรกษาดวยยาเพอลดความดนทนท( discontinue the drug and immediately begin medical therapy to
lower blood pressure ) ยาในกลมดงกลาวไดแก MAOI, TCAs, COMT, และยากลมอนทม
ผลตอการออกฤทธของ NE DI: Increase: MAO inhibitors, Beta-blocker, Ergotamine
Decrease effect: Alpha-blocker
Norepinephrine Infusion Chart
Norepinephrine 4 mg in D5W 250 ml.(Rate is ml/hr) mcg/kg/min
0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 0.20 0.30
50 kg 1.9 3.8 5.7 7.6 9.5 11.4 13.3 15.2 17.1 19.0 38.0 57.0
55 kg 2.1 4.2 6.3 8.4 10.5 12.6 14.7 16.8 18.9 21.0 42.0 63.0
60 kg 2.3 4.6 6.9 9.2 11.5 13.8 16.1 18.4 20.7 23.0 46.0 69.0
65 kg 2.4 4.8 7.2 9.6 12.0 14.4 16.8 19.2 21.6 24.0 48.0 72.0
70 kg 2.6 5.2 7.8 10.4 13.0 15.6 18.2 20.8 23.4 26.0 52.0 78.0
75 kg 2.8 5.6 8.4 11.2 14.0 16.8 19.6 22.4 25.2 28.0 56.0 84.0
80 kg 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0 21.0 24.0 27.0 30.0 60.0 90.0
85 kg 3.2 6.4 9.6 12.8 16.0 19.2 22.4 25.6 28.8 32.0 64.0 96.0
90 kg 3.4 6.8 10.2 13.6 17.0 20.4 23.8 27.2 30.6 34.0 68.0 102
95 kg 3.6 7.2 10.8 14.4 18.0 21.6 25.2 28.8 32.4 36.0 72.0 108
100 kg 3.8 7.6 11.4 15.2 19.0 22.8 26.6 30.4 34.2 38.0 76.0 114
กลบหนาหลก
12
Insulin IV infusion (Regular Insulin only) กลมยา Insulin IV Form
รปแบบยา: Injection ขอบงใช: Insulin / non-insulin dependent, Hyperkalemia (Regular Insulin only: use
with glucose to shift K into cell) ขอหามใช: คนไขทแพ Regular insulin และสวนประกอบของยา, hypoglycemia
Pregnancy category: B ขนาดยา: Mild to moderate hyperglycemia: ใช sliding scale insulin
Diabetic Ketoacidosis: ผใหญและเดก: เรมให 0.15 unit/kg IV, ตอดวย continuous
infusion 0.1 unit/kg/hour; ถาไมม biochemical response ใน 2 - 4 ชวโมง,ใหเพม infusion rate เปนสองเทา;เมอระดบ glucose level ลงมาอยท≤ 250 mg/dL, ลด infusion
rate ลง ครงหนงหรอเพม dextrose 5% infusion เพอรกษา blood glucose ใหอยในชวง 200 - 250 mg/dL; จนสามารถรกษาอาการ acidosis MD; continuous infusion 0.02-0.05
unit/kg/hr titrate to patient response
Children: Diabetes mellitus - Insulin resistance, Pregnancy, Diabetes mellitus type 1 ใหยาทางSUBCUTANEOUS ขนาดการใหขนอยกบแตละบคคล
Refractory hyperglycemia: Continuous infusion 1-2 units/hr and titrate to blood
glucose
สารน าทเขากนได: Concentration 1 unit/ml in NSS, infusion rate 0.1 unit/kg/hr
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Hypoglycemia, hypersensitivity reaction, insulin resistance, potassium shifts
การตดตามผลการใชยา
[ ] Blood glucose ทกๆ 2-4 ชวโมงจนระดบคงทหลงจากนนสามารถลดความถลงได [ ] Blood electrolyte
ค าแนะน าเพมเตม: Regular Insulin ทผสมแลวเกบไวทอณหภมหองและ 4 ºc ได 24 hr สารละลายทใชส าหรบ Insulin ควรเตรยมใชใหมเทานน
เพอลดปญหาการดดซบ Insulin ทถงสารน าและสายสารน า ใหปฏบตดงน - ถาใชสายใหสารน าเดม ระหวางการเปลยนถงยาใหรอเปนเวลา 30 นาท กอนทจะเรมใหยา
- ถาใหสายใหสารน าใหม ให flush สายใหยาดวยสารละลาย Insulin และรอ เปนเวลา 30
นาท และ flush สายอกเสนกอนทจะเรมยา Dose adjustment:ClCr 10-50 ml/min ลดขนาดลงเหลอ 75% ของขนาดปกต
ClCr <10 ml/min ลดขนาดลงเหลอ 25-50% ของขนาดปกต
กลบหนาหลก
13
Digoxin กลมยา Inotropic drug
รปแบบยา: 0.05 mg / 2 ml injection, 0.25 mg tablet, 0.05 mg / ml syrup ขอบงใช: Atrial Fibrillation,CHF, Inotropic shock
ขอหามใช: ผปวยทแพ digoxin และสารประกอบอนๆในต ารบ, Ventricular fibrillation Pregnancy category: C
ขนาดยา: รกษา CHF, Rapid digitalization
Tablet 0.25-0.5mg, Elixir: ใหใชขนาด 0.5-0.75 mg แลวตดตามดผลการรกษา
หากไมดข นสามารถ เพมขนาดยาขนอก 0.125-0.375 mg ทก 6-8 ชวโมง IV: ใหใชขนาด 0.5 mg และสามารถเพมขนาดยาขนอก 0.125-0.25 mg ทก 6-8 ชวโมง ไม
เกน 1 mg ใน 24 ชวโมง รกษา CHF โดยไมมการให loading dose
Tablet / Elixir: ใหเรมดวยขนาด 0.25 mg วนละ 1 ครง และ maintenance ตอดวยขนาด
0.125-0.5 mg วนละ 1 ครง และควร titrate dose ทก 2 สปดาห รกษา supraventricular arrhythmia : ใหขนาด 8-12 mcg/kg
Children: Heart failure: (IV) for rapid digitalization,
Premature infant 15-25 mcg/kg full-term 20-30 mcg/kg
1 to 24 months 30-50 mcg/kg 2 to 5 yr 25-35 mcg/kg
5 to 10 yr 15-30 mcg/kg over 10 yr 8-12 mcg/kg
For daily maintenance doses or for gradual digitalization, give 20% to 30% of digitalizing dose for premature infants or 25% to 35% of digitalizing dose for all
other pediatric patients; give in divided doses for age under 10 years
Heart failure: (solution) for rapid digitalization, given in divided doses;
Premature infant 20 mcg/kg full-term up to 2 months 30 mcg/kg
2 mo to less than 2 yr 40-50 mcg/kg 2 to 10 yr 30-40 mcg/kg
>10 yr 0.75-1.5 mg/kg total loading dose
Heart failure: (solution) daily maintenance dose, give in divided doses for age under 10 years
Premature infant 5 mcg/kg full-term up to 2 months 8-10 mcg/kg
2 mo to less than 2 yr 10-12 mcg/kg 2 to 10 yr 8-10 mcg/kg
>10 yr 0.125-0.5 mg/kg titrate based on clinical response
Heart failure: (tablet) daily maintenance dose, give ORALLY in divided doses
2-5 yr: 10-15 mcg/kg 5-10 yr: 7-10 mcg/kg >10 yr: 3-5 mcg/kg
Dosage adjustments - Age > 70 & normal renal; เรม 0.125 mg วนละ 1 ครง
- ใน renal impairment เรม 0.125 mg - Severe renal impairment เรม 0.0625 mg และ titrate doseทก 2 wk
กลบหนาหลก
14
Digoxin สารน าทเขากนได: SWFI, NSS, D5W, D5N/2
การบรหารยา: การใหยาแบบ IV สามารถใหไดโดยไมตอง dilute หรออาจ dilute ยาดวย SWFI, NSS
หรอ D5W ใหมปรมาตรเพมขน 4 เทาหรอมากกวานน เพอปองกนไมใหยาตกตะกอน ควรฉดชาๆ อยางนอย 15 นาทเพอหลกเลยงไมใหเกดการหดรดตวของหลอดเลอดจากการฉดยาเรว
เกนไป การตดตามผลการใชยา
[ ] EKG [ ] BP [ ] HR [ ] Renal function
[ ] Electrolyte (especially K) [ ] Serum digoxin level [ ] Visual (blurred, yellow disturbance)
- IV ควรเจาะหลงใหยาอยางนอย 4 ชวโมง - PO ควรเจาะหลงใหยาอยางนอย 6 ชวโมง หรอ กอนใหยา Dose ถดไป
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: จะขนกบระดบ Digoxin (0.8-2
ng/ml) N/V, เบออาหาร, ทองเสย, ปวดศรษะ, มนงง, สบสน, เหนภาพหลอน-เหนภาพไมชด, เหนแสงสเหลอง, Arrhythmia, Heart block, prolonged ST segment depression
เปาหมาย: ระดบ Digoxin ในเลอด0.8-2 ng/ml, normal HR, no side effet DI (2-Severe Interaction) : Amiodarone, Macrolide ATB (erythromycin,
roxithromycin, clarithromycin, azitromycin, lincomycin, clindamycin), Verapamil
กลบหนาหลก
15
Heparin
กลมยา Anticoagulants
รปแบบยา: Injection
ขอบงใช: Anticoagulation ขอควรระวง หลกเลยงการฉดยาเขากลามเพอ ลดความเสยงในการเกดจ าเลอด
ขนาดยาในผใหญ
Acute coronary syndrome: 60 to 70 units/kg IV bolus (ขนาดสงสด 5000 units)
ตามดวย 12 to 15 units/kg/hr (ขนาดสงสด 1000 units/hr)
Acute ST segment elevation myocardial infarction: (กรณทผปวยไดรบ
streptokinase): IV heparin 5000 units bolus ตามดวย 1000 units/hr ส าหรบผปวยทหนกมากกวา 80 kg และ 800 units/hr ส าหรบผปวยทหนกนอยกวา 80 kg โดยม
เปาหมาย aPTT of 50-75 sec or subcutaneous heparin 12,500 units ทก 12 hr เปนเวลา 48hr
Acute ST segment elevation myocardial infarction: (กรณผปวยไดรบ alteplase, tenecteplase, or reteplase): ขนาดยา heparin 60 units/kg bolus (ขนาดยาสงสด
4000 units) ตามดวย 12 units/kg/hr (ขนาดสงสด 1000 units/hr) ปรบขนาดยาให aPTT 50 -70 sec เปนเวลา 48 hr.
Acute ST segment elevation myocardial infarction: (กรณทผปวยจะด าเนนการท าหตการ PCI): ในผปวยไดรบยา glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, heparin 50 -70 units/kg
(เปาหมาย Activated clotting time (ACT) มากกวา 200 sec); ในผปวยทไมไดรบยา
glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, heparin 60 - 100 units/kg (เปาหมาย Activated clotting time(ACT) 250 - 350 sec)
Anticoagulant therapy-กรณเกบตวอยางเพอสงตรวจทางหองปฏบตการ: 70 - 150
units/10 - 20 mL ของตวอยาง whole blood
Anticoagulant therapy–กรณการใหเลอด: 400- 600 units/100 mL ของ whole blood
Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder: intermittent IV injection, 10,000 units bolus ตามดวย 5000-10,000 units ทก 4 - 6 hr
Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder: continuous IV infusion, ขนาดเรมตน 5000 units bolus ตามดวย 20,000-40,000 units/day
Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder: SUBCUTANEOUS injection, 5000 units IV bolus ตามดวย10,000-20,000 units SUBCUTANEOUS, จากนน 8000 -
10,000 units ทก 8 hr หรอ 15,000-20,000 units ทก 12 hr
Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder: (cardioversion) heparin รกษาขนาด
aPTT ท 60 sec (คากลางในชวง 50 to 70 sec)
Cancer-Venous thromboembolism; Prophylaxis: 5000 units subcutaneous ทก 8
hr; perioperative prophylaxis, ใหยาอยางนอย 7-10 วน อาจใหตอเนองถง 4 สปดาห
Disseminated intravascular coagulation(DIC): intermittent IV injection, 10,000 units bolus ตามดวย 5000-10,000 units ทก 4-6 hr
Disseminated intravascular coagulation: continuous IV infusion, initial 5000 units bolus ตามดวย 20,000 to 40,000 units/day
กลบหนาหลก
16
Heparin
Disseminated intravascular coagulation: SUBCUTANEOUS injection, 5000 units IV
bolus ตามดวย 10,000 to 20,000 units SUBCUTANEOUS, then 8000 -10,000 units
ทก 8 hr หรอ 15,000-20,000 units ทก 12 hr
Operation on heart: total perfusion for open-heart surgery, 150-400 units/kg IV
Percutaneous coronary intervention: (ST-segment elevation MI undergoing
percutaneous coronary intervention (PCI)) 60 - 100 units/kg IV (เปาหมาย activated clotting time (ACT) 250-350 sec)
Percutaneous coronary intervention: (ST-segment elevation MI undergoing PCI with concomitant glycoprotein IIb/IIIa inhibitor) 50-70 units/kg IV (เปาหมาย
activated clotting time (ACT) มากกวา 200 sec)
Peritoneal dialysis: 500 units/L ของน ายา dialysate
Pregnancy - Thromboembolic disorder; Prophylaxis: (prophylactic dose) 5000 units SUBCUTANEOUS ทก 12 hr
Pulmonary embolism; Prophylaxis: 5000 units SUBCUTANEOUS 2 hr กอนท าการผาตดและ 5000 units ทก 8-12 hr เปนเวลา 7 days จากนนจนกระทงผปวยสามารถ
ชวยเหลอตนเองไดหรอตลอดไป
Unstable angina: initial, 60 units/kg (ขนาดยาสงสด 4000 units) ตามดวย initial
infusion ขนาด12 units/kg/hr (ขนาดสงสด 1000 units/hr) โดยมเปาหมาย activated partial thromboplastin time (aPTT) range of 1.5 -2.5 เทาของ the control aPTT
value
Venous catheter occlusion, Central; Prophylaxis: ขนอยกบชนดของอปกรณ,
โดยทวไป inject a quantity of heparin 10 or 100 units/mL sufficient to fill the entire device (3 to 5 mL), เปลยนสารละลายทกครงทใช Devices
Venous catheter occlusion, Peripheral; Prophylaxis: inject a quantity of heparin 10 units/mL or 100 units/mL sufficient to fill the entire device (โดยทวไปใช 1 - 3
mL),เปลยนสารละลายทกครงทใช Devices
Venous thromboembolism: initial, 80 units/kg หรอ 5000 units IV bolus, ตามดวย
18 units/kg/hr or 1300 units/hr; เปาหมาย aPTT สอดคลองกบ anti-factor Xa level of 0.3 to 0.7 unit/mL (guidelines dosing)
Venous thromboembolism: initial, 5,000 units IV, then 20,000 to 40,000 units/24 hours IV continuous infusion (manufacturer's dosing)
Venous thromboembolism: initial IV 5000 units, then 250 units/kg SUBCUTANEOUS twice a day OR initial 333 units/kg SUBCUTANEOUS, then 250
units/kg SUBCUTANEOUS twice a day (guidelines dosing)
Venous thromboembolism; Prophylaxis: (low-dose postoperative prophylaxis)
5000 units SUBCUTANEOUS 2 hr before surgery and 5000 units SUBCUTANEOUS every 8 to 12 hr for 7 days thereafter or until fully ambulatory
Venous thromboembolism; Prophylaxis: total perfusion for open-heart surgery, 150 to 400 units/kg IV
กลบหนาหลก
17
Heparin
ค าแนะน าAmerican College Of Cardiology/American Heart Association
Acute myocardial infarction treated with tissue plasminogen activator:
Bolus: 60 units/kg (Maximum 4000 units)
Infusion: 12 units/kg/hr (Maximum 1000 units/hr)
Target aPTT: 50 to 70 seconds
Unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction:
Bolus: 60 to 70 units/kg (Maximum 5000 units)
Infusion: 12 to 15 units/kg/hr (Maximum 1000 units/hr)
Target aPTT: 50 to 70 seconds
Established deep venous thrombosis:
Bolus: 80 units/kg
Infusion: 18 units/kg/hr
Target aPTT: 50 to 70 seconds
aPTT= activated partial thromboplastin time
Venous thromboembolism; Prophylaxis The dosing adjustment schedule for
subcutaneous heparin according to the activated PTT 6 hours post-injection was as follows:
APPT (seconds) Adjustment in Heparin Dose*
Less than 27.5 +1000 units
Less than 28 to 31 +500 units
Less than 31.5 to 36.0 0
Less than 36.6 to 39.0 -500 units
Greater than 39.5 -1000 units
*The initial dose was 3500 units every 8 hours
ขนาดยาในเดก ขอหามใช 100 unit/mL heparin flush ไมแนะน าในเดกทารก
Anticoagulant therapy – การเกบตวอยางเพอสงตรวจทางหองปฏบตการ 70 -150 units/10 to 20 mL ของตวอยางทสงตรวจ
Anticoagulant therapy – การใหเลอด 400 to 600 units/100 mL ของ whole
blood Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder 50 units/kg IV infusion ตาม
ดวย 100 units/kg ทก 4 hr หรอ continuous infusion 20,000 units/meter2ใน 24 hr
Disseminated intravascular coagulation (DIC) IV bolus 25 units/kg ท
Operation on heart -total perfusion for open-heart surgery, 150 -400 units/kg IV
Thrombosis, Non-Venous Catheter Related; Prophylaxis - peripheral arterial catheters in situ 5 units/mL at 1 mL/hr through the catheter, preferably by
continuous infusion - umbilical artery catheter patency 0.25 -1 units/mL low dose infusion โดยผานทาง Catheter
กลบหนาหลก
18
Heparin
Venous catheter occlusion, Central; Prophylaxis
ขนอยกบลกษณะของ device, ปรมาณทใชโดยทวไป คอ heparin 10 หรอ100
units/mL sufficient to fill the entire device (3 to 5 mL), replace the solution each time the device is used, เปลยนสารละลายทกครงทใช devices.
Venous thromboembolism ขนาดเรมตน 50 units/kg IV;ตามดวย 100 units/kg IV ทก 4 hr หรอ 20,000
units/m2 ภายใน 24 hours IV continuously (manufacturer dosing) -กรณทอาย นอยกวา 1 ป loading dose 75 units/kg เปนเวลา 10 min; ตาม
ดวย 28 units/kg/hr; เปาหมาย aPTT สอดคลองกบ anti-factor Xa level of
0.35 to 0.7 unit/mL - กรณอายมากกวา 1 ป Loading dose 5 units/kg เปนเวลา 10 min; ตามดวย
20 units/kg/hr; เปาหมาย aPTT สอดคลองกบ anti-factor Xa level of 0.35 to 0.7unit/mL
Venous thromboembolism;
Prophylaxis: following cardiac catheterization 100-150 unit/kg IV bolus - total perfusion for open-heart surgery 150 to 400 units/kg IV
Venous thromboembolism Initial Recommended Dose
Loading Dose 75 units/kg/hr
Initial Maintenance Dose
Infants younger than 1 year 28 units/kg/hr
Children older than 1 year 20 units/kg/hr
kg: kilogram; hr: hour
Recommended Duration of Therapy Post Initial Therapy
Condition Duration of Therapy
Arterial ischemic stroke (cardioembolic, neonates)
3 months
Arterial ischemic stroke
(cardioembolic or vascular dissection, children)
LMWH or VKA for at least 6 weeks
Cancer LMWH for at least 3 months or until
precipitating factor resolved
Central venous line (initial DVT) at least 3 months followed by VKA or LMWH
prophylaxis until line is removed
Central venous line (recurrent) therapeutic dose until line is removed or for a
minimum of 3 months
Femoral artery thrombosis LMWH at least 5 to 7 days (if thrombolysis or
surgery not required)
Homozygous Protein C Deficiency long-term VKA
กลบหนาหลก
19
Heparin
Idiopathic thromboembolism at least 6 months with VKA or LMWH
Idiopathic thromboembolism
(recurrent) indefinitely with VKA or LMWH
Renal vein thrombosis UFH/LMWH or LMWH for 3 months
Secondary thromboembolism at least 3 months with VKA or LMWH
Secondary thromboembolism
(recurrent)
at least 3 months and until risk factor has
resolved
Sino-venous thrombosis without
large ischemic infarction or
intracranial hemorrhage (neonates)
LMWH for at least 6 weeks and up to 3
months
Sino-venous thrombosis (children) LMWH or VKA for 3 to 6 months
Umbilical Artery Catheter UFH or LMWH for at least 10 days
KEY: LMWH: low-molecular weight heparin; VKA: vitamin K antagonist; DVT: deep-vein thrombosis; UFH: unfractionated heparin.
อาการไมพงประสงคจากการใชยา Hemorrhage ,Hematoma,Tissue necrosis,
Vasospasm,Hypotension.
การตดตามการใชยา
การตดตามผลการใชยา [ ] aPTT as base line and 6 hr after heparin bolus and any dose change and then
OD when 2 consecutive q 6 hr aPTT are therapeutic (or PTT 1.5-2.5 x control)
[ ] CBC with platelets count as baseline and q 3 days Goal: aPTT 1.5-2.5 x control, no side effect
ขอมลเพมเตม: โดยปกต ยาจะใส ไมมส หรอมสเหลองจางๆ กรณทยาตกตะกอน หรอมส
เปลยนไป ไมควรใช หามใหยาโดยวธ ฉดเขากลามเนอ เนองจากจะท าใหระคายเคอง ปวด บรเวณทฉด และเกดเลอดออกในกลามเนอได
กลบหนาหลก
20
Warfarin กลมยา Anticoagulants
รปแบบยา tablet 2 mg, 3 mg ขอบงใช Prophylaxis & treatment venous thrombosis (pulmonary embolism,
thrombotic disorder), Prophylaxis & treatment thrombolic complication in atrial fibrillation, secondary prevention in atrial occlusion, Prophylaxis & treatment
embolism after MI ขอหามใช ผปวยทมเลอดออกจาก GI, respiratory หรอ GU tract, cerebral hemorrhage
Pregnancy category: X
ขนาดยาในผใหญ Children: Initial dose 0.2 mg/kg/day Maintenance dose 0.33 mg/kg ในเดกทารก
และ 0.09 mg/kg/day ในวยรน
โดยมตารางการปรบขนาดยาในผปวยรายใหมดงน
Days INR Action
Day 1 1 to 1.3 0.2 mg/kg loading dose
Days 2 to 4
1.1 to 1.3 repeat day 1 loading dose
1.4 to 3 50% of day 1 loading dose
3.1 to 3.5 25% of day 1 loading
dose
greater than 3.5
hold dosing until INR is
less than 3.5 then restart per maintenance
guidelines
Maintenance
1.1 to 1.4 increase dose by 20%
1.5 to 1.9 increase dose by 10%
1.9 to 3 no change
3.1 to 3.5 decrease dose by 10%
greater than 3.5 hold dose until INR is less than 3.5 and restart at
20% less than last dose
Dosing Protocol
Adult: 2-10 mg/day โดยปรบขนาดตามระดบ INR
Target INR indication
INR 2-3 Atrial fibrillation, bioprosthetic heart valve, post MI prophylaxis & treatment venous thromboembolism and pulmonary embolism
INR 2.5-3.5 Secondary prophylaxis of MI, mechanical heart valves,APS with prior thrombosis
INR 1.3-1.8 Primary prevention of MI
กลบหนาหลก
21
Warfarin Initial dose
Start:
3-5 mg/day except this case should start with 1.5-2.5 mg/day
-Age > 60 years
-Abnormal LFT: ALT > 2 เทาของคาปกต
-Cancer, collagen vascular disease, diarrhea, fever, hyperthyroidism, heart failure,
hepatic disease, malnutrition, steatorrhea, vitamin K deficiency, S/P major surgery,
i.e. heart valve surgery.
-Drug interaction
Initiating Warfarin Therapy:*
Dose adjustment
DAY INR DOSE CHANGE
2
<1.4 No dose change
1.4-1.9 Decrease weekly dose 25-50%
2.0-2.5 Decrease weekly dose 50-75%
> 2.5 hold next dose
3
<1.4 Increase weekly dose 0-25%
1.4-1.9 No dose change
2.0-2.5 Decrease weekly dose 25-50%
> 2.5 Decrease 50% or hold next dose
4
<1.4 Increase weekly dose 0-25%
1.4-1.9 No dose change or Increase 10-25%
2.0-3.0 Decrease weekly dose 0-25%
>3.0 Decrease 50% or hold next dose
Adapted from Harrison L. Johnson M. Massicote MP, et al. Comparison of
5 mg and 10 mg loading doses ofwarfarin therapy. Ann Intern Med 1997;
126:133-6
กลบหนาหลก
22
Warfarin
Dose Adjustment when achieve to steady state**
1. Goal INR 2-3
Patient INR
Dose change
< 1.5 Increase 10-20%
1.5 - 1.9 Increase 5-10%
2.0 – 3.0 No Change
3.1 – 3.9 Decrease 5-10%
4.0 – 4.9 Hold 1-2 day and decrease 10%
> 5.0 See part management of Warfarin
overdose
2. Goal INR 2.5-3.5
Patient INR
Dose change
< 1.5 Increase 10-20%
1.5 – 2.4 Increase 5-10%
2.5 – 3.5 No Change
3.6 – 4.4 Hold 1 day and decrease 5-10%
4.5 – 4.9 Hold 1 day and decrease 10%
> 5.0 See part management of Warfarin
overdose
**Modify from Dr. Ann Arbor. Anticoagulation Sevice : Warfarin Dose adjustment.
Available from :http://www.med.umich.edu/cvc/prof/anticoag/dose.htm.
Adverse drug reaction
1. Bleeding
Risk of Major Bleeds:
• Age over 65 years • Concomitant use of aspirin
• Renal insufficiency • History of stroke or GI bleed
• Anemia • Surgery in last 14 days
• Alcoholism • Serious underlying condition
2. Skin necrosis
3. Purple-toe syndrome
กลบหนาหลก
23
Warfarin
Management of Warfarin overdose
INR Prolong
Recommendation
No bleeding or Minor bleeding
INR < 5
INR 5-9
INR > 9
Major bleeding or INR > 20
rapid reversal not necessary: the warfarin
dose should be omitted the next dose. Restart at a lower dose when INR falls into
the therapeutic range.
The warfarin dose should be omitted 1-3
dose. Check INR Q 24-48 hr. Restart at a lower dose when INR falls into the
therapeutic range. If patient is at increased risk of bleeding and/or rapid
reversal is required, give Vitamin K1 < 5
mg orally.
Omitted and give Vitamin K1 5-10 mg or 1-3 mg slow IV infusion
.Recheck INR within 24 hrs and repeat
with Vitamin K1 prn. Restart warfarin at a lower dose when INR falls into the
therapeutic range.
Vitamin K1 10 mg slow IV over 60 minutes to prevent anaphylaxis. Check INR and
repeat Vitamin K 1 Q12H prn. May
supplement with: 1. Fresh frozen plasma - OR-
2. Prothrombin complex concentrate
กลบหนาหลก
24
Warfarin
Drug Interactions with Warfarin
Drugs That may Lengthen PT
(higher INR; increased warfarin effect)
Drugs That may Shorten PT (lower INR; decreased
warfarin effect)
Antibiotics: Antifungals
(fluconazole,ketoconazole,miconazole) Carbenicillin
Cephalosporins
(cefamandol,cefazolin,cefoperazone, cefoxitin,ceftriazone)
Isoniazid Marcrolides (azithromycin,clarithromycin,
erythromycin) Metronidazole
Moxalactam
Quinolone (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin )
Sulfonamides (cotrimoxazone,sulfasalazine)
Antiinflammatories: NSAIDs (aspirin,diclofenac,ibuprofen,indomethacin,ket
oprofen, mefenamic acid, nabumetone, naproxen, piroxicam)
NSAIDs; COX2(celecoxib)
Antiarrhythmics: Amiodarone
Others: Anabolic steroids
Cimetidine
Gemfibrosil HMG Co A reductase
(lovastatin,fluvastatin,simvastatin) Omeprazole
Paracetamol
Phenytoin Tamoxifen
Thyroxine Vitamin E (large doses)
Antacids Antihistamines
Barbiturates Carbamazepine
Cholestyramine
Griseofulvin Oral contraceptives
Penicillins:Cloxacillin, Dicloxacillin
Rifampicin Sucrafate
Trazodone
Vitamine C (large doses)
Adapted from 1. Bibliography: 1.Hirsh J, et al.
American Heart Association/ American College of Cardiology
Foundation Guide to Warfarin
therapy . Circulation. 2003;107:1692-1711.
2. Ansell J, et al . The Pharmacology and Management
of the Vitamin K Antagonist ,The
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy, Chest 2004;126(3);204s-233s
กลบหนาหลก
25
Warfarin
การบรหารยา ผปวยทรบประทานยานควรหลกเลยงการฉดยาเขากลามเนอ ถามอาการดงตอไปนใหรบแจงแพทย/พยาบาล
ปสสาวะสแดงหรอสน าตาลเขม อจจาระสด า
ภาวะเลอดออกผดปกต เชนเลอดก าเดา เลอดออกบรเวณเหงอกเวลาแปรงฟน ประจ าเดอนมากผดปกต มจดแดงทผวหนง
ตงครรภหรอวางแผนตงครรภ
Monitoring: [ ] Prothrombin time [ ] INR [ ] Bleeding [ ] HCT
กลบหนาหลก
26
Recombinant tissue plasminogen activation (rtPA)
กลมยา Thrombolytic and Fibrinolytic
รปแบบยา: Injection 50 mg ขอบงใช: Acute ischemic cerebrovascular accident, acute myocardial infarction,
pulmonary embolism และ venous catheter occlusion
ขอหามใช: 1. ขอหามใชยานส าหรบทกขอบงใช ไมควรใชยานเมอผปวยมความเสยงสงตอการเกด
เลอดออก ไดแก 1.1 ผปวยทก าลงมภาวะเลอดออกผดปกต หรอมประวตภาวะเลอดออกผดปกต
ภายใน 6 เดอนกอน หรอมโรคทท าใหเลอดออกงายผดปกต
1.2 ผปวยทใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานทมประสทธภาพ เชน warfarin (INR >1.3)
1.3 มประวตการเจบปวยในระบบประสาทสวนกลาง เชน การผาตด สมองหรอไขสนหลงเนองอก หลอดเลอดโปงพอง (aneurysm)
1.4 มประวตหรอมหลกฐานหรอสงสยวาอาจมเลอดออกในสมอง รวมทงเลอดออกในชนใตเยอหมสมอง
1.5 ผปวยทมความดนโลหตสงอยางรนแรงทควบคมไมได
1.6 การผาตดใหญหรอการบาดเจบทรนแรงในชวง 10 วนทผานมา (รวมถงการบาดเจบใดๆ ทเกยวกบกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทเปนอย) การบาดเจบทศรษะหรอ
กะโหลก 1.7 มประวตการบาดเจบอนเนองมาจากการนวดหวใจ (cardiopulmonary
resuscitation) หรอการนวดหวใจเปนเวลานาน (มากกวา 2 นาท ) และการคลอดบตรในชวง
ไมเกน 10 วนทผานมา 1.8 โรคตบชนดรนแรง รวมถงภาวะตบลมเหลว ตบแขง ความดน เลอดในตบสง (ท า
ใหเสนเลอดหลอดอาหารโปง) 1.9 Bacterial endocarditis หรอ pericarditis
1.10 ตบออนอกเสบเฉยบพลน
1.11 มประวตแผลในกระเพาะอาหารหรอล าไสในชวง 3 เดอนทผานมา 1.12 มการโปงพองของหลอดเลอดแดง หรอเสนเลอดผดปกตภายใน 24 ชวโมง
หลงจากใหยาหาม - ใหยาตานเกลดเลอดหรอยาตานการแขงตวของเลอด
- หลกเลยงการใส Catheters ตางๆ - หลกเลยงการแทงหลอดเลอดด าใหญ หรอหลอดเลอดแดงทกชนด
- สารละลายใช NSS เทานน หามใชสารละลายทม dextrose
Pregnancy category: C ขนาดยา:
- Coronary artery thrombi: ผปวยน าหนก >67 kg : Total dose 100 mg over 1.5 hr โดย infuse 15 mg over 1-2
min จากนน infuse 50 mg over 30 min
ผปวยน าหนก ≤67 kg : Total dose 1.25 mg/kg โดย infuse 15 mg over 1-2 min จากนน infuse 0.75 mg/kg (แตไมเกน 50 mg) over 30 min ตามดวย 0.5 mg/kg over
60 min (แตไมเกน 35 mg) - Acute pulmonary embolism: 100 mg over 2 hr
กลบหนาหลก
27
- Acute ischemic stroke: ควรใหยาใน 3 ชวโมงแรกทผปวยเรมมอาการ Total dose ท
แนะน าคอ 0.9 mg/kg infuse over 60 min Maximum dose 90 mg - ใหยาโดยเรมขนาด 0.09 mg/kg I.V. bolus over 1 min ตามดวย continuous infuse
0.81 mg/kg over 60 minไมควรใช heparin หลงจากเรมใหยา alteplase ในผปวย stroke
สารน าทเขากนได: ไดแก NSS เทานน การบรหารยา:
- แบงยา 10% ของขนาดยาทงหมดฉดเขาทางหลอดเลอดด าภายใน 1 นาท และทเหลอ 90% ของขนาดยาทงหมดใหหยดเขาทางหลอดเลอดด าใน 60 นาท โดยใช infusion pump
ควบคมอตราการไหล
- หลกเลยงการใหยาทาง SC หรอ IM เพราะอาจท าใหเกด bleeding ได การตดตามผลการใชยา:
[ ] ตดตาม Vital Sign & Neuorlogical sign ทก 15 นาทหลงใหยาจนครบ 2 ชวโมง และทก 30 นาท นาน 6 ชวโมง จากนนทกๆ 1 ชวโมง นาน 16 ชวโมง ถามอาการปวดหวอยางรนแรง
acute hypertension คลนไส อาเจยน ใหหยดยาและท า CT scan รายงานแพทยทนทเมอ
- SBP >185 mmHg หรอ <105 mmHg, DBP >105 mmHg หรอ <60 mmHg
- Pulse <50 beat/min - Neurological sign เปลยนแปลง(ลดลง)
- พบอาการ Internal bleeding หรอbleeding sign ตางๆ อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:
- Hypotension, Fever, GI hemorrhage GU hemorrhage, Bleeding
การจดเกบยาใหเหมาะสม: - Room temp (ไมเกน 30 °C) ยาฉดทละลายแลวมความคงตว 8 ชวโมง
DI: Increase effect: Antiplatelet agent, Herb, NSAIDs, Salicylated
Decrease effect: Aprotinin, Nitroglycerine
กลบหนาหลก
28
Streptokinase injection
กลมยา Thrombolytic and Fibrinolytic
รปแบบยา: Injection 1,5000,000 unit/vial ขอบงใช: Acute MI, Deep Vein Thrombosis, Pulmonary embolism และภาวะทมการอด
ตนของลมเลอด
ขอหามใชและขอควรระวง 1. หามใชในผปวยทแพ anistreplase, streptokinase
2. หามใชในผปวยทมภาวะ active internal bleeding, มประวตโรค CVA, มภาวะintracranial, intraspinal tauma or surgery, intracranial neospasm, arteriovenous
malformation, aneurysm, severe uncontrolled hypertension
3. ระมดระวงการใชในผปวยทความเสยงสงในการเกดภาวะเลอดออก 4. หลกเลยงการฉดแบบ IM
5. ระมดระวงการใชในผปวยทมอายมากกวา 75 ป Pregnancy category: C
ขนาดยา: Acute myocardial infraction : 1.5 mIU สารน าทเขากนได: ไดแก D5W, NSS, Ringer’s solution
การผสมยา การบรหารยา:
1. ใชยา 1,5000,000 unit (1 vial) โดยละลายดวย D5W หรอ NSS 5 ml และเวลาผสมควรกลงขวดเบาๆ ไมควรเขยาแรงๆ เนองจากจะท าใหโปรตนเสอมสภาพ
2. เจอจางตอใน D5W หรอ NSS 100 ml drip ยานาน 60 นาท (IV Infusion pump) 3. เมอครบก าหนดเวลาแลวใหคอยๆ หยดยา
4. เมอเรมตนการรกษาอาจเกดความดนโลหตต า หวใจเตนเรวหรอชาผดปกตจนอาจถงชอค
ได ดงนนจงควรหยดยาอยางชาๆ เมอเรมตนการรกษาและสามารถใหยากลม corticosteroids เพอการปองกนไดกอนเรมใหยา Streptokinase 10 นาท
การตดตามผลการใชยา: [ ] Monitor EKG โดยใชเครอง defibrillator ไวตลอดเวลา เพราะขณะใหยาอาจท าใหเกด
cardiac arrhythmia ไดแก heart block, ventricular tachycardia , ventricular
fibrillation [ ] อาการของ Bleeding เชน เลอดออกในกระเพาะอาหาร, ล าไส /ถายด า มเลอดออกใน
ทางเดนปสสาวะ [ ] ตดตาม Blood pressure (ปกต systolic 90-140 mmHg, diastolic 60-90
mmHg) เนองจากการใหยาอาจท าใหเกดภาวะ hypotension ถาความดนโลหตนอยกวา 90/60 mmHg ใหรายงานแพทย, Heart rate (ปกต 60-90 ครง/นาท), Platelet count (คา
ปกต 140,000-400,000 เซลล/ไมโครลตร), Platelet count (คาปกต 140,000-400,000
เซลล/ไมโครลตร), Hematocrit (ปกตชาย รอยละ 40-50, หญง รอยละ 35-45) [ ] ตดตามการเกดการแพ Allergic reaction เชน ไข สน ผนคน คลนไส ปวดศรษะ และ
Anaphylaxis หากพบใหแจงแกแพทยโดยทนท (critical point) 1. การใหยาในชวงแรกแลวพบอาการแพยา (allergic reaction)
2. BP <90/60 mmHg
3. หากมอาการหด (asthmatic symptom) ใหหยดยา 4. ตดตามภาวะเลอดออกทก 15 นาท ใน 1 ชวโมงแรกทใหยา หากพบใหแจงแกแพทยโดย
ทนท อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:
กลบหนาหลก
29
- พบมากทสด : เลอดออกบรเวณทฉดยาและหอเลอดเลอดออกในกระเพาะอาหารและล าไส
เลอดออกในทางเดนปสสาวะและระบบสบพนธ เลอดก าเดาไหลและภาวะความดนโลหตต า - พบนอย : เลอดออกในกะโหลกศรษะ พบประมาณรอยละ 0.3 ถง 1
- อาการไมพงประสงคอน ๆ : Fever, Bruising, rash, anemia, muscle pain, anaphylactic
เปนตน การจดเกบยาใหเหมาะสม
- เกบได 24 ชวโมง ท 2-8 °C (ตเยน), เกบได 8 ชวโมง ท >25 °C (นอกตเยน ) ค าแนะน าเพมเตม
- ควรลงประวต เฝาระวงการใชยา streptokinase หากผปวยใชยานซ าอาจใชไมไดผล และ
ท าใหเกดการแพยาในผปวยทเคยไดรบยานมากอน ในชวงเวลา 5 วน –1 ป เพราะจะมการสราง streptokinase antibody ขน (โดยรางกายจะม antibody ขนภายใน 3 วน )
กลบหนาหลก
30
Magnesium sulfate กลมยา Intravenous Electrolytes
รปแบบยา: 10% 10 ml (8.1mEq/amp), 50% 2 ml injection (8.1mEq/amp) ขอบงใช: Hypomagnesemia, Hyperalimentation, pre-eclampsia/eclampsia
ขอหามใช: Heart block, serious renal impairment, myocardial damage, hepatitis, Addison’s disease
Pregnancy category: A
ขนาดยา: Mg. Deficiency; Mild: usual adult dose 1 g im q 6 hr X 4 dose Severe: 250
mg/kg im q 4 hr Hyperalimentation ; maintenance dose 1-3 g daily for adult, 250 mg – 1.25 g
daily for infant
Eclampsia / Pre-eclampsia; Adult: เรมใหในขนาด 4-5 g in 250 mL of D5W or
NS ทาง IV และตอดว IM doses of up to 10 g of undiluted 50% magnesium sulfate solution (5 g ในสะโพกแตละขาง) or initial (alternative), dilute 4 g dose (50%
magnesium sulfate solution to a 10% or 20% solution) and give IV over 3 to 4
minutes MD: 1 to 2 g/hr IV until paroxysms cease OR 4 to 5 g IM into alternate buttocks every 4 hours as needed
Max dose should not exceed: 30-40 g / day Max rate of infusion: 1-2 g / hr
Children: Hypomagnesemia: TPN, maintenance, infants, 0.25 to 1.25 g (2-10 mEq) magnesium sulfate daily given parenterally
Hypomagnesemia: pediatrics, 25 to 50 mg/kg IV infusion over 30-60 minutes; repeat dose as necessary; max 2 g/dose, neonates, 25-50 mg/kg IV
infusion over 30-60 minutes; repeat dose as necessary
Hypomagnesemia; Prophylaxis: TPN, maintenance, infants, 0.25-1.25 g (2 to 10 mEq) magnesium sulfate daily given parenterally
Torsades de pointes: 25-50 mg/kg IV/intraosseous rapid infusion (over several minutes); MAX dose 2 g
สารน าทเขากนได: NSS Ringer Lactate Solution, D5W หลงผสมเกบได 24 ชมใน
อณหภมหอง Incompatibility: fat emulsion 10%, clindamycin , dobutamine , hydrocortisone ,
Phosphate, alkali carbonate หรอ bicarbonate การบรหารยา:
I.M. ในผใหญใหเจอจางเปน 25% หรอ 50% I.V. Magnesium ควรจะเจอจางลงเหลอ ≤20% ส าหรบ I.V. infusion ถาจะใช
I.V. push จะตองเจอจางกอนและตองใหไมเรวกวา 150 mg/minute อาจพบความดนต าและ
หวใจหยดเตนถาใหเรว Maximal rate of infusion: 1-4 g/hour เพอปองกนความดนต า; 4 g/hour จะใชเมอม
เหตฉกเฉน (eclampsia, seizures); โดยปกตจะใหผสมใน I.V. fluids, แตการฉดแบบ bolus สามารถฉดได
กลบหนาหลก
31
Magnesium sulfate อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: กลามเนอออนแรง, ซมเศรา, งวง
หลบ, สบสน, กดการหายใจ, กดการท างานของหวใจ, กดระบบประสาทสวนกลาง, ภาวะหวใจเตนไมเปนจงหวะ
Magnesium intoxication (Mg level) Mg > 4 mEq/l: ซมเศรา, กลามเนอออนแรง, ทองเสย
Mg > 10 mEq/l: ซมเศรา, กลามเนอออนแรง, งวงหลบ, สบสน, กดการหายใจ, กดการท างานของหวใจ
Mg > 12 mEq/l: respiratory failure
Antidote: 10% Calcium gluconate ให 10 - 20 ml IV push ไมเรวกวา 20 นาทตอ 10 ml (1 amp) จะสามารถแกไขภาวะ respiratory depression หรอ heart block หากเกดพษ
รนแรง แกไขโดยการท า Dialysis Stability: ความคงตวหลงผสมเกบไวในอณหภมหองได 24 วน
การตดตามผลการใชยา
[ ] EKG [ ] BP (SBP>90) [ ] Serum Mg Drug Interactions: Avoid Concomitant Use
หามใช Magnesium Sulfate รวมกบ Calcium Polystyrene Sulfonate; Sodium Polystyrene Sulfonate
กลบหนาหลก
32
Potassium Chloride (KCl) กลมยา Intravenous Electrolytes
รปแบบยา: ยาฉด 20 mEq/10 ml ขอบงใช : Treatment or prevention hypokalemia
ขอหามใช: ผปวยทแพยาหรอสวนประกอบ, hyperkalemia, Pregnancy category: C
ขนาดยา :
Serum Potassium Max infusion rate Max conc Max 24 hr dose
> 2.5 mEq /L
< 2.5 mEq/L
10 mEq/hr
40 mEq/hr
40 mEq/L
80 mEq/L
200 mEq
400 mEq
สารน าทเขากนได: Dextran 6% in dextrose, Dextran 6% in NSS, D5/LR, D5S/4,
D5S/2, D5S, D5W D10W, D20W, LR, NSS/2 การบรหารยา
Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา
หามให IV push หามให IV ทผสม K+ ในการ loading
ควรใหยาผาน infusion pump Max infusion rate 5 mEq/hr (ถาความเขมขน > 10 mEq/l ตอง mornitor EKG)
Max concentration (peripheral line) 80 mEq/L
การตดตามผลการใชยา (Monitoring) ถาใหในอตราเรว 10-20 mEq/hr ตองวด HR, BP และ ตดตาม EKG
ถาให 40-60 mEq/L ในอตราเรว 8-12 ชวโมง ใหวด HR และ BP มการตรวจตดตามคา K+ (3.5-6 mEq/L)
ซกถามและตดตามอาการของ K+ สง ไดแก คลนไส ใจสน หวใจเตนชา กลามเนอออนแรง อดอด แนนหนาอก ชาตามปลายมอปลายเทา
พจารณาใหการรกษาภาวะ hyperkalemia ตามอาการและความรนแรง
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: อาการผปวยม K+ สง ไดแก คลนไส ใจสน หวใจเตนชา กลามเนอออนแรง อดอด
แนนหนาอก ชาตามปลายมอปลายเทา หากมการรวออกนอกเสนเลอด อาจท าใหเกดเนอเยอตายได
การเตรยมยา การผสมยา
Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา ตองเจอจางกบสารน ากอนใหผปวยเสมอ (20-40 mEq/L)
ตองเจอจางและพลกกลบไปมาใหเขากนดกบสารน ากอนใหผปวยเสมอ หามผสม K+ ลงไปในถงหรอขวดสารน าทก าลงแขวนใหผปวยอย
Concentration not more than 80 mEq/L for peripheral line ยาทผสมแลวมความคงตว 24 ชวโมง
DI: Increase effect/level: potassium-sparring diuretics, salt substitute, ACE
inhibitors
หามเกบ Stock ยาไวทหอผปวย
กลบหนาหลก
33
Calcium gluconate injection
กลมยา Intravenous electrolytes
รปแบบยา: Injection ขอบงใช: Hypocalcaemia, Hyperkalemia
ขอหามใช: หามใชรวมกบ ceftriaxone ในทารกแรกเกด, หามใชในผปวยทเปน ventricular
fibrillation Pregnancy category: C
ขนาดยา: ● Hyperkalemia จาก cardiac toxicity (มการเปลยนแปลงของ EKG)
○ Infants and children: 60-100 mg/kg/dose
○ Adult: 0.5-1g (5-10 ml) IV push ชาๆ (2-5 min) อาจใหซ าถาอาการรนแรง (max: 3g หรอ30 ml)
● Hypocalcaemia ○ Neonates: 200-800 mg/kg/day IV continuous infusion หรอแบงให 4
ครง (max: 1 g/dose) ○ Infants and Children: 200-500 mg/kg/day IV continuous infusion
หรอแบงให 4 ครง (max:2-3 g/dose)
○ Adult: IV 2-15 g/24 hr แบบ continuous infusion หรอแบงให 4 คร การบรหารยา
● บรหารยาทางหลอดเลอดด า เทานน ทง Direct IV (over 5 -10 min) หรอ Infusion (rate 50mg/ml นานกวา 1 hr หรอไมเกน 120-240 mg/kg/hr หรอ 0.6-
1.2 mEq/kg/hr)
● หามบรหารยาแบบ SC หรอ IM เพราะอาจท าใหเนอเยอหรอกลามเนอตาย ● ใหยาทางเสนเลอดใหญและแยกเสนการใหกบยาอน เพราะอาจตกตะกอน
● ผสมใน SWI, D5W เทานน และผสมแลวเกบได 24 ชวโมง ทอณหภมหอง (25°c) ควรหลกเลยงการใชรวมกบยากลม cardiac glycoside ถาผปวยไดรบ digoxin อย
Ca2+ อาจเพม ฤทธของ digoxin จนเกดพษ (cardiotoxicity)ได จงควรตรวจวดระดบยา
digoxin ไวกอนเพอเปรยบเทยบ ภายหลง หรอสงเกตอาการ digoxin intoxication ระวงการใชในผปวย hyperphosphatemia, hypokalemia, hypomagnesemia,
renal impairment, มประวต kidney stones acidifying effect ของ Calcium chloride อาจเพมความเสยงในการเกด acidosis
การตดตามผลการใชยา ● Ca2+ ต า จะมอาการ paresthesia, muscle twitching, laryngospasm, colic,
cardiac arrhythmias, Chvostek’s หรอ Trousseau’s sign
● Ca2+ สง จะท าใหคลนไส, อาเจยน, anorexia, กระหายน า, ทองผกรนแรง, paralytic ileus, bradycardia และ ปวดบรเวณกระดก
● ตรวจตดตาม BP, pulse (ยานอาจท าใหเกด vasodilation ซงสงผลใหเกด hypotension, bradycardia, arrhythmias และ cardiac arrest ได นอกจากนนยง
สามารถเพม BP ไดชวคราวในระหวางบรหารยา โดยเฉพาะในผปวยสงอายหรอ
ผปวยทม hypertension ● Monitor EKG
○ Hypocalcemia: ST segment ยาว QT prolongation bradycardia, ventricular arrhythmia หรอ heart block
กลบหนาหลก
34
○ Hypercalcemia: ST segment หดสนลง และ QT interval สนลง
● ตรวจตดตาม serum calcium, potassium, phosphate, magnesium, albumin ● ตรวจด IV site บอยๆ ทก 30 นาท เพราะถามยารวซมออกมา จะท าใหเกดเนอเยอ
ตายไดถาเกด extravasation แลวใหหยดการหยดยาทนทและ disconnect สาย
(cannula/needle) คอยๆ ดด extravasated solution ออก (ไม flush line) คอยๆ ดงneedle/cannula ออกและยก extremity ขนใช dry cold compresses
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา 1. หวใจเตนผดจงหวะ (arrhythmias)
2. หวใจเตนชา (bradycardia)
3. กลามเนอออนแรง 4. ปวดกระดก
5. คลนไส 6. อาเจยน
7. ปวดทอง DI:
1. Ceftriaxone (Contraindicated ใน Neonate เนองจากตวยา Ceftriaxone จะจบกบ Ca2+
ตกตะกอน) 2. Digoxin เนองจากจะเพมระดบ Calcium ในระดบเลอดโดยยบยง Na-K-ATPase อาจท า
ใหเกดพษตอ หวใจ
กลบหนาหลก
35
Dipotassium phosphate injection
กลมยา Intravenous electrolytes
รปแบบยา: Injection ขอบงใช: ภาวะ Hypokalemia ทไมสามารถให K+ ทดแทนโดยการกนไดหรอ ในกรณท K+
ในเลอดลดลงอยางรวดเรว ต ากวา 2.5 mEq/L และมความเสยงสงจากการเตนของหวใจ
อยางผดปกต (cardiac arrhythmia) ขอหามใช:
● หามใชในผปวยทม hyperkalemia, potassium retention กรณทให K2HPO4 เพอแกไขภาวะ Hypophosphatemia ตองระมดระวงปรมาณ K+ ทจะเพมขนไปพรอมกน
ดวย
● หามให IV push หรอ bolus ● ระมดระวงในการใชกบผปวยทมภาวะไตวายหรอมปสสาวะออกนอย
Pregnancy category: D สารน าทเขากนได: D5W, NSS
การบรหารยา - การบรหารยา KCl ในผใหญ (IV intermittent infusion) Serum K+ มากกวา 2.5 แตไมเกน
3.5 mEq/L อตราเรวในการหยดยา IV ไมเกน 10 mEq/ชวโมง ความเขมขนของสารละลาย
ไมเกน 40 mEq/L และขนาดยาไมเกน 200 mEq/ 24 ชวโมง Serum K+ นอยกวา 2.5 mEq/L หรอผทมอาการแสดง hypokalemia (ไมรวมการ
รกษาแบบฉกเฉนของ cardiac arrest) อตราเรวในการหยดยา IV สงสด (central
line เทานน) ไมเกน 40 mEq/ชวโมง โดยตองมการตรวจตดตาม EKG และ lab monitor บอยครง ในผปวยบางรายอาจตองการขนาดยาไดถง 400 mEq/ 24
ชวโมง
- การบรหารยา KCl ในเดก (IV intermittent infusion) ขนาดยาทใหคอ 0.5-1 mEq/kg/dose (maximum dose 40 mEq) อตราเรวในการหยดยาเขาหลอดเลอดไมควรเกน
0.5 mEq/kg/hr (usual range 0.2-0.5 mEq/kg/hr หรอ 10-20 mEq/hr) ถาหากจ าเปนตองใหเรวกวานควรท า bedside EKG monitoring และตดตามคา lab บอยครงขน
อยางไรกตามใน critical care settings/situations: อาจมการใหยาในอตราทสงขนโดย
maximum rate เปน 1 mEq/kg/hr หรอ 40 mEq/hr ได KCl ความเขมขนของสารละลายทแนะน าในเดกคอ 40 mEq/L (peripheral line
maximum concentration 60 - 80 mEq/L และไมควรเกน 200 mEq/L (central line)
การตดตามผลการใชยา ● ตรวจสอบระดบ K+ กอนใหยาและท 2-4 ชวโมงหลงจากใหยา เพอประเมนวาอย
ในชวงทเหมาะสมหรอไม หากคาผดปกตควรแจงแพทย
○ สงเกตอาการผปวย K+สง (hyperkalemia) คลนไส อาเจยน สมผสผดเพยน (paresthesias) ตะครว (muscle cramps) ออนเพลย กลามเนอ
ออนแรง สบสน หายใจล าบาก หวใจเตนชา เตนไมสม าเสมอหรอเตนผดจงหวะ EKG ผดปกต (peaked T waves, depressed ST segment,
prolonged QT segments, QRS widening, loss of P waves)
○ สงเกตอาการผปวย K+ต า (hypokalemia) ออนเพลย ออนลา กลามเนอออนแรง เปนตะครว และปวดได ควบคมเบาหวานไดยากหรอพบ polyuria
ใจสนอาจจะมอาการ ทางจต (psychosis, delirium, hallucinations,
กลบหนาหลก
36
depression) ในกรณ severe hypokalemia อาจพบ bradycardia ทม
cardiovascular collapse และอาจเกดหวใจ เตนผดจงหวะ (Cardiac arrhythmias) หรอระบบการหายใจลมเหลว
■ KCl ถาใหเกน 40 mEq/L ตองวด HR , BP สม าเสมอ อยางนอย
ทก 2 ชวโมง ■ KCl ถาให 20-40 mEq/L หรอต ากวา ใหวด HR ทก 4 ชวโมง
และวด BP ทก เชาเยน BP ควรอยระหวาง 160/110 และ 90/60 mmHgHR ควรอยระหวาง 60-
100 ครง/นาท
● EKG monitoring: เมอให intermittent infusion หรอ IV infusion ในผใหญ ในอตราเรวมากกวา 10 mEq/hr
ในเดก เมอใหยาในอตราเรวมากกวา 0.5 mEq/kg/hr ● ตรวจตดตาม renal function, bicarbonate level, pH (อาจเกด acidosis) หรอ
magnesium level (ถาผปวยม refractory hypokalemia) ● ถาเกด extravasation แลวใหหยดการหยดยาทนทและ disconnect สาย
(cannula/needle) คอยๆ ดด extravasated solution ออก (ไม flush line) คอยๆ
ดง needle/cannula ออกและ ยก extremity ขนใช dry coldcompresses อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:
● อาการผปวยทม K+ สง คลนไสใจสน หวใจเตนชา กลามเนอออนแรงอดอด แนนหนาอก ชาตามปลาย มอปลายเทา
● หากมการรวออกนอกหลอดเลอด อาจท าใหเกดเนอเยอตายได
กลบหนาหลก
37
Amiodarone กลมยา Antiarrhytmic
รปแบบยา: ยาฉด 50 mg/ml (3 ml) injection, ยารบประทาน 200 mg tablet ขอบงใช: Ventricular fibrillation, ventricular tachycardia
ขอหามใช: Hypersensitivity to amiodarone, iodine,severe sinus-node dysfunction, bradycardia cause syncope
Pregnancy category: D ขนาดยา:
Ventricular arrhythmias:
Oral: Adults:800-1600 mg/day in 1-2 doses for 1-3 weeks then adequate arrhythmia control, decrease to 600-800 mg/day in 1-2 doses 1 เดอน
MD: 200-400mg/day IV: เรมใหในขนาด 150 mg IV over 10 min, repeat for recurrence, follow with 1
mg/min IV infusion for 6 hours then 0.5 mg/min (MAX: 2.2 g/24 hr)
MD:, 0.5 mg/min IV หลงจาก 24 hr แรก (720 mg/24 hr) ดวยความเขมขน 1 to 6 mg/mL, breakthrough ventricular fibrillation/tachycardia, สามารถใหเพมในขนาด
150 mg IV มากกวา 10 min, เมอเปลยนจากยาฉดเปนยากนท าไดดงน
<1 week IV infusion: 800-1600 mg/day
1-3 week IV infusion: 600-800 mg/day
>3 week IV infusion: 400 mg/day
IV: Children:
Advanced cardiac life support: pulseless ventricular tachycardia/fibrillation, 5
mg/kg by rapid IV bolus หรอใหทาง INTRAOSSEOUS injection; may repeat up to 15 mg/kg; MAX single dose 300 mg
Ventricular arrhythmia, Life-threatening; Treatment and Prophylaxis: perfusing tachycardias, 5 mg/kg IV or INTRAOSSEOUSLY over 20 to 60 minutes, may
repeat; MAX: 15 mg/kg/day or 300 mg/dose
สารน าทเขากนได: ยาผสมไดใน D5W เทานน การผสมใน NSS อาจตกตะกอน หลงผสม
เกบได 5 วนในตเยน และ 24 ชวโมงในอณหภมหอง หามผสมในสารละลายทเปนดางเชน NaHCO3
การบรหารยา การบรหารยา: I.V.
กรณทใชความเขมขนมากกวา 2 mg/ml ตองใหผานทาง central venous catheter
กรณใชความเขมขนนอยกวา 2 mg/ml ใหใช infusion pump ไมวาจะทาง central
line หรอ peripheral line
ไมแนะน าใหฉดยาเขาหลอดเลอดด าโดยตรง เนองจากมความเสยงเกยวกบการ
ไหลเวยนและความดนของโลหต เชน ความดนโลหตต าอยางรนแรง ระบบการไหลเวยนโลหตลมเหลว ถาเปนไปไดควรใหยาโดย IV infusion อยางชาๆ
การฉดยาเขาหลอดเลอดด าโดยตรง ควรกระท าเฉพาะในกรณฉกเฉนเทานน และ
ควรใชเฉพาะในหนวยทมการดแลการท างานของหวใจเปนพเศษ ซงมการเฝาดแลและตรวจคลนหวใจอยางตอเนอง
กลบหนาหลก
38
Amiodarone อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: ความดนโลหตต า ผวไวตอแสง ตา
ไวตอแสง การมองเหนผดปกต หวใจเตนผดจงหวะ cardiac arrest คลนไส อาเจยน
Hypo/hyperthyroidism เดนเซมนงง ชาบรเวณนวและเทาแขน/ขาออนแรง
การตดตามผลการใชยา
[ ] Thyroid function test [ ] BP [ ] EKG [ ] RR [ ] Serum electrolyte [ ] HR [ ] Pulmonary function test
Drug interaction: see DI information Sig 1-ขอหามใช: Selected Protease inhibitor (ritonavir, Indinavir) Protease Inhibitors
ยบยงการmetabolism ของ amiodarone ท าใหระดบยา amiodarone ในเลอดสงขนเสยง
เกดพษ
Sig 2-Severe Interaction: Warfarin, Digoxin
กลบหนาหลก
39
Morphine
กลมยา Narcotics and opiates
ขอบงใช บรรเทาอาการปวดปานกลางถงรนแรง ขอหามใช
ผปวยหอบหดรนแรงและเฉยบพลน (acute severe asthma) ความดนในสมองสง ผปวยชอค ผปวยไตวาย
ระมดระวงการใชในหญงใหนมบตร เนองจากยานผานและขบออกทางน านมได หาก
จ าเปนตองใชในหญงใหนมบตร ควรเฝาระวงการกดการหายใจในทารกดวย ใหระมดระวงการใชกบผใหญทปสสาวะนอยกวาวนละ 600 ซซ หรอผทไตบกพรองหรอเสย
เพราะยาอาจสะสมได ระมดระวงพเศษในผปวยสงอาย เดก ผปวยโรคหวใจ ไต ตบ
Pregnancy category: D
ขนาดยา Children (อายมากกวา 6 เดอน และน าหนกนอยกวา 50 กก.)
SC, IM 0.1-0.2 mg/kg ทกๆ 4 ชวโมง (single pediatric dose ไมเกน 15mg) IV 0.05-0.1 mg/kg ทกๆ 4 ชวโมง
IV infusion 0.01-0.03 mg/kg/hr
Adult SC, IM 5-20 mg ทกๆ 4 ชม IV 5-15 mg ทกๆ 4 ชม
Continuous IV infusion เรมดวย 0.8-144 mg/hr สารน าทเขากนได: NSS, D5W, D10W, Dextran, LRI
Stability เกบยาใหพนแสงทอณหภม 15-30องศาเซลเซยส การบรหารยา สามารถบรหารยาไดทง slow IV, IV infusion, IM, SC
IV Push ควรเจอจางดวยSWFI 4-5 ml และใหยาชาๆ (เชน 15 mg ฉดชาๆ อยางนอย 3-5
นาท) Continuous IV infusion จะตองบรหารผาน infusion pump โดยเจอจางดวย D5W ใหม
ความเขมขน 0.1-1mg/ml การตดตามผลการใชยา
[ ] Respiratory and mental [ ] status, blood pressure.
อาการไมพงประสงคจากการใชยา Flushing, CNS depreesion, sedation, palpitation, hypotension, bradycardia, nausea, constipation, urinary retention, pruritus
ขอควรระวง ส าหรบยาฉด หามสงยาเปน mL ควรสงเปน mg เทานน และตองระบหนวยดวยทกครง
รายงานแพทย respiratory rate<10 ครง, BP<90/60 mmHg, HR<60 ครง/min, O2
saturation <92%, หลบ ปลกตนยากรวมกบ pin point pupil
กลบหนาหลก
40
Fentanyl
กลมยา Narcotics and Opiates
รปแบบยา: Fentanyl 100 mcg/2 ml, Fentanyl 25 mg/hr patch, Fentanyl 12 mg/hr Patch
ขอบงใช
ใชรวมกบยาระงบความรสกเพอการผาตด (ยาฉด) ใชบรรเทาอาการปวด
หลงผาตด หรอการท าหตถการทกอใหเกดความปวด (ยาฉด) ขอหามใช
หามใชในผทแพยาน
หามดมสราหรอสงทมแอลกอฮอลผสมอยในระหวางการใชยาน ยากดระบบประสาทสวนกลาง
หามใชในผปวยทมภาวะกดการหายใจ หามใชในสตรระยะใหนมบตร
หามใชรวมกบยา MAOIs และ mifepristone หรอหยดยา MAOIs และ mifepristone ไม
เกน 2 สปดาห หามใชรวมกบยา naltrexone
Pregnancy category: C ขนาดยา
ขนาดยาขนกบแตละบคคล อาย น าหนก physical status โรคประจ าตว ประวตการใชยาชนด anesthesia ทใช และ indication เชน
ส าหรบ postoperative pain ในผใหญ : IM/IV 50-100 mcg ถาจ าเปนอาจใหซ าทก 1-2
ชวโมง ส าหรบ analgesia (ICU) ในผใหญ : 0.7-10 mcg/kg/hr continuous IV infusion หรอ
0.35-1.5 mcg/kg intermittent IV ทก 0.5-1 ชวโมง ส าหรบ analgesia (ICU)
ใน infants-children : 2-3 mcg/kg/hr continuous IV infusion หรอ intermittent dose
IV 0.5-3 mcg/kg ใน neonates : 0.5-2 mcg/kg/hr IV continuous infusion
การฉดยาในผใหญ slow IV push มากกวา 1-2 นาท การฉดยาในเดก slow IV push มากกวา 2-5 นาท
สารน าทเขากนได ไดแก NSS, D5W การบรหารยา
สามารถใหไดทง IV และ IM
Rapid IV infusion ท าใหเกด respiratory depression, apnea, respiratory arrest ปองกนโดยใหยาแบบ IV push ชาๆ (ประมาณ 3-5 นาท)
การตดตามผลการใชยา [ ] Respiratory function
[ ] Physical examination
[ ] vital sign [ ] EKG (เมอใช fentanyl รวมกบ neuroleptic agent)
[ ] Kidney และ liver function (amylase และ lipase)
กลบหนาหลก
41
อาการไมพงประสงค หรอความเปนพษจากการใชยา
อาจท าใหคลนไส อาเจยน เวยนศรษะ มนงง งวงซม การรบรผดปกต ความดนโลหตต า กดการหายใจ หวใจเตนชาลง หรอหวใจหยดเตน (asystole) กลามเนอแขงเกรงผดปกต ดงนน
จงตองตรวจตดตามอยางใกลชด
การเตรยมยาการผสมยา กรณ direct IV; ไมตองเจอจางหรอเจอจางยาดวยสารน าปรมาตร 10 เทา 10 mcg/ml
กรณ Continuous infusion; (20mcg per 1mL) ยาทไมเขากน; Lidocaine, Phenytoin, Pentobarbital
เกบยาทอณหภมหอง ปองกนแสง
การจดเกบยาใหเหมาะสม: เกบทอณหภมหอง
Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา เกบแยกยาในทเขาถงไดยาก
ท าสญลกษณเตอนใหระวง ปฏกรยาระหวางยา
1. แอลกอฮอล หรอยาทมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง เชน barbiturates,
benzodiazepines, antipsychotics, antidepressants และ sedating antihistamines เพราะจะเสรมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง กดการหายใจ และความดนเลอดลดต าลงได
2. enzyme CYP3A4 inducers เชน carbamazepine, phenytoin, rifampin และ dexamethasone ท าใหการท าลายยา fentanyl เพมขน ฤทธแกปวดลดลง ส าหรบ
dexamethasone ทจะท าใหเกดปฏกรยาดงกลาว ตองใชในขนาดสงและตอเนองเปน
เวลานาน 3. enzyme CYP3A4 inhibitors ไดแก กลม azole antifungals เชน ketoconazole,
itraconazole หรอ กลม macrolide antibiotics เชน erythromycin, claritromycin หรอ กลม protease inhibitors เชน nelfinavir, ritonavir เพราะ ท าใหการท าลายยา fentanyl
ลดลง ท าใหฤทธของ fentanyl นานขน 4. ยาแกปวดตวอนในกลม opioid agonists หรอ opioid partial agonists ตงแต 2 ตวขนไป
เพราะอาจสงผลใหกดระบบประสาทสวนกลางเพมขน กดการหายใจ และความดนเลอดลด
ต าลงได 5. ยาแกปวดในกลม mixed agonist-antagonist เชน pentazocine, nalbuphine เนองจาก
ยากลมนจะตานฤทธ แกปวดของ fentanyl 6. ยากลม monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) เพราะจะท าใหเกด serotonin
syndrome
กลบหนาหลก
42
Pethidine injection
กลมยา Narcotics and opiates
รปแบบยา: Injection ขอบงใช: บรรเทาอาการปวดรนแรง ใชกอนการผาตด ใชรวมกบยาสลบ ใชบรรเทาอาการ
ปวดขณะคลอดบตร
ขอหามใช: - หามใชในผทแพยาน
- หามใชในผทใชยากลม monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) หรอหยดยานไมเกน 2 สปดาห (เพราะอาจท าใหเกด serotonin syndrome)
Pregnancy category: C
ขนาดยา: ขนาดการใชยาใหปรบตามความรนแรงของอาการปวดและตอบสนองของผปวย ผปวยสงอายควร ปรบขนาดยาใหเหมาะสม และขนกบขอบงใช
กรณ Pain, moderate to severe (analgesic): - ขนาดยาในผ ใหญ IM/SC : 50 -150 mg ทก 3-4 ชวโมง ตามความ
จ าเปน Continuous IV Infusion :15-35 mg/hr - ขนาดยาในเดก IM/SC : 1.1- 1.8 mg/kg/dose (maximum :50-150
mg/dose) ทก 3-4 ชวโมงตามความจ าเปน
สารน าทเขากนได: NSS และ D5W การตดตามผลการใชยา
● ตรวจตดตามในผสงอายและเดกอยางใกลชดเนองจากอาจเกดโอกาสเกดผลขางเคยงไดมากกวาผล ขางเคยง ทองผก งวงซม เบออาหาร วงเวยน ตาพรา
หวใจเตนชา เหงอออก คน ใหระมดระวงการใชกบผใหญทปสสาวะนอยกวาวนละ
600 CC หรอผทไตบกพรอง เพราะยาอาจ สะสมได ● การตดตามผลการใชยา (monitoring) ไดแก : heart rate, BP, respiratory rate,
pain score, sedation score หรอ signs ของ respiratory depression ○ ถาเปน IV push ใหตรวจตดตาม ทก 5 นาท รวม 4 ครง จากนนทก 30
นาท รวม 2 ครง และการตรวจตดตามหลงจากนข นกบภาวะของผปวยและค
าสงแพทย ○ ถาเปน IV continuous drip ใหตรวจตดตาม ทก 1 ชวโมง รวม 4 ครง
จากนนตรวจตดตามทก 4 ชวโมง ○ ถาเปน SC หรอ IM ใหตรวจตดตามทก 15 นาท รวม 4 ครง จากนนทก 30
นาทรวม 2 ครง หาก respiratory rate (RR) นอยกวา 10 ครงตอนาท หรอ heart rate (HR) นอย
กวา 60 ครงตอนาท ใหแจงแพทยทนท
● การแกไขเมอมอาการไมพงประสงค หรอเกดความคลาดเคลอนทางยา กรณ overdose ผปวยจะงวงซมมากและหายใจชา และมานตาหดเลก
ขนาดเทารเขม ถาหายใจนอยกวา 10 ครงตอนาท (เดกอายต ากวา 1 ป 30 ครง/นาท หรอเดกอายเกน 1 ป 20 ครง/นาท) ยาอาจกดการหายใจได ใหแจงแพทย
ถาก าลงใหยาเปน continuous drip อยใหหยดยา ทนท
แนะน าผปวยใหตามพยาบาลเมอตองการลกเดน หรอหายใจไมสะดวกหรอวงเวยนมาก ปองกนการพลดตกหกลมระมดระวงพเศษในผปวยสงอาย เดก
ผปวยโรคหวใจ ไต ตบ ใหระมดระวง การใชกบผใหญทปสสาวะนอยกวาวนละ 600 CC หรอ ผทไตบกพรองเพราะ ยาอาจสะสมไดการใช เปนระยะเวลานานๆ อาจท าให
กลบหนาหลก
43
เกด physical และ psychological dependence และ tolerance ได การหยดยา
ทนทอาจท าใหเกดอาการ withdrawal ได ● Opioid intoxication : ยาแกพษ คอ Naloxone
(แนะน าใหปรกษาหนวยขอมลยาและพษวทยา ศนยพษวทยาศรราช โทร 7007)
: การรกษาเมอมภาวะการกดหายใจ โดยการใหยาตานฤทธของ opioid ทนท เชน naloxone ควรดแลเรองระบบทางเดนหายใจใหท างานเตมท
อาจจ าเปนตองใส ทอชวย หายใจและใหออกซเจน อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา
1. ระบบหวใจและหลอดเลอด: หวใจเตนชาหรอเรวกวาปกต ความดนโลหตต า
2. ระบบประสาทสวนกลาง: ใจสน มนงง สบสน เพอคลง 3. ระบบผวหนง: คน ผน
4. ระบบทางเดนอาหาร: คลนไส อาเจยน ทองผก ปากแหง 5. ระบบสบพนธ: ปสสาวะคง
6. ระบบกลามเนอ: สน กลามเนอออนแรง 7. ระบบหายใจ: หายใจล าบาก กดการหายใจ
DI:
1. หลกเลยงการใชรวมกบยา MAO Inhibitor, Orphenadrine, Thalidomide, Paraldehyde 2. Alcohol, Antipsychotic agents, CNS depressant, Diuretic อาจท าใหระดบยาหรอฤทธ
ยา pethidine เพมขนเมอใหรวมกน
กลบหนาหลก
44
Midazolam
กลมยา Narcotics and Opiates รปแบบยา: ยาฉดเขาหลอดเลอดด าหรอกลามเนอ (5 mg/mL/ampule และ 15
mg/mL/ampule) ยาฉด 50 mg/5 ml, 250 mg/10 ml
ขอบงใช
1. ส าหรบภาวะการนอนไมหลบ เชน เขานอนแลวนอนไมหลบในชวงแรก
2. ใชเปนยาชวยในการนอนหลบในคนกอนจะท าศลยกรรม หรอการใชเครองมอตรวจวนจฉยโรคตางๆ
ขอหามใช
1. ผทมประวตเคยตดยาหรอตดเหลา เพราะจะเพมความเสยงตอการตด Benzodiazepine
2. สตรมครรภและระยะใหนมบตร โดยเฉพาะ 3 เดอนแรกของการตงครรภ
3. ไมควรใชในเดกเพราะยงไมมขอมลการใชเพยงพอ 4. ผทแพ midazolam 5. ผปวยโรคตอหนเฉยบพลนชนดมมแคบ
6. หามฉดเขาชองไขสนหลง หรอเยอหมสมองและไขสนหลงชนนอก หมายเหต : ในกรณทจ าเปนตองใช ใหอยในดลยพนจของแพทย
Pregnancy category: D
ขนาดยา - ฉดเขากลามเนอ :70-80 mcg ตอน าหนกตว 1 Kg
- ฉดเขาหลอดเลอดด า : ฉดเขาหลอดเลอดด าอยางชาๆ อยางนอย 2 นาท ขนาดยาเรมตน 1-2.5 mg ตดตามอาการหลงฉดยาอยางนอย 2 นาท และปรบขนาดยา
ตามความจ าเปน ขนาดยาสงสดไมเกน 5 mg สารน าทเขากนได ไดแก NSS, D5W
การบรหารยา
ตองใชความเขมขน 1-5 mg/ml. ฉดอยางชาๆ ใหนานอยางนอย 5 นาท เพอปองกนการเกดการ กระตกของกลามเนอ บรหารยาแบบ continuous ตองใช infusion pump
Antidote: Flumazenil เรมตน 0.2 mg IV นาน 30 วนาท ถาผปวยยงไมรสกตวใหยาอก 30 mg นาน 30 วนาท repeated dose; 0.5 mg over 30
วนาท ทก 1 นาท
usual dose; 1-3 mg max dose; 5 mg การตดตามผลการใชยา
[ ] RR [ ] HR
[ ] BP
[ ] Confusion อาการไมพงประสงค หรอความเปนพษจากการใชยา
ระบบหายใจ : สะอก ไอ กลองเสยงหดเกรง หลอดลมหดเกรง หายใจล าบาก หายใจมเสยงหวด
ระบบประสาท : เกดการสงบระงบเกนขด (excessive sedation) ปวดศรษะ เวยนศรษะ ภาวะกายใจ ไมสงบ ควบคมการเคลอนไหวไมได ภาวะสญเสยความจ าขณะยาออกฤทธ ภาวะ
เคลมสข หลอนประสาท อารมณละเหย นอนไมหลบ ฝนราย ความรสกสมผสเพยน
(paresthesia) กาวราว กงวล ระบบทางเดนอาหาร : คลนไส อาเจยน ภาวะหลงน าลายมาก อาการขยอน ปากแหง ทองผก
กลบหนาหลก
45
ระบบผวหนง: ผวหนงแดง ลมพษ คน
ระบบตา: มองภาพไมชด เหนภาพซอน อาการตากระตก มปญหาในการปรบภาพใหเหนได ชดเจน
การเตรยมยาการผสมยา
- กรณ direct IV, Continuous infusion pump เจอจางยาใน D5W, NSS ใหไดความเขมขน 1-5 mg/ml
- กรณ direct IV ใหยานาน 2-5 นาท กรณ Continuous infusion ใหยาผาน infusion pump
- ฉดยาเขา IM บรเวณ Large muscle
- ฉดเขา IV; ใหยาอยางชาๆ อยางนอย 2-5 นาท - วธเตรยม
- Intermittent : 0.05 – 0.15 mg/kg/dose q 2 – 4 hr prn - การผสมยา: ดดยา 2 ml + NSS 98 ml (1ml=0.1mg)
- ขอควรระวง - ความคงตวหลงผสม 24 ชวโมง ทงทอณหภมหองหรอในตเยน
การจดเกบยาใหเหมาะสม:
- เกบทอณหภมหอง - Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา
- เกบแยกยาในทเขาถงไดยาก - ท าสญลกษณเตอนใหระวง
ปฏกรยาระหวางยา
ระวงการเกดปฏกรยาระหวางยา หากใชยานรวมกบ 1. แอลกอฮอลหรอยาทมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง ยากลม barbiturates จะท าใหฤทธ
ตอระบบ ประสาทสวนกลางเพมขน และเพมความเสยงตอภาวะทางเดนหายใจอดตน ภาวะหยด หายใจ
2. ยาทมฤทธยบยงการท างานของเอนไซม CYP3A4 ในตบ เชน cimetidine ยาคมก าเนดชนดรบประทาน ยารกษาโรคเอดส ยาปฏชวนะกลม macrolide เชน erythromycin ยาฆาเชอ
รากลม azole เชน ketoconazole และ itraconazole เปนตน เพราะจะท าใหปรมาณตวยา
สงขนและออกฤทธนานขน
กลบหนาหลก
46
Diazepam กลมยา Narcotics and Opiates
รปแบบยา: Injection 10 mg/ 2 ml
ขอบงใช: เปนยา Sedative ใชรกษาอาการ Anxiety/Musclespasm, Seizure ท าให
muscle relaxant
ขอหามใช:
- Hypersensitivity to Diazepam (อาจเกดการแพขามกลมกบ Benzodiazepines
ได) - Pregnancy & Lactation
- Narrow-angle glaucoma
- Respiratory depression หรอผปวยทไดรบ Respiratory depressants - ระวงการใชยานกบผปวย COPD, ผปวยซมเศราหรอผปวยทคดฆาตวตาย
Pregnancy category: D
ขนาดยา: เดกให IM, IV 0.04-0.3 mg/kg/dose ทก 2-4 ชวโมง สงสดไดถง 0.6mg/kg ทก 8 ชวโมง
ถาจ าเปน
ผใหญให IM, IV 2-10 mg. ใหซ าทก 3-4 ชวโมง (ในเดกใหไมเกน 1-2 mg/min ผใหญให ไมเกน 5mg/min)
สารน าทเขากนได ไดแก D5W, NSS, LRS - หามผสมกบยาใดๆ ในกระบอกฉดเดยวกน
- หามผสมกบยาตอไปน: Amphotericin B, Cefepime, Diltiazem, Dobutamine,
Doxorubicin, Fluconazole, Fluorouracil, Furosemide, Gatifloxacin, Heparin Sodium, Meropenem, Potassium chloride (KCl), Vit.B complex with Vit.C
การบรหารยา - ควรบรหารยาเขาหลอดเลอดด าใหญโดยตรงเพอเลยงการเกด Thrombosis
- กรณจ าเปนตองบรหารยาผานสายทมสารน าไหลเขาหลอดเลอดด า ฉดใหใกลหลอด
เลอดด าใหมากทสด เทาทจะท าได
ผใหญ (Rate การบรหารยาไมควรมากกวา 5 mg/min) Anxiety/Sedation/Skeleton muscle relaxant :
2-10 mg IV/IM (ไมเกน 30 mg ใน 8 ชวโมง) สามารถใหซ าไดทก 1-4 ชวโมง Status epilepticus :
5-10 mg IV ทก 10-20นาท (ไมเกน 30 mg ใน 8 ชวโมง) ซ าไดทก 2-4 ชวโมงกรณจ าเปน
Alcohol Withdrawal : ครงแรก 10 mg IV ใหซ าไดอก 5 – 10 mg ทก 1-4 ชวโมง
กรณอาการรนแรง อาจใหยาทก 20–30 นาท จนกวาผปวยสงบ Pre-operative sedation :
10-20 mg IV กอนผาตด 1-2 ชวโมง
เดก (Rate การบรหารยาไมควรมากกวา 2 mg/min)
Anxiety/Sedation/Skeleton muscle relaxant : 0.04-0.3 mg/kg/dose IV/IM (ไมเกน 0.6 mg/kg ใน 8 ชวโมง) ใหซ าไดทก 2-4 ชวโมง
Pre-operative sedation (อาย 2 ปขนไป) 0.4 mg/kg IV กอนผาตด 1-2 ชวโมง
กลบหนาหลก
47
Status epilepticus :
เดกอาย 30 วนถง 5 ป 0.05-0.3 mg/kg/dose IV (นาน 2-3 นาท) ทก 15-30 นาทจนได total max dose 5 mg
หรอ
0.2-0.5 mg/dose IV ทก 2-5 นาทจนได total max dose 5 mg ใหซ าไดทก 2-4 ชวโมงกรณจ าเปน
เดกอายมากกวา 5 ป 0.05-0.3 mg/kg/dose IV (นาน 2-3 นาท) ทก 15-30 นาทจนได total max dose 10 mg
หรอ
1 mg/dose IV (นาน 2-3 นาท) ทก 2-5 นาทจนได total max dose 10 mg ใหซ าไดทก 2-4 ชวโมง กรณจ าเปน
ผปวยทมการท างานของตบบกพรอง ควรใชขนาดยา 50% ของขนาดปกต (กรณ Cirrhosis)
Avoid (Severe/Acute liver disease)
การตดตามผลการใชยา
[ ] RR [ ] HR
[ ] BP [ ] IV site Extravasation
[ ] Mental status
[ ] Liver enzyme [ ] CBC
อาการไมพงประสงค หรอความเปนพษจากการใชยา: เดนเซ งวงซม การพดทอดเสยงไมสมบรณ ออนเพลย กลามเนอออนแรง ความดนโลหตต า
กดการหายใจ
กรณบรหารยาเรวเกนไป อาจท าใหเกด Phlebitis ปวด หรอบวมบรเวณทบรหารยา Tissue
necrosis จาก Extravasation
การเตรยมยา การผสมยา: วธเตรยม
IM, Direct IV : ไมตองเจอจาง
Infusion : เจอจางในอตรา >1:40 v/v ถามากกวานจะตกตะกอนทนท ระยะเวลาทฉด 2-5 mg/min ถาให เรวท าใหเกด apnea hypotension,bradycardia หรอ cadiac arrest
ขอควรระวง
หามผสมรวมกบยาอน ๆเพราะจะทาให ตกตะกอน
เจอจาง 1:40 v/v จะมความคงตว 6 ชวโมง ถาเจอจางมากกวา 1:50 จะคงตว 24 ชวโมง ไมนยมให Infusion เนองจากอาจเกดการตกตะกอนและการดดซมยาจากถงยาได
Lactation : compatible (ไมควรใชนาน อาจท าใหทารกเกดอาการงวงซม) การจดเกบยาใหเหมาะสม:
เกบทอณหภมหอง เกบใหพนแสง Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา
กลบหนาหลก
48
เกบแยกยาในทเขาถงไดยาก
ท าสญลกษณเตอนใหระวง ปฏกรยาระหวางยา
May significantly enhance CNS depressant effect w/ antivirals (e.g. amprenavir,
ritonavir). May enhance CNS depressant effect w/ anaesth, narcotic analgesics,
antidepressants, antipsychotics, anxiolytics, antiepileptics, antihistamines, antihypertensives, muscle relaxants (e.g. tizanidine, baclofen), nabilone.
May decrease clearance w/ antibacterials that interfere w/ metabolism by
hepatic enzymes (e.g. isoniazid and erythromycin), OC, cimetidine, omeprazole. May increase clearance w/ antibacterials which are known inducers of hepatic
enzymes (e.g. rifampicin). May increase serum level w/ disulfiram.
May reduce clearance of digoxin. May reduce therapeutic effect w/ theophylline.
Reversible deterioration of parkinsonism w/ levodopa.
กลบหนาหลก
49
Nitroglycerine inj (Glyceryl trinitrate)
กลมยา Vasodilator
รปแบบยา: Injection 50mg/10ml ขอบงใช: Angina pectoris, CHF, Hypertension
ขอหามใช: Angina pectoris ทเกดจาก hyper tropic obstructive cardiomyopathy
Pregnancy category: C ขนาดยา: Children : pulmonary hypertension continuous infusion start 0.25-0.5
mcg/kg/min และ titrate 1 mcg/kg/min ทกๆ 20 – 60 min Usual dose 1-3 mcg/kg/min (Maximum dose : 5 mcg/kg/min)
Adult: start 5 mcg/min IV infusion ถาไมดข นเพมครงละ 5 mcg/min ทก 3-5 นาท
จนถง 20 mcg/min สารน าทเขากนได: สามารถใช D5W หรอ NSS เปนตวผสม
Stability: • ควบคมอณหภมไมเกน 25 ºC ตองเกบปองกนแสง
• ยาทเหลอหลงจากเปดใชแลวใหทงไป • ยาทผสมแลวบรรจในภาชนะแกวในขวดแกว หรอ Plastic non PVC (โรงพยาบาล
ขอนแกนใช Plastic non-PVC) เกบได 24 ชวโมงทอณหภมหอง
การบรหารยา: ใหแบบ IV infusion เทานน หามให IV push อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: ความดนโลหตต า, หนาแดง, หมด
สต, ปวดหว, หวใจเตนเรว, ใจสน, อาเจยน, มนงง, ตาพรา, ออนเพลย, edema, shock, Xerostomia, Dyspnea, Heart block, Coma & death
การตดตามผลการใชยา
[ ] BP [ ] HR Drug Interactions:
Nitroglycerin จะไปลดฤทธของ Heparin ฤทธของ nitroglycerin จะเพมขนเมอใชรวมกบ: Alcohol, Calcium chanal blocker
หามใชรวมกบ Phosphodiesterase 5 Inhibitors (sidenafil, tadalafil, vardenafil)
Nitroglycerin Infusion Chart Nitroglycerin 50 mg in D5W/NSS 250ml (Rate is mL/hr))
mcg/kg/min 0.25 0.50 0.75 1.0 1.25 1.50 1.75 2.0 2.25 2.5 2.75 3.0
50 kg 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38 41 45
55 kg 4 8 12 17 21 25 29 33 37 41 45 50
60 kg 5 9 14 18 23 27 32 36 41 45 50 54
65 kg 5 10 15 20 24 29 34 39 44 49 54 59
70 kg 5 11 16 21 26 32 37 42 47 53 58 63
75 kg 6 11 17 23 28 34 39 45 51 56 62 68
80 kg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
85 kg 6 13 19 26 32 38 45 51 57 64 70 77
90 kg 7 14 20 27 34 41 47 54 61 68 74 81
95 kg 7 14 21 29 36 43 50 57 64 71 78 86
100 kg 8 15 23 30 38 45 53 60 68 75 83 90
กลบหนาหลก
50
Milrinone
กลมยา Vasodilator
รปแบบยา: ยาฉดขนาด 1 mg/mL ขอบงใช:
1. ใชเพมการบบตวของหวใจในผปวยหลงการผาตดหวใจ 2. ใชทดแทนหรอเสรมการใชยา Dopamine หรอยา Dobutamine (ยารกษาภาวะหวใจ
ลมเหลวอกชนด) ในการรกษาภาวะหวใจลมเหลวทรนแรง (Advanced heart failure) 3. ใชเพอเพมการบบตวของหวใจในผปวย Advanced heart failure ทเคยใชยากลม Beta
blocker มากอน
ขอหามใช:
หามใชกบผทมประวตแพยาน
หามใชยานกบผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวแบบเฉยบพลน รวมถงผทมปญหาดานลนหวใจท างานผดปกต (โรคลนหวใจ)
หามใชยานกบสตรตงครรภ สตรทอยในภาวะใหนมบตร โดยไมมค าสงแพทย
หามใชยาทมส งแปลกปลอมเจอปนรวมถงยาทมสภาพเปลยนแปลงไปจากเดม ระวงการใชยานกบผปวยทมหลอดเลอดแดงขนาดใหญอดตน ผปวยโรคหวใจโต
ผปวยโรคหวใจเตนผดจงหวะ ขนาดยา:
Loading dose: 50 mcg/Kg ฉดยาเขาหลอดเลอดนานกวา 10 นาท
Maintenance dose: 0.375 ถง 0.75 mcg/Kg/min การปรบขนาดยาส าหรบไต
• CrCl 5 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.2 mcg/Kg/min
• CrCl 10 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.23 mcg/Kg/min
• CrCl 20 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.28 mcg/Kg/min
• CrCl 30 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.33 mcg/Kg/min
• CrCl 40 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.38 mcg/Kg/min
• CrCl 50 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.43 mcg/Kg/min สารน าทเขากนได ไดแก 0.45% NaCl, NSS, D5W
การบรหารยา ผใหญ: เรมตนฉดยาเขาหลอดเลอดด าอยางชาๆ ขนาด 50 mcg/Kg โดยใชเวลาในการ
เดนยา/ใหยานานประมาณ 10 นาทขนไป จากนนใหหยดยาเขาหลอดเลอดด าใน
อตรา 0.375 - 0.75 ไมโครกรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/นาท (Max dose: 1.13 ไมโครกรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/วน)
เดก: เรมตนโดยฉดยาเขาหลอดเลอดด าอยางชาๆ ขนาด 75 mcg/Kg โดยใชเวลาเดนยานานประมาณ 10-15 นาทขนไป จากนนใหหยดยาเขาหลอดเลอดด าในอตรา 0.5-0.75
ไมโครกรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/นาท
ระยะเวลาในการใชยาขนกบดลพนจของแพทยผรกษา
ผปวยโรคไตใหปรบขนาดการใหยาทสมพนธกบคา CrCl
กลบหนาหลก
51
การตดตามผลการใชยา
[ ] Platelet count [ ] Electrolytes (especcially potassium and magnesium)
[ ] Fluid status
[ ] Renal function [ ] ECG
[ ] BP [ ] HR
[ ] Infusion site
อาการไมพงประสงค หรอความเปนพษจากการใชยา:
ผลตอการท างานของหวใจ เชน หวใจเตนผดจงหวะ หวใจเตนเรว ความดนโลหตต า เจบหนาอกดวยกลามเนอหวใจขาดเลอด
ผลตอระบบประสาท เชน ปวดศรษะ มอาการสน และวงเวยน ผลตอระบบเลอด เชน เกดภาวะ Thrombocytopenia (เกลดเลอดต า) หรอยบยงการ
ท างาน ของเกลดเลอดท าใหเลอดออกงายและเมอเลอดออก เลอดจะหยดไหลไดชาลง
ผลตอตบ เชน ท าใหตบท างานผดปกต/ตบอกเสบ ผลตอระบบการเผาผลาญพลงงานของรางกาย เชน ระดบเกลอโพแทสเซยมในเลอดต า
ผลตอระบบหายใจ เชน เกดอาการหลอดลมหดเกรงตวจนเกดภาวะหายใจล าบาก ผลตอผวหนง เชน อาจพบผนคน
การเตรยมยา การผสมยา:
Loading dose: อาจบรหารยาโดยไมตองเจอจาง หรอเจอจางดวยสารละลายประมาณ 10-20 mL
Maintenance dose: เจอจาง 1 mg/mL (20 mL) ดวย 0.45%NaCl, NSS, D5W 80 mL (ปรมาตรสทธ: 100 mL) หรอเจอจาง 1 mg/mL (10 mL) ดวย 0.45%NaCl, NSS, D5W 40
mL (ปรมาตรสทธ: 50 mL) ปฏกรยาระหวางยา
หลกเลยงการใชยา Milrinone รวมกบยา Maraviroc, Isocarboxazid, Phenelzine,
Tizanidine, Selegiline ดวยอาจท าใหเกดความดนโลหตต า ปวดศรษะ วงเวยน เปนลม และอตราการเตนของหวใจเปลยนไป
หลกเลยงการใชยา Milrinone รวมกบยา Anagrelide ดวยอาจท าใหเกดภาวะความดนโลหตต า ชพจรและหวใจเตนผดปกตเชน อตราการเตนของหวใจเพมขน รวมถงมอาการ
หวใจลมเหลวตามมา
กลบหนาหลก
52
Sodium Nitroprusside
กลมยา Antihypertensive
ขอบงใช Hypertensive crisis, Reduce bleeding during surgery ขอหามใช Treatment of compensatory hypertension,
Controlled hypotension during surgery in patients with inadequate cerebral circulation
Use during emergency surgery in patients near death.
Congenital (Leber’s) optic atrophy or tobacco amblyopia (associated with absent or deficient thiosulfate sulfurtransferase; patients have unusually high cyanide
to thiocyanate ratios). Treatment of acute CHF associated with reduced peripheral vascular resistance.
Pregnancy category: C
ขนาดยา เรมท 0.3-0.5mcg/kg/min เพมขนาดยาทกๆ 2-3 นาทจนสามารถควบคมอาการไดหรอจนผปวยมอาการปวดศรษะ หรอ คลนไส อาเจยน, ขนาดปกต 3 mcg/kg/min,
Maximum dose 10 mcg/kg/min สารน าทเขากนได: D5W, NSS, LRI
Stabilityเกบยาใหพนแสง, ยามความคงตวหากผสมใน D5W ไดนาน 24 ชวโมงทงในตเยน
และอณหภมหอง, หากมสเปลยนเปนเขมขน (สม,น าตาลเขม,น าเงน) หามใชเนองจากเกดการสลายตวของยา ซงจะปลดปลอย cyanide ออกมา, ขณะใหยาตองใช อลมเนยมฟอลย
หรอผาทบหมขวดยาและสายน าเกลอจนถงจดใหยา การบรหารยา IV infusion เทานน หามให IV push
ระวงชอยาคลายกบ Nitroglycerin, Nitroglycerol ระวงการใชชอยอ อาจท าใหสบสน เชน NTG, SNP
การตดตามผลการใชยา
[ ] ตรวจวด BP, HR เพอตดตามผลการรกษาและเฝาระวงภาวะ acidosis [ ] เฝาระวงภาวะ acidosis เนองจากเปนภาวะเรมตนของการเกด cyanide toxicity กรณให
ยานานกวา 4 วน อาการไมพงประสงคจากการใชยา Excessive hypotension, cyanide toxicity
DI: ganglionic blocking agents, negative inotropic agents, general anesthetics (เชน
, halothane, enflurane), และ circulatory depressants เกอบทงหมด Nitroprusside 50 mg in D5W/NSS 250ml (Rate is mL/hr))
mcg/kg/min 0.25 0.50 0.75 1.0 1.25 1.50 1.75 2.0 2.25 2.5 2.75 3.0
50 kg 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38 41 45
55 kg 4 8 12 17 21 25 29 33 37 41 45 50
60 kg 5 9 14 18 23 27 32 36 41 45 50 54
65 kg 5 10 15 20 24 29 34 39 44 49 54 59
70 kg 5 11 16 21 26 32 37 42 47 53 58 63
75 kg 6 11 17 23 28 34 39 45 51 56 62 68
80 kg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
85 kg 6 13 19 26 32 38 45 51 57 64 70 77
90 kg 7 14 20 27 34 41 47 54 61 68 74 81
95 kg 7 14 21 29 36 43 50 57 64 71 78 86
100 kg 8 15 23 30 38 45 53 60 68 75 83 90
กลบหนาหลก
53
Nicardipine injection
กลมยา Antianginal, Antihypertensive
รปแบบยา: ยาฉด 2mg/2mL injection, ยาฉด 10mg/10mL injection ขอบงใช: Hypertension, Postoperative Hypertensionและ chronic stable angina
ขอหามใช: Hypersensitivity to Nicardipine, Advanced aortic stenosis Pregnancy category: C
ขนาดยา: Acute hypertension
IV : เรมตนดวยอตราเรว 5 mg/hr โดยเพมอตราเรวในการหยดยา 2.5 mg/hr ทก 5 นาท
(ส าหรบ rapid titration) ถงทก 15 นาท (ส าหรบ gradual titration) โดยอตราเรวสงสดไมเกน 15 mg/hr จนกระทง ควบคมความดนโลหตทตองการ เมอไดความดนโลหตตรง
ตามทตองการแลวอาจลดอตราเรวในการบรหารยาลงจนได 3 mg/hr ผปวยทเกด hypotension หรอtachycardia, ใหหยด nicardipine infusionหลงจากความดนโลหต
และอตราการเตนของหวใจคงท อาจหยดยาใหมทขนาดยาต า ( 3-5 mg/hr ) และคอยๆ
ปรบขนาด ยาเพอคงระดบความดนโลหต การปรบขนาดยาในผปวยโรคตบ ไต และ heart failure ให titrate infusion อยางชาๆ และควรเรมขนาดยาตางๆ ในผปวยโรคตบและ
ผสงอาย สารนาทเขากนได: ยาผสมไดใน D5W, D5S/2, D5S, Sodium Chloride 0.45%, และ
NSS
ไมควรผสมกบ sodium bicarbonate หรอ lactated ringer solution อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: ความดนโลหตต า ผวไวตอแสง ตา
ไวตอแสง การมองเหนผดปกต หวใจเตนผดจงหวะ cardiac arrest คลนไส อาเจยน Hypo/hyperthyroidism เดนเซ มนงง ชาบรเวณนวและเทาแขน/ขาออนแรง
Antidote : IV calcium infusions (แนะน าใหปรกษาหนวยขอมล ยาและพษวทยา ศนยพษวทยาศรราช โทร 7007)
การตดตามผลการใชยา
[ ] Angina [ ] BP [ ] EKG [ ] Hepatic enzyme [ ] Serum electrolyte [ ] Liver function Test [ ] eGFR
Drug interaction: vecuronium เพราะจะเพมฤทธ neuromuscular block, cyclosporine
เนองจากจะท าใหระดบยา cyclosporine ในเลอดเพมขนและเกดพษจากยาได, amiodarone
เนองจากอาจท าใหเกด bradycardia, atrioventricular block และ/หรอsinus arrest,
fentanyl เนองจากเสยงทจะเกด severe hypotension
กลบหนาหลก
54
Pancuronium bromide กลมยา Neuromuscular blocking agents
รปแบบยา: ยาฉด 2 mg/ml in 2 ml amp ขอบงใช: Facilitate intubation/mechanical ventilation, Oxygenation, Skeletal muscle
Relaxant ขอหามใช: ผปวยทแพ Pancuronium
Pregnancy category: C Storage: Refrigerate; however, stable for up to 6 months at room temperature.
ขนาดยา
General anesthesia; Adjunct: (ทกอายยกเวน neonates) –ขนาดเรมตน 0.04-0.1 mg/kg IV (endotracheal intubation, 0.06-0.1 mg/kg IV); อาจจะเพมขนาดเปน 0.01
mg/kg
General anesthesia; Adjunct: (neonates) เรมใหในขนาด 0.02 mg/kg IV และปรบ
ตามการตอบสนอง
สารน าทเขากนได: D5NS, D5W, LRI, NS.
การบรหารยา: undiluted rapid IV injection Antidote: Pyridostigmine ผใหญ 10-20 mg IV, IM preceded by Atropine
เดก 0.1-0.25 mg/kg/dose preceded by Atropine Neostigmine ผใหญ 0.5-2.5 mg slow IV push; total dose not to exceed 5 mg
(ควรให Atropine 25-30 mcg/kg IV push ทนทกอนให Neostigmine 30 sec.)
เดก 0.025-0.08 mg/kg/dose IV อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Prolonged neuromuscular
blockade (muscular weakness, respiratory depression, apnea, cardiovascular collapse)
Vagolytic effect (result in tachycardia and hypertension)
การตดตามผลการใชยา; [ ] Vital signs [ ] Degree of muscle relaxation
Drug Interactions: Avoid Concomitant Use: Quinine Increase toxicity: Magnesium sulfate, Furosemide(increase or decrease upon dose)
Prolong neuromuscular blockage: Inhaled anesthetics, Local anesthetics, Calcium Chanel Blockers, Antiarrhytmics, Aminoglycoside
กลบหนาหลก
55
Vecuronium กลมยา Neuromuscular blocking agents
รปแบบยา: ยาฉด 10mg/vial ขอบงใช: Anesthesia to facilitate endotracheal intubation, intermediate duration
neuromuscular blocking agent, relax skeletal muscle during surgery ขอหามใช: หามใชในผปวยทแพยาหรอสวนประกอบในต ารบน
Pregnancy category: C ขนาดยา: Adult; ใหยาทางหลอดเลอดด า ขนาดยาเรมตน 0.08-0.1 mg และให 0.01-
0.015 mg/kg หลงจาก dose แรก 25-40 นาท แลวให 0.01-0.015 mg/kg ทก 12-15 นาท
Children: ไมมขอมลดาน safety and effectiveness ในผปวยทอายนอยกวา 7 weeks.
Anesthesia
During surgery as an adjunct to general anesthesia to facilitate tracheal
intubation or mechanical ventilation
age 8 weeks-1 yr ตองใชความแมนย าในการค านวณ mg/kg มากกวาผใหญและ recovery
อาจใชเวลามากกวา 1.5 เทา
age 1-10 yr ขนาดยาขนกบแตละบคคล; อาจจ าเปนตองเพม initial dose และเพมความถในการใหมากกวาผใหญ
age 10-16 yr เรมใหในขนาด, 0.08-0.1 mg/kg IV bolus maintenance, 0.01-0.015 mg/kg IV 25-40 min หลงจาก initial dose, ใหซ าทกๆ 12-15 ถาจ าเปน; อาจตองเพม
ความถในการใหมากกวาผใหญ
สารน าทเขากนได: D5W, NSS, D5NS, LRI or Sterile water for injection
Note: ควรใชภายใน 24 ชวโมงหลง dilute การบรหารยา:
Direct IV injection: ใชเมอใหยาในขนาดเรมตน โดยใหยาทางสายใหสารน าทมสารน าทสามารถเขากนไดไหลอย
Continuous IV Infusion: หลงจากใหยาในขนาดเรมตนไปแลว 20 – 40 นาท จงเรมให
ยาแบบ continuous IV infusion โดยอตราเรวของการใหยา 0.8–1.2 mcg/kg/min. อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Muscle weakness, prolonged
neuromuscular block, apnea (rare), Bronchospasm (rare), Hypotension (rare), Anaphylaxis
การตดตามผลการใชยา
[ ] BP [ ] HR [ ] Pheripheral nerve stimulation [ ] Muscle twitching [ ] Blood gas [ ] Respiration
Drug Interactions: Avoid Concomitant Use: Quinine Increase effect: Aminoglycoside,Verapamil, Magnesium salts, Inhaled anesthetics,
Lincosamides, Polypeptide antibiotics
กลบหนาหลก
56
Cisatracurium besylate (Nimbex®)
กลมยา Neuromuscular blocking agents
รปแบบยา: ยาฉด 2 mg/ml 5 ml ขอบงใช: Induction of neuromuscular blockade, Muscle relaxation
ขอหามใช: ผทแพ atracurium, cisatracurium หรอ benzenesulfonic acid Pregnancy category: B
Storage: Store at 2°C-8°C. Protect from light. Do not freeze. ขนาดยา : Maintenance infusion (ICU): IV infusion 3 mcg/kg/min (range 0.5-
10.2 mcg/kg/min ขนกบ interpatient variability) Usual concentration ส าหรบ IV
infusion : 0.1-0.4 mg/ml, ใน ICU อาจจ าเปนตองฉด IV bolus ซ าอกรอบกอนทจะ infusion อก เพอให neuromuscular block เกดไดเรวขน, ในผปวยทเปน Myasthenia
gravis และโรคอนๆ ของระบบ ประสาทกลามเนอจะตอบสนองตอยาเพมขนมาก แนะน าให ขนาดยาเรมตนไมควรเกน 0.02 mg/kg และควรตดตามผปวย อยางใกลชด
ส าหรบผปวยเดก : อาย 1-23 เดอน ขนาดยาเรมตน 0.15 mg/kg IV มากกวา 5-10วนาท
(halothane หรอ opioid anesthesia และ opioid/nitrous oxide/oxygen anesthesia) อาย 2-12 ป ขนาดยาเรมตน 0.1-0.15 mg/kg IV มากกวา 5- 10 วนาท (halothane หรอ
opioid anesthesiaและ opioid/nitrous oxide/oxygen anesthesia) อายมากกวาหรอเทากบ 2 ป Maintenance infusion (ระหวางการผาตดทยาวนาน):
ขนาดยาเรมตน continuous IV infusion rate 3 mcg/kg/min เพอใหพอดกบการฟนตว
จากการฉด bolus ครงแรก Maintenance infusion (ระหวางการผาตดทยาวนาน): continuous IV infusion rate1-2
mcg/kg/min ไมตองปรบขนาดยาในผปวยทเปน renal failure, hepatic failure แตควรระวงการสะสม
ของ laudanosine ซงเปนสาร metabolite ของ cisatracurium ทอาจท าใหเกดการชกได
ส าหรบผทมสภาวะ obesity นนเนองจากค านวนตามน าหนกจรง จงท าใหขนาดยาสง ยาจะ
ออกฤทธไดนานขนและการฟนตวของกลามเนอชากวาปกต
สารนาทเขากนได: สารละลายทใชเจอจางได NSS, D5W โดยสามารถอยไดเมอเจอจางได
ความเขมขน 0.1-2 mg/ml บรรจในภาชนะ polyvinyl chloride (PVC) หรอ polypropylene ทอณหภม 5-25 oc เปนเวลา 24ชวโมง
การบรหารยา: IV infusion ควรใช infusion pump, เมอจะตองฉดยาเขาทเสนเลอดด าขนาดเลก ควรฉด cisatracurium และตามดวย NSS เพอลางเสน, ไมควรผสมหรอฉด
cisatracurium พรอมกบสารละลายทเปนดางเพราะจะถกท าลายจนหมดฤทธในสภาพดาง
(เชน สารละลาย thiopentone เปนตน) นอกจากนนยานเมอเปนสารละลายจะเปนสารละลาย hypotonic จงไมควรใหยาผานทางสายรวมกบการใหเลอดเดดขาด, ยาทสามารถใช Y-site
ได เชน alfentanil HCl, droperidol, fentanyl citrate, midazolam HCl และ sufentanil citrate นอกเหนอจากน กรณทใหยาอนๆ ดวยเขมฉดยาหรอ cannula เดยวกนกบ
cisatracurium แนะน าใหฉดลางอปกรณดงกลาว ดวย NSS หลงใหยา
Antidote: neostigmine
กลบหนาหลก
57
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Cardiovascular:
Bradyarrhythmia, Hypotension, Endocrine metabolic: Metabolic acidosis, Immunologic: Anaphylaxis, Neurologic: Central nervous system depression,
Paralysis, Seizure, Respiratory: Bronchospasm ,Gasping for breath
การตดตามผลการใชยา; [ ] Vital signs(BP, pulse rate)
[ ] Blood gas [ ] Muscular paralysis
Drug Interactions: Decreased effect: phenytoin or carbamazepine. Treatment
with anticholinesterases, commonly used in the treatment of Alzheimer's disease e.g. donepezil, may shorten the duration and diminish the magnitude of
neuromuscular blockade with cisatracurium. Increase toxicity: การใชแบบ long term ในระยะวกฤตนนอาจม accumulation จงตอง
ตรวจตดตามอยางใกลชด ถาไมมการตอบสนองตอ nerve stimulation ใหหยดใชยา), สภาวะทจะเพมฤทธของ neuromuscular blockage (บางกรณอาจตองปรบขนาดยา) คอ
myasthenia gravis, EatonLambert syndrome, carcinomatosis, ความผดปกตของ
electrolyte, hyponatremia รนแรง, hypocalcemiaรนแรง, hypokalemia รนแรง, hypermagnesemia, neuromuscular diseases, acidosis, acute intermittent porphyria
และการใชยา local anesthetics (halothane, isoflurane, enflurane, desflurane), nitrus oxide, ยากลม aminoglycosides, ยากลม tetracyclines, bacitracin, polymyxins,
lincomycin, clindamycin, colistin, magnesium salts, lithium, St John’s wort,
procainamide และ quinidine
กลบหนาหลก
58
Atracurium (Tracrium®)
กลมยา Neuromuscular blocking agent
รปแบบยา: Atracurium 25 mg/2.5 ml, Atracurium 50 mg/5 ml
ขอบงใช: เปนยาหยอนกลามเนอชนด non depolarizing highly selective
competitiveneuromuscular blocking agent เพอใชรวมในการใสทอเขาไปในหลอดลม
และเพอใหกลามเนอลายผอนคลายในระหวางการผาตด หรอชวยควบคมการชวยหายใจของ
ผปวยระหวางการท า procedure ตางๆ ทางการแพทยทตองใชเวลานาน และใชเพอชวยให
การหายใจของผปวยในหอผปวยวกฤต (ICU) งายขน
ขอหามใช: หามใชในผทแพ atracurium, cisatracurium หรอ benzenesulfonic acid ระวง
การใชในผทแพ neuromuscular blocker agent ตวอน เพราะอาจมโอกาสแพขามกลม
ระมดระวงการใชในผสงอายและสตรมครรภ
ขนาดยา: ขนาดยาทใชจะตองประเมนจากสภาวะของผปวยแตละราย (อาย โรคประจ าตว ยา
ฯลฯ) และ indicationโดยขนอยกบชนดของ anesthetic ทใชรวม, ระยะเวลาการผาตด และ
ปฏกรยาตอยาตวอนๆ
สารน าทเขากนได: ไดแก NSS, D5W
การบรหารยา:
- Usual Infusion Concentrations: 0.2 mg/mL หรอ 0.5 mg/mL ถาให IV infusion ควร
ใช Infusion pump ไมควรผสมหรอฉด atracurium พรอมกบสารละลายทเปนดาง (เชน
สารละลาย barbiturate หรอ thiopentone เปน ตน) เพราะตวยาจะถกท าลายจนหมดฤทธได
ในสภาพดาง นอกจากนนยานเมอเปนสารละลายจะเปน hypotonic จงไมควรใหยาผานทาง
สายรวมกบการใหเลอดเดดขาด เมอจะตองฉดยาเขาทเสนเลอดด าขนาดเลก ควรฉด
atracurium และตามดวย NSS เพอลางเสน และเมอจะให anesthetic agents ตวอนผาน in-
dwelling needle หรอ cannula เดยวกนกบ atracurium จะตองฉดลางยาแตละตวผาน
needle หรอ cannula นนดวย NSS
การตดตามผลการใชยา:
[ ] ตดตามโดยใชเครอง peripheral nerve stimulator เพอดระดบของการหยอน กลามเนอ
[ ] Blood gas, vital signs (BP, pulse rate, respiratory rate) respiratory function
[ ] Hypersensitivity reactions
[ ] Anaphylactic reaction
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:
- การไดรบยาเกนขนาดจะมอาการกลามเนอเปนอมพาตเปน เวลานาน และสงผลกบการ
หายใจและระบบอนๆ ใน รางกายได
Antidote: Neostigmine
กลบหนาหลก
59
Propofol injection
กลมยา General Anaesthetics รปแบบยา: ยาฉด 10mg/mL
ขอบงใช: General anesthesia, Sedation for a mechanically ventilated patient ขอหามใช: ผทแพ propofol หรออนพนธของ propofol., คนทแพไข, ผลตภณฑทท าจาก
ไข, ถวและผลตภณฑทท าจากถว
Storage: Store between 4° to 25°C (40° to 77°F). Do not freeze. Shake well before use.
ขนาดยา : การใชน าสลบ (induction of anesthesia)
- ผใหญอายนอยกวา 55 ปใชยาขนาด 1.5-2.5 มก./กก. - ผใหญอายมากกวา 55 ปใชยาขนาด 1-1.5 มก./กก.
การใชรกษาระดบการระงบความรสก (maintenance of anesthesia)
- ผใหญขนาด 4-12 มก./กก./ชม. - ผสงอายหรอผปวยทมโรคประจ าตว 3-6 มก./กก./ชม.
ใชกลอมประสาทขณะไดรบเครองชวยหายใจ (sedation of ventilated patients in ICU)
- ผทมอายมากกวา 16 ปขนาด 0.3-4 มก./กก./ชม.
ใชกลอมประสาทเวลาท าหตถการ (sedation of surgical and diagnostic procedure) ขนาดฉดเรมตน 0.5-1 มก./กก. ฉดชาๆ คงระดบการใหยาระงบ
ความรสก 1.5-4.5 มก./กก./ชม. ปรบระดบตามความเหมาะสม, ผสงอายควรปรบลดขนาดยาลง
สารนาทเขากนได: D5LR, D5W, Lactated Ringer’s Injection
Antidote: Physostigmine อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: ความดนเลอดต า, หวใจเตนเรว,
หยดหายใจชวคราว, ปวดศรษะ, อาจพบหลอดเลอดด าอกเสบ, หวใจเตนผดจงหวะ, อาการขางเคยงทพบไมบอย ไดแก ภาวะตบออนอกเสบ น าทวมปอด ขาดความยบยงทางเพศ
ปสสาวะเปลยนส , Propofol infusion syndrome อาจพบไดในผปวยทไดยามากกวา 4 มก./กก./ชม. อาจท าใหเกดภาวะ metabolic acidosis หวใจเตนผดจงหวะ, ภาวะหวใจ
ลมเหลว, rhabdomyolysis, ภาวะไขมนในเลอดสง, ระดบโพแทสเซยมในเลอดสง, ตบโต,
ไตวายอาจถงแกชวตได การตดตามผลการใชยา;
[ ] Vital signs(BP, pulse rate) [ ] RR [ ] CrCl
[ ] Blood gas
[ ] Metabolic acidosis [ ] Zinc levels
[ ] PRIS(propofol-related infusion syndrome Drug Interactions:
Avoid use: Azelastine, Orphenadrine, Oxomemazine, Paraldehyde, Pimozide, Thalidomide
กลบหนาหลก
60
Dexmedetomidine(Precedex)
กลมยา intravenous Anesthetic Agents
รปแบบยา: ยาฉด 200 mcg/2 mL (100 mcg/mL), 200 mcg/50 mL (4 mcg/mL), 400 mcg/100 mL (4 mcg/mL)
ขอบงใช: Premedication for anesthetic procedure, Nonintubated patients,
Sedation, Intubated/mechanically ventilated ICU patients for less than 24 hours ขอหามใช: -
Pregnancy category: C Storage: Store at controlled room temperature, 25°C with excursions allowed
from 15 to 30°C
ขนาดยา : การใชเพอ premedication
ขนาด 0.33-0.67 microgram/kg เขาหลอดเลอดด า 15 นาท กอนการท าสลบ ท าให สามารถลดขนาดยาส าหรบท าสลบ และลดความเขมขนของยาดมสลบ และชวยลดการ
ตอบสนองของระบบไหลเวยนเลอด และหวใจตอการใสทอชวยหายใจ, ใชในผปวยท high risk ตอ myocardial ischemia
การใชเพอ Sedation
ขนาด 1 microgram/kg ตามดวย 0.2-0.7 microgram/kg/min หยดเขาหลอดเลอดด าอยางาย
ตอเนอง, ใชเปน sedation ระหวางผาตด awake craniotomy, sedation หลงผาตดหรอใน ICU เพราะกดการหายใจนอยและมฤทธแกปวด, ไมแนะน าใหใชเปน postoperative
sedation ตดตอกนนานกวา 24 ชวโมง
การใชเปนยาระงบความรสกขณะผาตด การใหอยางตอเนองเขาหลอดเลอดด าท าใหความตองการยาดมสลบลดลง, การน ามาใช
ทางคลนกยงอยในระหวางการศกษา สารน าทเขากนได: D5W, 0.9%NSS, Lactated Ringer’s Injection
Antidote: -
อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Cardiovascular: Hypertension, Atrial fibrillation, Bradyarrhythmia Gastrointestinal: Nausea,
Vomiting, Xerostomia Hematologic: Anemia Respiratory: Acidosis, Hypoxia, Respiratory depression
การตดตามผลการใชยา: [ ] Vital signs(BP, pulse rate) [ ] RR [ ] Oxygen levels [ ] ECG [ ] Neurologic
function
Drug Interactions: enhance the hypotensive effect : Alfuzosin, Amifostine, Barbiturates
กลบหนาหลก
61
Phenytoin กลม Anti-epileptic drug
รปแบบยา: 250 mg/5 ml inj (Dilantin), tablet 50 mg, capsule 100 mg, 10mg/ml syrup
ขอบงใช: Status epilepticus, Anticonvulsant, Prevention of seizure following head trauma/neurosurgery
ขอหามใช: Heart block, Sinus bradycardia และผปวยทแพ phenytoin
Pregnancy category: D
ขนาดยาในผใหญ
Seizure, ระหวางหรอภายหลงศลกรรมระบบประสาท ; การรกษาและการปองกน - Injectable solution: 100-200 mg IM every 4 hr during surgery and continued
during the postoperative period
- Extended-release phenytoin sodium capsules: 100 mg ORALLY 3 times a day, usual maintenance dose คอ 100 mg ORALLY 3- 4 ครงตอวน, doses up to 200 mg
ORALLY 3 ครงตอวนถาจ าเปน; โดยในผปวยทใชขนาด 100 mg 3 ครงตอวน อาจรวมขนาดยา 300 mg extended-release capsule วนละครง
Seizure, Generalized Tonic-Clonic and Complex Partial (psychomotor and
temporal lobe) Seizures - 100 mg ORALLY 3 ครงตอวน, usual maintenance dose คอ 100 mg ORALLY 3 - 4
ครงตอวน, ขนาดยาสามารถเพมไดเปน 200 mg ORALLY 3 ครงตอวน ถาจ าเปน;โดยในผปวยทใชขนาด 100 mg 3 ครงตอวน อาจรวมขนาดยา 300 mg extended-release
capsule วนละครง Status epilepticus
- 10-15 mg/kg IV loading dose (อตราการหยดยาตองไมเกน 50 mg/min), ตามดวย
100 mg ORALLY หรอ IV ทก 6 -8 hr ขนาดยาในเดก
Seizure, ระหวางหรอภายหลงศลยกรรมระบบประสาท; การรกษาหรอการปองกน Extended-release phenytoin sodium capsules: 5 mg/kg/day ORALLY โดยแบง
อยางละเทาๆ กน 2 หรอ 3 dose ตามดวย ขนาดยาสงสด 300 mg/day; usual
maintenance dose คอ4 to 8 mg/kg/day; เดกอายมากกวา 6 years อาจตองการเพยงขนาดต าสดในผใหญ 8คอ300 mg/day
Seizure, Generalized Tonic-Clonic and Complex Partial (psychomotor and temporal lobe) Seizures 5 mg/kg/day ORALLY โดยแบงให 2-3 ครง ตามดวยขนาด
ยาสงสดไมเกน 300 mg/day; usual maintenance dose คอ 4 to 8 mg/kg/day; children over the age of 6 years may require minimum adult dose (300
mg/day)
Status epilepticus 15 to 20 mg/kg IV loading dose (อตราการหยดยาไมเกน 1-3 mg/kg/min)
สารน าทเขากนได: NSS, Standard diluents หามผสมในสารละลายทม Dextrose โดยเดดขาด
กลบหนาหลก
62
Phenytoin อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:
เกยวเนองกบขนาดยา phenytoin (10-20 mg/L) Acute Toxicity Drug level > 20 mg/L: ตาดานขางกระตก,
> 30 mg/L: กลามเนอท างานไมประสานกน, เดนเซ > 40 mg/L: สบสน, พดตะกกตะกก, coma
> 100 mg/L: ถงแกชวต Chronic side effect: Gingival hyperplasia, Megaloblastic anemia,
Osteomalacia,Cardiac arrhythmia, Peripheral neuropathy , Hypertrichosis ,Thicken
of facial feature , Vit D deficiency, Idiosyncratic reaction : Skin rash, Stevens Johnson Syndrome, Hepatitis, Bone marrow suppression
การตดตามผลการใชยา [ ] Blood pressure [ ] Vital sign [ ] Liver function test
[ ] Seizure control [ ] Serum albumin [ ] CBC
Drug Interactions 1. Rifampicin, Folic acid, Theophylline รวมถงการใหยาทาง NG feeding อาจจะลด
ผลการรกษาของ Phenytoin 2. Amiodarone, Chloramphenicol, Fluconazole, Isoniazid, Metronidazole, Nifedipine,
Norfloxacin, Omeprazole, Phenobarbital, Warfarin ท าใหระดบยา Phenytoin ในเลอด
เพมขน และท าใหเกดพษได
กลบหนาหลก
63
รายการยาทตองใช Infusion pump
รายการยาท ”ตอง” ใช Infusion pump 1. Muscle relax : cisatracium, Atracurium
2. Nitropusside 3. Morphine
4. Fentanyl 5. Magnesium sulphate
6. Norepinephrine (Levophed)
7. Amiodarone 8. Propofol
9. Dexmedetomidinex
รายการยาทควรใช Infusion pump
1. Adrenaline injection 2. Dobutamine
3. Dopamine 4. Heparin
5. Regular Insulin iv form
6. KCL injection 7. Dipotassium phosphate
8. Nicardipine 9. Nitroglycerin
รายการยาทแนะน าใหใช Infusion pump
1. Meropenem
2. Vancomycin 3. Amphotericin B
64
NOTE
การจดกลมยาตามความปลอดภยตอทารกในครรภ โดยจดแบงตามขององคการอาหารและยา
ของประเทศสหรฐอเมรกา (US FDA) ซงแบงประเภทของยาออกเปน 5 ประเภทคอ
Pregnancy Category A, B, C, D และ X
Pregnancy Category A จากการศกษาในมนษยพบวาไมมความเสยงในการกอใหเกด
ความผดปกตตอทารกในครรภเมอใชในชวงไตรมาสแรก และไมมหลกฐานทางวชาการท
แสดงใหเหนวามความเสยงตอการเกดความผดปกตของทารกในครรภเมอใชในชวงไตรมาสท
2 และ3 ดงนนยาทจดอยในประเภทนสตรมครรภจงสามารถใชไดอยางปลอดภย
Pregnancy Category B จากการศกษาในสตวพบวายาทจดอยในประเภทนไมมความ
เสยงในการท าใหเกดความผดปกตของตวออนในครรภ แตไมมการศกษาในมนษย ดงนนยาท
จดอยในประเภทนสามารถใชในสตรมครรภไดอยางปลอดภย
Pregnancy Category C จากการศกษาในสตวพบวายาทจดอยในประเภทนท าใหเกด
ความผดปกตตอตวออนในครรภ แตไมมการศกษาในมนษย ดงนนการจะใชยาในประเภทน
ควรใชเมอมการประเมนจากแพทยระหวางประโยชนทไดจากการใชยาและความเสยงตอความ
ผดปกตของทารกในครรภวาเกดประโยชนมากกวาความเสยงทอาจเกดขน
Pregnancy Category D ยาทจดอยในประเภทนมความเสยงในการกอใหเกดความ
ผดปกตตอทารกในครรภ ดงนนยาในกลมนจะใชกตอเมอมการพจารณาแลววาจะกอใหเกด
ประโยชนมากกวาความเสยงตอทารกในครรภ ซงมกจะเปนการใชยาเพอชวยชวตมารดาหรอ
เปนการใชยาเพอรกษาโรคทรนแรงซงไมสามารถใชยาทปลอดภยมากกวาไดหรอไมไดผล
ตามทตองการ
Pregnancy Category X จากการศกษาในสตวหรอมนษยพบวายาทจดอยในประเภทนท า
ใหเกดความผดปกตของตวออนหรอทารกในครรภ และมความเสยงในการเกดความผดปกต
มากกวาประโยชนทไดรบจากยา ดงนนยาในประเภทนจดเปนยาทหามใชในสตรมครรภหรอใน
สตทมความเสยงทจะตงครรภ
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
กลบหนาหลก
Recommended