1

สวนกลาง : ทก PCT Adrenaline injection *

Atropine injection * Calcium gluconate injection * Magnesium sulfate 10% * Morphine injection * and tablet

Norepinephrine injection Pethidine injection *

3% Sodium Chloride

High Alert Drugs

โรงพยาบาลอางทอง ; ปรบปรง ครงท 5 ( ตลาคม 2557 )

PCT อายรกรรม Amiodarone injection * and tablet

Amphotericin B injection Digoxin injection * ,syrup and tablet

Dobutamine injection Dopamine injection*

Enoxaparin injection Fondaparinux injection

Insulin : Actrapid * Insulin : Determir Insulin : Insulatard Insulin : Mixtard

Nitroglycerin injection Potassium Chloride injection , Syrup

Streptokinase injection (เฉพาะ ICU) Warfarin tablet 3mg,5mg

PCT ศลยกรรม 5- Fluorouracil

Heparin injection Nicardipine injection วสญญ : Atracurium ( Tracium) Cisatracurium

Rocuronium ( Esmeron) Succinylcholine Isoflurane Sevoflurane Thiopental Ketamine Propofol Midazolam injection ( Dormicum) Ephedrine injection Fentanyl Sulprostone ( Nalador) Neostigmine ( Prostigmine) Levobupivacaine

PCT สต- นรเวช Magnesium sulfate 50%

Misoprostol ( Cytotec) tablet Ketamine

Terbutaline injection Sulprostone ( Nalador)

ใช infusion pump เมอมการใหยาแบบ IV infusion * ยาทมในหองอบตเหตและฉกเฉน (ER)

2

รายการ High Alert Drugs ของโรงพยาบาลอางทอง แบงตามการออกฤทธของยา

ท รายการยา หนา ท รายการยา หนา ท รายการยา หนา

Adrenergic agonist Anticoagulants Chemotherapeutic agents 1 Adrenaline injection 5 15 Heparin injection 19 28 5-FU injection 31 2 Dobutamine injection 6 16 Enoxaparin injection 0.4mg and 0.6mg(Clexane ) 20 Antifungal 3 Dopamine injection 7 17 Fondaparinux injection (Arixtra) 21 29 Amphotericin B injection 32 4 Ephedrine injection 8 18 Warfarin tablet 3 mg and 5 mg 22 Anesthetic agents, general 5 Norepinephrine injection 9 Thrombolytic agents 30 Inhaled - Isoflurane 33 6 Terbutaline injection (Bricanyl) 10 19 Streptokinase 23 31 - Sevoflurane 33

Anticholinergic agents Electrolyte 32 - Ketamine 34 7 Atropine injection 11 20 Calcium gluconate injection 24 33 - Propofol 35

Antiarrhythmic agents 21 Magnesium sulfate 10% and 50% 25 34 - Thiopental 36

8 Amiodarone injection and tablet 12 22 Potassium Chloride injection and syrup 26 Neuromuscular blocking agents 9 Digoxin injection,syrup and tablet 13 23 3% Sodium chloride injection 27 35 Atracurium injection 37

Vasodilator, IV Insulin 36 Cisatracurium injection 38 10 Nitroglycerine injection 14 24 RI = Actrapid 28 37 Rocuronium bromide injection 38 11 Nicardipine injection (Cardipine) 15 25 Determir = Levemir 29 38 Succinyl choline injection 39

Narcotics/Opiates, IV and Oral 26 NPH = Insulatard 30 Others 12 Fentanyl injection 16 27 RI + NPH = Mixtard 30 39 Levobupivacaine (Chirocain) 40 13 Morphine injection and tablet 17 40 Midazolam injection (Dormicum) 40 14 Pethidine injection 18 41 Neostigmine injection (Prostigmine) 41

42 Misoprostol Tablet (Cytotec) 42 43 Sulprostone injecton (Nalador) 43

3

แนวทางปฏบตเกยวกบ High Alert Drug

1. ใหหองจายยาและหนวยดแลผปวยทม High Alert Drug ส ารองไว จดเกบยาเหลานแยกออกจากยาอนอยางชดเจน 2. กลมงานเภสชกรรมด าเนนการตดสตกเกอร “High Alert” บนหนวยบรรจยอยของ High Alert Drug ทกหนวย เชนทก ampule / vial หรอตดท

ซองบรรจยากรณทไมสามารถตดบนหนวยบรรจยอยไดเพอใหเปนทสงเกตไดชดเจน 3. ใหหอผปวยตรวจสอบรายการยาทรบใหมจากหองจายยาทกครง และเกบยาใหถกตองตามหลก วชาการ รวมทงการหยบใชโดยยดหลก

First expire- First out 4. มการจดท าแนวทางส าหรบ High Alert Drug ระบการบรหารยา, Toxic and management, พารามเตอรทตองตดตาม และเหตการณทตองรายงาน

แพทย (ไดจากการประชมรวมกนในแตละ PCT) โดยกลมงานเภสชกรรมจดท าเปนคมอใหมประจ าไวทหอผปวย และจดท าฉลากชวยส าหรบยาแตละรายการแนบไปกบยาทจายขนไป เพอใหพยาบาลตดฉลากชวยไวทแฟมประวตผปวย

5. High Alert Drug ซงหยบจาก Floor stock หรอทไดรบจากหองจายยา ตองไดรบการตรวจสอบซ าจากผประกอบวชาชพ (แพทยหรอพยาบาลบนหอผปวย / หนวยดแลผปวย) อกคนหนงกอนทจะใหแกผปวย โดยใหบคคลหนงเปนผจดเตรยมและอกคนหนงเปนผตรวจสอบความถกตองของชอยา ความเขมขนของยา และอตราการใหยากอนทจะใหยา

6. ไมใหม electrolyte เขมขน (KCl injection , 50% MgSO4,3%NaCl) ไวทหนวยดแลผปวยใดๆ ยกเวน PCT สต- นรเวช ทใหม 50% MgSO4 ส ารองไวทหอผปวย

คาปกตส าหรบพารามเตอรทตองตดตาม (ผใหญ) Heart Rate ( HR ) ปกต 60 – 100 ครง/นาท Blood Pressure ( BP ) ปกต systolic 90 -140 mmHg diastolic 60 – 90 mmHg Respiratory rate ( RR ) คาปกต 16 -20 ครง/นาท

4

คาปกตส าหรบพารามเตอรทตองตดตาม (เดก )

PCT กมารเวชกรรม

Heart Rate ( ครง / นาท ) Blood Pressure ( mmHg ) Respiratory Rate ( ครง / นาท )

คาปกต เหตการณทตองรายงานแพทย คาปกต เหตการณทตองรายงานแพทย คาปกต เหตการณทตองรายงานแพทย

Neonate 120-160 100 หรอ 180 55 / 20 – 65 / 40 45 / 25 หรอ 70 / 50 10 – 60 60

Infant 110-170 60 หรอ 180 90 / 50 – 110 / 60 80 / 50 หรอ 120 / 80 30 – 40 50

> 1 ป -5 ป 70-140 60 หรอ 180 90 / 60 – 115 / 75 80 / 50 หรอ 130 / 90 20 – 30 40

5 ป 60-120 60 หรอ 180 100 / 60 – 120 / 80 80 / 50 หรอ 130 / 90 15 - 20 20

Serum potassium ( mEq / L ) Platelet ( / mm3) Blood sugar ( mg/dl)

คาปกต เหตการณทตองรายงานแพทย คาปกต เหตการณทตองรายงานแพทย คาปกต เหตการณทตองรายงานแพทย

Neonate 3.5 – 5.5 3.5 หรอ 6.0 140,000-400,000 100,000 40 – 100 40 หรอ 125 - 150

Infant 3.5 – 5.5 3.5 หรอ 5.5 140,000-400,000 100,000 80 – 100 60 หรอ 126

> 1 ป 3.5 – 5.5 3.5 หรอ 5.5 140,000-400,000 100,000 80 - 100

Serum creatinine ( mg/dl) BUN / Cr ratio

คาปกต เหตการณทตองรายงานแพทย คาปกต เหตการณทตองรายงานแพทย

Neonate 0.7 – 0.8 1.5 10 - 20 5 หรอ 20

1 – 2 ป 0.4 – 0.5 1.5 10 - 20 5 หรอ 20

2 ป 0.5 – 0.7 1.5 10 - 20 5 หรอ 20

5

Adrenaline injection หรอ Epinephrine (Injection 1: 1000 / 1 ml หรอ 1 mg / 1 ml)

ขนาดและวธใหยา ผใหญ - Asystole : IV 1 mg ทก 3 – 5 นาท หากไมไดผล อาจใหตาม regimen ดงตอไปน

Intermediate : 2 – 5 mg ทก 3 – 5 นาท Escalating : 1 mg , 3 mg , 5 mg ตามล าดบโดยทงชวงหางทก 3 – 5 นาท High : 0.1 mg/kg ทก 3 – 5 นาท

- Brochodilator : IM , SC (1:1000) : 0.1 – 0.5 mg ทก 10 – 15 นาท ถง 4 ชวโมง - Hypersensitivity reaction : IM , SC : 0.3 – 0.5 mg ทก 15 – 20 นาท ตามตองการแตหากเกดอาการ hypotension

ให 0.1 mg IV ชาๆ นาน 5 – 10 นาท ตามดวย continuous infusion 1 – 10 mcg/นาท - Symptomatic bradycardia หรอ heart block (ทไมตอบสนองตอ atropine หรอ pacing) : IV infusion : 1 – 10 mcg/

นาท ปรบตามผลทตองการ - Refractory hypotension (refractory to dopamine/dobutamine) : Continuous IV infusion 1 mcg/นาท

(range : 1 – 10 mcg/นาท) ปรบขนาดตามผลทตองการ ถาอาการ severe cardiac dysfunction อาจตองการ ขนาด > 10 mcg/นาท (up to 0.1 mcg/kg/นาท)

การบรหารยา ใหไดทงทาง SC , IM , IV , หรอ intracardiac injection แตควรหลกเลยงการฉด IM ทกลามเนอสะโพก IV injection ตองเจอจางดวย NSS อยางนอย 10 ml ใหไดความเขมขน 1 : 10,000 หรอ 0.1 mg/ml IV infusion ผสม Adrenaline 1 mg ใน NSS หรอ D5W 250 ml ( 4 mcg/ml ) Endotracheal administration : 2.0-2.5 mg diluted in 10 ml. NSS (2-2.5 เทาของ IV dose)

กรณให IV infusion ควรใหยาผานเสนเลอดด าใหญ เพอปองกน extravasation และใหยาผานเครอง infusion pump เพราะสามารถควบคมปรมาณยาไดแนนอน และตดตามการเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด ความคงตวและการเกบยา ยาทยงไมไดเปดใชใหเกบในตเยน หากเกบในรถ Emergency ยาจะมประสทธภาพการใชงานนาน 1 เดอน ยาฉดทผสมแลวมความคงตว 24 ชวโมง ท อณหภมหอง หรอ ท 4 – 8 องศาเซลเซยส และ **หามใชหากสารละลายเปลยนเปนสชมพหรอน าตาล หรอมตะกอน**

Toxic & management อาการของการไดรบยามากเกนขนาด ไดแก arrhythmias , large pupils , subarachnoid hemorrhage and hemiplegia ไมม specific antidote แตใหการรกษาแบบ supportive ดงน - extreme agitation ให haloperidol (2 – 5 mg IM ส าหรบผใหญ) - Hyperthermia รกษาโดย external cooling measures - Seizures ให diazepam IV และ / หรอ phenytoin พารามเตอรทตองตดตาม - Asystole : ตดตาม HR และ BP ทก 3-5 นาท จนปกต - Bronchodilator, Hypersensitivity reaction : ตดตาม HR และ BP ทก 10-15 นาท จนปกต - Refractory hypotension : ตดตาม HR และ BP ทก 15-30 นาท ในระยะแรกเพอปรบขนาดยา จนกวาจะไดผลตามทตองการ หลงจากนนตดตามทก 1 ชม. จนกวาจะหยดใหยา - บรเวณทใหยาเกดเนอเนาตาย หรอผวหนงทแทงเขมเปนรอยซดขาว ตดตามทกครงทจะฉดยา จนกวาจะหยดใหยา - อาการ peripheral vasoconstriction เหตการณทตองรายงานแพทย 1. อตราการเตนของหวใจ เพมขน มากกวา 20% ของ baseline หรอคลนไฟฟา หวใจผดปกต 2. ความดนโลหต< 90/60 mmHg หรอ ความดนโลหต > 140/90 mmHg 3. เกดเนอเนาตายบรเวณทใหยา หรอผวหนงทแทงเขมเปนรอยซดขาว (Blanching) 4. มอาการ peripheral vasoconstriction เชน ปลายมอ ปลายเทาเขยว , ซด

6

Dobutamine (Injection 250 mg/20 ml)

ขนาดและวธใหยา -Increase cardiac output: เรมตน 0.5 – 1 mcg/kg/min maintenance คอ 2.5-20 mcg/kg/min (max. 40 mg/kg/min)

ปรบขนาดยาเพอใหไดผลการรกษาทตองการ การบรหารยา:

กรณให IV infusion ควรใหยาผานเครอง infusion pump เพราะสามารถควบคมปรมาณยาไดแนนอน และตดตาม การเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด

ยาออกฤทธตามขนาดของยาทให ดงน

1. ยานจดเปน adrenergic agonist (1 2 receptor) ซงออกฤทธตามขนาดของยาทให ดงน ขนาดยา 2 – 10 g/kg/min - เพม cardiac contractility ขยาดยา 10 g/kg/min – เพม Heart rate และ systemic vascular resistance (นอยกวา dopamine)

2. drip ยาตามขนาดทแพทยสง (ปกต 2.5 - 20 g/kg/min) โดยเรมจากขนาด 2.5 g/kg/min แลวคอยๆ เพมขนาดยาครงละ 2.5 g/kg/min จนกวาจะไดผลทตองการ (cardiac output และ BP ) ขนาดยาอาจใหไดสงถง 40 g/kg/min

3. คอยๆ ลดขนาดยาลงโดยด vital signs อยางใกลชด (แมวาการหยดยาจะไมท าใหเกด severe hypotension เหมอน dopamine แตควรคอยๆ ปรบขนาดยาลง)

4. หาม drip dobutamine กบ NaHCO3 ในสายยางเสนเดยวกน เนองจากจะเกดตะกอนขน 5. ถาใหยาเกน 72 ชวโมงอาจเกด tolerance และตองเพมขนาดยา

Dobutamine 1 : 1 – ใชยา dobutamine 20 ml (250 mg) ผสมใน D5W หรอ NSS 250 ml (ดด D5W หรอ NSS 20 ml ออกจากขวดกอนผสม dobutamine) Dobutamine 2 : 1 – ใชยา dobutamine 40 ml (500 mg) ผสมใน D5W หรอ NSS 250 ml (ดด D5W หรอ NSS 40 ml ออกจากขวดกอนผสม dobutamine) ความคงตวและการเกบยา : ยาทผสมแลวควรใชภายใน 24 ชวโมง

Toxic & management อาการพษของ Dobutamine ไดแก fatigue, nervousness, tachycardia, hypertension และ arrhythmia หากเกดอาการดงกลาวควรลดขนาดยาหรอหยดยา พารามเตอรทตองตดตาม - ตดตาม BP และ HR ทก 15 – 30 นาท ในระยะแรกเพอปรบขนาดยา จนกวาจะไดผลตามทตองการ หลงจากนนตดตามทก 1 ชม. จนกวา จะหยดใหยา - กรณตองการเพม urine output ตดตาม urine output ทก 1 ชม. จนหยดใหยา เหตการณทตองรายงานแพทย 1. ความดนโลหต< 90/60 mmHg เมอใหยาขนาดสงสดแลว หรอ ความดนโลหต > 140/90 mmHg เมอใหยาขนาดต าสดแลว 2. อตราการเตนของหวใจ เพมขนมากกวา 20% ของ baseline ของ ผปวย 3. Urine output < 30 ml/h หรอ < 0.5 ml/kg/h

7

Dopamine injection (Injection 250 mg/10 ml)

ขนาดและวธใหยา ยาออกฤทธตามขนาดของยาทให ดงน 1. ขนาดยา 1-3 g/kg/min มผลตอ DA & B1 receptor เพม renal blood flow (urine output) และ cardiac output

ขนาดยา 3 – 10 g/kg/min มผลตอ B1 & receptor เพม heart rate และ systemic vascular resistance (เลกนอย) ขนาดยา 10 - 20 g/kg/min มผลตอ B1 & receptor เพม systemic vascular resistance มากยงขน

2. drip ยาตามขนาดทแพทยสง โดยเรมจากขนาด 1 – 5 g/kg/min แลวคอยๆ เพมขนาดยาครงละ 1 – 5 g/kg/min ทก 15 – 30 นาท จนกวาจะไดผลทตองการ (BP และ urine output ) ขนาดยาอาจใหไดสงถง 40 g/kg/min

3. คอยๆ ลดขนาดยาลง (เชน ครงละ 1 g/min ภายในเวลา 30 นาท) โดยด vital signs อยางใกลชด การหยดยาทนท อาจท าใหเกด severe hypotension ขนได

4. หาม drip dopamine กบ NaHCO3 ในสายยางเสนเดยวกน เนองจากจะเกดตะกอนทมส 5. ยาทผสมแลวคงตวไดนาน 24 ชวโมง 6. ยา dopamine ขนาด 1-3 g/kg/min สามารถใชรวมกบยา dobutamine เพอเพม renal blood flow และ cardiac output

การผสมยา Dopamine 1 : 1 – ใชยา dopamine 10 ml (250 mg) ผสมใน D5W หรอ NSS 250 ml (ดด D5W หรอ NSS 10 ml ออกจากขวดกอนผสม dopamine) Dopamine 2 : 1 – ใชยา dopamine 20 ml (500 mg) ผสมใน D5W หรอ NSS 250 ml (ดด D5W หรอ NSS 20 ml ออกจากขวดกอนผสม dopamine)

ควรใหยาผานเสนเลอดด าใหญ เพอปองกน extravasation และควรใหยาผานเครอง infusion pump เพราะสามารถควบคมปรมาณยาไดแนนอน และตดตามการเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด

ความคงตวและการเกบยา Dopamine ทยงไมไดผสมใหเกบทอณหภมหองปองกนแสง Dopamine ทผสมแลวมความคงตว 24 hr ทอณหภมหอง หลงผสมดวย D-5-W, 0.9% NSS หรอ D-5-N/2

Toxic & management Acute toxicity ของ Dopamine คอ excessive elevation of blood pressure ควรลดขนาดยาหรอหยดยาและรอจนกระทง blood pressure ของผปวยอยในระดบทไมกอใหเกดอนตราย พารามเตอรทตองตดตาม - ตดตาม BP และ HR ทก 15 – 30 นาท ในระยะแรกเพอปรบขนาดยา จนกวาจะไดผลตามทตองการ หลงจากนนตดตามทก 1 ชม. จนกวาจะ หยดใหยา - กรณตองการเพม urine output ตดตาม urine output ทก 1 ชม. จนหยดใหยา เหตการณทตองรายงานแพทย 1. ความดนโลหต < 90/60 mmHg เมอใหยาขนาดสงสดแลว หรอ ความดนโลหต > 140/90 mmHg เมอใหยาขนาดต าสดแลว 2. อตราการเตนของหวใจ เพมขนมากกวา 20% ของ baseline ของ ผปวย 3. Urine output < 30 ml/h หรอ < 0.5 ml/kg/h

8

Ephedrine injection (30 mg/ml in 1ml)

ขอบงใช - แกไขภาวะความดนเลอดต าทเกดขนเนองจากการฉดยาสลบเขาทางไขสนหลง - BP drop ไมทราบสาเหต - Hypotension จากการใชยาดมสลบ ขนาดและวธใหยา เดก : slow IV push ( การฉดเขาหลอดเลอดด าตองใหอยางชาๆ )ในขนาด 0.2-0.3 mg/kg/dose ทก 4-6 ชวโมง ผใหญ : Slow IV push :5-25 mg/dose ใหซ าไดทก 5-10 นาทตามความจ าเปนและทก3-4 ชวโมง ขนาดสงสดในผใหญไมเกน 150 mg ใน 24 ชวโมง IM :15-30 mg/dose

ความคงตวและการเกบยา

เกบทอณหภม 15-25 องศาเซลเซยส ในภาชนะปดสนทปองกนแสง

Toxic & management อาการพษ ท าใหเกดอาการทางระบบประสาทสวนกลาง ไดแก : dysrhythmias, CNS excitation, respiratory depression, vomiting และ convulsions การแกไข ไมม specific antidote แตใหการรกษาแบบ supportive ดงน - Extreme agitation ให haloperidol (2-5 mg IM ส าหรบผใหญ) - Hyperthermia รกษาโดย external cooling measures - อาการ severe หรอ unresponsive หรอเกด muscle paralysis ให Pancuronium - Hypertention เมอ diastolic BP>110 mmHg ใหยาลดความดน - Seizures ให Diazepam IV และ/หรอ Phenytoin พารามเตอรทตองตดตาม - Blood Pressure ( BP ) ปกต systolic 90 -140 mmHg diastolic 60 – 90 mmHg - Heart Rate ( HR ) ปกต 60 – 100 ครง/นาท - Mental status เหตการณทตองรายงานแพทย 1. อตราการเตนของหวใจ เพมขน มากกวา 20% ของ baseline หรอคลนไฟฟาหวใจ ผดปกต 2. ความดนโลหต< 90/60 mmHg หรอ ความดนโลหต > 140/90 mmHg

9

Norepinephrine injection 4 mg/4 ml

ขนาดและวธใหยา การใหยาการใหยาแบบ continuous I.V. infusion เดก: เรมตน 0.05 – 0.1 mcg/kg/min เพมขนาดจนไดผลทตองการ ; max. 2 mcg/kg/min ผใหญ: เรมตน 0.5 – 1.0 mcg/min เพมขนาดจนไดผลทตองการ; ขนาดยาทใชโดยทวไปอยในชวง 8 – 30 mcg/min Hypotension, shock and cardiopulmonary resuscitation เดก: เรมตน 0.1 mcg/kg/min เพมขนาดจน ; max. 2 mcg/kg/min ผใหญ: ขนาดเรมตน 8 – 12 mcg/min เพมขนาดจนไดผลทตองการ (maximum dose : 30 mcg/min) การบรหารยา

- การบรหารยาผปวย ตองใชเครอง Infusion pump ในการบรหารยาและควรใหยาในเสนเลอดขนาดใหญ เพอปองกนการรวไหลของยาออกนอกเสนเลอด ซงจะท าใหเกด tissue necrosis ได ระวงการรวซมของยาออกนอกเสนเลอด ถาจ าเปนควรเปลยนบรเวณใหน าเกลอบอยๆ หากมการรวใหทา topical steroid แทน หรอการประคบเยน

- ใหยาทาง IV infusion เทานน หาม Bolus เดดขาด การหยดยา คอยๆลดอตราการหยดลงแลวคอยหยดยา ไมใหหยดยา ทนท

- หามใหในสาย I.V. เดยวกนกบเลอดและพลาสมา หรอสารละลายทเปนดาง เชน sodium bicarbonate เนองจากท าให ยาถกออกซเดชน ท าใหความแรงยาลดลง การผสมยา อตรสวน 1: 25 = 1mg : D5W/D5S 25 ml 4 mg (1 amp) : D5W/D5S 100 ml ความคงตวและการเกบยา

เจอจางยาดวย D5W หรอ D5S ไมแนะน าใหเจอจางใน NSS เดยวๆ เนองจาก Dextrose จะชวยปองกนการสญเสยความแรงของยาจากปฏกรยา Oxidation

สารละลายทเจอจางแลวจะมความคงตว 24 ชวโมง ทอณหภมหอง โดยเกบใหพนแสง **หามใชสารละลายทเปลยนเปนสชมพ สเหลองเขม หรอสน าตาล หรอมตะกอนเกดขน**

Toxic & management อาการของการไดรบยามากเกนขนาด ไดแก: ปวดศรษะและความดนสงมาก วตกกงวล หายใจล าบาก หวใจเตนชาและแรง ปวดแนนหนาอก ซด เหงอออก และอาเจยน อาจท าใหเกด cardiac arrhythmia แกไข รกษาตามอาการ แตถาปรมาตรของพลาสมาลดลง แกไขโดยใหสารน าและอเลคโตรลยทเขาไปทดแทนอยตลอดเวลา

พารามเตอรทตองตดตาม - ตดตาม BP และ HR ทก 15 – 30 นาท ในระยะแรกเพอปรบขนาดยา จนกวาจะไดผลตามทตองการ หลงจากนนตดตามทก 1 ชม. จนกวาจะ หยดใหยา - กรณตองการเพม urine output ตดตาม urine output ทก 1 ชม. จนหยดใหยา - บรเวณทใหยาเกดเนอเนาตาย หรอผวหนงทแทงเขมเปนรอยซดขาว ตดตามทกครงทจะฉดยา จนกวาจะหยดใหยา - อาการ peripheral vasoconstriction เหตการณทตองรายงานแพทย 1.Bradycardia; pulse < 60 BPM 2. ความดนโลหต< 90/60 mmHg หรอ ความดนโลหต > 140/90 mmHg 3.. Urine output < 30 ml/h หรอ < 0.5 ml/kg/h 4. signs ของ extravasation และ vasoconstriction (บรเวณท ใหยาจะมลกษณะซด, ขาวและเยน)

10

Terbutaline injection (Bricanyl

) 0.5 mg/ml in 1 ml

Unlabled use : Tocolytic agent ( management of preterm labor ) ขนาดและวธใหยา IV use infusion pump การเตรยมยา :Terbutaline10 amp (5 mg) + 5% D/W 500 ml. IV drip เรม 60 ml/hr (10 ไมโครกรม/นาท) จากนนถายงม contraction เพมอกครงละ 30 ml/hr ทก 15-30 นาท โดยใหไดสงสดไมเกน 150 ml/hr (25 ไมโครกรม/นาท) และอตราการเตนของ หวใจมารดาไมเกน 140 ครง/นาท หลงจากมดลกหยดหดรดตวแลว ใหอตราเดมอก 1 ชวโมง แลวคอยลดยาลง ครงละ 10 ml/hr จนไดขนาดยาต าสดทหยดการหดรดตวของมดลกได หลงจากนนใหยาตอไปอก 12 – 24 ชวโมง แลวฉด Terbutaline 0.5 amp (2.5 mg ) ฉดเขาชนไขมน ทก 4 ชวโมง

หามใชในผปวยทม tachycardia

Toxic & management - มอาการใจสน มอสน คลนไส อาเจยน ,Hypokalemia ,Hyperglycemia ,Tachycardia , Cardiac dysrhythmias และอาจม cardiac failure หรอ pulmonary edemaได - ในรายทไดรบมากไป ให supportive therapy , พจารณาใหยา cardioselective - adrenergic blocker (eg. Atenolol or Metoprolol ) ดวยความระมดระวง

พารามเตอรทตองตดตาม - ความดนโลหต ( คาปกต systolic 90-140 mmHg , diastolic 60-90 mmHg) - อตราการหายใจ (คาปกต 16 -20 ครง/นาท) - อตราการเตนของหวใจหรอชพจร ( คาปกต 60-100 ครง/นาท) - การหดรดตวของมดลกใหตดตามและบนทกทก 15-30 นาท จนไมมการหดรดตว ของมดลกภายใน 10 นาท หลงจากนน ตดตามและบนทกทก 1 ชวโมง จนมดลก หยดหดรดตวแลว ตดตามและบนทกทก 1-4 ชวโมงตามความเหมาะสม หรอตาม ค าสงแพทย - Sign symptoms of pulmonary edema. ตดตามทก 4 ชวโมง - Intake/Output ตดตามทก 8-24 ชวโมง - Serum K ,Blood glucose ,CBC ,BUN ,Cr กอนเรมใหยาและทก 3-7 วน ตาม ค าสงแพทย เหตการณทตองรายงานแพทย - อตราการเตนของ หวใจมารดาเรวกวา 140 ครง/นาท - มอาการและอาการแสดงของภาวะ Pulmonary edema เชน เหนอย หายใจเรว นอนราบไมได เขยว ฟงปอดได Crepitation - ความดนโลหตลดต าลง โดย Systolic blood pressure ลดลงต ากวา 90 มม.ปรอท, Diastolic blood pressure ลดลงต ากวา 60 มม.ปรอท - ตรวจพบภาวะ fetal distress - หลงใหยาไปถง 2 ชวโมงแลว มดลกยงคงหดรดตวอย หรอปากมดลกเปดขยาย มากขน

11

Atropine injection 0.6 mg/ml

ขอบงใช

1.ใชกอนการผาตดเพอยบย งการหลงน าลายและเสมหะ เนองจากฤทธของยาสลบ 2. รกษา sinus bradycardia 3. ใชลดการบบตวของล าไส 4. เปน antidote ของยาฆาแมลงกลม organophosphate โดยใหรวมกบ pralidoxime (2-PAM) 5. รกษา exercise-induced bronchospasm ขนาดและวธใหยา 1. Asystole : IV 1 mg อาจใหซ าไดทก 3 – 5 นาท 2. Preanesthetic : IM , IV, SC : 0.4 –0.6 mg 30 –60 นาท กอนการผาตด และ ซ าไดทก 4 –6 ชวโมง 3. Bradycardia : IV : 0.5 – 1 mg ทก 5 นาท ( ไมเกน 2 mg หรอ 0.04 mg/kg) ถาให intratracheal ควรเตรยมให 1 mg /10 ml dilution โดยขนาดเปน 2 – 2.5 เทาของขนาด IV 4. Organophosphate และ carbamate poisoning : IV 1 – 2 mg/dose ทก 10 – 20 นาท โดยสงเกต Atropine effect :

dry flushed skin , tachycardia ,mydriasis ,fever ทก 1 – 4 ชวโมง เปนเวลาอยางนอย 24 ชวโมง โดยอาจใหไดถง 50 mg ใน 24 ชวโมงแรก และอาจใหไดถง 2 g ในผปวยทมอาการรนแรง

5. Bronchospasm : Inhalation : 0.025 – 0.05 mg/kg/dose ทก 4 – 6 ชวโมง ( max: 5 mg/dose) 6. Neuromuscular blockade reversal : IV :25 – 30 mcg/dose 30 วนาท กอนให neostigmine 7. Endotracheal administration : 1 mg diluted in 10 ml NSS (2-2.5 เทาของ IV dose)

Toxic & management ระวงการเกด Atropine effect ไดแก ปากแหง ตาพรามว รมานตาขยาย (pupil > 3 mm) และการรบภาพของตาเสย ปสสาวะคง จตสบสน พารามเตอรทตองตดตาม - Asystole, Bradycardia : ตดตาม HR, BP และ Atropine effect ทก 3-5 นาท จนปกต - Organophosphate and carbamate poisoning : สงเกต Atropine effect ทก 1-4 ชม. เปนเวลาอยางนอย 24 ชวโมงแรก เหตการณทตองรายงานแพทย 1. อตราการเตนของหวใจเพมขนมากกวา 20 % ของ baseline 2. ความดนโลหต > 140/90 mmHg 3. ผปวยมอาการ Atropine effect ไดแก ปากแหง ตาพรามว รมานตาขยาย (pupil > 3 mm) และการรบภาพของตาเสย ปสสาวะคง จตสบสน

12

Amiodarone injection and tablet (Injection 150 mg/3 ml , Tablet 200 mg)

ขนาดและวธใหยา Injection 300 mg in D5W 100 ml IV infusion over 30-60 minutes then 600-900 mg in D5W 500 ml IV infusion over 24 hours. Tablet : Initial, 800-1600 mg ORALLY daily for 1-3 weeks, then titrate down 200-600 mg ORALLY daily การบรหารยา: กรณให IV infusion ควรใหยาผานเครอง infusion pump IV infusion นานกวา 2 ชม. ควรใช D5W 500 ml ชนดขวดแกว หลงผสมแลวคงตวนาน 24 ชม. ชนดรบประทาน : หากผปวยทนตอยาได สามารถใหยาวนละครงได อาการไมพงประสงคจากการใชยา : -Cardiovascular effect: ความผดปกตทพบไดคอ exacerbation of arrhythmia, bradycardia, congestive heart failure, cardiac arrest และ sinoatrial node dysfunction, hypotension พบไดบอย (16%) ในการให IV amiodarone -Neurologic effect: เปนความผดปกตทพบไดมาก (20-40%) ในผปวยทไดรบ amiodarone โดยพบในผปวยทไดยาปรมาณสงทงจาก loading dose และ maintenance dose ท > 600 mg/day การแกไขอาจลดขนาดยาหรอหยดยาขนกบความรนแรงของอาการผดปกต ความผดปกตทพบไดคอ generalized disorder, movement disorder และ peripheral neuropathy -Thyroid dysfunction: พบความผดปกตไดท ง hypothyroidism และ hyperthyroidism โดยมกพบในผปวยทไดรบ amiodarone ในขนาดสง การแกไขหากเกดภาวะ hyperthyroidism ท าโดยการให antithyroid drug รวมกบการให amiodrone, hypothyroidism ในระหวางทใหยา amiodarone อาจไมจ าเปนตองไดรบ levothyroxine แตอาจใหหลงผปวยหยดยา amiodarone -GI effect: อาการทพบมากคอ nausea/vomiting (10-33%), constipation และ anorexia (4-9%) อาการเหลานพบไดมากในผปวยทไดรบยาในขนาดสง (600 mg/day) ซงแกไขไดดวยการแบงขนาดรบประทานยา โดยไมตองปรบลดหรอหยดยา

Toxic & management อาการแสดงของภาวะ amiodarone toxicity คอ sinus bradycardia หรอ heart block, hypotension และ QT prolongation การแกไขใหการรกษาตามอาการและตดตามการเปลยนแปลง EKG ของผปวยอยางใกลชด พารามเตอรทตองตดตาม - ตดตาม HR ระหวางใหยาและหลง drip ยาหมด และตดตาม ตอไปทก 4 ชม. จนปกต - กรณ loading dose ควรตดตาม EKG (prolong QT interval) , QRS and QT duration อยางใกลชด - กรณไดรบยาเปนเวลานานควรตดตามคา liver function test (hepatic enzymes เพมสงขน ได) , Pulmonary function test, renal function test , thyroid function test ,ophthalmologic examinations เหตการณทตองรายงานแพทย 1. อตราการเตนของหวใจ < 60 ครง/นาท หรอ arrhythmias 2. EKG change เชน ventricular tachycardia , ventricular fibrillation

13

Digoxin injection,syrup and tablet (Injection : 0.5 mg / 2 ml , Tablet 0.25 mg)

ขอบงใช

- To slow ventricular response in atrial fibrillation or atrial flutter - Paroxysmal Supraventricular tachycardia (PSVT) refractory to other therapy (i.e. adenosine, verapamil) - Congestive Heart Failure

ขนาดและวธใหยา Initial dose : IV 0.5 – 1 mg Maintenance dose : 0.125 – 0.5 mg/day IV Oral Direct IV : ไมตองเจอจาง หรอเจอจางยา 1 ml ในน ากลนหรอ D5W หรอ NSS อยางนอย 4 ml การฉดตองนานอยางนอย 5 นาท IM :ไมแนะน าเนองจากท าใหปวดมาก

Toxic & management อาการพษของ Digoxinทพบบอย ไดแก เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดศรษะ การมองเหนภาพสผดปกตและไมชด เหนภาพเปนจดวงกลม หรอรศมมสเขยวเหลอง ท าใหเกด AV block, หวใจเตนผดปกต เมอเกดอาการพษตองหยดใหยา และรกษาตามอาการ

พารามเตอรทตองตดตาม - HR ส าหรบยาฉดวดกอนและหลงไดยา 2 ชม. และตดตาม ตอไปทก 4 ชม. จนปกต ส าหรบยาเมดวดกอนใหยาทกครง ถานอยกวา 60 ครงตอนาท งดยาและแจงแพทย - Serum potassium (ปกต 3.5 – 5.5 mEq/L) สปดาหละ 1 ครง - Renal function (ปกต BUN10-20 mg%, Serum Creatinine 0.5 -1.5 mg%) สปดาหละ 1 ครง - อาการพษของ Digoxin : คลนไสอาเจยน เหนแสง สเขยว- เหลอง

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. อตราการเตนของหวใจ < 60 ครง/นาท หรอ arrhythmia 2. Serum potassium < 3.5 mEq/L 3. อาการพษของ Digoxin : คลนไสอาเจยน เหนแสง สเขยว- เหลอง

14

Nitroglycerine injection 25 mg in 5 ml

การผสมยา : ก าหนดใหเจอจางยาใน D5W หรอ NSS ทบรรจในภาชนะทเปนแกวเทานน ความเขมขนของ NTG ทใชคอ 50 – 100 g / ml ( ไมเกน 400 g / ml) ตวอยางการผสม NTG 1 : 10 เทยบเทาความเขมขน 100 g / ml

- ใชยา NTG 5 ml (25 mg) ผสมใน D5W 250 ml (ดด D5W 5 ml ออกจากขวดกอนผสม NTG ) - ใชยา NTG 10 ml (50 mg) ผสมใน D5W 500 ml (ดด D5W 10 ml ออกจากขวดกอนผสม NTG )

NTG 1 : 5 เทยบเทาความเขมขน 200 g / ml - ใชยา NTG 10 ml (50 mg) ผสมใน D5W 250 ml (ดด D5W 10 ml ออกจากขวดกอนผสม NTG ) - ใชยา NTG 20 ml (100 mg) ผสมใน D5W 500 ml (ดด D5W 20 ml ออกจากขวดกอนผสม NTG )

การใหยา 1. drip ยาตามขนาดทแพทยสง โดยเรมจากขนาด 5 g/min แลวคอยๆ เพมขนาดยาครงละ 5 g/min ทก 3-5 นาท

จนถง 20 g/min ถาไมตอบสนองท 20 g/min ใหเพมขนครงละ 10 g/min ทก 3-5 นาท จนถง 200 g/min 2. คอยๆ ลดขนาดยาลงโดยด vital signs อยางใกลชด

ตารางแสดง Flow rate (microdrops/min or ml/hr) use infusion pump

Desired Dose (g / min)

Flow Rate (microdrops / min or ml / hr) 100

g / ml a 200

g / ml b 5 3 10 6 3 20 12 6 40 24 12 80 48 24

120 72 36 160 96 48 240 72

a = 25 mg / 250 ml or 50 mg / 500 ml (1 : 10) , b = 50 mg / 250 ml or 100 mg / 500 ml (1 : 5)

Toxic & management Severe hypotension may result in shock, reflex paradoxical bradycardia, inadequate cerebral circulation, decreased organ perfusion, and death. For severe hypotension and reflex tachycardia , reduce rate or temporarily discontinue until condition stabilizers. พารามเตอรทตองตดตาม - ตดตาม BP และ HR ทก 3 - 5 นาท ในระยะแรกเพอปรบ ขนาดยาจนกวาจะไดผลตามทตองการ หลงจากนนตดตาม ทก 1 ชม. จนกวาจะหยดใหยา เหตการณทตองรายงานแพทย 1. ความดนโลหต< 90/60 mmHg เมอใหยาขนาดต าสดแลว หรอ ความดนโลหต > 140/90 mmHg เมอใหยาขนาดสงสดแลว 2. อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครงตอนาท หรอ เพมขน มากกวา 20% ของ baseline ของผปวย ขอมลเพมเตม

1. NTG ทเจอจางใน D5W หรอ NSS ในภาชนะทเปนแกว มความคงตวทอณหภมหอง 48 ชวโมง และคงตวไดนาน 7 วนเมอเกบไวในตเยน

2. การใช nitrate ตอเนองจะท าใหเกดภาวะ nitrate tolerance ดงนนยา nitrate ทใหทางหลอดเลอดด าไมควรจะใหนานเกน 36 ชวโมง หลงจากนนควรจะเปลยนเปนรปแบบรบประทานโดยม nitrate – free interval ประมาณ 8 – 10 ชวโมง / วน

15

Nicardipine injection ( Cardipine) 10 mg / 10 ml

การใหยา : สามารถใหได 2 วธ คอ IV infusion และ IV bolus 1. IV infusion ใหยาผานเครอง infusion pump เตรยม Nicardipine 1 : 10

ใชยา Nicardipine 10 ml ( 10 mg) ผสมใน D5W หรอ NSS 100 ml ไดสารละลายเขมขน 0.1 mg/ml (ดด D5W หรอ NSS 10 ml ออกจากขวดกอนผสม Nicardipine) Recommended dose : 5 – 15 mg / hr Initial loading dose : 10 – 15 mg / hr ( which will control DBP below 95 mmHg within 10-15 minutes) Maintenance dose : 5 – 8 mg/hr การใหยา mg/hr ml/hr d/min 1 = 10 = 10 5 = 50 = 50 10 = 100 = 100 15 = 150 = 150 ค าแนะน า 1. น ายาทผสมแลวอยไดนาน 24 ชวโมงทอณหภมหอง 2. หยดใหยาทนท ถาความดนโลหตต าเกนไป ทงนเพราะใหยาเกนขนาด 3. อาจใหไดนานเทาทตองการควบคมความดนโลหต ควรเปลยนต าแหนงทใหเมอครบ 12 ชวโมง ถาเปนเสนเลอดด า ทแขน หรอ 24 ชวโมง ถาเปนเสนเลอดด าใหญ 2. IV bolus กรณทตองการใหลดความดนโลหตลงทนท สามารถให Nicardipine injection แบบ IV bolus โดยใหยาดงน เรมฉด Nicardipine 1 - 2 mg (1 - 2 ml) แบบ IV bolus ในเวลา 1 – 2 นาท จะเหนผลเตมทภายในเวลา 2 นาท อาจใหซ าไดทก 20-30 นาท ค าเตอน : ตองระวงเมอใชยานฉดแบบ IV bolus เนองจากความดนโลหตอาจตกลงไดมากจนถงขนกอใหเกดอนตรายได ยา Nicardipine สามารถเขากนไดกบ Sterile water for injection, D5W, NSS

Toxic & management อาการพษจากยาไดแก : Bradycardia, confusion, drowsiness, flushing, hypotension, palpitation, slurred speech. หยดใหยาทนทถาความดนโลหตลดต าเกนไป พารามเตอรทตองตดตาม - ตดตาม BP ทก 15 นาท ในระยะแรกเพอปรบขนาดยา จนกวาจะไดผลตามทตองการ หลงจากนนตดตามทก 1 ชม. เหตการณทตองรายงานแพทย ความดนโลหต< 90/60 mmHg เมอใหยาขนาดต าสดแลว หรอ ความดนโลหต > 140/90 mmHg เมอใหยาขนาดสงสดแลว

16

Fentanyl injection 100 g / 2 ml

วธบรหารยา Toxic & management พารามเตอรทตองตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย ขนาดยา พจารณาตามอาย น าหนก สภาพรางกาย ภาวะโรคเดมทเปนอย การผาตดและชนดของยาดมสลบ ขนาดเรมตนควรลดลงถาใชกบผปวยสงอายและ ผปวยทออนเพลย ขนาดทควรใหในระยะตอไป ใหพจารณาจากการตอบสนองของผปวยตอขนาด ทเรมตนให ขนาด 1 - 2 mcg/kg IV การฉดเรว ๆ ในผปวยทรสกตว อาจท าใหผปวย รสกอดอด

อาการพษ การไดรบยา Fentanyl เกนขนาดจะขนอยกบความไวตอยาของแตละบคคล การวนจฉย ใหดจากระดบการหายใจ ซงอาจจะเปนไดตงแตหายใจชาลงจนถงหยดหายใจ การแกไข รบให Oxygen อาจใหยาแกเมอมขอบงช เพอแกภาวะกดการหายใจ ให Naloxone 0.4 mg/ml ฉดเขาหลอดเลอดด า เมอจ าเปนใหฉดซ าไดทก 2 – 3 นาท

IV ตดตาม HR , RR และ BP หลงฉดยาทนท ตอไปทก10 นาท 2 ครง หลงจากนน ทก 15 นาท 2 ครง ถาปกต หยดตดตาม IM / SC ตดตาม HR, RR และ BP หลงฉดยา 30 นาท และตอไปทก 30 นาท 1 ครง ถาปกตหยดตดตาม

1. ผปวยหายใจชา อตราการหายใจ < 12 ครง/นาท 2. ความดนโลหต< 90/60 mmHg 3. อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครงตอนาท

17

Morphine injection and tablet ( injection 10 mg/ml/amp, Morphine Tablet 30 mg)

ขนาดและวธใหยา ควร titrated ขนาดยาจนได appropriate effect

Adults : IV - Ischemic chest pain : 1-3 mg IV over 1-5 minute; may repeat every 5-30 minutes - For moderate to severe pain : 2.5 – 20 mg/dose IM / IV / SC ทก 2 – 6 ชม. ตามตองการ ปกตใช 10

mg/dose ทก 4 ชม. ตามตองการ หรอ 0.8 – 10 mg / ชม. แบบ SC / IV continuous infusion อาจเพมขนาดไดขนกบอาการปวด หรอ adverse effect สามารถใหถง 80 mg/ชม.

Adults : tablet 30 mg - 30 mg วนละ 2 ครง ทก 12 ชวโมง

การบรหารยา : IM / SC / IV - การให IV push ควรเจอจางดวย sterile water 4 – 5 ml และใหอยางชาๆ - การให IV infusion ควรเจอจางดวย D5W ใหมความเขมขน 0.1 – 1 mg/ml - การใหชนดรบประทานใหกลนทงเมด โดยไมเคยวบด หรอแบง Toxic & management อาการ overdose ไดแก respiratory depression , miosis , hypotension , bradycardia , apnea , pulmonary edema การแกไข overdose : ใช naloxone 0.4 mg/ml ฉดเขาหลอดเลอดด า เมอจ าเปนใหฉดซ าไดทก 2-3 นาท

พารามเตอรทตองตดตาม - กรณ chest pain : ตดตามอาการปวด, RR และ BP หลงฉดยาทก 10-15 นาท หากอาการปวดยงคงมอย สามารถใหยาซ าได - กรณ moderate to severe pain : IV push ตดตาม HR , RR และ BP หลงฉดยาทนทและ ตดตามทก 15 นาท 2 ครง ถาปกตหยดตดตาม IV infusion ตดตาม HR, RR และ BP หลงเรมใหยาทก 15 นาท 2 ครง ถาปกตหยดตดตาม IM / SC ตดตาม HR, RR และ BP หลงฉดยา 30 นาท 1 ครง ถาปกตหยดตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย 1. ผปวยหายใจชา อตราการหายใจ < 12 ครง/นาท 2. ความดนโลหต< 90/60 mmHg 3. อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครงตอนาท

18

Pethidine injection (50 mg / ml/ amp)

ขนาดและวธใหยา ควร titrated ขนาดยาจนได appropriate effect Infants and children

- ลดปวด 1 – 1.5 mg/kg/dose IM / IV / SC ทก 3 –4 ชม. ตามตองการ - preoperative medication : 1 – 2 mg/kg single dose Adults - 50 – 150 mg/dose IM / IV / SC ทก 3 – 4 ชม. ผสงอาย - 25 mg IM ทก 4 ชม. การปรบขนาดในผปวย renal impairment - Clcr 10 – 50 ml/min : ให 75 % ของ dose ปกต - Clcr < 10 ml/min : ให 50 % ของ dose ปกต

Cautions and warning การบรหารยา : การให IV push ควรใหอยางชาๆ

Toxic & management อาการ overdose ไดแก respiratory depression , miosis , hypotension , bradycardia , apnea , pulmonary edema การแกไข overdose : ใช naloxone 0.4 mg/ml ฉดเขาหลอดเลอดด า เมอจ าเปนใหฉดซ าไดทก 2-3 นาท

พารามเตอรทตองตดตาม IV push ตดตาม HR , RR และ BP หลงฉดยาทนท ทก 15 นาท 2 ครง ถาปกต หยดตดตาม IM / SC ตดตาม HR, RR และ BP หลงฉดยา 30 นาท 1 ครง ถาปกตกหยดตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย 1. ผปวยหายใจชา อตราการหายใจ < 12 ครง/นาท 2. ความดนโลหต< 90/60 mmHg 3. อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครงตอนาท

19

Heparin injection 25,000 Unit in 5 ml vial

การเตรยมยาและการใหยา 1. Heparin lock และ peritoneal dialysis

1.1 ความเขมขน 250 U/ml (1:20) : ใชยา 1 ml (5000 U) ผสมกบ sterile water 19 ml หรอ ใชยา 0.5 ml (2500 U) ผสมกบ sterile water 9.5 ml 1.2 การใหยา : ฉดเขา heparin lock 0.2-0.3 ml หลงฉดยา

2. Heparin for IV infusion ใหยาผานเครอง infusion pump 2.1 ตองการเตรยมยาความเขมขน 100 U/ml : ใชยา 5 ml (25,000 U) ผสมใน D5W หรอ NSS 250 ml 50 U/ml : ใชยา 5 ml (25,000 U) ผสมใน D5W หรอ NSS 500 ml หลงเจอจางแลวคงตวไดนาน 24 ชม. ทอณหภมหองและในตเยน

2.2 การใหยา: load ยา 5,000 U (หรอ 70-80 U/kg) โดย i.v. push ภายใน 1-2 นาท แลวตามดวยยาประมาณ 1,000 U/hr (20,000-30,000 U/วนหรอ 15-18 U/kg/hr) continuous i.v. infusion ปรบขนาดใหเหมาะสมตาม aPTT ซงวดหลงจาก การ drip ยา 6 ชม. เมอไดผลการรกษาแลวคอยๆ หยดยา Indication: -Prophylaxis and treatment of thromboembolism disorder Dose and regimen: -(Adult) Intermittent IV ขนาดเรมตน 5,000 unit หรอ 50 –100 unit/kg และตามดวย 1,000 unit / ชวโมง หรอ 15 – 25 unit/kg/ชวโมง หรอ 75 –125 unit/kg ทก 4 ชวโมง โดย monitor คา aPTT 1.5 – 2.5 เทาของ control ให heparin นาน 7 –10 วน แลวตามดวย oral anticoagulant (เรมระหวางเรม heparin 24 ชวโมงแรก) Adverse drug reaction - Bleeding : ต าแหนงทมกพบเลอดออกกอนคอ intestinal tract, skin และ genitourinary tract - Thrombocytopenia: Heparin induced thrombocytopenia (HIT) สามารถพบไดในผปวยทไดรบ full therapeutic dose พบอาการ ไดในระยะ 5-10 วน ในผปวยทไดรบ heparin ครงแรก ความผดปกตทเกดขนจะดขนไดเมอหยดใชยา heparin - ทองผก

Toxic & management อาการทแสดงถงภาวะ heparin overdose คอ bleeding อาการอาจเกดเพยงเลกนอยเชนเปนจ าเขยวทผวหนง หรออาจรนแรงถงขนมเลอดออกทอวยวะภายใน เชน ทางเดนอาหาร อวยวะเพศ หรอสมอง การแกไข หากเกดมเลอดออกผดปกตเพยงเลกนอย ใหหยดยาเพราะยาหมดฤทธเรว ถาอาการเลอดออกเปนมากนอกจากการหยดยา หามเลอดแลว ผปวยจ าเปนตองไดรบ fresh whole blood หรอ fresh frozen plasma พารามเตอรทตองตดตาม - อาการของ bleeding เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง ตดตามตลอดระยะเวลาการใหยา ทก 1-4 ชวโมง - aPTT ( ควรอยในชวง 1.5 – 2.5 เทาของคา control ) ตรวจกอนใหยา หลงใหยา 6 ชม. และตอไปตดตามทก 24 ชม. - CBC กอนและหลงใหยา หากใชยาตดตอกนนานเกน 7 วน เหตการณทตองรายงานแพทย 1. คนไขมอาการแสดงทมภาวะ bleeding หรอ hemorrhage เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระ เปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณ ผวหนง 2. Platelet ลดต ากวาคาปกต 100,000 เซลล /ไมโครลตร 3. aPTT ยงไมอยในชวง 1.5 – 2.5เทาของคา control

20

Enoxaparin injection (Clexane

injection : 40 mg/0.4 ml/4,000 unit และ 60 mg/0.6 ml/6,000 unit )

ขนาดและวธใหยา ในเดกยงไมมขอมลเรองความปลอดภยและผลการรกษา ผใหญ

- การปองกน ischemic complication ในคนไข unstable angina หรอ non – Q – wave myocardial infarction : ฉดเขาใตผวหนง 1 mg / kg วนละ 2 ครง โดยทวไปใหนาน 2 – 8 วน

- การปองกนการเกดลมเลอดในขณะลางไตดวยเครองไตเทยม ใหผานทาง arterial line ในชวงตนของ ขบวนการลางไต ควรปรบขนาดยาในคนไขทเปน severe renal impairment หรอ คนสงอาย วธใหยา : ฉดเขาใตผวหนง ควรฉดในขณะทผปวยอยในทานอนราบ ฉดยาเขาใตผวหนงบรเวณผนงหนาทองดานขาง ของล าตวคอนไปขางหนาหรอหลงกได โดยฉดสลบกนระหวางดานซายและขวา ควรฉดโดยแทงเขมในแนวตงฉาก กบผวหนงซงถกจบดงขนดวยนวหวแมมอและนวช โดยผวหนงจะถกยกขนมาตลอดเวลาทท าการฉดยา หลงฉดใหกด เบาๆ ต าแหนงทฉด 30 วนาท หามคลงหรอขย

Contraindication

- คนไขทม active major bleeding - คนไขทม thrombocytopenia ทเกดจากม antiplatelet antibody หรอม enoxaparin induce platelet aggregation - คนไขแพ enoxaparin

Precaution - ไมควรฉดเขากลาม - ควรใชอยางระมดระวงในคนไขทมประวต heparin – induced thrombocytopenia , bacterial endocarditis ,

hemorrhagic stroke , ก าลงผาตด CNS หรอ opthalmological , ม bleeding , มภาวะความดนโลหตสงทยงควบคมไมได หรอมประวต gastrointestinal ulceration และมเลอดออก

- คนสงอายและคนไขทมการท างานของไตบกพรอง จะมการก าจดยาชากวาปกต - หลกเลยงการใชยาในคนไขทใหนมบตร

Toxic & management อาการพษ ไดแก อาการของ bleeding เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง (ตรวจพบ RBC ในปสสาวะ, คา hematocrit ลดต ากวาปกตจากระดบเดม ) การแกไข : หยดยาและรกษาตามอาการ พารามเตอรทตองตดตาม - ภาวะ bleeding ตดตามทกวน - CBC กอนและหลงใหยา หากใชยาตดตอกนนานเกน 7 วน

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. คนไขมอาการแสดงทมภาวะ bleeding เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง 2. Platelet ลดต ากวา 100,000 เซลล/ ไมโครลตร

21

Fondaparinux sodium injection (Arixtra)®

ขนาดและวธใหยา - การรกษา Unstable angina / กลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอดชนดทม Non-ST Segment elevation (UA/NSTEMI) ใช

2.5 mg วนละครง ใหตอเนองเปนเวลา 8 วน หรอจนกวาออกจากโรงพยาบาล (อยางใดอยางหนงซงเกดกอน ) โดยการฉดเขาบรเวณใตผวหนง

- การรกษากลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอดชนดท ST Segment elevation (STEMI) ใหยา 2.5 mg วนละครง ใหยาครงแรกทางหลอดเลอดด า และใหในครงตอ ๆ ไปโดยการฉดเขาบรเวณใตผวหนง เปนเวลา 8 วน หรอจนกวาออกจากโรงพยาบาล (อยางใดอยางหนงซงเกดกอน )

- ในผปวยอายต ากวา 17 ป ยงไมมการศกษาถงประสทธผลและความปลอดภย วธใหยา : ฉดเขาใตผวหนง ควรฉดในขณะทผปวยอยในทานอนราบ ฉดยาเขาใตผวหนง หนาทอง ดานขางของล าตวคอนไป ขางหนาหรอหลงกได โดยฉดสลบกนระหวางดานซายและขวา ควรฉดโดยแทงเขมในแนวตงฉากกบผวหนงซงถกจบดงขนดวยนวหวแมมอและนวช โดยผวหนงจะถกยกขนมาตลอดเวลาทท าการฉดยา หลงฉดใหกดเบา ๆ ต าแหนงทฉด 30 วนาท หามคลงหรอขย Contraindication

- ผทแพยาน - ก าลงมภาวะเลอดออกทมนยส าคญทางคลนก (active clinically significant bleeding) - เยอบหวใจอกเสบเฉยบพลนจากแบคทเรย (acute bacterial endocarditis)

Precaution : - ไมควรฉดยาเขากลาม

Toxic Management อาการพษ ไดแก อาการของ bleeding เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอด หรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง (ตรวจพบ RBC ในปสสาวะ, คา hematocrit ลดต ากวาปกตจากระดบเดม) การแกไข : หยดยาและรกษาตามอาการ พารามเตอรทตองตดตาม

- ภาวะ bleeding ตดตามทกวน - CBC กอนและหลงใหยา หากใชยาตดตอกนนานเกน 7 วน

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. คนไขมอาการแสดงทมภาวะ bleeding เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง 2. Platelet ลดต ากวา 100,000 เซลล/ไมโครลตร

22

Warfarin tablet 3, 5 mg / Tablet

ขนาดและวธใหยา Start 5-10 mg daily for 2 days. Adjust dose according to INR results; usual maintenance dose ranges from 2-10 mg

Daily (individual patients may require loading and maintenance doses outside these general guideline) Note : Lower starting doses may be required for patients with hepatic impairment, poor nutrition, CHF, elderly, or a high risk of bleeding. Toxic & management อาการขางเคยงของยา warfarin คอภาวะเลอดออก ความเสยงของการเกดภาวะเลอดออกจากยา warfarin มความสมพนธโดยตรงกบคา INR ทสงขน โดยทวไปความเสยงของภาวะเลอดออกจะต าและอยในชวงทยอมรบไดในคา INR ระหวาง 2-3 อยางไรกตามความเสยงจะสงขนอยางเหนไดชดเมอ INR มคามากกวา 4-5 ค าแนะน าในการรกษาภาวะ INR สงจากการใช warfarin

ภาวะ INR สง ค าแนะน าในการรกษา ไมมภาวะเลอดออกทมนยส าคญทางคลนก INR < 5 หยดยาใน dose ถดไปและเมอ INR อยในชวงเปาหมายของการรกษา

เรมใหยาดวยขนาดยาทต ากวาเดม INR 5-9 หยดยา 1-2 dose และเมอ INR อยในชวงเปาหมายของการรกษา

เรมใหยาดวยขนาดยาทต ากวาเดม หากผปวยมความเสยงตอภาวะเลอดออกสามารถใหรบประทาน Vitamin K1 ในขนาด 1-2.5 mg

INR > 9 หยดยาชวคราวใหรบประทานวตามน K1 ประมาณ 3-5 mg วดระดบ INR ภายใน 24 ชวโมง หาก INR ยงสงอยอาจให Vitamin K1 ซ าอกครง

ภาวะเลอดออกทมนยส าคญทางคลนก หรอ INR > 20 ให Vitamin K1 โดยการฉดเขาหลอดเลอดด าชาๆ อาจใช fresh frozen plasma หากจ าเปน และอาจให Vitamin K1 อกครงภายใน 12 ชวโมงหากจ าเปน

การบรหารยา : 1. โดยทวไป ในขณะทผปวยอยในโรงพยาบาลควร

จดใหมการใหยา Warfarin ในชวงมออาหารเยนหรอกอนนอนเนองจากการเจาะตรวจวดคา INR สวนใหญจะท าในตอนเชาพรอมกบการตรวจคาทางหองปฏบตการอนๆ การท าเชนนจะเปนการเปดโอกาสใหแพทยไดตรวจดคา INR กอนใหยามอตอไป ซงหากพบวามคา INR ทสงเกนไปกจะสามารถหยดยามอตอไปไดทนทวงท

2. หามรบประทานยาพรอมอาหาร 3. ในแตละวนควรรบประทานยาในเวลาเดม

พารามเตอรทตองตดตาม - อาการของ bleeding เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง ตดตามทกวน ( ผปวยใน) - ตดตาม INR (คาเปาหมาย 2-3) กรณผปวยเรมรบประทานยาใหมให เจาะ INR หลงใหยา 3 วน ตดตามตอไปทก 3 วนจนได INR ทตองการ และตอไปใหตรวจทกครงทนด

เหตการณทตองรายงานแพทย คนไขมอาการแสดงทมภาวะ bleeding เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง

23

Streptokinase injection 1.5 ลานยนต / vial

ขนาดและวธใหยา ในเดกยงไมมขอมลเรองความปลอดภยและผลการรกษา ผใหญ

Acute myocardial infarction (AMI) : drip 1,500,000 IU นาน 60 นาท ยาจะเหนผลภายใน 4-24 ชวโมง การเตรยมยา

1. ใชยา 1,500,000 IU โดยละลายดวย D5W หรอ NSS 5 ml เมอผสมแลวจะเกดปยเบาๆ และเวลาผสมควรกลงขวดเบา ๆ ไมควรเขยาแรง ๆ เนองจากจะท าใหโปรตนเสอมสภาพ

2. เจอจางตอใน D5W หรอ NSS 100 ml 3. เมอครบก าหนดเวลาแลว ใหคอย ๆ หยดยา สารละลายทผสมแลวคงตว 24 ชวโมง ในตเยน

วธบรหารยา : - IV infusion นาน 60 นาท ใหยาผานเครอง infusion pump - ควรทดสอบการแพกอนใหยา โดยท า intradermal skin test : ใช Streptokinase 100 IU หากไมพบผลบวก หลงทดสอบ 15-20 นาท จงสามารถใหยาได Precaution

1. หลกเลยงการฉดเขากลาม 2. ใชอยางระมดระวงในคนไขทมประวต cardiac arrhythmias , มประวตผานการผาตดในชวง 10 วนทผานมา , มประวต

GI bleeding , recent trauma หรอ severe hypertension 3. antibody ตอ streptokinase จะมอยนาน 3 – 6 เดอน หลงจากเรมใชยา dose แรก เพราะฉะนนไมใหใชยาซ าภายใน 6

เดอน ใหใช thrombolytic enzyme อน เชน alteplase แทน หากมขอบงใช streptokinase อกครง Adverse drug reaction >10 % : ผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด คอ Hypotension , arrhythmias

: ผลตอระบบเลอด คอ surface bleeding , internal bleeding , cerebral bleeding < 1 % : Flushing , ปวดหว , ไข , หนาวสน , ผนคน , คลนไส , อาเจยน , เลอดจาง , ปวดเมอยกลามเนอ

Toxic & management เกด bleeding : เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง เลอดออกในสมอง การเกด bleeding ควรแกไขโดยการหยดยาทนท หากมแนวโนมเสยเลอดมากให whole blood หรอ packed red cell พารามเตอรทตองตดตาม - อาการของ bleeding ตดตามทก 15 นาท ในชวโมงแรก - ตดตาม BP และ HR ทนทหลงไดยา และตดตามตอไปทก 30 นาท 3 ครง ถาปกตหยดตดตาม - ตรวจ platelet count (คาปกต 140,000 – 400,000 เซลล/ไมโครลตร) และ Hematocrit (ปกต ชาย รอยละ 40 – 50 หญง รอยละ 35 – 45) กอนใหยา เหตการณทตองรายงานแพทย 1. คนไขมอาการแสดงทมภาวะ bleeding เชน เชน เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด อจจาระเปนเลอดหรอถายด า เลอดก าเดาไหล ไอเปนเลอด จ าเลอดบรเวณผวหนง 2. ความดนโลหต< 90/60 mmHg 3. HR เพมมากกวา 20% จาก baseline 4. Platelet นอยกวาคาปกต 100,000 เซลล/ไมโครลตร Hematocrit 30 %

24

Calcium gluconate Injection 1 g/10 ml = 4.5 mEq/Amp

ขนาดและวธใหยา ผใหญ : Hypocalcemia 2-15 g / 24 hr as a continuous infusion or in divided dose Cardiac life support 500 mg – 2 g. IV ใหชา 2 – 4 มล./นาท ควรปรบลดขนาดยาในผปวยทมความผดปกตของไตอยางรนแรง (CrCL < 25 ml/min) โดยปรบตามระดบ serum calcium การบรหารยา: หลกเลยง rapid IV( maximum rate 50 mg/min), การใหยา IV เรวเกนไป อาจท าใหเกดความผดปกตของหวใจ ซงไดแก vasodilation, hypotension, bradycardia, arrhythmias, syncope และ cardiac arrest การใหยาแบบ IV infusion standard diluent คอ 1-2 g/100 ml ของ D5W or NSS (maximum conc. 50 mg/ml) infuse over 1 hr (solution คงตว 24 hr ทอณหภมหอง, สารละลายทเจอจางแลวหามแชตเยน )

เมอพบวาเกด IV leakage ระหวางการให calcium gluconate (extravasation) ใหดดกลบใหมากทสด และ เอา IV catheter ออก , ประคบเยน อาจใหหรอไมให steroid injection ต าแหนงท leakage Contraindication: -หลกเลยงการใชยาในผปวย ventricular fibrillation during cardiac resuscitation, ผปวยทมความเสยงในการเกด digitalis toxicity, ผปวยทมภาวะ hypercalcemia หรอ hypophosphatemia และ ผปวย renal calculi - การฉดยา IV push หาม leakage เพราะท าใหเกด tissue necrosis ได Precaution: -ควรใชยาดวยความระมดระวงในผปวยทมความผดปกตของไต ผปวยทไดรบ digoxin ผปวยทมภาวะ hyperphosphatemia, มภาวะ acidosis หรอมความผดปกตในการหายใจ -ยาทหามผสมใน calcium gluconate solution คอ sodium bicarbonate, phosphate (ตามปรมาณ) และ sulfates

Toxic & management Severe hypercalcemia อาการแสดงคอ lethargy, nausea/vomiting และ coma การแกไขภาวะ severe hypercalcemia คอ การรกษาตามอาการ, IV hydration และการเพมการขบปสสาวะโดยให diuretic (Furosemide) และ maintenance rate การขบให > 3 ml/kg/hr พารามเตอรทตองตดตาม - Hypocalcemia : ตดตาม serum calcium (ปกตคอ 8.4 – 10.2 mg%) กอนและหลงใหยาทกวน ถาปกต off - Cardiac resuscitation : ตดตาม HR ทก 10 นาท จนปกต - Hyperkalemia with secondary cardiac toxicity : ตดตาม HR และ EKG ทก 1-2 นาท จนปกต

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. อตราการเตนของหวใจเพมขนมากกวา 20 % ของ baseline หรอ < 60 ครง/นาท 2. Serum calcium > 10.2 mg%

25

Magnesium sulfate Injection 10%/10 ml, 50%/2 ml

การสงยาตองระบ preparation ดวย ม 2 ขนาด คอ 50 % MgSO4 2 ml (1 g/ 2 ml) และ 10 % MgSO4 10 ml (1 g/10 ml) ขนาดการ dilute ยาขนอยกบขอบงใช - Seizure of toxemia of pregnancy: เรมดวย 10 % magnesium sulfate 4-6 g IV push ชาๆ 1 g /นาท และ drip ตอ ผสม 50 % magnesium sulfate 10- 20 g ใน 5% D/W 1000 ml drip อตรา 100 ml/h (1-2 g/h) โดยในรายทมปญหาอตราการกรองผานไตลดลง และม serum creatinine สงกวา 1.5 mg/dl ควรเรมใหเพยงขนาด 1 g/h หรอบรหารยาทางกลามเนอโดยเรมดวย 10 % magnesium sulfate 4-6 g IV push ชาๆ 1 g /นาท พรอมให 50 % magnesium sulfate ฉดเขากลามเนอทสะโพกขางละ 10 ml ( 5 g ) หลงจากนนใหฉด 50 % magnesium sulfate 10 ml ( 5 g ) ฉดเขากลามเนอทสะโพก สลบซายขวา ทก 4 ชวโมง โดยแนะน าใหผสม 1 % lidocaine 1 ml กบ 50 % magnesium sulfate 10 ml ทกครงทฉด และหลกเลยงการบรหารยาทางกลามเนอ ในรายทมภาวะเกลดเลอดต า - Preterm labor :ใชในกรณทมขอหามการใช bricanyl โดยเรมตนดวย 10 % MgSO4 4-6 g IV ชาๆ ภายในเวลา 20-30 นาท หลงจากนน ผสม 50 % MgSO4 10 - 20 g ใน IV 1000 ml drip อตรา 2 g / h อาจตองใชถง 3 g/h ในบางราย การใหยาทาง IV ควร dilute ยาดวย IV solution (D5W หรอ NSS) และใหยาแบบ infusion, max. rate of infusion คอ 2 g/hr เพอปองกนการเกดภาวะ hypotension ขนาดยาทสง (4 g/hr) จะใชในกรณฉกเฉน (eclampsia, seizure) - Cardiovascular life support: Torsades de pointes, ventricular arrhythmia : loading dose 1-2 g ของ magnesium sulfate (8-16 mEq) ซง dilute ใน 50-100 ml ของ D-5-W, IV infusion 5-60 min และตามดวย IV infusion ใน rate 0.5-1 g ของ magnesium sulfate (4-8 mEq/hr) ตออก 4 –6 ชวโมง - Hypomagnesemia : ส าหรบ severe hypomagnesemia (magnesium level < 1.2 g/dL) magnesium sulfate 5 g dilute ดวย D-5-W หรอ 0.9% NSS จ านวน 1 liter และให slow infusion over 3 hr ; IM 1g q 6 hours Toxic & management Therapeutic level for seizure prophylaxis คอ 4 – 8 mg/dl อาการแสดงของภาวะ toxicity จาก magnesium จะพบเมอ ระดบ serum magnesium 9 – 12 mg/dl อาการคอ ไมม patellar reflex อาจพบ respiratory paralysis หรอ heart block ระดบ serum magnesium 15 -17 mg/dl มอนตรายถงชวตได จะม muscular paralysis หรอ respiratory arrest ได ระดบ 30 – 35 mg/dl จะเกด cardiac arrest การแกไขภาวะ magnesium toxicity: ถามการกดการหายใจ ให IV calcium gluconate 1-2 g (calcium 5-10 mEq) ชา ๆ ภายใน 3 นาท ถาผปวยหยดหายใจ ตองใสทอชวยหายใจ และชวยการหายใจตามความเหมาะสม

พารามเตอรทตองตดตาม - ความดนโลหต (ปกต systolic 90 -140 mmHg diastolic 60 – 90 mmHg) - อตราการหายใจ (คาปกต 16 -20 ครง/นาท) ตองบนทกทก 1- 4 h หากหายใจชากวา 14 ครงตอ นาท ใหหยดการใหยาทนท - deep tendon reflex ทลดลง แสดงถงอาการพษ ตองตรวจ patellar reflex เปนระยะ ทก 1- 4 h ในรายทบรหารยาเขากลาม ตองประเมน patellar reflex กอนฉดยาทกครง ควรระงบการใหยาถา patellar reflex หายไป - urine output / h (oliguria คอ < 0.5 ml /kg/h) ตองตวงวดปรมาณ ปสสาวะทก 1-4 h เนองจากตองระวงการเกดพษใน คนไขทม renal failure ในรายทบรหารยาเขากลามตองประเมนปรมาณปสสาวะกอน ฉดยาทกครง หากม oliguria ตองรบประเมนสภาพสารน าใน รางกายโดยเรวและใหการทดแทนตามความเหมาะสม - การหายไปของอาการชก เหตการณทตองรายงานแพทย

1. ความดนโลหต < 90/60 mmHg , หรอ 160/110 mmHg (กรณ pre-eclampcia) 2. อตราการหายใจ < 14 ครง/ นาท 3. ผปวยมอาการชก หรอมอาการปวดศรษะ ตาพรามว จกแนนลนป 4. Tendon reflex หายไป 5. Urine output < 30 ml / h หรอ < 0.5 ml/kg/h

26

Potassium chloride (Injection 20 mEq/10 ml, Syrup 20 mEq/15 ml)

ขนาดและวธใหยา มสตรการค านวณการทดแทน คอ ปรมาณ K ทดแทน = 0.6 x น าหนก x (serum K ทตองการ - serum K ทพบ) ผใหญ ส าหรบภาวะ Hypokalemia 1. Serum potassium < 3 mEq/L

Maximum concentration : 40 mEq/L Maximum infusion rate : 10 mEq/hr Maximum 24-hour dose : 200 mEq 2. Serum potassium 3 – 3.5 mEq/L ใหรบประทาน 40 – 100 mEq / วน แบงให 2 – 3 doses ไมเกน 20 mEq/dose ( KCl syrup ม K 20 mEq / 15 ml)

การบรหารยา: Potassium chloride ตอง dilute ยากอนให IV infusion หามให IV push โดยเดดขาด โดยความเขมขนสงสดของ สารละลาย KCl ส าหรบให peripheral line คอ 40 mEq/lite Toxicity and management: -Hyperkalemia: ความผดปกตทพบคอ muscle weakness, paralysis, EKG change และ ventricular arrhythmia การแกไขเบองตนควรใหการรกษาแบบ supportive treatment และควรรบแกไขภาวะ hyperkalemia โดยเรว ดงน กรณ K > 7 หรอ EKG change ขอใดขอหนงดงตอไปน widening of QRS , loss of p wave หรอ sine wave , arrhythmia หรอ respiratory muscle weakness ใหการรกษาโดย

1. ให 10 % Calcium gluconate 10 ml IV ใน 2 – 5 นาท (ใหซ าไดหลงจาก 5 นาท ถา EKG ยงผดปกต) 2. ให 7.5 % sodium bicarbonate 1 – 3 mEq/kg ใหนาน 3 – 5 นาท 3. ให 50 % glucose 50 -100 ml + RI 10 unit IV ใน 2 -5 นาท (ใหซ าไดทก 30 นาท) 4. ให kayexalate 20 -30 g + 20 % sorbitol 50 ml ทางปาก หรอ 20 -30 g + 200 ml ของ 20% sorbitol สวนเกบ โดยใหซ า

ไดทก 4 -6 ชวโมง 5. พจารณาท า dialysis ในกรณดงตอไปน ถาไมตอบสนองการรกษาขางตน หรอ พบรวมกบโรคไตวาย หรอ พบรวมกบ

hyper catabolic state หรอ massive cell necrosis

Toxicity and management: (ตอ) กรณ K = 5.5 – 6.9 และ / หรอ EKG change ขอใดขอหนงดงตอไปน peak T wave , short QT interval , prolonged PR interval ใหการรกษาเรมตงแต ขอ 2 - 5 กรณ K = 5.1 -5.4 รกษาโดยแกไขสาเหต พารามเตอรทตองตดตาม - กรณให IV หรอ oral ตดตาม Serum potassium (คาปกตคอ 3.5 – 5.5 mEq/L) กอนและหลงใหยาถาปกต off - EKG ถา K 6.5 - อาการกลามเนอออนแรง

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. Serum potassium > 5.5 mEq/L 2. หวใจเตนผดปกต หรอ EKG ทผดปกต ไดแก Tall peak T , QRS กวาง , arrhythmias อนๆ 3. ผปวยมอาการกลามเนอออนแรง

27

Sodium chloride3% injection (ความแรง Na= 513 mEq/L, Cl= 513 mEq/L, Osmolarity=1026 mOsm/L)

ขนาดและวธใหยา ผใหญ Hyponatremia ค านวณปรมาณ Sodium mEq.Sodium=(ระดบโซเดยมทตองการ(mEq/L) –ระดบทวดได (mEq/L)x0.6xน าหนก (kg) หมายเหต กรณฉกเฉนปรมาณโซเดยมทตองการอาจใช 125 mEq/L : Chloride maintenance electrolyte requirement in parenteral nutrition: 2-4 mEq/kg/24hr max dose 100-150 mEq/day : Sodium maintenance electrolyte requirement in parenteral nutrition: 3-4 mEq/kg/24hr max dose 100-150 mEq/day เดก Hyponatremia: สารละลายโซเดยมเขมขน (>0.9%) ควรใหในเดกเฉพาะกรณทมอาการจากภาวะโซเดยมต าอยางรนแรงโดย maintenance dose 3-4 mEq/kg/day , max dose 100-150 mEq/day การบรหารยา

- การให 3% NaCl ไมควรใหอตราเกน 100 ml/hr หรออตราสงสดไมเกน 1 mEq/kg/hr (ความเปนพษของโซเดยมจะสมพนธกบอตราเรวของการใหชดเชย) เกดภาวะแทรกซอน Osmotic demyelination syndrome: ODS ได

- แนะน าใหบรหารทางเสนเลอดด าทมขนาดใหญเพอลดการเกด venous irritation และ extravasation - ควรใช infusion pump และตรวจสอบซ าทก 3-4 hr ในการใช infusion pump - ควรระวงการใชในคนไข CHF, ไตบกพรอง, cirrhosis, hypertension

ความคงตวและการเกบรกษา - เกบในอณหมหอง (25°C) ปองกนจากความรอนและหามแชเยน - Stock ยาบนหอผปวยและมพนทจดเกบออกจากน าเกลอตวอนๆ - แยกเกบจากผลตภณฑอนทมลกษณะภายนอกใกลเคยงกน

Toxicity and management: 1. อาการทเกดจากการบรหารยา คอ ภาวการณรวของยาออกนอกหลอดเลอด (extravasation) 2. อาการของการไดรบยาเกนขนาด ไดแก ทองเสย ปวดทอง hypocalcemia (กลามเนอหดเกรงหรอเปนตะครว) hypokalemia (คลนไส อาเจยน หวใจเตนผดจงหวะ ออนเพลย กลามเนอออนแรง ชาปลายมอปลายเทา) hypernatremia แกไขโดยใชยาขบปสสาวะและใหน าชดเชย

พารามเตอรทตองตดตาม - ตดตามระดบ Na+, K+, Ca+ น าหนก ปรมาณน าเขาออก ระดบ

bicarbonate และระดบ acid base balance (โดยเฉพาะใน Prolong therapy)

- ตดตาม Heart rate (HR) และ Blood Pressure (BP) โดย monitor ทก 4 hr

เหตการณทตองรายงานแพทย - พบอาการคลนไส อาเจยน ทองเสย ปวดทอง - ตดตามระดบอเลกโทรไลทรายงานแพทย เมอพบ

hypernatremia Na+ > 145 mEq/L (กรณทระดบ Na+ในกระแสเลอดต ารนแรงตดตามทก 4-6 hr, กรณทไมรนแรงตดตามทก 6-12 hr)

Hypokalemia K+< 3.5mEq/L Hypocalcemia Ca 2+< 8.4 mg/dl หรอ 4.5 mEq/L โดยตองคดคา Albumin ดวย - ตดตาม Blood Pressure (BP<90/60 or >160/110 mmHg)

28

Insulin : Regular insulin (Actrapid) (Injection 100 unit/ml in 10 ml)

Indication

- Hyperglycemia - Hyperkalemia (ใชรวมกบ glucose กลไกท าใหเกดการดง potassium เขาเซลล ท าใหระดบ potassium ในเลอดลดลง) - Diabetic ketoacidosis

Dose and regimen

- Hyperkalemia : เรมตนใหยา calcium gluconate และ NaHCO3 กอน แลวตามดวย 50 % dextrose ขนาด 0.5 – 1 ml / kg รวมกบ regular insulin 1 unit ตอ dextrose ทก 4 – 5 g. (ทก 8 – 10 ml ของ 50 %dextrose)

- Diabetic ketoacidosis : เดกและผใหญ : IV loading dose : 0.1 unit / kg ตอมา maintenance continuous infusion ( ใหยาผานเครอง infusion pump) 0.1 unit/kg/ชวโมง (range : 0.05 – 0.2 units/kg/ชวโมง ขนกบอตราการลด serum glucose แตหาก serum glucose ลดลงอยางรวดเรวจะท าใหเกด cerebral edema ได อตราการลดลงของระดบ serum glucose คอ 80 –100 mg/dL/ชวโมง

- DM : Children and adult 0.5-1 unit/kg/day in divided dose . Adjust to maintain premeal and bedtime blood glucose of 80-140 mg/dL

Adolescents 0.8-1.2 unit/kg/day in divided dose การบรหารยา : ใหไดทงทาง SC , IM , IV , IV infusion ความคงตวของสารละลาย: Standard dilute : 100 units / 100 ml NSS for IV infusion เมอ dilute แลว มความคงตว 24 ชวโมง ทอณหภมหอง หรอ ท 4 – 8 องศาเซลเซยส

Toxic & management อาการพษ ; อาการแสดงไดแก หวใจเตนเรวผดจงหวะ (tachycardia) , anxiety , หว (hunger) , สน (tremors) , pallor , ปวดหว (headache) , motor dysfunction , การพดผดปกต (speech disturbances) , เหงอออกมาก , palpitations , coma และ เสยชวต แกอาการพษโดยให glucose

พารามเตอรทตองตดตาม - ส าหรบ Diabetic ketoacidosis ( DKA) : ให ยาแบบ Continuous Infusion ตดตาม Blood sugar ทก 1 ชม. ( อตราการลดลงของระดบ น าตาลในเลอดทเหมาะสมควรอยในชวง 80-100 mg/dL/hour) จนกวา จะหยดใหยา - ส าหรบการใหยาแบบ SC : ตดตาม Blood sugar กอนอาหาร ครงชวโมง กอนฉดยา หรอหลงอาหาร 2 ชวโมง หรอตามแพทยสง - อาการน าตาลในเลอดต า ไดแก ความรสกตวลดลง ใจสน ปลกไมตน ตดตามทก 1-4 ชวโมง จนกวาจะหยดใหยา เหตการณทตองรายงานแพทย 1. Blood sugar < 60 mg/dl หรอ ตาม scale ทแพทยก าหนด 2. มอาการของน าตาลในเลอดต า

29

Levemir ® (Determir)

Indication - Hyperglycemia Dose and regimen - Based on your weight : 0.1 – 0.2 unit/kg once a-day in the evening - A general standard starting dose : 10 units once or twice daily การบรหารยา : ใชส าหรบฉด SC เทานน หามใหทาง IV หรอ IM

Toxic Management อาการพษ : อาการแสดงไดแก : หวใจเตนเรวผดจงหวะ (Tachycardia),anxiety, หว (hunger), สน (tremors), pallor , ปวดหว (headache),motor dysfunction, การพดผดปกต (speech disturbances), เหงอออกมาก, Palpitations, coma และเสยชวต แกอาการพษโดยให glucose

พารามเตอรทตองตดตาม - ตดตาม blood sugar - อาการน าตาลในเลอดต า ไดแก ความรสกตวลดลง ใจสน ปลก

ไมตน ตดตามทก 1-4 ชวโมง จนกวาจะหยดใหยา เหตการณทตองรายงานแพทย 1. Blood sugar <60 mg/dl หรอตาม scale ทแพทยก าหนด 2. มอาการของน าตาลในเลอดต า

30

Insulin : Insulatard (NPH) : 100 unit/ml in 10 ml

Mixtard (RI : NPH = 30:70) : 100 unit/ml in 3 ml

Indication

- Hyperglycemia

Dose and regimen

- DM : Children and adult 0.5-1 unit/kg/day in divided dose . Adjust to maintain premeal and bedtime blood glucose of 80-140 mg/dL

Adolescents 0.8-1.2 unit/kg/day in divided dose การบรหารยา : SC , หามใหทาง IV

Mixtard ออกแบบมาเพอใชกบ NovoPen

Toxic & management อาการพษ ; อาการแสดงไดแก หวใจเตนเรวผดจงหวะ (tachycardia) , anxiety , หว (hunger) , สน (tremors) , pallor , ปวดหว (headache) , motor dysfunction , การพดผดปกต (speech disturbances) , เหงอออกมาก , palpitations , coma และ เสยชวต แกอาการพษโดยให glucose

พารามเตอรทตองตดตาม - ส าหรบการใหยาแบบ SC : ตดตาม Blood sugar กอนอาหาร ครงชวโมง กอนฉดยา หรอหลงอาหาร 2 ชวโมง หรอตามแพทยสง - อาการน าตาลในเลอดต า ไดแก ความรสกตวลดลง ใจสน ปลกไมตน ตดตามทก 1-4 ชวโมง จนกวาจะหยดใหยา

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. Blood sugar < 60 mg/dl หรอ ตาม scale ทแพทยก าหนด 2. มอาการของน าตาลในเลอดต า

31

Fluorouracil ( 5-FU ) 500 mg/10 ml

Regimen for colorectal cancer * การให 5-FU รวมกบ Leucovorin จะเพมฤทธของ 5-FU โดยให Leucovorin กอนใหยา 5-FU ทกครง * การใหยา Leucovorin ตามดวย 5 – FU ตองใหทก 28 – 35 วน เปนเวลา 6 เดอน ขนาดและวธใหยา 5-FU 5-FU 425 mg/m2 IV bolus วนละครงตดตอกน 5 วน การเตรยมยา 5- FU (เตรยมโดยฝายผลตยา กลมงานเภสชกรรม) เจอจางยาใน D5W หรอ NSS 50 – 100 ml หลงผสมยาแลวยาจะคงตวนาน 14 วน ทอณหภมหอง การใหยา 5 – FU ( พยาบาลผใหยาแตงกายตามแนวทางปฏบตในคมอการบรหารยาเคมบ าบด โรงพยาบาลอางทอง หนา 10 ) - IV push ในเวลา 1-2 นาท ควร Flush ดวย D5W หรอ NSS 5 – 10 ml กอนและหลงฉดยา - Short IV bolus infusion (เจอจางกอนใหยา) นาน 5 – 15 นาท ขนาดและวธใหยา Leucovorin ( Calcium folinate) Leucovorin 20 mg/m2 IV bolus วนละครงตดตอกน 5 วน การเตรยมยา Leucovorin ชนดผงแหง 100 mg ใหละลายยาดวย Sterile water for injection 10 ml ไดความเขมขน 10 mg/ml ยาทเตรยมแลวเกบไดนาน 7 วนทอณหภมหอง ( ปองกนแสง) การใหยา Leucovorin สามารถใหยาแบบ IV bolus หรอเจอจางใน D5W หรอ NSS แลวใหแบบ short IV bolus infusion นาน 10 – 15 นาท อาการพษ

กดไขกระดก (Myelosuppression), คลนไส อาเจยน, ทองเสย, GI ulceration and bleeding การแกไข ไมมยาตานพษเฉพาะของ 5-FU ใหรกษาตามอาการ

พารามเตอรทตองตดตาม - CBC with differential and platelet count ตรวจทกวน กอนใหยาแตละครง - ตรวจสอบการเกดอาการพษจากยา เชน ภาวะเลอดออกใน ทางเดนอาหาร, อาเจยนไมหยด, ทองรวง, แผลบรเวณรมฝปากและ ภายในชองปาก ใหตรวจทกวน - Liver function test ตรวจกอนใหยาวนแรกของแตละรอบการให เนองจากการใชยา 5-FU อาจท าใหเกด Hepatotoxicity - บรเวณทใหยา เนองจากยาอาจท าใหเกดอาการเจบ / แสบรอน หรอบวมบรเวณทใหยา รวมทงตองเฝาระวงการรวไหลของยา ออกนอกเสนเลอด ( Extravasation)

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. WBC นอยกวา 3500 / mm3 ไมควรใหยา จนกวา WBC จะมากกวา4000 / mm3 2. Platelets นอยกวา 100,000 / mm3 ไมควรใหยา จนกวา Platelets จะมากกวา 130,000 / mm3 3. พบอาการพษจากยา 4. LFT ผดปกต 5. บรเวณทฉดยามอาการบวม หรอมการรวของยาออกนอก เสนเลอด ใหปฏบต ตามแนวทางปฏบตของคมอการบรหารยาเคมบ าบด โรงพยาบาลอางทอง หนา 11

32

Amphotericin B injection (Powder for injection 50 mg )

Dose and regimen

Maintenance dose : 0.25 – 1.5 mg/kg/day กรณตองการท า Test dose : 1 mg infused over 20-30 minutes.

การบรหารยา : การผสมยา : ใหผสมใน D5W (หามผสมใน NSS)

1. ใช SWFI 10 ml ผสมกบยาไดความเขมขน 5 mg/ml (ยาทละลายแลวถาใชไมหมดเกบไวในทมดไดนาน 24 ชม. ทอณหภมหอง และ 1 สปดาหในตเยน)

2. ดดยาขนมาในจ านวนทตองการ ผสมกบสารละลาย D5W ใหไดความเขมขน 0.1 mg/ml (50 mg/500 ml) ควรใชยาทนทและไมจ าเปนตองเกบพนแสง ( ยาทเจอจางแลวคงตวไดนาน 24 ชม. ทอณหภมหอง และ 2 วนในตเยน)

3. หากผปวยไมมอาการแพใหยาทางหลอดเลอดด าเปนเวลาประมาณ 2-6 ชม. กรณตองการทดสอบการแพ ใหทดสอบดวยยาขนาด 1 mg ผสมใน D5W 20 ml หยดใหทางหลอดเลอดด าเปนเวลา 20-30 นาท ADR

- อาการไข หนาวสน สามารถแกไขไดโดยให Paracetamol, Antihistamine, Pethidine หรอ Hydrocortisone

- หลอดเลอดด าอกเสบ สามารถแกไขไดโดยให Heparin การเปลยนต าแหนงทใหยา หรอการใชเขมขนาดเลก กอาจชวยได

- พษตอไต ควรมการตรวจ BUN, serum creatinine หรอ creatinine clearance อยางนอยสปดาหละครง

Toxic & management Symptoms include cardiac arrest, renal dysfunction, anemia, thrombocytopenia, granulocytopenia, fever, nausea, and vomiting. Treatment is support

พารามเตอรทตองตดตาม - หลงจาก drip ยาหมดแตละขวด ใหบนทกอณหภมรางกาย และความดนโลหตทก 30 นาท ตอเนอง 4 ชวโมง - Renal function (more frequently during therapy) กอนใหยา และทก 7 วน จนกวาจะหยดใหยา - Electrolytes (especially potassium ) กอนใหยาและทก 7 วน จนกวาจะหยดใหยา - CBC กอนใหยาและทก 7 วน จนกวาจะหยดใหยา เหตการณทตองรายงานแพทย 1. Chill (ไขหนาวสน) 2. ความดนโลหต< 90/60 mmHg 3. Serum potassium < 3.5 mEq/L 4. Renal Function : serum creatinine > 1.5 mg%

33

Isoflurane, Sevoflurane

รายการยา วธบรหารยา Toxic & management พารามเตอรทตองตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย Isoflurane ( Liquid for Inhalation = 100 ml )

Induction of anesthesia เดก & ผใหญ : 1-4 % Maintenance : 0.5 – 1 % MAC ผใหญ : 1.17 %

อาการพษ กดการหายใจ กดระบบไหลเวยนโลหต ขยายหลอดลม การแกไข ไมม specific antidote ใหการรกษาตามอาการและรกษาสภาวะการหายใจโดยเคลอนยายผปวยไปทอากาศถายเทไดสะดวกหรอใชเครองชวยหายใจ

- BP - HR - RR ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน

1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. ผปวยเกด apnea 3. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20%

Sevoflurane ( Liquid for Inhalation = 250 ml )

Induction of anesthesia : 4 -8 % Maintenance : 0.5 – 2 % MAC ผใหญ : 1.8 % ใหใชใน fresh gas flow ทไมต ากวา 2 ลตร / นาท

อาการพษ กดการหายใจ กดระบบไหลเวยนโลหต การแกไข ไมม specific antidote ใหการรกษาตามอาการและรกษาสภาวะการหายใจโดยเคลอนยายผปวยไปทอากาศถายเทไดสะดวกหรอใชเครองชวยหายใจ

- BP - HR - RR ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน

1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. ผปวยเกด apnea 3. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20%

34

Ketamine 50 mg/ml in 10 ml

Induction : Children - IM : 3 - 7 mg/kg - IV : range 0.5 - 2 mg/kg , use smaller dose ( 0.5 - 1 mg/kg ) for sedation for minor procedure ; usual induction dosage : 1 - 2 mg/kg adult - IM : 3 - 8 mg/kg - IV : range 1 - 4.5 mg/kg , usual induction dosage 1 - 2 mg/kg Maintenance : Supplement doses of 1/3 - 1/2 of initial dose Administration ใหบรหารยาอยางชา ๆ ปองกนการกดการหายใจโดยบรหารทาง IV ไมเรวกวา 0.5 mg/kg/min หรอไมเรวกวา 60 วนาท ขอหามใช หามใชในผปวยทมประวตการชกขณะตงครรภ , ภาวะหลงคลอด , ผปวยความดนโลหตสง , aneurysm , thyrotoxicosis , CHF , angina , psychotic disorders

Toxic & management

อาการพษ กดการหายใจไดถาใหขนาดทมากเกนหรอใหเรวเกนไป การแกไข ใหชวยหายใจทนท

พารามเตอรทตองตดตาม วสญญ BP, HR, RR ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน PCT สต-นรเวช - ความดนโลหต - อตราการหายใจ - อตราการเตนของหวใจหรอชพจร ตดตามทก 5 นาท ในชวงท เรมใหยาและในชวงทผปวยยงไมรสกตว หลงจากผปวยเรมรสกตว ใหตดตามและบนทกทก 10-15 นาทจน PAR scoreได 10 คะแนน หลงจากนน ตดตามและบนทกทก 30 นาท จน vital signs stable แลวตดตามและบนทกทก 1-4 ชวโมงตามความเหมาะสม หรอตาม ค าสงแพทย - Oxygen sat จนผปวยรสกตวด และหายใจเองไดด

เหตการณทตองรายงานแพทย วสญญ 1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. ผปวยเกด apnea 3. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20% PCT สต-นรเวช

1. BP ลดลงมากกวา 20%ของกอนใหยา หรอ สง 160 / 110 mmHg. 2. ผปวยเกด apnea หรอ หายใจชากวา 12 ครง ตอนาท 3. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20% ของกอนใหยา 4. PAR score < 8

35

Propofol (1% 10 mg/ml) 50 ml

Induction : IV children 3-16 ป ASA I or II : 2.5-3.5 mg/kg over 20-30 second ; use a lower dose for children ASA III or IV adult , ASA I or II , < 55 ป : 1.5 - 2.5 mg/kg ( ~40 mg every 10 seconds until onset of induction ) Elderly , debilitated , hypovolemic , or ASA III or IV : 1-1.5 mg/kg ( ~20 mg every 10 seconds until onset of induction ) Maintenance : IV infusion

100-200 g/kg/min Administration : เพอลดอาการปวดทเกดจากการฉดยา ควรฉดยาเขาหลอดเลอดด าขนาดใหญ โดยฉดชาๆ Stability หลงเปดใชแลวควรใชใหหมดภายใน 12 ชม. ขอควรระวง ไมควรใหผาน IV catheter รวมกบเลอดหรอพลาสมา

Toxic & management อาการพษ อาจเกด hypotension , bradycardia , cardiovascular collapse, apnea การแกไข ใหรกษาตามอาการ , hypotension ทเกดขนอาจแกไขโดยให IV fluidsและ / หรอ Trendelenburg positioning . Parenteral inotropes may be needed พารามเตอรทตองตดตาม - BP - HR - RR ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. ผปวยเกด apnea 3. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20%

36

Thiopental 1000 mg

General Anesthesia : การฉด IV ตองมเครองชวยหายใจและอปกรณชวยชวตเตรยมไว

การบรหารยาใหทาง IV Induction anesthesia : ทารก : 5 - 8 mg/kg เดก : 1 - 12 years : 5 - 6 mg/kg, ผใหญ : 3 - 5 mg/kg Maintenance anesthesia : เดก : 1 mg/kg as needed ผใหญ : 25 - 100 mg as needed Increased intracranial pressure เดกและผใหญ : 1.5 - 5 mg/kg/dose ; ซ าไดถาจ าเปนตองควบคม intracranial pressure Seizures เดก : 2 - 3 mg/kg/dose ; ซ าไดเทาทจ าเปน ผใหญ : 75 - 250 mg/dose ซ าไดเทาทจ าเปน dosing adjustment in renal impairment : Clcr < 10 ml/minute : ใหยา 75% ของขนาดปกต ขอควรระวง - laryngospasm หรอ bronchospasms อาจเกดได - ตองใชยาอยางระมดระวงมาก ๆ ในผปวย asthma / COPD - หามใชในผปวย status asthmaticus , severe cardiovascular disease , porphyria - ไมควรใชแบบ intra - arterial injection - ไมควรฉดยาเรว ๆ จะท าใหหวใจหยดเตน - ไมควรฉดยาในทานง จะท าให BP drop มาก Stability ควรใชภายใน 24 ชม. หลงผสมยา

Toxic & management อาการพษ - respiratory depression - hypotension - shock การแกไข - Hypotension should respond to IV- fluids and Trendelenburg positioning - Ventilatory support may be required พารามเตอรทตองตดตาม - BP - HR - RR ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน

เหตการณทตองรายงานแพทย 1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. ผปวยเกด apnea 3. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20%

37

Neuromuscular blocking agent

ผปวยควรไดรบการชวยหายใจอยางถกตองกอนใหยาทกครง รายการยา วธบรหารยา Toxic & management พารามเตอรทตองตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย

Atracurium besyrate (10 mg/ml in 5ml)

ใช IV (ไมใช IM) ขนาดยาขนกบผลทตองการ ผใหญ : 0.4-0.5 mg/kg ตามดวยขนาด 0.08-0.1 mg/kg หลงให dose แรก 20-45 นาท เพอคงสภาพการหยอนคลายกลามเนอและใหซ าไดทก15-25 นาท ความคงตวของยา: - ผสมไดใน D5W,D5NS,NSS - ความคงตวหลงผสมใน NSS อยได 24 ชวโมง D5W,D5NS อยได 8 ชวโมงทอณหภม 30 องศาเซลเซยส - ยาทยงไมผสมเกบทอณหภม 2-8 องศาเซลเซยส และปองกนแสง

อาการพษ - Respiratory depression - Cardiovascular collapse - Bronchospasm

การแกไข ใชยา Neostigmine ตามขนาดและวธใชยาทก าหนด

-HR , RR, BP ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน และตดตามทดสอบการท างานของกลามเนอและประสาทในระหวางการใชยา เพอจดขนาดยาใหเหมาะสมกบความตองการ (ตดตามกรณทเปนยาทออกฤทธนาน และ reverse ไมได)

1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20%

ขนาดของยาหยอนกลามเนอในผปวยเดก ขนาดยาส าหรบใสทอ

หลอดลม ( มก. / กก.)

ขนาดยาหลงจากการไดรบ

Succinylcholine ( มก. / กก.)

ขนาดยาทใชเตม เปนครงๆ ( มก . / กก.)

หยดตอเนอง ( มคก./ กก. / นาท)

Atracurium 0.6 0.2 – 0.3 0.1 5 - 10

Cisatratracurium 0.15-0.20 0.02-0.05 0.03 1

Rocuronium 0.1 0.05 0.02 1

Succinylcholine 2 – 3 - 1 - 2 -

38

รายการยา วธบรหารยา Toxic & management พารามเตอรทตองตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย

Cisatracurium besylate (Nimbex®)

ใช IV (ไมใช IM) Adult : Intubating dose : 0.15-0.20 mg/kg ภายในเวลาไมต ากวา 5 – 10วนาท Initial dose : 0.1 mg/kg Maintenance dose : 0.03 mg/kg หลงจากใหInitial doseไป 40-60 นาท

Toxic : - respiratory depression - muscle weakness Management : - ในชวงแรกใหดแลควบคมการหายใจใหคงทโดย รกษาระดบ pulmonary ventilation และ arterial oxygenation - แกฤทธโดยให Neostigmine 0.05-0.08 mg/kg IVรวมกบ Atropine 0.02-0.03 mg/kg IV

-HR, RR, BP ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ≥ 8 คะแนน และตดตามทดสอบการท างานของกลามเนอและประสาทในระหวางการใชยา เพอจดการขนาดยาใหเหมาะสมกบความตองการ(ตดตามกรณทเปนยาทออกฤทธนานและ reverse ไมได)

1. BP ลดลงมากกวา 20% ของ baseline 2. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20%

Rocuronium bromide ( Esmeron®) (50 mg/ml)

ให IV : ใชไดทงแบบเปนครงๆ หรอใหหยดยาอยางตอเนอง ขนาดยาพจารณาตามความตองการของผปวยแตละราย ผใหญ : เรม 0.6mg/kg ภายใตสภาวะทดมยาสลบ สามารถใสทอชวยหายใจไดในเวลา 1-2 นาท Low dose : 0.45mg/kg ใสไดภายใน 1-3 นาท Maximum : 0.9-1.2 mg/kg ใสทอชวยหายใจไดภายในเวลา < 2 นาท Maintenance : 0.1 - 0.2 mg/kg

อาการพษ : muscle weakness,apnea การแกไข ผปวยควรไดรบการชวยหายใจไปจนกวาการท างานของกลามเนอจะเรมกลบคนมาเอง แลวจงให Neostigmine รวมกบ Atropine และจ าเปนตองใหการชวยหายใจตอไปจนกวาผปวยจะหายใจไดเอง

-HR -RR -BP ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน

1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20%

39

รายการยา วธบรหารยา Toxic & management พารามเตอรทตองตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย

Succinylcholine (0.5 g)

ให IV (rapid IV injection) ผใหญ: 1-1.5 mg/kg ไมเกน 150 mg ความคงตวของยา -ยาฉดทผสมแลวใน D5W หรอ NSS มความคงตว 24 ชวโมงทอณหภม 4 องศาเซลเซยส -ยาทยงไมผสมเกบทอณหภม 2-8 องศาเซลเซยส ถาเกบทอณหภมหองได ≤ 3 เดอน -ยารปแบบผงไมควรเกบตเยน

อาการพษ respiratory paralysis , cardiac arrest, bradycardia , Malignant hyperthermia การแกไข อาการ bradycardia สามารถแกไขไดดวยยา Atropine ไมควรรกษาดวย anticholinesterase drug (neostigmine) เพราะอาจท าใหอาการพษ แยลงเนองจากไปมผลรบกวนการ metabolism ของ succinylcholine

-HR -RR -BP - Temperature (สมผส) ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน

1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. HR เพมขนหรอลดลงมากกวา 20% 3. อณหภมรางกายสงขน

40

Levobupivacaine (Chirocain®)

วธบรหารยา Toxic & Management พารามเตอรทตองตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย

For intrathecal injection Intrathecal anaesthesia for sugery (3 ml: 15 mg) : ปรมาณขนกบระดบการระงบความรสกทตองการ ความคงตวของยา - ผสมไดใน 0.9% NaCl Inj USP และ Saline Soln ทประกอบดวย morphine,fentanyl และ clonidine - ความคงตวหลงผสมใน NSS อยได 24 ชวโมง เกบทอณหภม 2-8 องศาเซลเซยส - กอนฉดตองตรวจสารแขวนลอยและการเปลยนสหรอไม ไมควรใชสารทไมใสและสเปลยนไป

Toxic : CNS excitation (convulsions , dizziness, incoherent speech พดลนแขง, tingling ของปากและรมฝปาก) Cardiovascular collapse High spinal block

Management : - Arresting convulsion : Thiopental 100-200 mg intravenously - Adequate ventilation : with oxygen if necessary by assisted or controller ventilation - CVS toxicity:แกฤทธโดยใช Intralipid IV

- BP, HR ทก 5 นาท - Consciousness (รสกตว), O2 sat, EKG, RR+BP ตลอดเวลา

1. BPs < 90 mmHg 2. BP ลดลงมากกวารอยละ 20 3. HR ลดลงมากกวารอยละ 20 4. HR < 60 ครง/นาท รวมกบ BP ลดลง 5. HR < 40 ครง/นาท 6. ผปวยหมดสต แนนหนาอก หายใจไมสะดวก ชก 7.Cardiopulmonary arrest

Midazolam injection ( Dormicum) 5 mg/ml in 3 ml

วธบรหารยา Toxic & management พารามเตอรทตองตดตาม เหตการณทตองรายงานแพทย

Premedication : IM 0.07 – 0.15 mg/kg Sedation : IV 0.01 – 0.1 mg/kg Induction : IV 0.1 – 0.4 mg/kg IM = Administer deep IM into large muscle IV = Administer by slow IV injection over at least 2 - 5 minute at concentration of 1 - 5 mg/ml

อาการพษ กดการหายใจ , depression , coma , hypotension , confusion , apnea . การรกษา ถาไดรบ Midazolam เกนขนาดใหใชเครองชวยหายใจ , ใช Flumazenilในการแกพษ การแกไข Flumazenil ฉดเขาเสน 0.2 mg นานกวา 30 วนาท จากนนอก 30 วนาท ฉดอก 0.3 mg จากนนฉดอก 0.5 mg นานกวา 30 วนาท ทก 1 นาท จนถงขนาดสะสมเทากบ 3 mg

-HR -RR -BP ตดตามทก 5 นาท จนกวา PAR score ได 10 คะแนน

1. BP ลดลงมากกวา 20%ของ baseline 2. อตราการหายใจนอยกวา 12 ครง / นาท 3. HR นอยกวา 60 ครง / นาท

41

Neostigmine (2.5 mg/ml in 5 ml)

Reversal of the effects of nondepolarizing Neuromuscular- blocking agent after surgery ให slow IV และอาจใหรวมกบ Atropine หลงการผาตด เดกทารก: 0.025-0.1 mg/kg/dose เดก : 0.025-0.08 mg/kg/dose ผใหญ : 0.05 – 0.08 mg/kg/dose total dose not to exceed 5 mg Bladder atony : ในผใหญให SC,IM -ปองกน : 0.25 mg ทก 4-6 ชวโมง 2-3 วน -รกษา : 0.5-1 mg ทก 3 ชวโมง 5 dose หลงกระเพาะปสสาวะวาง Myasthenia gravis Diagnosis :ให IM เดก : 0.04 mg/kg as a single dose ผใหญ : 0.02 mg/kg as a single dose

Myasthenia gravis Treatment:

ให SC,IM,IV เดก : 0.01-0.04 mg/kg ทก 2-4 ชวโมง ผใหญ : 0.5-2.5 mg ทก 1-3 ชวโมงMaximum ไดถง 10 mg /24 ชวโมง การปรบยา: May be administered undiluted by slow IV injection over several minutes

Toxic & management อาการพษ muscle weakness,blurred vision,excessive sweating,tearing,hypertention,bradycardia การแกไข ให atropine 0.6-1.5 mg IV push (ผใหญ)

พารามเตอรทตองตดตาม

- Dependent on reason for use

- Adverse reaction (Toxic & Overdose) - Clinical efficacy

ระยะเวลาในการออกฤทธของยา

Onset : IM: 20-30 min IV: 1-20 min Duration : IM: 2.5-4 hours IV: 1-2 hours

42

Misoprostol Tablet ( Cytotec) 200 mcg

วธบรหารยาและขนาดการใชยา Adults : Labour induction or cervical ripening ( unlabeled use ) - 25 g เหนบชองคลอดทก 3- 6 ชวโมง - 50 g เหนบชองคลอดทก 4 - 6 ชวโมง - 100 g รบประทานทก 6 ชวโมง โดยทางเลอกแรกในการบรหารยา ( first line route ) คอ การเหนบชองคลอด

- หามใชใน ผปวย ทเคยมแผลผาตดทมดลก เชนผาตดคลอด ผาตดเนองอก

Toxic & management Adverse events following Misoprostol Induction of labour - Uterine rupture - Uterine hyperstimulation - Abnormal fetal heart rate patterns - Postpartum hemorrhage หากมการหดรดตวของมดลกทมากผดปกตหรอมการเตนของหวใจทารกทผดปกต ใหด าเนนการชวยเหลอเบองตน โดย ให NSS 1000 ml. iv drip ,G/M จองเลอด

ให Oxygen และใหมารดานอนตะแคง และรบรายงานแพทยทนท

พารามเตอรทตองตดตาม - จ าเปนตองตรวจตดตามการหดรดตวของมดลกและการเตนของหวใจทารก อยางใกลชดโดยทวไปมกมการหดรดตวของมดลกภายใน 1 ชวโมงหลง บรหารยาและมกมการหดรดตวมากทสดใน 4 ชวโมงแรก - บนทกการเตนของหวใจทารกและการหดรดตวของมดลกเปนระยะ อยางนอยทก 1 ชวโมง ใน 1-4 ชวโมงแรกและบนทกถขน ถามการหดรด ตวถและแรงขน - บนทกการเตนของหวใจทารกและการหดรดตวของมดลกอยางตอเนอง (EFM) อยางนอย 30 นาท หลงมดลกมการหดรดตวสม าเสมอ - บนทก ความดนโลหต ( คาปกต systolic 90-140 mmHg , diastolic 60-90 mmHg) - อตราการหายใจ (คาปกต 16 -20 ครง/นาท) อตราการเตนของหวใจหรอ ชพจร ( คาปกต 60-100 ครง/นาท) ทก 4 ชวโมง หรอถกวานตามค าสง แพทย เหตการณทตองรายงานแพทย - Fetal distress - Tachysystole คอ มการหดรดตวของมดลก 6 ครงหรอมากกวาใน 10 นาท ในระยะเวลา 20 นาทตอเนองกน - Hypertonus คอ มการหดรดตวของมดลก 1 ครงนานตงแต 2 นาทขนไป - Hyperstimulation คอ ม Tachysystole หรอ Hypertonus รวมกบการม ลกษณะการเตนของหวใจทารกทผดปกต

43

Sulprostone injection (Nalador

) 500 g

การบรหารยาใหทาง IV infusion -100 mcg/hour ไดสงถง 10 ชวโมง -ขนาดยาสงสด 500 mcg/hour -ขนาดยาสงสดทใชทงหมด 1500 mcg ในกรณผลยงไมไดตามตองการสามารถใหซ าไดหลงใหยาไปแลว 12-24 ชวโมง Induction of labour in fetal death case ให sulprostone 500 mcg ละลายใน NSS 250 ml ให IV infusion 100 mcg/hour ( 50 ml/hour )ใหไดสงถง 10 ชวโมง ขนาดยาเพมไดถง 500 mcg/hour (250 ml/hour) ขนาดยารวมสงสด 1500 mcg กรณผลยงไมไดตามตองการ ใหซ าได หลงใหยาไปแลว12-24 ชวโมง Postpartum atonic hemorrhage ให sulprostone 500 mcg ละลายใน NSS 250 ml ให IV infusion ใน 30 นาท- 2 ชวโมง (~ 40-160 drops/min) กรณ bleeding ไมสามารถควบคมไดเพม rateไดสงสด ~ 330 drops/min ( 250 ml drip ใน 15 min ) การให IV infusion ไมควรให intra-arterial เนองจากเสยงตอ local arteritis ท าใหเกด necrosis ได และไมให injection as bolus เนองจากการใหยาเรวท าใหระดบยาใน plasma สง เพม pressure ใน pulmonary circulation ความคงตวของยา : หลงจากทผสมแลว ใหเกบสารละลายของยาทเตรยมไวในตเยน และใชใหหมดภายในเวลา 12 ชวโมง ยาทยงไมผสมเกบในตเยน

Side effect - คลนไส อาเจยน, epigastric and mesogastric spasms,

อาจมถายเหลวได - บางรายอาจพบม Bronchoconstriction ได - The sensitivity of the myometrium to prostaglandins

จะเพมขนตามอายครรภทมากขน และพบมรายงานการเกด uterine rupture ได

แมจะพบม bradycardias and /or BP drop ไดนอย แตแนะน าใหตดตาม HR และ BP อยางใกลชด พารามเตอรทตองตดตาม - ความดนโลหต ( คาปกต systolic 90-140 mmHg , diastolic 60-90 mmHg) - อตราการเตนของหวใจหรอชพจร ( คาปกต 60-100 ครง/นาท) โดยใหตดตามทก 5 – 15 นาท ในชวงทเรมใหยา หรอในชวงทใหยาในอตราเรวสง ( 250 ml ใน 15 -30 min ) หลงจากนนตดตามและบนทกทก 1 – 4 ชวโมง ตามความเหมาะสม หรอตามค าสงแพทย เหตการณทตองรายงานแพทย 1. ความดนโลหต < 90/60 mmHg 2. อตราการเตนของหวใจ < 60 ครง/นาท

44

คมอ High Alert Drug

โรงพยาบาลอางทอง

จดท าโดย : กลมงานเภสชกรรม

ปรบปรง ตลาคม 2557