1

High Alert Drugs

การปฏบตเก ยวกบยาทมความเสยงสง

คณะกรรมการพฒนาระบบยาโรงพยาบาลขอนแกน

ฉบบปรบปรง พฤษภาคม พ.ศ.2562

2

สารบญ

กลมยา หนา

Adrenergic agonist

Dopamine 4

Dobutamine 7

Epinephrine (Adrenaline) 8

Norepinephrine 10

Insulin IV form

Regular Insulin 12

Inotropic drug

Digoxin 13

Anticoagulants

Heparin injection 15

Warfarin 20

Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) 26

Streptokinase 28

Intravenous electrolytes

Magnesium Sulfate 30

Potassium chloride 32

Calcium gluconate 33

Dipotassium phosphate 35

Antiarrhythmic

Amiodarone 37

Narcotics and Opiates

Morphine injection 39

Fentanyl 40

Pethidine 42

Midazolam 44

Diazepam 46

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

3

Vasodilator

Glyceryl trinitrate (Nitroglycerin) 49

Milrinone 50

Antihypertensive

Sodium nitropusside 52

Nicardipine 53 Neuromuscular blocking agents

Pancuronium 54

Vecuronium 55

Cisatraciurium 56

Antrcurium 58

Propofol 59

Dexmedetomidine 60

Anti-epileptic drug

Phenytoin 61

รายกายาทตองใช Infusion Pump 63

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

Click

4

Dopamine กลมยา Adrenergic agonist

รปแบบยา: ยาฉด50 mg/5 ml, 250 mg/10 ml ขอบงใช: Treatment shock with persists after adequate fluid volume replacement

ขอหามใช: ผปวยทแพ sodium bisulfites, pheochromocytoma, ventricular fibrillation Pregnancy category: C

ขนาดยา: IV infusion Neonate: 1-20 mcg/kg/min ปรบขนาดยาตามการตอบสนองของผปวย

Children: 1-20 mcg/kg/min โดยขนาดยาสงสด 50 mcg/kg/min ปรบขนาดยา

ตามการตอบสนองของผปวย

Adult: 1-5 mcg/kg/min เพมขนาดยาไดถง 20-50 mcg/kg/min ปรบขนาดยาตาม

การตอบสนองของผปวย

สารน าทเขากนได: ไดแก D5W, D5S, NSS, D5S/2, LRI การบรหารยา

Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา ระวงสบสนกบ Dobutamine

ควรใหทางเสนเลอดใหญ(central vein) ยกเวนในผปวยทไมสามารถใหทาง

central line ไดจงตองใหทาง peripheral line ควรใช infusion pump

หามหยดยากะทนหนเพราะความดนจะตกทนท ควรคอยๆ ลดขนาดยาลงหรอ ลด rate of infusion กอนหยดยา

อตราเรวสงสดในการใหยา (Max rate) 20 mcg/kg/min IV การตดตามผลการใชยา

[ ] EKG [ ] urine output [ ] Electrolyte (especially K)

[ ] บรเวณทแทงน าเกลออยางนอยเวรละ 1 ครง [ ] อตราเรวในการใหยาอยางนอยเวรละ 1 ครง

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: หวใจเตนเรว หวใจเตนผดจงหวะ

ความดนโลหตสง

ปลายมอ ปลายเทาเขยว หากมการรวออกนอกหลอดเลอด อาจท าใหเกดเนอเยอตายได

การเตรยมยา การผสมยา Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา

ระวงสบสนกบ Dobutamine

หามให Sodium bicarbonate หรอสารละลายทเปนดางทางสายเดยวกน เพราะท าให dopamine หมดฤทธได

ความเขมขนสงสด (Maximum concentration) 3.2 mg/ml ยาทผสมแลวใชไดภายใน 24 ชวโมง แตถาสารละลายเปลยนสจากสเหลองออนๆ

เปนสเขมขนหรอ เปลยนเปนสชมพตองทงทนท

DI: Increase effect: MAO inhibitors, alpha and beta adrenergic blockers, general anesthetics, Phenytoin

Decrease effect: TCA

กลบหนาหลก

5

Dopamine

กลบหนาหลก

6

Dopamine

กลบหนาหลก

7

Dobutamine กลมยา Adrenergic agonist

รปแบบยา: ยาฉด 250 mg/20 ml ขอบงใช: short term management of patient with cardiac decompensation

ขอหามใช: ผปวยทแพยา dobutamine และ sulfite Pregnancy category: B

ขนาดยา : Neonate: 2-15 mcg/kg/min ปรบขนาดยาตามการตอบสนองของผปวย

Children and Adult: 2.5-20 mcg/kg/min ปรบขนาดยาตามการตอบสนองของ

ผปวย

ขนาดยาสงสดไมเกน 40 mcg/kg/min (infusion)

สารน าทเขากนได: ไดแก D5W, D5S, NSS, D5S/2, D10W, RLS

การบรหารยา Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา

ระวงสบสนกบ Dopamine ควรใช infusion pump

หามหยดยากะทนหนเพราะความดนจะตกทนท ควรคอยๆ ลดขนาดยาลงหรอ ลด

rate of infusion กอนหยดยา การตดตามผลการใชยา

[ ] HR [ ] BP [ ] EKG

[ ] Urine output [ ] Electrolyte (especially K)

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:

หวใจเตนผดจงหวะ เจบแนนหนาอก

คลนไส อาเจยน

อาการแพยา เชน ผน หอบเหนอย หายใจล าบาก หากมการรวออกนอกหลอดเลอด อาจท าใหเกดเนอเยอตายได

การเตรยมยา การผสมยา Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา

ระวงสบสนกบ Dopamine

ความเขมขนสงสด (Maximum concentration) 5 mg/1ml หามเตมยาฉด dobutamine ลงในยาฉด Sodium bicarbonate หรอสารละลายทม

ความเปนดางสง เนองจากอาจเกดการไมเขากนของสารละลาย ไมควรให dobutamine รวมกบสารละลายทมสวนประกอบของ sodium bisulfate

หรอ ethanol ยาทผสมแลวมความคงตว 6 ชวโมงในอณหภมหองและ 24 ชวโมงในตเยน

สารละลายอาจเปลยนเปนสชมพซงเกดจากการ oxidation ของยาแตจะไมท าให

สญเสยความแรงของยา DI: Decrease effect: beta adrenergic blockers (increase peripheral resistance)

Increase effect: general anesthetics (halothane, cyclo propane)

กลบหนาหลก

8

Adrenaline (Epinephrine) กลมยา Adrenergic agonist

รปแบบยา: Injection 1 mg/ml in 1 ml amp ขอบงใช: Cardiac arrest, Inotropic support

ขอหามใช: หามใชในผปวยทมความดนโลหตสง, ระมดระวงการใชในผปวยทมโรคหวใจเตนผดจงหวะ โรคของหลอดเลอดสวนปลาย (peripheral vascular disease)

Pregnancy category: C ขนาดยา: การบรหารยาแบบ continuous I.V. infusion ตองใช infusion pump

LD; 0.5-1 mg IV push q 3-5 min (higher dose 2-5 mg q 3-5 min อาจใชขนาดสงขนถา

ไมตอบสนอง)

Children: Anaphylaxis: (injectable solution) 0.01 mg/kg or 0.3 mg/m2

SUBCUTANEOUS to a MAX of 0.5 mL of a 1:1000 solution IM or SUBCUTANEOUS every 5 min as needed

Anaphylaxis: (IV) 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:10,000 solution) up to 10

mcg/min IV to a MAX of 0.3 mg

Asthma: (injectable solution) 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg of 1:1000 solution) or 0.3

mg/m2 (0.3 mL/m2 of 1:1000 solution) SUBCUTANEOUS to a MAX of 0.5 mL; ใหซ า

ทกๆ 4 ชวโมงถาตองการ

Asthma: (inhalation) (≥4 years) start with 1 inhalation (0.22 mg); ถาผานไปแลว 1

นาทไมดข นใหใชอกครงและหามใชตอจนกวาจะครบ 3 ชวโมง

Bradyarrhythmia, Acute symptomatic: 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:10,000 solution) IV/INTRAOSSEOUSLY; อาจใหซ าทกๆ 3 to 5 นาทถาตองการ

Bradyarrhythmia, Acute symptomatic: 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:1000 solution) ENDOTRACHEAL ถาไมสามารถใหทาง IV/INTRAOSSEOUS ได

Cardiac arrest: initial, 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:10,000 solution) IV/INTRAOSSEOUSLY; อาจใหซ าทกๆ 3 to 5 นาทถาตองการ; MAX dose 1 mg

Cardiac arrest: 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg of a 1:1000 solution) ENDOTRACHEAL ถาไมสามารถใหทาง IV/INTRAOSSEOUS ได flush ดวย 5 mL NS และตามดวย 5 ventilations,

อาจใหซ าทกๆ 3 to 5 นาทถาตองการ; MAX dose 2.5 mg

Cardiac arrest - Hypotension, Acute: 0.1 to 1 mcg/kg/min IV/INTRAOSSEOUS and

titrate to response

Hypersensitivity reaction: 0.2 to 1 mg (0.2 to 1 mL of 1:1000 solution)

SUBCUTANEOUS

สารน าทเขากนได: Concentration 30 mg/250 ml in NSS or D5W

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: arrhythmia, large pupils,

pulmonary edema, renal failure, metabolic acidosis,hemiplegia, chest pain และ sudden death

กลบหนาหลก

9

Adrenaline (Epinephrine) การตดตามผลการใชยา

[ ] Continuous ECG [ ] BP [ ] HR [ ] Pulmonary function

Note: ควรรกษาภาวะ hypovolemia กอนใหยา DI (2-Severe Interaction): Beta blockers (Atenolol, Metroprolol), Tricyclic

antidepressant (Amytriptyline)

ขอมลเพมเตม: Antidote คอ Phentolamine แตเนองจากยานไมมในประเทศไทย ในกรณ

ทเกด extravasation ระหวางใหยาและเกด blanching (การซดของเนอเยอบรเวณทยารว

ออกนอกเสนเลอด) การแกไขท าไดโดยใช Topical nitrate ทาบรเวณทเกดการรวของยา

และสามารถใช infusion terbutaline รวมดวย

กลบหนาหลก

10

Norepinephrine

กลมยา Adrenergic agonist

ขอบงใช ใชในการรกษาภาวะชอกหลงจากทใหสารน าทดแทนอยางเพยงพอแลว, ใชส าหรบชวยใหแรงดนโลหตทลดต าลงอยางเฉยบพลนกลบสงขนสระดบปกต

ขอหามใช Hypotensive patients w/ blood volume deficits except during emergencies.

Pregnancy category: C

ขนาดยา

Cardiac arrest; Adjunct - Hypotension, Profound:

ผใหญ: เรมใหในขนาด 0.1-0.5 mcg/kg/min IV, เพมขนาดจนไดผลทตองการ หรอ 8-

12 mcg/min IV และรอดอาการ ปรบ rate ใหไดระดบ BP (systolic, 80-100 mmHg),

MD 2-4 mcg/min IV; สงสด 68 mg/day

เดก: 0.1 to 0.2 mcg/kg/min IV, เพมขนาดจนไดผลทตองการ

Hypotension, acute:

ผใหญ: เรมตนในขนาด, 8-12 mcg/min IV และรอดอาการ ปรบ rate ใหไดระดบ BP (systolic, 80-100 mmHg), maintenance, 2-4 mcg/min IV; สงสด 68 mg/day

เดก: เรมตนในขนาด 0.1 mcg/min IV เพมขนาดตามทตองการ maintenance, 0.05-0.3

mcg/min IV; สงสด 6 mcg/min

Septic shock; Adjunct:

ผใหญ: 0.01-3 mcg/kg/min (guideline dosing) เพมขนาดจนไดผลทตองการ สามารถ

ใช 0.02 mcg/kg/min หรอมากกวาในกรณฉกเฉน

Rate (ml/hr) = 𝑑𝑜𝑠𝑒(𝑚𝑐𝑔/𝑘𝑔/𝑚𝑖𝑛) 𝑥 𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡(𝑘𝑔) 𝑥 60 𝑚𝑖𝑛/ℎ𝑟

𝐶𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛(𝑚𝑐𝑔/𝑚𝑙)

สารน าทเขากนได: D5W, D5S หามใช NSS

Stability สารละลายทเจอจางแลวจะมความคงตว 24 ชวโมง ทอณหภมหอง โดยเกบใหพนแสง หามใชสารละลายทขนหรอเปลยนเปนสชมพ สเหลองเขม หรอสน าตาล

การบรหารยา 1. ใหยาเขาทางหลอดเลอดด าควรใช infusion pump เพอใหสามารถควบคม การใชยาไดด

2. เรมใหยาอยางชาๆและปรบเพมตามความจ าเปน โดยตองตดตามดการตอบสนองของ

ผปวย เชน ระดบความดนโลหต และ cardiovascular parameter อนๆ การหยด ยาตองคอยๆ ปรบลดลง หามหยดยาทนท เพอปองกนภาวะความดนเลอดต า

3. ควรใหยาเขาหลอดเลอดด าใหญตรง antecubital vein ทขอศอกดานในหรอใหยาทางหลอดเลอดด า femoral ทหนาขา ไมควรใหยาโดยวธ catheter tie-in เพราะจะท าใหเกดยา

คงเฉพาะท การตดตามผลการใชยา

ตรวจวดความดนเลอด และชพจรทก 2 นาท เมอเรมใหยาและวดทก 5 นาทเมอความดน

เลอดอยในระดบคงททตองการ (ประมาณ 80-100 mmHg systolic) หลงจากนนวดทก 15 นาท

อาการไมพงประสงคจากการใชยา วตกกงวล หายใจล าบากหวใจเตนชา และ แรง ปวดศรษะ ในขนาดยาทมากเกนไปท าใหเกดปวดศรษะรนแรง ปวดแนนหนาอก ซด เหงอออก

และอาเจยน อาจท าใหเกด Cardiac arrhythmia

กลบหนาหลก

11

Norepinephrine

ขอควรระวง: ระวงการรวซมของยาออกนอกหลอดเลอด เพราะจะท าใหเกดเนอตาย และ

หากตองใชเปนเวลานาน ควรเปลยนแปลงบรเวณทแทงเขมเขาหลอดเลอดเปนระยะ เพอลดการเกดภาวะหลอดเลอดหดตวในบรเวณทแทงเขม

Drug Interaction 1. Contraindicated (หามใช), หามใช NE รวมกบยาตอไปน

1.1 Dihydroergotamine (การใชรวมกนจะท าใหความดนโลหตเพมสงขนอยางมาก)

1.2 Isocarboxazid (การใชรวมกนจะท าใหเกด hypertensive crisis – ปวดศรษะ, hyperpyrexia, hypertension)

1.3 Phenelzine (การใชรวมกนจะท าใหความดนโลหตเพมขน) 1.4. Linezolid : หามใช linezolid และ norepinephrine รวมกนโดยไมมการตรวจตดตาม

ความดนโลหตทอาจเพมขนไดในผปวยทรกษาดวย linezolid , ขนาดยาเรมตนควรมการปรบ

ลดขนาดยาและคอยๆ เพมขนาดยาเพอใหไดผลการรกษาทตองการในภายหลง 2. การใช Norepinephrine ( NE ) รวมกบยาตอไปนควรหลกเลยง - การใชยารวมกนจะท า

ใหเกด HT, Cardiac arrhythmia, Tachycardia. ได หากจ าเปนตองใชรวมกนใหตดตามดวยความระมดระวง และอาจจ าเปนตองปรบขนาดยา Norepinephrineหากเกดความดนโลหตสง

ขนวกฤต (Should a hypertensive crisis develop) ใหหยดยาและใหการรกษาดวยยาเพอลดความดนทนท( discontinue the drug and immediately begin medical therapy to

lower blood pressure ) ยาในกลมดงกลาวไดแก MAOI, TCAs, COMT, และยากลมอนทม

ผลตอการออกฤทธของ NE DI: Increase: MAO inhibitors, Beta-blocker, Ergotamine

Decrease effect: Alpha-blocker

Norepinephrine Infusion Chart

Norepinephrine 4 mg in D5W 250 ml.(Rate is ml/hr) mcg/kg/min

0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 0.20 0.30

50 kg 1.9 3.8 5.7 7.6 9.5 11.4 13.3 15.2 17.1 19.0 38.0 57.0

55 kg 2.1 4.2 6.3 8.4 10.5 12.6 14.7 16.8 18.9 21.0 42.0 63.0

60 kg 2.3 4.6 6.9 9.2 11.5 13.8 16.1 18.4 20.7 23.0 46.0 69.0

65 kg 2.4 4.8 7.2 9.6 12.0 14.4 16.8 19.2 21.6 24.0 48.0 72.0

70 kg 2.6 5.2 7.8 10.4 13.0 15.6 18.2 20.8 23.4 26.0 52.0 78.0

75 kg 2.8 5.6 8.4 11.2 14.0 16.8 19.6 22.4 25.2 28.0 56.0 84.0

80 kg 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0 21.0 24.0 27.0 30.0 60.0 90.0

85 kg 3.2 6.4 9.6 12.8 16.0 19.2 22.4 25.6 28.8 32.0 64.0 96.0

90 kg 3.4 6.8 10.2 13.6 17.0 20.4 23.8 27.2 30.6 34.0 68.0 102

95 kg 3.6 7.2 10.8 14.4 18.0 21.6 25.2 28.8 32.4 36.0 72.0 108

100 kg 3.8 7.6 11.4 15.2 19.0 22.8 26.6 30.4 34.2 38.0 76.0 114

กลบหนาหลก

12

Insulin IV infusion (Regular Insulin only) กลมยา Insulin IV Form

รปแบบยา: Injection ขอบงใช: Insulin / non-insulin dependent, Hyperkalemia (Regular Insulin only: use

with glucose to shift K into cell) ขอหามใช: คนไขทแพ Regular insulin และสวนประกอบของยา, hypoglycemia

Pregnancy category: B ขนาดยา: Mild to moderate hyperglycemia: ใช sliding scale insulin

Diabetic Ketoacidosis: ผใหญและเดก: เรมให 0.15 unit/kg IV, ตอดวย continuous

infusion 0.1 unit/kg/hour; ถาไมม biochemical response ใน 2 - 4 ชวโมง,ใหเพม infusion rate เปนสองเทา;เมอระดบ glucose level ลงมาอยท≤ 250 mg/dL, ลด infusion

rate ลง ครงหนงหรอเพม dextrose 5% infusion เพอรกษา blood glucose ใหอยในชวง 200 - 250 mg/dL; จนสามารถรกษาอาการ acidosis MD; continuous infusion 0.02-0.05

unit/kg/hr titrate to patient response

Children: Diabetes mellitus - Insulin resistance, Pregnancy, Diabetes mellitus type 1 ใหยาทางSUBCUTANEOUS ขนาดการใหขนอยกบแตละบคคล

Refractory hyperglycemia: Continuous infusion 1-2 units/hr and titrate to blood

glucose

สารน าทเขากนได: Concentration 1 unit/ml in NSS, infusion rate 0.1 unit/kg/hr

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Hypoglycemia, hypersensitivity reaction, insulin resistance, potassium shifts

การตดตามผลการใชยา

[ ] Blood glucose ทกๆ 2-4 ชวโมงจนระดบคงทหลงจากนนสามารถลดความถลงได [ ] Blood electrolyte

ค าแนะน าเพมเตม: Regular Insulin ทผสมแลวเกบไวทอณหภมหองและ 4 ºc ได 24 hr สารละลายทใชส าหรบ Insulin ควรเตรยมใชใหมเทานน

เพอลดปญหาการดดซบ Insulin ทถงสารน าและสายสารน า ใหปฏบตดงน - ถาใชสายใหสารน าเดม ระหวางการเปลยนถงยาใหรอเปนเวลา 30 นาท กอนทจะเรมใหยา

- ถาใหสายใหสารน าใหม ให flush สายใหยาดวยสารละลาย Insulin และรอ เปนเวลา 30

นาท และ flush สายอกเสนกอนทจะเรมยา Dose adjustment:ClCr 10-50 ml/min ลดขนาดลงเหลอ 75% ของขนาดปกต

ClCr <10 ml/min ลดขนาดลงเหลอ 25-50% ของขนาดปกต

กลบหนาหลก

13

Digoxin กลมยา Inotropic drug

รปแบบยา: 0.05 mg / 2 ml injection, 0.25 mg tablet, 0.05 mg / ml syrup ขอบงใช: Atrial Fibrillation,CHF, Inotropic shock

ขอหามใช: ผปวยทแพ digoxin และสารประกอบอนๆในต ารบ, Ventricular fibrillation Pregnancy category: C

ขนาดยา: รกษา CHF, Rapid digitalization

Tablet 0.25-0.5mg, Elixir: ใหใชขนาด 0.5-0.75 mg แลวตดตามดผลการรกษา

หากไมดข นสามารถ เพมขนาดยาขนอก 0.125-0.375 mg ทก 6-8 ชวโมง IV: ใหใชขนาด 0.5 mg และสามารถเพมขนาดยาขนอก 0.125-0.25 mg ทก 6-8 ชวโมง ไม

เกน 1 mg ใน 24 ชวโมง รกษา CHF โดยไมมการให loading dose

Tablet / Elixir: ใหเรมดวยขนาด 0.25 mg วนละ 1 ครง และ maintenance ตอดวยขนาด

0.125-0.5 mg วนละ 1 ครง และควร titrate dose ทก 2 สปดาห รกษา supraventricular arrhythmia : ใหขนาด 8-12 mcg/kg

Children: Heart failure: (IV) for rapid digitalization,

Premature infant 15-25 mcg/kg full-term 20-30 mcg/kg

1 to 24 months 30-50 mcg/kg 2 to 5 yr 25-35 mcg/kg

5 to 10 yr 15-30 mcg/kg over 10 yr 8-12 mcg/kg

For daily maintenance doses or for gradual digitalization, give 20% to 30% of digitalizing dose for premature infants or 25% to 35% of digitalizing dose for all

other pediatric patients; give in divided doses for age under 10 years

Heart failure: (solution) for rapid digitalization, given in divided doses;

Premature infant 20 mcg/kg full-term up to 2 months 30 mcg/kg

2 mo to less than 2 yr 40-50 mcg/kg 2 to 10 yr 30-40 mcg/kg

>10 yr 0.75-1.5 mg/kg total loading dose

Heart failure: (solution) daily maintenance dose, give in divided doses for age under 10 years

Premature infant 5 mcg/kg full-term up to 2 months 8-10 mcg/kg

2 mo to less than 2 yr 10-12 mcg/kg 2 to 10 yr 8-10 mcg/kg

>10 yr 0.125-0.5 mg/kg titrate based on clinical response

Heart failure: (tablet) daily maintenance dose, give ORALLY in divided doses

2-5 yr: 10-15 mcg/kg 5-10 yr: 7-10 mcg/kg >10 yr: 3-5 mcg/kg

Dosage adjustments - Age > 70 & normal renal; เรม 0.125 mg วนละ 1 ครง

- ใน renal impairment เรม 0.125 mg - Severe renal impairment เรม 0.0625 mg และ titrate doseทก 2 wk

กลบหนาหลก

14

Digoxin สารน าทเขากนได: SWFI, NSS, D5W, D5N/2

การบรหารยา: การใหยาแบบ IV สามารถใหไดโดยไมตอง dilute หรออาจ dilute ยาดวย SWFI, NSS

หรอ D5W ใหมปรมาตรเพมขน 4 เทาหรอมากกวานน เพอปองกนไมใหยาตกตะกอน ควรฉดชาๆ อยางนอย 15 นาทเพอหลกเลยงไมใหเกดการหดรดตวของหลอดเลอดจากการฉดยาเรว

เกนไป การตดตามผลการใชยา

[ ] EKG [ ] BP [ ] HR [ ] Renal function

[ ] Electrolyte (especially K) [ ] Serum digoxin level [ ] Visual (blurred, yellow disturbance)

- IV ควรเจาะหลงใหยาอยางนอย 4 ชวโมง - PO ควรเจาะหลงใหยาอยางนอย 6 ชวโมง หรอ กอนใหยา Dose ถดไป

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: จะขนกบระดบ Digoxin (0.8-2

ng/ml) N/V, เบออาหาร, ทองเสย, ปวดศรษะ, มนงง, สบสน, เหนภาพหลอน-เหนภาพไมชด, เหนแสงสเหลอง, Arrhythmia, Heart block, prolonged ST segment depression

เปาหมาย: ระดบ Digoxin ในเลอด0.8-2 ng/ml, normal HR, no side effet DI (2-Severe Interaction) : Amiodarone, Macrolide ATB (erythromycin,

roxithromycin, clarithromycin, azitromycin, lincomycin, clindamycin), Verapamil

กลบหนาหลก

15

Heparin

กลมยา Anticoagulants

รปแบบยา: Injection

ขอบงใช: Anticoagulation ขอควรระวง หลกเลยงการฉดยาเขากลามเพอ ลดความเสยงในการเกดจ าเลอด

ขนาดยาในผใหญ

Acute coronary syndrome: 60 to 70 units/kg IV bolus (ขนาดสงสด 5000 units)

ตามดวย 12 to 15 units/kg/hr (ขนาดสงสด 1000 units/hr)

Acute ST segment elevation myocardial infarction: (กรณทผปวยไดรบ

streptokinase): IV heparin 5000 units bolus ตามดวย 1000 units/hr ส าหรบผปวยทหนกมากกวา 80 kg และ 800 units/hr ส าหรบผปวยทหนกนอยกวา 80 kg โดยม

เปาหมาย aPTT of 50-75 sec or subcutaneous heparin 12,500 units ทก 12 hr เปนเวลา 48hr

Acute ST segment elevation myocardial infarction: (กรณผปวยไดรบ alteplase, tenecteplase, or reteplase): ขนาดยา heparin 60 units/kg bolus (ขนาดยาสงสด

4000 units) ตามดวย 12 units/kg/hr (ขนาดสงสด 1000 units/hr) ปรบขนาดยาให aPTT 50 -70 sec เปนเวลา 48 hr.

Acute ST segment elevation myocardial infarction: (กรณทผปวยจะด าเนนการท าหตการ PCI): ในผปวยไดรบยา glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, heparin 50 -70 units/kg

(เปาหมาย Activated clotting time (ACT) มากกวา 200 sec); ในผปวยทไมไดรบยา

glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, heparin 60 - 100 units/kg (เปาหมาย Activated clotting time(ACT) 250 - 350 sec)

Anticoagulant therapy-กรณเกบตวอยางเพอสงตรวจทางหองปฏบตการ: 70 - 150

units/10 - 20 mL ของตวอยาง whole blood

Anticoagulant therapy–กรณการใหเลอด: 400- 600 units/100 mL ของ whole blood

Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder: intermittent IV injection, 10,000 units bolus ตามดวย 5000-10,000 units ทก 4 - 6 hr

Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder: continuous IV infusion, ขนาดเรมตน 5000 units bolus ตามดวย 20,000-40,000 units/day

Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder: SUBCUTANEOUS injection, 5000 units IV bolus ตามดวย10,000-20,000 units SUBCUTANEOUS, จากนน 8000 -

10,000 units ทก 8 hr หรอ 15,000-20,000 units ทก 12 hr

Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder: (cardioversion) heparin รกษาขนาด

aPTT ท 60 sec (คากลางในชวง 50 to 70 sec)

Cancer-Venous thromboembolism; Prophylaxis: 5000 units subcutaneous ทก 8

hr; perioperative prophylaxis, ใหยาอยางนอย 7-10 วน อาจใหตอเนองถง 4 สปดาห

Disseminated intravascular coagulation(DIC): intermittent IV injection, 10,000 units bolus ตามดวย 5000-10,000 units ทก 4-6 hr

Disseminated intravascular coagulation: continuous IV infusion, initial 5000 units bolus ตามดวย 20,000 to 40,000 units/day

กลบหนาหลก

16

Heparin

Disseminated intravascular coagulation: SUBCUTANEOUS injection, 5000 units IV

bolus ตามดวย 10,000 to 20,000 units SUBCUTANEOUS, then 8000 -10,000 units

ทก 8 hr หรอ 15,000-20,000 units ทก 12 hr

Operation on heart: total perfusion for open-heart surgery, 150-400 units/kg IV

Percutaneous coronary intervention: (ST-segment elevation MI undergoing

percutaneous coronary intervention (PCI)) 60 - 100 units/kg IV (เปาหมาย activated clotting time (ACT) 250-350 sec)

Percutaneous coronary intervention: (ST-segment elevation MI undergoing PCI with concomitant glycoprotein IIb/IIIa inhibitor) 50-70 units/kg IV (เปาหมาย

activated clotting time (ACT) มากกวา 200 sec)

Peritoneal dialysis: 500 units/L ของน ายา dialysate

Pregnancy - Thromboembolic disorder; Prophylaxis: (prophylactic dose) 5000 units SUBCUTANEOUS ทก 12 hr

Pulmonary embolism; Prophylaxis: 5000 units SUBCUTANEOUS 2 hr กอนท าการผาตดและ 5000 units ทก 8-12 hr เปนเวลา 7 days จากนนจนกระทงผปวยสามารถ

ชวยเหลอตนเองไดหรอตลอดไป

Unstable angina: initial, 60 units/kg (ขนาดยาสงสด 4000 units) ตามดวย initial

infusion ขนาด12 units/kg/hr (ขนาดสงสด 1000 units/hr) โดยมเปาหมาย activated partial thromboplastin time (aPTT) range of 1.5 -2.5 เทาของ the control aPTT

value

Venous catheter occlusion, Central; Prophylaxis: ขนอยกบชนดของอปกรณ,

โดยทวไป inject a quantity of heparin 10 or 100 units/mL sufficient to fill the entire device (3 to 5 mL), เปลยนสารละลายทกครงทใช Devices

Venous catheter occlusion, Peripheral; Prophylaxis: inject a quantity of heparin 10 units/mL or 100 units/mL sufficient to fill the entire device (โดยทวไปใช 1 - 3

mL),เปลยนสารละลายทกครงทใช Devices

Venous thromboembolism: initial, 80 units/kg หรอ 5000 units IV bolus, ตามดวย

18 units/kg/hr or 1300 units/hr; เปาหมาย aPTT สอดคลองกบ anti-factor Xa level of 0.3 to 0.7 unit/mL (guidelines dosing)

Venous thromboembolism: initial, 5,000 units IV, then 20,000 to 40,000 units/24 hours IV continuous infusion (manufacturer's dosing)

Venous thromboembolism: initial IV 5000 units, then 250 units/kg SUBCUTANEOUS twice a day OR initial 333 units/kg SUBCUTANEOUS, then 250

units/kg SUBCUTANEOUS twice a day (guidelines dosing)

Venous thromboembolism; Prophylaxis: (low-dose postoperative prophylaxis)

5000 units SUBCUTANEOUS 2 hr before surgery and 5000 units SUBCUTANEOUS every 8 to 12 hr for 7 days thereafter or until fully ambulatory

Venous thromboembolism; Prophylaxis: total perfusion for open-heart surgery, 150 to 400 units/kg IV

กลบหนาหลก

17

Heparin

ค าแนะน าAmerican College Of Cardiology/American Heart Association

Acute myocardial infarction treated with tissue plasminogen activator:

Bolus: 60 units/kg (Maximum 4000 units)

Infusion: 12 units/kg/hr (Maximum 1000 units/hr)

Target aPTT: 50 to 70 seconds

Unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction:

Bolus: 60 to 70 units/kg (Maximum 5000 units)

Infusion: 12 to 15 units/kg/hr (Maximum 1000 units/hr)

Target aPTT: 50 to 70 seconds

Established deep venous thrombosis:

Bolus: 80 units/kg

Infusion: 18 units/kg/hr

Target aPTT: 50 to 70 seconds

aPTT= activated partial thromboplastin time

Venous thromboembolism; Prophylaxis The dosing adjustment schedule for

subcutaneous heparin according to the activated PTT 6 hours post-injection was as follows:

APPT (seconds) Adjustment in Heparin Dose*

Less than 27.5 +1000 units

Less than 28 to 31 +500 units

Less than 31.5 to 36.0 0

Less than 36.6 to 39.0 -500 units

Greater than 39.5 -1000 units

*The initial dose was 3500 units every 8 hours

ขนาดยาในเดก ขอหามใช 100 unit/mL heparin flush ไมแนะน าในเดกทารก

Anticoagulant therapy – การเกบตวอยางเพอสงตรวจทางหองปฏบตการ 70 -150 units/10 to 20 mL ของตวอยางทสงตรวจ

Anticoagulant therapy – การใหเลอด 400 to 600 units/100 mL ของ whole

blood Atrial fibrillation - Thromboembolic disorder 50 units/kg IV infusion ตาม

ดวย 100 units/kg ทก 4 hr หรอ continuous infusion 20,000 units/meter2ใน 24 hr

Disseminated intravascular coagulation (DIC) IV bolus 25 units/kg ท

Operation on heart -total perfusion for open-heart surgery, 150 -400 units/kg IV

Thrombosis, Non-Venous Catheter Related; Prophylaxis - peripheral arterial catheters in situ 5 units/mL at 1 mL/hr through the catheter, preferably by

continuous infusion - umbilical artery catheter patency 0.25 -1 units/mL low dose infusion โดยผานทาง Catheter

กลบหนาหลก

18

Heparin

Venous catheter occlusion, Central; Prophylaxis

ขนอยกบลกษณะของ device, ปรมาณทใชโดยทวไป คอ heparin 10 หรอ100

units/mL sufficient to fill the entire device (3 to 5 mL), replace the solution each time the device is used, เปลยนสารละลายทกครงทใช devices.

Venous thromboembolism ขนาดเรมตน 50 units/kg IV;ตามดวย 100 units/kg IV ทก 4 hr หรอ 20,000

units/m2 ภายใน 24 hours IV continuously (manufacturer dosing) -กรณทอาย นอยกวา 1 ป loading dose 75 units/kg เปนเวลา 10 min; ตาม

ดวย 28 units/kg/hr; เปาหมาย aPTT สอดคลองกบ anti-factor Xa level of

0.35 to 0.7 unit/mL - กรณอายมากกวา 1 ป Loading dose 5 units/kg เปนเวลา 10 min; ตามดวย

20 units/kg/hr; เปาหมาย aPTT สอดคลองกบ anti-factor Xa level of 0.35 to 0.7unit/mL

Venous thromboembolism;

Prophylaxis: following cardiac catheterization 100-150 unit/kg IV bolus - total perfusion for open-heart surgery 150 to 400 units/kg IV

Venous thromboembolism Initial Recommended Dose

Loading Dose 75 units/kg/hr

Initial Maintenance Dose

Infants younger than 1 year 28 units/kg/hr

Children older than 1 year 20 units/kg/hr

kg: kilogram; hr: hour

Recommended Duration of Therapy Post Initial Therapy

Condition Duration of Therapy

Arterial ischemic stroke (cardioembolic, neonates)

3 months

Arterial ischemic stroke

(cardioembolic or vascular dissection, children)

LMWH or VKA for at least 6 weeks

Cancer LMWH for at least 3 months or until

precipitating factor resolved

Central venous line (initial DVT) at least 3 months followed by VKA or LMWH

prophylaxis until line is removed

Central venous line (recurrent) therapeutic dose until line is removed or for a

minimum of 3 months

Femoral artery thrombosis LMWH at least 5 to 7 days (if thrombolysis or

surgery not required)

Homozygous Protein C Deficiency long-term VKA

กลบหนาหลก

19

Heparin

Idiopathic thromboembolism at least 6 months with VKA or LMWH

Idiopathic thromboembolism

(recurrent) indefinitely with VKA or LMWH

Renal vein thrombosis UFH/LMWH or LMWH for 3 months

Secondary thromboembolism at least 3 months with VKA or LMWH

Secondary thromboembolism

(recurrent)

at least 3 months and until risk factor has

resolved

Sino-venous thrombosis without

large ischemic infarction or

intracranial hemorrhage (neonates)

LMWH for at least 6 weeks and up to 3

months

Sino-venous thrombosis (children) LMWH or VKA for 3 to 6 months

Umbilical Artery Catheter UFH or LMWH for at least 10 days

KEY: LMWH: low-molecular weight heparin; VKA: vitamin K antagonist; DVT: deep-vein thrombosis; UFH: unfractionated heparin.

อาการไมพงประสงคจากการใชยา Hemorrhage ,Hematoma,Tissue necrosis,

Vasospasm,Hypotension.

การตดตามการใชยา

การตดตามผลการใชยา [ ] aPTT as base line and 6 hr after heparin bolus and any dose change and then

OD when 2 consecutive q 6 hr aPTT are therapeutic (or PTT 1.5-2.5 x control)

[ ] CBC with platelets count as baseline and q 3 days Goal: aPTT 1.5-2.5 x control, no side effect

ขอมลเพมเตม: โดยปกต ยาจะใส ไมมส หรอมสเหลองจางๆ กรณทยาตกตะกอน หรอมส

เปลยนไป ไมควรใช หามใหยาโดยวธ ฉดเขากลามเนอ เนองจากจะท าใหระคายเคอง ปวด บรเวณทฉด และเกดเลอดออกในกลามเนอได

กลบหนาหลก

20

Warfarin กลมยา Anticoagulants

รปแบบยา tablet 2 mg, 3 mg ขอบงใช Prophylaxis & treatment venous thrombosis (pulmonary embolism,

thrombotic disorder), Prophylaxis & treatment thrombolic complication in atrial fibrillation, secondary prevention in atrial occlusion, Prophylaxis & treatment

embolism after MI ขอหามใช ผปวยทมเลอดออกจาก GI, respiratory หรอ GU tract, cerebral hemorrhage

Pregnancy category: X

ขนาดยาในผใหญ Children: Initial dose 0.2 mg/kg/day Maintenance dose 0.33 mg/kg ในเดกทารก

และ 0.09 mg/kg/day ในวยรน

โดยมตารางการปรบขนาดยาในผปวยรายใหมดงน

Days INR Action

Day 1 1 to 1.3 0.2 mg/kg loading dose

Days 2 to 4

1.1 to 1.3 repeat day 1 loading dose

1.4 to 3 50% of day 1 loading dose

3.1 to 3.5 25% of day 1 loading

dose

greater than 3.5

hold dosing until INR is

less than 3.5 then restart per maintenance

guidelines

Maintenance

1.1 to 1.4 increase dose by 20%

1.5 to 1.9 increase dose by 10%

1.9 to 3 no change

3.1 to 3.5 decrease dose by 10%

greater than 3.5 hold dose until INR is less than 3.5 and restart at

20% less than last dose

Dosing Protocol

Adult: 2-10 mg/day โดยปรบขนาดตามระดบ INR

Target INR indication

INR 2-3 Atrial fibrillation, bioprosthetic heart valve, post MI prophylaxis & treatment venous thromboembolism and pulmonary embolism

INR 2.5-3.5 Secondary prophylaxis of MI, mechanical heart valves,APS with prior thrombosis

INR 1.3-1.8 Primary prevention of MI

กลบหนาหลก

21

Warfarin Initial dose

Start:

3-5 mg/day except this case should start with 1.5-2.5 mg/day

-Age > 60 years

-Abnormal LFT: ALT > 2 เทาของคาปกต

-Cancer, collagen vascular disease, diarrhea, fever, hyperthyroidism, heart failure,

hepatic disease, malnutrition, steatorrhea, vitamin K deficiency, S/P major surgery,

i.e. heart valve surgery.

-Drug interaction

Initiating Warfarin Therapy:*

Dose adjustment

DAY INR DOSE CHANGE

2

<1.4 No dose change

1.4-1.9 Decrease weekly dose 25-50%

2.0-2.5 Decrease weekly dose 50-75%

> 2.5 hold next dose

3

<1.4 Increase weekly dose 0-25%

1.4-1.9 No dose change

2.0-2.5 Decrease weekly dose 25-50%

> 2.5 Decrease 50% or hold next dose

4

<1.4 Increase weekly dose 0-25%

1.4-1.9 No dose change or Increase 10-25%

2.0-3.0 Decrease weekly dose 0-25%

>3.0 Decrease 50% or hold next dose

Adapted from Harrison L. Johnson M. Massicote MP, et al. Comparison of

5 mg and 10 mg loading doses ofwarfarin therapy. Ann Intern Med 1997;

126:133-6

กลบหนาหลก

22

Warfarin

Dose Adjustment when achieve to steady state**

1. Goal INR 2-3

Patient INR

Dose change

< 1.5 Increase 10-20%

1.5 - 1.9 Increase 5-10%

2.0 – 3.0 No Change

3.1 – 3.9 Decrease 5-10%

4.0 – 4.9 Hold 1-2 day and decrease 10%

> 5.0 See part management of Warfarin

overdose

2. Goal INR 2.5-3.5

Patient INR

Dose change

< 1.5 Increase 10-20%

1.5 – 2.4 Increase 5-10%

2.5 – 3.5 No Change

3.6 – 4.4 Hold 1 day and decrease 5-10%

4.5 – 4.9 Hold 1 day and decrease 10%

> 5.0 See part management of Warfarin

overdose

**Modify from Dr. Ann Arbor. Anticoagulation Sevice : Warfarin Dose adjustment.

Available from :http://www.med.umich.edu/cvc/prof/anticoag/dose.htm.

Adverse drug reaction

1. Bleeding

Risk of Major Bleeds:

• Age over 65 years • Concomitant use of aspirin

• Renal insufficiency • History of stroke or GI bleed

• Anemia • Surgery in last 14 days

• Alcoholism • Serious underlying condition

2. Skin necrosis

3. Purple-toe syndrome

กลบหนาหลก

23

Warfarin

Management of Warfarin overdose

INR Prolong

Recommendation

No bleeding or Minor bleeding

INR < 5

INR 5-9

INR > 9

Major bleeding or INR > 20

rapid reversal not necessary: the warfarin

dose should be omitted the next dose. Restart at a lower dose when INR falls into

the therapeutic range.

The warfarin dose should be omitted 1-3

dose. Check INR Q 24-48 hr. Restart at a lower dose when INR falls into the

therapeutic range. If patient is at increased risk of bleeding and/or rapid

reversal is required, give Vitamin K1 < 5

mg orally.

Omitted and give Vitamin K1 5-10 mg or 1-3 mg slow IV infusion

.Recheck INR within 24 hrs and repeat

with Vitamin K1 prn. Restart warfarin at a lower dose when INR falls into the

therapeutic range.

Vitamin K1 10 mg slow IV over 60 minutes to prevent anaphylaxis. Check INR and

repeat Vitamin K 1 Q12H prn. May

supplement with: 1. Fresh frozen plasma - OR-

2. Prothrombin complex concentrate

กลบหนาหลก

24

Warfarin

Drug Interactions with Warfarin

Drugs That may Lengthen PT

(higher INR; increased warfarin effect)

Drugs That may Shorten PT (lower INR; decreased

warfarin effect)

Antibiotics: Antifungals

(fluconazole,ketoconazole,miconazole) Carbenicillin

Cephalosporins

(cefamandol,cefazolin,cefoperazone, cefoxitin,ceftriazone)

Isoniazid Marcrolides (azithromycin,clarithromycin,

erythromycin) Metronidazole

Moxalactam

Quinolone (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin )

Sulfonamides (cotrimoxazone,sulfasalazine)

Antiinflammatories: NSAIDs (aspirin,diclofenac,ibuprofen,indomethacin,ket

oprofen, mefenamic acid, nabumetone, naproxen, piroxicam)

NSAIDs; COX2(celecoxib)

Antiarrhythmics: Amiodarone

Others: Anabolic steroids

Cimetidine

Gemfibrosil HMG Co A reductase

(lovastatin,fluvastatin,simvastatin) Omeprazole

Paracetamol

Phenytoin Tamoxifen

Thyroxine Vitamin E (large doses)

Antacids Antihistamines

Barbiturates Carbamazepine

Cholestyramine

Griseofulvin Oral contraceptives

Penicillins:Cloxacillin, Dicloxacillin

Rifampicin Sucrafate

Trazodone

Vitamine C (large doses)

Adapted from 1. Bibliography: 1.Hirsh J, et al.

American Heart Association/ American College of Cardiology

Foundation Guide to Warfarin

therapy . Circulation. 2003;107:1692-1711.

2. Ansell J, et al . The Pharmacology and Management

of the Vitamin K Antagonist ,The

Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic

Therapy, Chest 2004;126(3);204s-233s

กลบหนาหลก

25

Warfarin

การบรหารยา ผปวยทรบประทานยานควรหลกเลยงการฉดยาเขากลามเนอ ถามอาการดงตอไปนใหรบแจงแพทย/พยาบาล

ปสสาวะสแดงหรอสน าตาลเขม อจจาระสด า

ภาวะเลอดออกผดปกต เชนเลอดก าเดา เลอดออกบรเวณเหงอกเวลาแปรงฟน ประจ าเดอนมากผดปกต มจดแดงทผวหนง

ตงครรภหรอวางแผนตงครรภ

Monitoring: [ ] Prothrombin time [ ] INR [ ] Bleeding [ ] HCT

กลบหนาหลก

26

Recombinant tissue plasminogen activation (rtPA)

กลมยา Thrombolytic and Fibrinolytic

รปแบบยา: Injection 50 mg ขอบงใช: Acute ischemic cerebrovascular accident, acute myocardial infarction,

pulmonary embolism และ venous catheter occlusion

ขอหามใช: 1. ขอหามใชยานส าหรบทกขอบงใช ไมควรใชยานเมอผปวยมความเสยงสงตอการเกด

เลอดออก ไดแก 1.1 ผปวยทก าลงมภาวะเลอดออกผดปกต หรอมประวตภาวะเลอดออกผดปกต

ภายใน 6 เดอนกอน หรอมโรคทท าใหเลอดออกงายผดปกต

1.2 ผปวยทใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานทมประสทธภาพ เชน warfarin (INR >1.3)

1.3 มประวตการเจบปวยในระบบประสาทสวนกลาง เชน การผาตด สมองหรอไขสนหลงเนองอก หลอดเลอดโปงพอง (aneurysm)

1.4 มประวตหรอมหลกฐานหรอสงสยวาอาจมเลอดออกในสมอง รวมทงเลอดออกในชนใตเยอหมสมอง

1.5 ผปวยทมความดนโลหตสงอยางรนแรงทควบคมไมได

1.6 การผาตดใหญหรอการบาดเจบทรนแรงในชวง 10 วนทผานมา (รวมถงการบาดเจบใดๆ ทเกยวกบกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทเปนอย) การบาดเจบทศรษะหรอ

กะโหลก 1.7 มประวตการบาดเจบอนเนองมาจากการนวดหวใจ (cardiopulmonary

resuscitation) หรอการนวดหวใจเปนเวลานาน (มากกวา 2 นาท ) และการคลอดบตรในชวง

ไมเกน 10 วนทผานมา 1.8 โรคตบชนดรนแรง รวมถงภาวะตบลมเหลว ตบแขง ความดน เลอดในตบสง (ท า

ใหเสนเลอดหลอดอาหารโปง) 1.9 Bacterial endocarditis หรอ pericarditis

1.10 ตบออนอกเสบเฉยบพลน

1.11 มประวตแผลในกระเพาะอาหารหรอล าไสในชวง 3 เดอนทผานมา 1.12 มการโปงพองของหลอดเลอดแดง หรอเสนเลอดผดปกตภายใน 24 ชวโมง

หลงจากใหยาหาม - ใหยาตานเกลดเลอดหรอยาตานการแขงตวของเลอด

- หลกเลยงการใส Catheters ตางๆ - หลกเลยงการแทงหลอดเลอดด าใหญ หรอหลอดเลอดแดงทกชนด

- สารละลายใช NSS เทานน หามใชสารละลายทม dextrose

Pregnancy category: C ขนาดยา:

- Coronary artery thrombi: ผปวยน าหนก >67 kg : Total dose 100 mg over 1.5 hr โดย infuse 15 mg over 1-2

min จากนน infuse 50 mg over 30 min

ผปวยน าหนก ≤67 kg : Total dose 1.25 mg/kg โดย infuse 15 mg over 1-2 min จากนน infuse 0.75 mg/kg (แตไมเกน 50 mg) over 30 min ตามดวย 0.5 mg/kg over

60 min (แตไมเกน 35 mg) - Acute pulmonary embolism: 100 mg over 2 hr

กลบหนาหลก

27

- Acute ischemic stroke: ควรใหยาใน 3 ชวโมงแรกทผปวยเรมมอาการ Total dose ท

แนะน าคอ 0.9 mg/kg infuse over 60 min Maximum dose 90 mg - ใหยาโดยเรมขนาด 0.09 mg/kg I.V. bolus over 1 min ตามดวย continuous infuse

0.81 mg/kg over 60 minไมควรใช heparin หลงจากเรมใหยา alteplase ในผปวย stroke

สารน าทเขากนได: ไดแก NSS เทานน การบรหารยา:

- แบงยา 10% ของขนาดยาทงหมดฉดเขาทางหลอดเลอดด าภายใน 1 นาท และทเหลอ 90% ของขนาดยาทงหมดใหหยดเขาทางหลอดเลอดด าใน 60 นาท โดยใช infusion pump

ควบคมอตราการไหล

- หลกเลยงการใหยาทาง SC หรอ IM เพราะอาจท าใหเกด bleeding ได การตดตามผลการใชยา:

[ ] ตดตาม Vital Sign & Neuorlogical sign ทก 15 นาทหลงใหยาจนครบ 2 ชวโมง และทก 30 นาท นาน 6 ชวโมง จากนนทกๆ 1 ชวโมง นาน 16 ชวโมง ถามอาการปวดหวอยางรนแรง

acute hypertension คลนไส อาเจยน ใหหยดยาและท า CT scan รายงานแพทยทนทเมอ

- SBP >185 mmHg หรอ <105 mmHg, DBP >105 mmHg หรอ <60 mmHg

- Pulse <50 beat/min - Neurological sign เปลยนแปลง(ลดลง)

- พบอาการ Internal bleeding หรอbleeding sign ตางๆ อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:

- Hypotension, Fever, GI hemorrhage GU hemorrhage, Bleeding

การจดเกบยาใหเหมาะสม: - Room temp (ไมเกน 30 °C) ยาฉดทละลายแลวมความคงตว 8 ชวโมง

DI: Increase effect: Antiplatelet agent, Herb, NSAIDs, Salicylated

Decrease effect: Aprotinin, Nitroglycerine

กลบหนาหลก

28

Streptokinase injection

กลมยา Thrombolytic and Fibrinolytic

รปแบบยา: Injection 1,5000,000 unit/vial ขอบงใช: Acute MI, Deep Vein Thrombosis, Pulmonary embolism และภาวะทมการอด

ตนของลมเลอด

ขอหามใชและขอควรระวง 1. หามใชในผปวยทแพ anistreplase, streptokinase

2. หามใชในผปวยทมภาวะ active internal bleeding, มประวตโรค CVA, มภาวะintracranial, intraspinal tauma or surgery, intracranial neospasm, arteriovenous

malformation, aneurysm, severe uncontrolled hypertension

3. ระมดระวงการใชในผปวยทความเสยงสงในการเกดภาวะเลอดออก 4. หลกเลยงการฉดแบบ IM

5. ระมดระวงการใชในผปวยทมอายมากกวา 75 ป Pregnancy category: C

ขนาดยา: Acute myocardial infraction : 1.5 mIU สารน าทเขากนได: ไดแก D5W, NSS, Ringer’s solution

การผสมยา การบรหารยา:

1. ใชยา 1,5000,000 unit (1 vial) โดยละลายดวย D5W หรอ NSS 5 ml และเวลาผสมควรกลงขวดเบาๆ ไมควรเขยาแรงๆ เนองจากจะท าใหโปรตนเสอมสภาพ

2. เจอจางตอใน D5W หรอ NSS 100 ml drip ยานาน 60 นาท (IV Infusion pump) 3. เมอครบก าหนดเวลาแลวใหคอยๆ หยดยา

4. เมอเรมตนการรกษาอาจเกดความดนโลหตต า หวใจเตนเรวหรอชาผดปกตจนอาจถงชอค

ได ดงนนจงควรหยดยาอยางชาๆ เมอเรมตนการรกษาและสามารถใหยากลม corticosteroids เพอการปองกนไดกอนเรมใหยา Streptokinase 10 นาท

การตดตามผลการใชยา: [ ] Monitor EKG โดยใชเครอง defibrillator ไวตลอดเวลา เพราะขณะใหยาอาจท าใหเกด

cardiac arrhythmia ไดแก heart block, ventricular tachycardia , ventricular

fibrillation [ ] อาการของ Bleeding เชน เลอดออกในกระเพาะอาหาร, ล าไส /ถายด า มเลอดออกใน

ทางเดนปสสาวะ [ ] ตดตาม Blood pressure (ปกต systolic 90-140 mmHg, diastolic 60-90

mmHg) เนองจากการใหยาอาจท าใหเกดภาวะ hypotension ถาความดนโลหตนอยกวา 90/60 mmHg ใหรายงานแพทย, Heart rate (ปกต 60-90 ครง/นาท), Platelet count (คา

ปกต 140,000-400,000 เซลล/ไมโครลตร), Platelet count (คาปกต 140,000-400,000

เซลล/ไมโครลตร), Hematocrit (ปกตชาย รอยละ 40-50, หญง รอยละ 35-45) [ ] ตดตามการเกดการแพ Allergic reaction เชน ไข สน ผนคน คลนไส ปวดศรษะ และ

Anaphylaxis หากพบใหแจงแกแพทยโดยทนท (critical point) 1. การใหยาในชวงแรกแลวพบอาการแพยา (allergic reaction)

2. BP <90/60 mmHg

3. หากมอาการหด (asthmatic symptom) ใหหยดยา 4. ตดตามภาวะเลอดออกทก 15 นาท ใน 1 ชวโมงแรกทใหยา หากพบใหแจงแกแพทยโดย

ทนท อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:

กลบหนาหลก

29

- พบมากทสด : เลอดออกบรเวณทฉดยาและหอเลอดเลอดออกในกระเพาะอาหารและล าไส

เลอดออกในทางเดนปสสาวะและระบบสบพนธ เลอดก าเดาไหลและภาวะความดนโลหตต า - พบนอย : เลอดออกในกะโหลกศรษะ พบประมาณรอยละ 0.3 ถง 1

- อาการไมพงประสงคอน ๆ : Fever, Bruising, rash, anemia, muscle pain, anaphylactic

เปนตน การจดเกบยาใหเหมาะสม

- เกบได 24 ชวโมง ท 2-8 °C (ตเยน), เกบได 8 ชวโมง ท >25 °C (นอกตเยน ) ค าแนะน าเพมเตม

- ควรลงประวต เฝาระวงการใชยา streptokinase หากผปวยใชยานซ าอาจใชไมไดผล และ

ท าใหเกดการแพยาในผปวยทเคยไดรบยานมากอน ในชวงเวลา 5 วน –1 ป เพราะจะมการสราง streptokinase antibody ขน (โดยรางกายจะม antibody ขนภายใน 3 วน )

กลบหนาหลก

30

Magnesium sulfate กลมยา Intravenous Electrolytes

รปแบบยา: 10% 10 ml (8.1mEq/amp), 50% 2 ml injection (8.1mEq/amp) ขอบงใช: Hypomagnesemia, Hyperalimentation, pre-eclampsia/eclampsia

ขอหามใช: Heart block, serious renal impairment, myocardial damage, hepatitis, Addison’s disease

Pregnancy category: A

ขนาดยา: Mg. Deficiency; Mild: usual adult dose 1 g im q 6 hr X 4 dose Severe: 250

mg/kg im q 4 hr Hyperalimentation ; maintenance dose 1-3 g daily for adult, 250 mg – 1.25 g

daily for infant

Eclampsia / Pre-eclampsia; Adult: เรมใหในขนาด 4-5 g in 250 mL of D5W or

NS ทาง IV และตอดว IM doses of up to 10 g of undiluted 50% magnesium sulfate solution (5 g ในสะโพกแตละขาง) or initial (alternative), dilute 4 g dose (50%

magnesium sulfate solution to a 10% or 20% solution) and give IV over 3 to 4

minutes MD: 1 to 2 g/hr IV until paroxysms cease OR 4 to 5 g IM into alternate buttocks every 4 hours as needed

Max dose should not exceed: 30-40 g / day Max rate of infusion: 1-2 g / hr

Children: Hypomagnesemia: TPN, maintenance, infants, 0.25 to 1.25 g (2-10 mEq) magnesium sulfate daily given parenterally

Hypomagnesemia: pediatrics, 25 to 50 mg/kg IV infusion over 30-60 minutes; repeat dose as necessary; max 2 g/dose, neonates, 25-50 mg/kg IV

infusion over 30-60 minutes; repeat dose as necessary

Hypomagnesemia; Prophylaxis: TPN, maintenance, infants, 0.25-1.25 g (2 to 10 mEq) magnesium sulfate daily given parenterally

Torsades de pointes: 25-50 mg/kg IV/intraosseous rapid infusion (over several minutes); MAX dose 2 g

สารน าทเขากนได: NSS Ringer Lactate Solution, D5W หลงผสมเกบได 24 ชมใน

อณหภมหอง Incompatibility: fat emulsion 10%, clindamycin , dobutamine , hydrocortisone ,

Phosphate, alkali carbonate หรอ bicarbonate การบรหารยา:

I.M. ในผใหญใหเจอจางเปน 25% หรอ 50% I.V. Magnesium ควรจะเจอจางลงเหลอ ≤20% ส าหรบ I.V. infusion ถาจะใช

I.V. push จะตองเจอจางกอนและตองใหไมเรวกวา 150 mg/minute อาจพบความดนต าและ

หวใจหยดเตนถาใหเรว Maximal rate of infusion: 1-4 g/hour เพอปองกนความดนต า; 4 g/hour จะใชเมอม

เหตฉกเฉน (eclampsia, seizures); โดยปกตจะใหผสมใน I.V. fluids, แตการฉดแบบ bolus สามารถฉดได

กลบหนาหลก

31

Magnesium sulfate อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: กลามเนอออนแรง, ซมเศรา, งวง

หลบ, สบสน, กดการหายใจ, กดการท างานของหวใจ, กดระบบประสาทสวนกลาง, ภาวะหวใจเตนไมเปนจงหวะ

Magnesium intoxication (Mg level) Mg > 4 mEq/l: ซมเศรา, กลามเนอออนแรง, ทองเสย

Mg > 10 mEq/l: ซมเศรา, กลามเนอออนแรง, งวงหลบ, สบสน, กดการหายใจ, กดการท างานของหวใจ

Mg > 12 mEq/l: respiratory failure

Antidote: 10% Calcium gluconate ให 10 - 20 ml IV push ไมเรวกวา 20 นาทตอ 10 ml (1 amp) จะสามารถแกไขภาวะ respiratory depression หรอ heart block หากเกดพษ

รนแรง แกไขโดยการท า Dialysis Stability: ความคงตวหลงผสมเกบไวในอณหภมหองได 24 วน

การตดตามผลการใชยา

[ ] EKG [ ] BP (SBP>90) [ ] Serum Mg Drug Interactions: Avoid Concomitant Use

หามใช Magnesium Sulfate รวมกบ Calcium Polystyrene Sulfonate; Sodium Polystyrene Sulfonate

กลบหนาหลก

32

Potassium Chloride (KCl) กลมยา Intravenous Electrolytes

รปแบบยา: ยาฉด 20 mEq/10 ml ขอบงใช : Treatment or prevention hypokalemia

ขอหามใช: ผปวยทแพยาหรอสวนประกอบ, hyperkalemia, Pregnancy category: C

ขนาดยา :

Serum Potassium Max infusion rate Max conc Max 24 hr dose

> 2.5 mEq /L

< 2.5 mEq/L

10 mEq/hr

40 mEq/hr

40 mEq/L

80 mEq/L

200 mEq

400 mEq

สารน าทเขากนได: Dextran 6% in dextrose, Dextran 6% in NSS, D5/LR, D5S/4,

D5S/2, D5S, D5W D10W, D20W, LR, NSS/2 การบรหารยา

Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา

หามให IV push หามให IV ทผสม K+ ในการ loading

ควรใหยาผาน infusion pump Max infusion rate 5 mEq/hr (ถาความเขมขน > 10 mEq/l ตอง mornitor EKG)

Max concentration (peripheral line) 80 mEq/L

การตดตามผลการใชยา (Monitoring) ถาใหในอตราเรว 10-20 mEq/hr ตองวด HR, BP และ ตดตาม EKG

ถาให 40-60 mEq/L ในอตราเรว 8-12 ชวโมง ใหวด HR และ BP มการตรวจตดตามคา K+ (3.5-6 mEq/L)

ซกถามและตดตามอาการของ K+ สง ไดแก คลนไส ใจสน หวใจเตนชา กลามเนอออนแรง อดอด แนนหนาอก ชาตามปลายมอปลายเทา

พจารณาใหการรกษาภาวะ hyperkalemia ตามอาการและความรนแรง

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: อาการผปวยม K+ สง ไดแก คลนไส ใจสน หวใจเตนชา กลามเนอออนแรง อดอด

แนนหนาอก ชาตามปลายมอปลายเทา หากมการรวออกนอกเสนเลอด อาจท าใหเกดเนอเยอตายได

การเตรยมยา การผสมยา

Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา ตองเจอจางกบสารน ากอนใหผปวยเสมอ (20-40 mEq/L)

ตองเจอจางและพลกกลบไปมาใหเขากนดกบสารน ากอนใหผปวยเสมอ หามผสม K+ ลงไปในถงหรอขวดสารน าทก าลงแขวนใหผปวยอย

Concentration not more than 80 mEq/L for peripheral line ยาทผสมแลวมความคงตว 24 ชวโมง

DI: Increase effect/level: potassium-sparring diuretics, salt substitute, ACE

inhibitors

หามเกบ Stock ยาไวทหอผปวย

กลบหนาหลก

33

Calcium gluconate injection

กลมยา Intravenous electrolytes

รปแบบยา: Injection ขอบงใช: Hypocalcaemia, Hyperkalemia

ขอหามใช: หามใชรวมกบ ceftriaxone ในทารกแรกเกด, หามใชในผปวยทเปน ventricular

fibrillation Pregnancy category: C

ขนาดยา: ● Hyperkalemia จาก cardiac toxicity (มการเปลยนแปลงของ EKG)

○ Infants and children: 60-100 mg/kg/dose

○ Adult: 0.5-1g (5-10 ml) IV push ชาๆ (2-5 min) อาจใหซ าถาอาการรนแรง (max: 3g หรอ30 ml)

● Hypocalcaemia ○ Neonates: 200-800 mg/kg/day IV continuous infusion หรอแบงให 4

ครง (max: 1 g/dose) ○ Infants and Children: 200-500 mg/kg/day IV continuous infusion

หรอแบงให 4 ครง (max:2-3 g/dose)

○ Adult: IV 2-15 g/24 hr แบบ continuous infusion หรอแบงให 4 คร การบรหารยา

● บรหารยาทางหลอดเลอดด า เทานน ทง Direct IV (over 5 -10 min) หรอ Infusion (rate 50mg/ml นานกวา 1 hr หรอไมเกน 120-240 mg/kg/hr หรอ 0.6-

1.2 mEq/kg/hr)

● หามบรหารยาแบบ SC หรอ IM เพราะอาจท าใหเนอเยอหรอกลามเนอตาย ● ใหยาทางเสนเลอดใหญและแยกเสนการใหกบยาอน เพราะอาจตกตะกอน

● ผสมใน SWI, D5W เทานน และผสมแลวเกบได 24 ชวโมง ทอณหภมหอง (25°c) ควรหลกเลยงการใชรวมกบยากลม cardiac glycoside ถาผปวยไดรบ digoxin อย

Ca2+ อาจเพม ฤทธของ digoxin จนเกดพษ (cardiotoxicity)ได จงควรตรวจวดระดบยา

digoxin ไวกอนเพอเปรยบเทยบ ภายหลง หรอสงเกตอาการ digoxin intoxication ระวงการใชในผปวย hyperphosphatemia, hypokalemia, hypomagnesemia,

renal impairment, มประวต kidney stones acidifying effect ของ Calcium chloride อาจเพมความเสยงในการเกด acidosis

การตดตามผลการใชยา ● Ca2+ ต า จะมอาการ paresthesia, muscle twitching, laryngospasm, colic,

cardiac arrhythmias, Chvostek’s หรอ Trousseau’s sign

● Ca2+ สง จะท าใหคลนไส, อาเจยน, anorexia, กระหายน า, ทองผกรนแรง, paralytic ileus, bradycardia และ ปวดบรเวณกระดก

● ตรวจตดตาม BP, pulse (ยานอาจท าใหเกด vasodilation ซงสงผลใหเกด hypotension, bradycardia, arrhythmias และ cardiac arrest ได นอกจากนนยง

สามารถเพม BP ไดชวคราวในระหวางบรหารยา โดยเฉพาะในผปวยสงอายหรอ

ผปวยทม hypertension ● Monitor EKG

○ Hypocalcemia: ST segment ยาว QT prolongation bradycardia, ventricular arrhythmia หรอ heart block

กลบหนาหลก

34

○ Hypercalcemia: ST segment หดสนลง และ QT interval สนลง

● ตรวจตดตาม serum calcium, potassium, phosphate, magnesium, albumin ● ตรวจด IV site บอยๆ ทก 30 นาท เพราะถามยารวซมออกมา จะท าใหเกดเนอเยอ

ตายไดถาเกด extravasation แลวใหหยดการหยดยาทนทและ disconnect สาย

(cannula/needle) คอยๆ ดด extravasated solution ออก (ไม flush line) คอยๆ ดงneedle/cannula ออกและยก extremity ขนใช dry cold compresses

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา 1. หวใจเตนผดจงหวะ (arrhythmias)

2. หวใจเตนชา (bradycardia)

3. กลามเนอออนแรง 4. ปวดกระดก

5. คลนไส 6. อาเจยน

7. ปวดทอง DI:

1. Ceftriaxone (Contraindicated ใน Neonate เนองจากตวยา Ceftriaxone จะจบกบ Ca2+

ตกตะกอน) 2. Digoxin เนองจากจะเพมระดบ Calcium ในระดบเลอดโดยยบยง Na-K-ATPase อาจท า

ใหเกดพษตอ หวใจ

กลบหนาหลก

35

Dipotassium phosphate injection

กลมยา Intravenous electrolytes

รปแบบยา: Injection ขอบงใช: ภาวะ Hypokalemia ทไมสามารถให K+ ทดแทนโดยการกนไดหรอ ในกรณท K+

ในเลอดลดลงอยางรวดเรว ต ากวา 2.5 mEq/L และมความเสยงสงจากการเตนของหวใจ

อยางผดปกต (cardiac arrhythmia) ขอหามใช:

● หามใชในผปวยทม hyperkalemia, potassium retention กรณทให K2HPO4 เพอแกไขภาวะ Hypophosphatemia ตองระมดระวงปรมาณ K+ ทจะเพมขนไปพรอมกน

ดวย

● หามให IV push หรอ bolus ● ระมดระวงในการใชกบผปวยทมภาวะไตวายหรอมปสสาวะออกนอย

Pregnancy category: D สารน าทเขากนได: D5W, NSS

การบรหารยา - การบรหารยา KCl ในผใหญ (IV intermittent infusion) Serum K+ มากกวา 2.5 แตไมเกน

3.5 mEq/L อตราเรวในการหยดยา IV ไมเกน 10 mEq/ชวโมง ความเขมขนของสารละลาย

ไมเกน 40 mEq/L และขนาดยาไมเกน 200 mEq/ 24 ชวโมง Serum K+ นอยกวา 2.5 mEq/L หรอผทมอาการแสดง hypokalemia (ไมรวมการ

รกษาแบบฉกเฉนของ cardiac arrest) อตราเรวในการหยดยา IV สงสด (central

line เทานน) ไมเกน 40 mEq/ชวโมง โดยตองมการตรวจตดตาม EKG และ lab monitor บอยครง ในผปวยบางรายอาจตองการขนาดยาไดถง 400 mEq/ 24

ชวโมง

- การบรหารยา KCl ในเดก (IV intermittent infusion) ขนาดยาทใหคอ 0.5-1 mEq/kg/dose (maximum dose 40 mEq) อตราเรวในการหยดยาเขาหลอดเลอดไมควรเกน

0.5 mEq/kg/hr (usual range 0.2-0.5 mEq/kg/hr หรอ 10-20 mEq/hr) ถาหากจ าเปนตองใหเรวกวานควรท า bedside EKG monitoring และตดตามคา lab บอยครงขน

อยางไรกตามใน critical care settings/situations: อาจมการใหยาในอตราทสงขนโดย

maximum rate เปน 1 mEq/kg/hr หรอ 40 mEq/hr ได KCl ความเขมขนของสารละลายทแนะน าในเดกคอ 40 mEq/L (peripheral line

maximum concentration 60 - 80 mEq/L และไมควรเกน 200 mEq/L (central line)

การตดตามผลการใชยา ● ตรวจสอบระดบ K+ กอนใหยาและท 2-4 ชวโมงหลงจากใหยา เพอประเมนวาอย

ในชวงทเหมาะสมหรอไม หากคาผดปกตควรแจงแพทย

○ สงเกตอาการผปวย K+สง (hyperkalemia) คลนไส อาเจยน สมผสผดเพยน (paresthesias) ตะครว (muscle cramps) ออนเพลย กลามเนอ

ออนแรง สบสน หายใจล าบาก หวใจเตนชา เตนไมสม าเสมอหรอเตนผดจงหวะ EKG ผดปกต (peaked T waves, depressed ST segment,

prolonged QT segments, QRS widening, loss of P waves)

○ สงเกตอาการผปวย K+ต า (hypokalemia) ออนเพลย ออนลา กลามเนอออนแรง เปนตะครว และปวดได ควบคมเบาหวานไดยากหรอพบ polyuria

ใจสนอาจจะมอาการ ทางจต (psychosis, delirium, hallucinations,

กลบหนาหลก

36

depression) ในกรณ severe hypokalemia อาจพบ bradycardia ทม

cardiovascular collapse และอาจเกดหวใจ เตนผดจงหวะ (Cardiac arrhythmias) หรอระบบการหายใจลมเหลว

■ KCl ถาใหเกน 40 mEq/L ตองวด HR , BP สม าเสมอ อยางนอย

ทก 2 ชวโมง ■ KCl ถาให 20-40 mEq/L หรอต ากวา ใหวด HR ทก 4 ชวโมง

และวด BP ทก เชาเยน BP ควรอยระหวาง 160/110 และ 90/60 mmHgHR ควรอยระหวาง 60-

100 ครง/นาท

● EKG monitoring: เมอให intermittent infusion หรอ IV infusion ในผใหญ ในอตราเรวมากกวา 10 mEq/hr

ในเดก เมอใหยาในอตราเรวมากกวา 0.5 mEq/kg/hr ● ตรวจตดตาม renal function, bicarbonate level, pH (อาจเกด acidosis) หรอ

magnesium level (ถาผปวยม refractory hypokalemia) ● ถาเกด extravasation แลวใหหยดการหยดยาทนทและ disconnect สาย

(cannula/needle) คอยๆ ดด extravasated solution ออก (ไม flush line) คอยๆ

ดง needle/cannula ออกและ ยก extremity ขนใช dry coldcompresses อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:

● อาการผปวยทม K+ สง คลนไสใจสน หวใจเตนชา กลามเนอออนแรงอดอด แนนหนาอก ชาตามปลาย มอปลายเทา

● หากมการรวออกนอกหลอดเลอด อาจท าใหเกดเนอเยอตายได

กลบหนาหลก

37

Amiodarone กลมยา Antiarrhytmic

รปแบบยา: ยาฉด 50 mg/ml (3 ml) injection, ยารบประทาน 200 mg tablet ขอบงใช: Ventricular fibrillation, ventricular tachycardia

ขอหามใช: Hypersensitivity to amiodarone, iodine,severe sinus-node dysfunction, bradycardia cause syncope

Pregnancy category: D ขนาดยา:

Ventricular arrhythmias:

Oral: Adults:800-1600 mg/day in 1-2 doses for 1-3 weeks then adequate arrhythmia control, decrease to 600-800 mg/day in 1-2 doses 1 เดอน

MD: 200-400mg/day IV: เรมใหในขนาด 150 mg IV over 10 min, repeat for recurrence, follow with 1

mg/min IV infusion for 6 hours then 0.5 mg/min (MAX: 2.2 g/24 hr)

MD:, 0.5 mg/min IV หลงจาก 24 hr แรก (720 mg/24 hr) ดวยความเขมขน 1 to 6 mg/mL, breakthrough ventricular fibrillation/tachycardia, สามารถใหเพมในขนาด

150 mg IV มากกวา 10 min, เมอเปลยนจากยาฉดเปนยากนท าไดดงน

<1 week IV infusion: 800-1600 mg/day

1-3 week IV infusion: 600-800 mg/day

>3 week IV infusion: 400 mg/day

IV: Children:

Advanced cardiac life support: pulseless ventricular tachycardia/fibrillation, 5

mg/kg by rapid IV bolus หรอใหทาง INTRAOSSEOUS injection; may repeat up to 15 mg/kg; MAX single dose 300 mg

Ventricular arrhythmia, Life-threatening; Treatment and Prophylaxis: perfusing tachycardias, 5 mg/kg IV or INTRAOSSEOUSLY over 20 to 60 minutes, may

repeat; MAX: 15 mg/kg/day or 300 mg/dose

สารน าทเขากนได: ยาผสมไดใน D5W เทานน การผสมใน NSS อาจตกตะกอน หลงผสม

เกบได 5 วนในตเยน และ 24 ชวโมงในอณหภมหอง หามผสมในสารละลายทเปนดางเชน NaHCO3

การบรหารยา การบรหารยา: I.V.

กรณทใชความเขมขนมากกวา 2 mg/ml ตองใหผานทาง central venous catheter

กรณใชความเขมขนนอยกวา 2 mg/ml ใหใช infusion pump ไมวาจะทาง central

line หรอ peripheral line

ไมแนะน าใหฉดยาเขาหลอดเลอดด าโดยตรง เนองจากมความเสยงเกยวกบการ

ไหลเวยนและความดนของโลหต เชน ความดนโลหตต าอยางรนแรง ระบบการไหลเวยนโลหตลมเหลว ถาเปนไปไดควรใหยาโดย IV infusion อยางชาๆ

การฉดยาเขาหลอดเลอดด าโดยตรง ควรกระท าเฉพาะในกรณฉกเฉนเทานน และ

ควรใชเฉพาะในหนวยทมการดแลการท างานของหวใจเปนพเศษ ซงมการเฝาดแลและตรวจคลนหวใจอยางตอเนอง

กลบหนาหลก

38

Amiodarone อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: ความดนโลหตต า ผวไวตอแสง ตา

ไวตอแสง การมองเหนผดปกต หวใจเตนผดจงหวะ cardiac arrest คลนไส อาเจยน

Hypo/hyperthyroidism เดนเซมนงง ชาบรเวณนวและเทาแขน/ขาออนแรง

การตดตามผลการใชยา

[ ] Thyroid function test [ ] BP [ ] EKG [ ] RR [ ] Serum electrolyte [ ] HR [ ] Pulmonary function test

Drug interaction: see DI information Sig 1-ขอหามใช: Selected Protease inhibitor (ritonavir, Indinavir) Protease Inhibitors

ยบยงการmetabolism ของ amiodarone ท าใหระดบยา amiodarone ในเลอดสงขนเสยง

เกดพษ

Sig 2-Severe Interaction: Warfarin, Digoxin

กลบหนาหลก

39

Morphine

กลมยา Narcotics and opiates

ขอบงใช บรรเทาอาการปวดปานกลางถงรนแรง ขอหามใช

ผปวยหอบหดรนแรงและเฉยบพลน (acute severe asthma) ความดนในสมองสง ผปวยชอค ผปวยไตวาย

ระมดระวงการใชในหญงใหนมบตร เนองจากยานผานและขบออกทางน านมได หาก

จ าเปนตองใชในหญงใหนมบตร ควรเฝาระวงการกดการหายใจในทารกดวย ใหระมดระวงการใชกบผใหญทปสสาวะนอยกวาวนละ 600 ซซ หรอผทไตบกพรองหรอเสย

เพราะยาอาจสะสมได ระมดระวงพเศษในผปวยสงอาย เดก ผปวยโรคหวใจ ไต ตบ

Pregnancy category: D

ขนาดยา Children (อายมากกวา 6 เดอน และน าหนกนอยกวา 50 กก.)

SC, IM 0.1-0.2 mg/kg ทกๆ 4 ชวโมง (single pediatric dose ไมเกน 15mg) IV 0.05-0.1 mg/kg ทกๆ 4 ชวโมง

IV infusion 0.01-0.03 mg/kg/hr

Adult SC, IM 5-20 mg ทกๆ 4 ชม IV 5-15 mg ทกๆ 4 ชม

Continuous IV infusion เรมดวย 0.8-144 mg/hr สารน าทเขากนได: NSS, D5W, D10W, Dextran, LRI

Stability เกบยาใหพนแสงทอณหภม 15-30องศาเซลเซยส การบรหารยา สามารถบรหารยาไดทง slow IV, IV infusion, IM, SC

IV Push ควรเจอจางดวยSWFI 4-5 ml และใหยาชาๆ (เชน 15 mg ฉดชาๆ อยางนอย 3-5

นาท) Continuous IV infusion จะตองบรหารผาน infusion pump โดยเจอจางดวย D5W ใหม

ความเขมขน 0.1-1mg/ml การตดตามผลการใชยา

[ ] Respiratory and mental [ ] status, blood pressure.

อาการไมพงประสงคจากการใชยา Flushing, CNS depreesion, sedation, palpitation, hypotension, bradycardia, nausea, constipation, urinary retention, pruritus

ขอควรระวง ส าหรบยาฉด หามสงยาเปน mL ควรสงเปน mg เทานน และตองระบหนวยดวยทกครง

รายงานแพทย respiratory rate<10 ครง, BP<90/60 mmHg, HR<60 ครง/min, O2

saturation <92%, หลบ ปลกตนยากรวมกบ pin point pupil

กลบหนาหลก

40

Fentanyl

กลมยา Narcotics and Opiates

รปแบบยา: Fentanyl 100 mcg/2 ml, Fentanyl 25 mg/hr patch, Fentanyl 12 mg/hr Patch

ขอบงใช

ใชรวมกบยาระงบความรสกเพอการผาตด (ยาฉด) ใชบรรเทาอาการปวด

หลงผาตด หรอการท าหตถการทกอใหเกดความปวด (ยาฉด) ขอหามใช

หามใชในผทแพยาน

หามดมสราหรอสงทมแอลกอฮอลผสมอยในระหวางการใชยาน ยากดระบบประสาทสวนกลาง

หามใชในผปวยทมภาวะกดการหายใจ หามใชในสตรระยะใหนมบตร

หามใชรวมกบยา MAOIs และ mifepristone หรอหยดยา MAOIs และ mifepristone ไม

เกน 2 สปดาห หามใชรวมกบยา naltrexone

Pregnancy category: C ขนาดยา

ขนาดยาขนกบแตละบคคล อาย น าหนก physical status โรคประจ าตว ประวตการใชยาชนด anesthesia ทใช และ indication เชน

ส าหรบ postoperative pain ในผใหญ : IM/IV 50-100 mcg ถาจ าเปนอาจใหซ าทก 1-2

ชวโมง ส าหรบ analgesia (ICU) ในผใหญ : 0.7-10 mcg/kg/hr continuous IV infusion หรอ

0.35-1.5 mcg/kg intermittent IV ทก 0.5-1 ชวโมง ส าหรบ analgesia (ICU)

ใน infants-children : 2-3 mcg/kg/hr continuous IV infusion หรอ intermittent dose

IV 0.5-3 mcg/kg ใน neonates : 0.5-2 mcg/kg/hr IV continuous infusion

การฉดยาในผใหญ slow IV push มากกวา 1-2 นาท การฉดยาในเดก slow IV push มากกวา 2-5 นาท

สารน าทเขากนได ไดแก NSS, D5W การบรหารยา

สามารถใหไดทง IV และ IM

Rapid IV infusion ท าใหเกด respiratory depression, apnea, respiratory arrest ปองกนโดยใหยาแบบ IV push ชาๆ (ประมาณ 3-5 นาท)

การตดตามผลการใชยา [ ] Respiratory function

[ ] Physical examination

[ ] vital sign [ ] EKG (เมอใช fentanyl รวมกบ neuroleptic agent)

[ ] Kidney และ liver function (amylase และ lipase)

กลบหนาหลก

41

อาการไมพงประสงค หรอความเปนพษจากการใชยา

อาจท าใหคลนไส อาเจยน เวยนศรษะ มนงง งวงซม การรบรผดปกต ความดนโลหตต า กดการหายใจ หวใจเตนชาลง หรอหวใจหยดเตน (asystole) กลามเนอแขงเกรงผดปกต ดงนน

จงตองตรวจตดตามอยางใกลชด

การเตรยมยาการผสมยา กรณ direct IV; ไมตองเจอจางหรอเจอจางยาดวยสารน าปรมาตร 10 เทา 10 mcg/ml

กรณ Continuous infusion; (20mcg per 1mL) ยาทไมเขากน; Lidocaine, Phenytoin, Pentobarbital

เกบยาทอณหภมหอง ปองกนแสง

การจดเกบยาใหเหมาะสม: เกบทอณหภมหอง

Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา เกบแยกยาในทเขาถงไดยาก

ท าสญลกษณเตอนใหระวง ปฏกรยาระหวางยา

1. แอลกอฮอล หรอยาทมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง เชน barbiturates,

benzodiazepines, antipsychotics, antidepressants และ sedating antihistamines เพราะจะเสรมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง กดการหายใจ และความดนเลอดลดต าลงได

2. enzyme CYP3A4 inducers เชน carbamazepine, phenytoin, rifampin และ dexamethasone ท าใหการท าลายยา fentanyl เพมขน ฤทธแกปวดลดลง ส าหรบ

dexamethasone ทจะท าใหเกดปฏกรยาดงกลาว ตองใชในขนาดสงและตอเนองเปน

เวลานาน 3. enzyme CYP3A4 inhibitors ไดแก กลม azole antifungals เชน ketoconazole,

itraconazole หรอ กลม macrolide antibiotics เชน erythromycin, claritromycin หรอ กลม protease inhibitors เชน nelfinavir, ritonavir เพราะ ท าใหการท าลายยา fentanyl

ลดลง ท าใหฤทธของ fentanyl นานขน 4. ยาแกปวดตวอนในกลม opioid agonists หรอ opioid partial agonists ตงแต 2 ตวขนไป

เพราะอาจสงผลใหกดระบบประสาทสวนกลางเพมขน กดการหายใจ และความดนเลอดลด

ต าลงได 5. ยาแกปวดในกลม mixed agonist-antagonist เชน pentazocine, nalbuphine เนองจาก

ยากลมนจะตานฤทธ แกปวดของ fentanyl 6. ยากลม monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) เพราะจะท าใหเกด serotonin

syndrome

กลบหนาหลก

42

Pethidine injection

กลมยา Narcotics and opiates

รปแบบยา: Injection ขอบงใช: บรรเทาอาการปวดรนแรง ใชกอนการผาตด ใชรวมกบยาสลบ ใชบรรเทาอาการ

ปวดขณะคลอดบตร

ขอหามใช: - หามใชในผทแพยาน

- หามใชในผทใชยากลม monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) หรอหยดยานไมเกน 2 สปดาห (เพราะอาจท าใหเกด serotonin syndrome)

Pregnancy category: C

ขนาดยา: ขนาดการใชยาใหปรบตามความรนแรงของอาการปวดและตอบสนองของผปวย ผปวยสงอายควร ปรบขนาดยาใหเหมาะสม และขนกบขอบงใช

กรณ Pain, moderate to severe (analgesic): - ขนาดยาในผ ใหญ IM/SC : 50 -150 mg ทก 3-4 ชวโมง ตามความ

จ าเปน Continuous IV Infusion :15-35 mg/hr - ขนาดยาในเดก IM/SC : 1.1- 1.8 mg/kg/dose (maximum :50-150

mg/dose) ทก 3-4 ชวโมงตามความจ าเปน

สารน าทเขากนได: NSS และ D5W การตดตามผลการใชยา

● ตรวจตดตามในผสงอายและเดกอยางใกลชดเนองจากอาจเกดโอกาสเกดผลขางเคยงไดมากกวาผล ขางเคยง ทองผก งวงซม เบออาหาร วงเวยน ตาพรา

หวใจเตนชา เหงอออก คน ใหระมดระวงการใชกบผใหญทปสสาวะนอยกวาวนละ

600 CC หรอผทไตบกพรอง เพราะยาอาจ สะสมได ● การตดตามผลการใชยา (monitoring) ไดแก : heart rate, BP, respiratory rate,

pain score, sedation score หรอ signs ของ respiratory depression ○ ถาเปน IV push ใหตรวจตดตาม ทก 5 นาท รวม 4 ครง จากนนทก 30

นาท รวม 2 ครง และการตรวจตดตามหลงจากนข นกบภาวะของผปวยและค

าสงแพทย ○ ถาเปน IV continuous drip ใหตรวจตดตาม ทก 1 ชวโมง รวม 4 ครง

จากนนตรวจตดตามทก 4 ชวโมง ○ ถาเปน SC หรอ IM ใหตรวจตดตามทก 15 นาท รวม 4 ครง จากนนทก 30

นาทรวม 2 ครง หาก respiratory rate (RR) นอยกวา 10 ครงตอนาท หรอ heart rate (HR) นอย

กวา 60 ครงตอนาท ใหแจงแพทยทนท

● การแกไขเมอมอาการไมพงประสงค หรอเกดความคลาดเคลอนทางยา กรณ overdose ผปวยจะงวงซมมากและหายใจชา และมานตาหดเลก

ขนาดเทารเขม ถาหายใจนอยกวา 10 ครงตอนาท (เดกอายต ากวา 1 ป 30 ครง/นาท หรอเดกอายเกน 1 ป 20 ครง/นาท) ยาอาจกดการหายใจได ใหแจงแพทย

ถาก าลงใหยาเปน continuous drip อยใหหยดยา ทนท

แนะน าผปวยใหตามพยาบาลเมอตองการลกเดน หรอหายใจไมสะดวกหรอวงเวยนมาก ปองกนการพลดตกหกลมระมดระวงพเศษในผปวยสงอาย เดก

ผปวยโรคหวใจ ไต ตบ ใหระมดระวง การใชกบผใหญทปสสาวะนอยกวาวนละ 600 CC หรอ ผทไตบกพรองเพราะ ยาอาจสะสมไดการใช เปนระยะเวลานานๆ อาจท าให

กลบหนาหลก

43

เกด physical และ psychological dependence และ tolerance ได การหยดยา

ทนทอาจท าใหเกดอาการ withdrawal ได ● Opioid intoxication : ยาแกพษ คอ Naloxone

(แนะน าใหปรกษาหนวยขอมลยาและพษวทยา ศนยพษวทยาศรราช โทร 7007)

: การรกษาเมอมภาวะการกดหายใจ โดยการใหยาตานฤทธของ opioid ทนท เชน naloxone ควรดแลเรองระบบทางเดนหายใจใหท างานเตมท

อาจจ าเปนตองใส ทอชวย หายใจและใหออกซเจน อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา

1. ระบบหวใจและหลอดเลอด: หวใจเตนชาหรอเรวกวาปกต ความดนโลหตต า

2. ระบบประสาทสวนกลาง: ใจสน มนงง สบสน เพอคลง 3. ระบบผวหนง: คน ผน

4. ระบบทางเดนอาหาร: คลนไส อาเจยน ทองผก ปากแหง 5. ระบบสบพนธ: ปสสาวะคง

6. ระบบกลามเนอ: สน กลามเนอออนแรง 7. ระบบหายใจ: หายใจล าบาก กดการหายใจ

DI:

1. หลกเลยงการใชรวมกบยา MAO Inhibitor, Orphenadrine, Thalidomide, Paraldehyde 2. Alcohol, Antipsychotic agents, CNS depressant, Diuretic อาจท าใหระดบยาหรอฤทธ

ยา pethidine เพมขนเมอใหรวมกน

กลบหนาหลก

44

Midazolam

กลมยา Narcotics and Opiates รปแบบยา: ยาฉดเขาหลอดเลอดด าหรอกลามเนอ (5 mg/mL/ampule และ 15

mg/mL/ampule) ยาฉด 50 mg/5 ml, 250 mg/10 ml

ขอบงใช

1. ส าหรบภาวะการนอนไมหลบ เชน เขานอนแลวนอนไมหลบในชวงแรก

2. ใชเปนยาชวยในการนอนหลบในคนกอนจะท าศลยกรรม หรอการใชเครองมอตรวจวนจฉยโรคตางๆ

ขอหามใช

1. ผทมประวตเคยตดยาหรอตดเหลา เพราะจะเพมความเสยงตอการตด Benzodiazepine

2. สตรมครรภและระยะใหนมบตร โดยเฉพาะ 3 เดอนแรกของการตงครรภ

3. ไมควรใชในเดกเพราะยงไมมขอมลการใชเพยงพอ 4. ผทแพ midazolam 5. ผปวยโรคตอหนเฉยบพลนชนดมมแคบ

6. หามฉดเขาชองไขสนหลง หรอเยอหมสมองและไขสนหลงชนนอก หมายเหต : ในกรณทจ าเปนตองใช ใหอยในดลยพนจของแพทย

Pregnancy category: D

ขนาดยา - ฉดเขากลามเนอ :70-80 mcg ตอน าหนกตว 1 Kg

- ฉดเขาหลอดเลอดด า : ฉดเขาหลอดเลอดด าอยางชาๆ อยางนอย 2 นาท ขนาดยาเรมตน 1-2.5 mg ตดตามอาการหลงฉดยาอยางนอย 2 นาท และปรบขนาดยา

ตามความจ าเปน ขนาดยาสงสดไมเกน 5 mg สารน าทเขากนได ไดแก NSS, D5W

การบรหารยา

ตองใชความเขมขน 1-5 mg/ml. ฉดอยางชาๆ ใหนานอยางนอย 5 นาท เพอปองกนการเกดการ กระตกของกลามเนอ บรหารยาแบบ continuous ตองใช infusion pump

Antidote: Flumazenil เรมตน 0.2 mg IV นาน 30 วนาท ถาผปวยยงไมรสกตวใหยาอก 30 mg นาน 30 วนาท repeated dose; 0.5 mg over 30

วนาท ทก 1 นาท

usual dose; 1-3 mg max dose; 5 mg การตดตามผลการใชยา

[ ] RR [ ] HR

[ ] BP

[ ] Confusion อาการไมพงประสงค หรอความเปนพษจากการใชยา

ระบบหายใจ : สะอก ไอ กลองเสยงหดเกรง หลอดลมหดเกรง หายใจล าบาก หายใจมเสยงหวด

ระบบประสาท : เกดการสงบระงบเกนขด (excessive sedation) ปวดศรษะ เวยนศรษะ ภาวะกายใจ ไมสงบ ควบคมการเคลอนไหวไมได ภาวะสญเสยความจ าขณะยาออกฤทธ ภาวะ

เคลมสข หลอนประสาท อารมณละเหย นอนไมหลบ ฝนราย ความรสกสมผสเพยน

(paresthesia) กาวราว กงวล ระบบทางเดนอาหาร : คลนไส อาเจยน ภาวะหลงน าลายมาก อาการขยอน ปากแหง ทองผก

กลบหนาหลก

45

ระบบผวหนง: ผวหนงแดง ลมพษ คน

ระบบตา: มองภาพไมชด เหนภาพซอน อาการตากระตก มปญหาในการปรบภาพใหเหนได ชดเจน

การเตรยมยาการผสมยา

- กรณ direct IV, Continuous infusion pump เจอจางยาใน D5W, NSS ใหไดความเขมขน 1-5 mg/ml

- กรณ direct IV ใหยานาน 2-5 นาท กรณ Continuous infusion ใหยาผาน infusion pump

- ฉดยาเขา IM บรเวณ Large muscle

- ฉดเขา IV; ใหยาอยางชาๆ อยางนอย 2-5 นาท - วธเตรยม

- Intermittent : 0.05 – 0.15 mg/kg/dose q 2 – 4 hr prn - การผสมยา: ดดยา 2 ml + NSS 98 ml (1ml=0.1mg)

- ขอควรระวง - ความคงตวหลงผสม 24 ชวโมง ทงทอณหภมหองหรอในตเยน

การจดเกบยาใหเหมาะสม:

- เกบทอณหภมหอง - Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา

- เกบแยกยาในทเขาถงไดยาก - ท าสญลกษณเตอนใหระวง

ปฏกรยาระหวางยา

ระวงการเกดปฏกรยาระหวางยา หากใชยานรวมกบ 1. แอลกอฮอลหรอยาทมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง ยากลม barbiturates จะท าใหฤทธ

ตอระบบ ประสาทสวนกลางเพมขน และเพมความเสยงตอภาวะทางเดนหายใจอดตน ภาวะหยด หายใจ

2. ยาทมฤทธยบยงการท างานของเอนไซม CYP3A4 ในตบ เชน cimetidine ยาคมก าเนดชนดรบประทาน ยารกษาโรคเอดส ยาปฏชวนะกลม macrolide เชน erythromycin ยาฆาเชอ

รากลม azole เชน ketoconazole และ itraconazole เปนตน เพราะจะท าใหปรมาณตวยา

สงขนและออกฤทธนานขน

กลบหนาหลก

46

Diazepam กลมยา Narcotics and Opiates

รปแบบยา: Injection 10 mg/ 2 ml

ขอบงใช: เปนยา Sedative ใชรกษาอาการ Anxiety/Musclespasm, Seizure ท าให

muscle relaxant

ขอหามใช:

- Hypersensitivity to Diazepam (อาจเกดการแพขามกลมกบ Benzodiazepines

ได) - Pregnancy & Lactation

- Narrow-angle glaucoma

- Respiratory depression หรอผปวยทไดรบ Respiratory depressants - ระวงการใชยานกบผปวย COPD, ผปวยซมเศราหรอผปวยทคดฆาตวตาย

Pregnancy category: D

ขนาดยา: เดกให IM, IV 0.04-0.3 mg/kg/dose ทก 2-4 ชวโมง สงสดไดถง 0.6mg/kg ทก 8 ชวโมง

ถาจ าเปน

ผใหญให IM, IV 2-10 mg. ใหซ าทก 3-4 ชวโมง (ในเดกใหไมเกน 1-2 mg/min ผใหญให ไมเกน 5mg/min)

สารน าทเขากนได ไดแก D5W, NSS, LRS - หามผสมกบยาใดๆ ในกระบอกฉดเดยวกน

- หามผสมกบยาตอไปน: Amphotericin B, Cefepime, Diltiazem, Dobutamine,

Doxorubicin, Fluconazole, Fluorouracil, Furosemide, Gatifloxacin, Heparin Sodium, Meropenem, Potassium chloride (KCl), Vit.B complex with Vit.C

การบรหารยา - ควรบรหารยาเขาหลอดเลอดด าใหญโดยตรงเพอเลยงการเกด Thrombosis

- กรณจ าเปนตองบรหารยาผานสายทมสารน าไหลเขาหลอดเลอดด า ฉดใหใกลหลอด

เลอดด าใหมากทสด เทาทจะท าได

ผใหญ (Rate การบรหารยาไมควรมากกวา 5 mg/min) Anxiety/Sedation/Skeleton muscle relaxant :

2-10 mg IV/IM (ไมเกน 30 mg ใน 8 ชวโมง) สามารถใหซ าไดทก 1-4 ชวโมง Status epilepticus :

5-10 mg IV ทก 10-20นาท (ไมเกน 30 mg ใน 8 ชวโมง) ซ าไดทก 2-4 ชวโมงกรณจ าเปน

Alcohol Withdrawal : ครงแรก 10 mg IV ใหซ าไดอก 5 – 10 mg ทก 1-4 ชวโมง

กรณอาการรนแรง อาจใหยาทก 20–30 นาท จนกวาผปวยสงบ Pre-operative sedation :

10-20 mg IV กอนผาตด 1-2 ชวโมง

เดก (Rate การบรหารยาไมควรมากกวา 2 mg/min)

Anxiety/Sedation/Skeleton muscle relaxant : 0.04-0.3 mg/kg/dose IV/IM (ไมเกน 0.6 mg/kg ใน 8 ชวโมง) ใหซ าไดทก 2-4 ชวโมง

Pre-operative sedation (อาย 2 ปขนไป) 0.4 mg/kg IV กอนผาตด 1-2 ชวโมง

กลบหนาหลก

47

Status epilepticus :

เดกอาย 30 วนถง 5 ป 0.05-0.3 mg/kg/dose IV (นาน 2-3 นาท) ทก 15-30 นาทจนได total max dose 5 mg

หรอ

0.2-0.5 mg/dose IV ทก 2-5 นาทจนได total max dose 5 mg ใหซ าไดทก 2-4 ชวโมงกรณจ าเปน

เดกอายมากกวา 5 ป 0.05-0.3 mg/kg/dose IV (นาน 2-3 นาท) ทก 15-30 นาทจนได total max dose 10 mg

หรอ

1 mg/dose IV (นาน 2-3 นาท) ทก 2-5 นาทจนได total max dose 10 mg ใหซ าไดทก 2-4 ชวโมง กรณจ าเปน

ผปวยทมการท างานของตบบกพรอง ควรใชขนาดยา 50% ของขนาดปกต (กรณ Cirrhosis)

Avoid (Severe/Acute liver disease)

การตดตามผลการใชยา

[ ] RR [ ] HR

[ ] BP [ ] IV site Extravasation

[ ] Mental status

[ ] Liver enzyme [ ] CBC

อาการไมพงประสงค หรอความเปนพษจากการใชยา: เดนเซ งวงซม การพดทอดเสยงไมสมบรณ ออนเพลย กลามเนอออนแรง ความดนโลหตต า

กดการหายใจ

กรณบรหารยาเรวเกนไป อาจท าใหเกด Phlebitis ปวด หรอบวมบรเวณทบรหารยา Tissue

necrosis จาก Extravasation

การเตรยมยา การผสมยา: วธเตรยม

IM, Direct IV : ไมตองเจอจาง

Infusion : เจอจางในอตรา >1:40 v/v ถามากกวานจะตกตะกอนทนท ระยะเวลาทฉด 2-5 mg/min ถาให เรวท าใหเกด apnea hypotension,bradycardia หรอ cadiac arrest

ขอควรระวง

หามผสมรวมกบยาอน ๆเพราะจะทาให ตกตะกอน

เจอจาง 1:40 v/v จะมความคงตว 6 ชวโมง ถาเจอจางมากกวา 1:50 จะคงตว 24 ชวโมง ไมนยมให Infusion เนองจากอาจเกดการตกตะกอนและการดดซมยาจากถงยาได

Lactation : compatible (ไมควรใชนาน อาจท าใหทารกเกดอาการงวงซม) การจดเกบยาใหเหมาะสม:

เกบทอณหภมหอง เกบใหพนแสง Double check ชอผปวย ชนดและขนาดยา

กลบหนาหลก

48

เกบแยกยาในทเขาถงไดยาก

ท าสญลกษณเตอนใหระวง ปฏกรยาระหวางยา

May significantly enhance CNS depressant effect w/ antivirals (e.g. amprenavir,

ritonavir). May enhance CNS depressant effect w/ anaesth, narcotic analgesics,

antidepressants, antipsychotics, anxiolytics, antiepileptics, antihistamines, antihypertensives, muscle relaxants (e.g. tizanidine, baclofen), nabilone.

May decrease clearance w/ antibacterials that interfere w/ metabolism by

hepatic enzymes (e.g. isoniazid and erythromycin), OC, cimetidine, omeprazole. May increase clearance w/ antibacterials which are known inducers of hepatic

enzymes (e.g. rifampicin). May increase serum level w/ disulfiram.

May reduce clearance of digoxin. May reduce therapeutic effect w/ theophylline.

Reversible deterioration of parkinsonism w/ levodopa.

กลบหนาหลก

49

Nitroglycerine inj (Glyceryl trinitrate)

กลมยา Vasodilator

รปแบบยา: Injection 50mg/10ml ขอบงใช: Angina pectoris, CHF, Hypertension

ขอหามใช: Angina pectoris ทเกดจาก hyper tropic obstructive cardiomyopathy

Pregnancy category: C ขนาดยา: Children : pulmonary hypertension continuous infusion start 0.25-0.5

mcg/kg/min และ titrate 1 mcg/kg/min ทกๆ 20 – 60 min Usual dose 1-3 mcg/kg/min (Maximum dose : 5 mcg/kg/min)

Adult: start 5 mcg/min IV infusion ถาไมดข นเพมครงละ 5 mcg/min ทก 3-5 นาท

จนถง 20 mcg/min สารน าทเขากนได: สามารถใช D5W หรอ NSS เปนตวผสม

Stability: • ควบคมอณหภมไมเกน 25 ºC ตองเกบปองกนแสง

• ยาทเหลอหลงจากเปดใชแลวใหทงไป • ยาทผสมแลวบรรจในภาชนะแกวในขวดแกว หรอ Plastic non PVC (โรงพยาบาล

ขอนแกนใช Plastic non-PVC) เกบได 24 ชวโมงทอณหภมหอง

การบรหารยา: ใหแบบ IV infusion เทานน หามให IV push อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: ความดนโลหตต า, หนาแดง, หมด

สต, ปวดหว, หวใจเตนเรว, ใจสน, อาเจยน, มนงง, ตาพรา, ออนเพลย, edema, shock, Xerostomia, Dyspnea, Heart block, Coma & death

การตดตามผลการใชยา

[ ] BP [ ] HR Drug Interactions:

Nitroglycerin จะไปลดฤทธของ Heparin ฤทธของ nitroglycerin จะเพมขนเมอใชรวมกบ: Alcohol, Calcium chanal blocker

หามใชรวมกบ Phosphodiesterase 5 Inhibitors (sidenafil, tadalafil, vardenafil)

Nitroglycerin Infusion Chart Nitroglycerin 50 mg in D5W/NSS 250ml (Rate is mL/hr))

mcg/kg/min 0.25 0.50 0.75 1.0 1.25 1.50 1.75 2.0 2.25 2.5 2.75 3.0

50 kg 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38 41 45

55 kg 4 8 12 17 21 25 29 33 37 41 45 50

60 kg 5 9 14 18 23 27 32 36 41 45 50 54

65 kg 5 10 15 20 24 29 34 39 44 49 54 59

70 kg 5 11 16 21 26 32 37 42 47 53 58 63

75 kg 6 11 17 23 28 34 39 45 51 56 62 68

80 kg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

85 kg 6 13 19 26 32 38 45 51 57 64 70 77

90 kg 7 14 20 27 34 41 47 54 61 68 74 81

95 kg 7 14 21 29 36 43 50 57 64 71 78 86

100 kg 8 15 23 30 38 45 53 60 68 75 83 90

กลบหนาหลก

50

Milrinone

กลมยา Vasodilator

รปแบบยา: ยาฉดขนาด 1 mg/mL ขอบงใช:

1. ใชเพมการบบตวของหวใจในผปวยหลงการผาตดหวใจ 2. ใชทดแทนหรอเสรมการใชยา Dopamine หรอยา Dobutamine (ยารกษาภาวะหวใจ

ลมเหลวอกชนด) ในการรกษาภาวะหวใจลมเหลวทรนแรง (Advanced heart failure) 3. ใชเพอเพมการบบตวของหวใจในผปวย Advanced heart failure ทเคยใชยากลม Beta

blocker มากอน

ขอหามใช:

หามใชกบผทมประวตแพยาน

หามใชยานกบผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวแบบเฉยบพลน รวมถงผทมปญหาดานลนหวใจท างานผดปกต (โรคลนหวใจ)

หามใชยานกบสตรตงครรภ สตรทอยในภาวะใหนมบตร โดยไมมค าสงแพทย

หามใชยาทมส งแปลกปลอมเจอปนรวมถงยาทมสภาพเปลยนแปลงไปจากเดม ระวงการใชยานกบผปวยทมหลอดเลอดแดงขนาดใหญอดตน ผปวยโรคหวใจโต

ผปวยโรคหวใจเตนผดจงหวะ ขนาดยา:

Loading dose: 50 mcg/Kg ฉดยาเขาหลอดเลอดนานกวา 10 นาท

Maintenance dose: 0.375 ถง 0.75 mcg/Kg/min การปรบขนาดยาส าหรบไต

• CrCl 5 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.2 mcg/Kg/min

• CrCl 10 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.23 mcg/Kg/min

• CrCl 20 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.28 mcg/Kg/min

• CrCl 30 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.33 mcg/Kg/min

• CrCl 40 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.38 mcg/Kg/min

• CrCl 50 mL/min/1.73 m2 Maintenance dose: 0.43 mcg/Kg/min สารน าทเขากนได ไดแก 0.45% NaCl, NSS, D5W

การบรหารยา ผใหญ: เรมตนฉดยาเขาหลอดเลอดด าอยางชาๆ ขนาด 50 mcg/Kg โดยใชเวลาในการ

เดนยา/ใหยานานประมาณ 10 นาทขนไป จากนนใหหยดยาเขาหลอดเลอดด าใน

อตรา 0.375 - 0.75 ไมโครกรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/นาท (Max dose: 1.13 ไมโครกรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/วน)

เดก: เรมตนโดยฉดยาเขาหลอดเลอดด าอยางชาๆ ขนาด 75 mcg/Kg โดยใชเวลาเดนยานานประมาณ 10-15 นาทขนไป จากนนใหหยดยาเขาหลอดเลอดด าในอตรา 0.5-0.75

ไมโครกรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/นาท

ระยะเวลาในการใชยาขนกบดลพนจของแพทยผรกษา

ผปวยโรคไตใหปรบขนาดการใหยาทสมพนธกบคา CrCl

กลบหนาหลก

51

การตดตามผลการใชยา

[ ] Platelet count [ ] Electrolytes (especcially potassium and magnesium)

[ ] Fluid status

[ ] Renal function [ ] ECG

[ ] BP [ ] HR

[ ] Infusion site

อาการไมพงประสงค หรอความเปนพษจากการใชยา:

ผลตอการท างานของหวใจ เชน หวใจเตนผดจงหวะ หวใจเตนเรว ความดนโลหตต า เจบหนาอกดวยกลามเนอหวใจขาดเลอด

ผลตอระบบประสาท เชน ปวดศรษะ มอาการสน และวงเวยน ผลตอระบบเลอด เชน เกดภาวะ Thrombocytopenia (เกลดเลอดต า) หรอยบยงการ

ท างาน ของเกลดเลอดท าใหเลอดออกงายและเมอเลอดออก เลอดจะหยดไหลไดชาลง

ผลตอตบ เชน ท าใหตบท างานผดปกต/ตบอกเสบ ผลตอระบบการเผาผลาญพลงงานของรางกาย เชน ระดบเกลอโพแทสเซยมในเลอดต า

ผลตอระบบหายใจ เชน เกดอาการหลอดลมหดเกรงตวจนเกดภาวะหายใจล าบาก ผลตอผวหนง เชน อาจพบผนคน

การเตรยมยา การผสมยา:

Loading dose: อาจบรหารยาโดยไมตองเจอจาง หรอเจอจางดวยสารละลายประมาณ 10-20 mL

Maintenance dose: เจอจาง 1 mg/mL (20 mL) ดวย 0.45%NaCl, NSS, D5W 80 mL (ปรมาตรสทธ: 100 mL) หรอเจอจาง 1 mg/mL (10 mL) ดวย 0.45%NaCl, NSS, D5W 40

mL (ปรมาตรสทธ: 50 mL) ปฏกรยาระหวางยา

หลกเลยงการใชยา Milrinone รวมกบยา Maraviroc, Isocarboxazid, Phenelzine,

Tizanidine, Selegiline ดวยอาจท าใหเกดความดนโลหตต า ปวดศรษะ วงเวยน เปนลม และอตราการเตนของหวใจเปลยนไป

หลกเลยงการใชยา Milrinone รวมกบยา Anagrelide ดวยอาจท าใหเกดภาวะความดนโลหตต า ชพจรและหวใจเตนผดปกตเชน อตราการเตนของหวใจเพมขน รวมถงมอาการ

หวใจลมเหลวตามมา

กลบหนาหลก

52

Sodium Nitroprusside

กลมยา Antihypertensive

ขอบงใช Hypertensive crisis, Reduce bleeding during surgery ขอหามใช Treatment of compensatory hypertension,

Controlled hypotension during surgery in patients with inadequate cerebral circulation

Use during emergency surgery in patients near death.

Congenital (Leber’s) optic atrophy or tobacco amblyopia (associated with absent or deficient thiosulfate sulfurtransferase; patients have unusually high cyanide

to thiocyanate ratios). Treatment of acute CHF associated with reduced peripheral vascular resistance.

Pregnancy category: C

ขนาดยา เรมท 0.3-0.5mcg/kg/min เพมขนาดยาทกๆ 2-3 นาทจนสามารถควบคมอาการไดหรอจนผปวยมอาการปวดศรษะ หรอ คลนไส อาเจยน, ขนาดปกต 3 mcg/kg/min,

Maximum dose 10 mcg/kg/min สารน าทเขากนได: D5W, NSS, LRI

Stabilityเกบยาใหพนแสง, ยามความคงตวหากผสมใน D5W ไดนาน 24 ชวโมงทงในตเยน

และอณหภมหอง, หากมสเปลยนเปนเขมขน (สม,น าตาลเขม,น าเงน) หามใชเนองจากเกดการสลายตวของยา ซงจะปลดปลอย cyanide ออกมา, ขณะใหยาตองใช อลมเนยมฟอลย

หรอผาทบหมขวดยาและสายน าเกลอจนถงจดใหยา การบรหารยา IV infusion เทานน หามให IV push

ระวงชอยาคลายกบ Nitroglycerin, Nitroglycerol ระวงการใชชอยอ อาจท าใหสบสน เชน NTG, SNP

การตดตามผลการใชยา

[ ] ตรวจวด BP, HR เพอตดตามผลการรกษาและเฝาระวงภาวะ acidosis [ ] เฝาระวงภาวะ acidosis เนองจากเปนภาวะเรมตนของการเกด cyanide toxicity กรณให

ยานานกวา 4 วน อาการไมพงประสงคจากการใชยา Excessive hypotension, cyanide toxicity

DI: ganglionic blocking agents, negative inotropic agents, general anesthetics (เชน

, halothane, enflurane), และ circulatory depressants เกอบทงหมด Nitroprusside 50 mg in D5W/NSS 250ml (Rate is mL/hr))

mcg/kg/min 0.25 0.50 0.75 1.0 1.25 1.50 1.75 2.0 2.25 2.5 2.75 3.0

50 kg 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38 41 45

55 kg 4 8 12 17 21 25 29 33 37 41 45 50

60 kg 5 9 14 18 23 27 32 36 41 45 50 54

65 kg 5 10 15 20 24 29 34 39 44 49 54 59

70 kg 5 11 16 21 26 32 37 42 47 53 58 63

75 kg 6 11 17 23 28 34 39 45 51 56 62 68

80 kg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

85 kg 6 13 19 26 32 38 45 51 57 64 70 77

90 kg 7 14 20 27 34 41 47 54 61 68 74 81

95 kg 7 14 21 29 36 43 50 57 64 71 78 86

100 kg 8 15 23 30 38 45 53 60 68 75 83 90

กลบหนาหลก

53

Nicardipine injection

กลมยา Antianginal, Antihypertensive

รปแบบยา: ยาฉด 2mg/2mL injection, ยาฉด 10mg/10mL injection ขอบงใช: Hypertension, Postoperative Hypertensionและ chronic stable angina

ขอหามใช: Hypersensitivity to Nicardipine, Advanced aortic stenosis Pregnancy category: C

ขนาดยา: Acute hypertension

IV : เรมตนดวยอตราเรว 5 mg/hr โดยเพมอตราเรวในการหยดยา 2.5 mg/hr ทก 5 นาท

(ส าหรบ rapid titration) ถงทก 15 นาท (ส าหรบ gradual titration) โดยอตราเรวสงสดไมเกน 15 mg/hr จนกระทง ควบคมความดนโลหตทตองการ เมอไดความดนโลหตตรง

ตามทตองการแลวอาจลดอตราเรวในการบรหารยาลงจนได 3 mg/hr ผปวยทเกด hypotension หรอtachycardia, ใหหยด nicardipine infusionหลงจากความดนโลหต

และอตราการเตนของหวใจคงท อาจหยดยาใหมทขนาดยาต า ( 3-5 mg/hr ) และคอยๆ

ปรบขนาด ยาเพอคงระดบความดนโลหต การปรบขนาดยาในผปวยโรคตบ ไต และ heart failure ให titrate infusion อยางชาๆ และควรเรมขนาดยาตางๆ ในผปวยโรคตบและ

ผสงอาย สารนาทเขากนได: ยาผสมไดใน D5W, D5S/2, D5S, Sodium Chloride 0.45%, และ

NSS

ไมควรผสมกบ sodium bicarbonate หรอ lactated ringer solution อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: ความดนโลหตต า ผวไวตอแสง ตา

ไวตอแสง การมองเหนผดปกต หวใจเตนผดจงหวะ cardiac arrest คลนไส อาเจยน Hypo/hyperthyroidism เดนเซ มนงง ชาบรเวณนวและเทาแขน/ขาออนแรง

Antidote : IV calcium infusions (แนะน าใหปรกษาหนวยขอมล ยาและพษวทยา ศนยพษวทยาศรราช โทร 7007)

การตดตามผลการใชยา

[ ] Angina [ ] BP [ ] EKG [ ] Hepatic enzyme [ ] Serum electrolyte [ ] Liver function Test [ ] eGFR

Drug interaction: vecuronium เพราะจะเพมฤทธ neuromuscular block, cyclosporine

เนองจากจะท าใหระดบยา cyclosporine ในเลอดเพมขนและเกดพษจากยาได, amiodarone

เนองจากอาจท าใหเกด bradycardia, atrioventricular block และ/หรอsinus arrest,

fentanyl เนองจากเสยงทจะเกด severe hypotension

กลบหนาหลก

54

Pancuronium bromide กลมยา Neuromuscular blocking agents

รปแบบยา: ยาฉด 2 mg/ml in 2 ml amp ขอบงใช: Facilitate intubation/mechanical ventilation, Oxygenation, Skeletal muscle

Relaxant ขอหามใช: ผปวยทแพ Pancuronium

Pregnancy category: C Storage: Refrigerate; however, stable for up to 6 months at room temperature.

ขนาดยา

General anesthesia; Adjunct: (ทกอายยกเวน neonates) –ขนาดเรมตน 0.04-0.1 mg/kg IV (endotracheal intubation, 0.06-0.1 mg/kg IV); อาจจะเพมขนาดเปน 0.01

mg/kg

General anesthesia; Adjunct: (neonates) เรมใหในขนาด 0.02 mg/kg IV และปรบ

ตามการตอบสนอง

สารน าทเขากนได: D5NS, D5W, LRI, NS.

การบรหารยา: undiluted rapid IV injection Antidote: Pyridostigmine ผใหญ 10-20 mg IV, IM preceded by Atropine

เดก 0.1-0.25 mg/kg/dose preceded by Atropine Neostigmine ผใหญ 0.5-2.5 mg slow IV push; total dose not to exceed 5 mg

(ควรให Atropine 25-30 mcg/kg IV push ทนทกอนให Neostigmine 30 sec.)

เดก 0.025-0.08 mg/kg/dose IV อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Prolonged neuromuscular

blockade (muscular weakness, respiratory depression, apnea, cardiovascular collapse)

Vagolytic effect (result in tachycardia and hypertension)

การตดตามผลการใชยา; [ ] Vital signs [ ] Degree of muscle relaxation

Drug Interactions: Avoid Concomitant Use: Quinine Increase toxicity: Magnesium sulfate, Furosemide(increase or decrease upon dose)

Prolong neuromuscular blockage: Inhaled anesthetics, Local anesthetics, Calcium Chanel Blockers, Antiarrhytmics, Aminoglycoside

กลบหนาหลก

55

Vecuronium กลมยา Neuromuscular blocking agents

รปแบบยา: ยาฉด 10mg/vial ขอบงใช: Anesthesia to facilitate endotracheal intubation, intermediate duration

neuromuscular blocking agent, relax skeletal muscle during surgery ขอหามใช: หามใชในผปวยทแพยาหรอสวนประกอบในต ารบน

Pregnancy category: C ขนาดยา: Adult; ใหยาทางหลอดเลอดด า ขนาดยาเรมตน 0.08-0.1 mg และให 0.01-

0.015 mg/kg หลงจาก dose แรก 25-40 นาท แลวให 0.01-0.015 mg/kg ทก 12-15 นาท

Children: ไมมขอมลดาน safety and effectiveness ในผปวยทอายนอยกวา 7 weeks.

Anesthesia

During surgery as an adjunct to general anesthesia to facilitate tracheal

intubation or mechanical ventilation

age 8 weeks-1 yr ตองใชความแมนย าในการค านวณ mg/kg มากกวาผใหญและ recovery

อาจใชเวลามากกวา 1.5 เทา

age 1-10 yr ขนาดยาขนกบแตละบคคล; อาจจ าเปนตองเพม initial dose และเพมความถในการใหมากกวาผใหญ

age 10-16 yr เรมใหในขนาด, 0.08-0.1 mg/kg IV bolus maintenance, 0.01-0.015 mg/kg IV 25-40 min หลงจาก initial dose, ใหซ าทกๆ 12-15 ถาจ าเปน; อาจตองเพม

ความถในการใหมากกวาผใหญ

สารน าทเขากนได: D5W, NSS, D5NS, LRI or Sterile water for injection

Note: ควรใชภายใน 24 ชวโมงหลง dilute การบรหารยา:

Direct IV injection: ใชเมอใหยาในขนาดเรมตน โดยใหยาทางสายใหสารน าทมสารน าทสามารถเขากนไดไหลอย

Continuous IV Infusion: หลงจากใหยาในขนาดเรมตนไปแลว 20 – 40 นาท จงเรมให

ยาแบบ continuous IV infusion โดยอตราเรวของการใหยา 0.8–1.2 mcg/kg/min. อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Muscle weakness, prolonged

neuromuscular block, apnea (rare), Bronchospasm (rare), Hypotension (rare), Anaphylaxis

การตดตามผลการใชยา

[ ] BP [ ] HR [ ] Pheripheral nerve stimulation [ ] Muscle twitching [ ] Blood gas [ ] Respiration

Drug Interactions: Avoid Concomitant Use: Quinine Increase effect: Aminoglycoside,Verapamil, Magnesium salts, Inhaled anesthetics,

Lincosamides, Polypeptide antibiotics

กลบหนาหลก

56

Cisatracurium besylate (Nimbex®)

กลมยา Neuromuscular blocking agents

รปแบบยา: ยาฉด 2 mg/ml 5 ml ขอบงใช: Induction of neuromuscular blockade, Muscle relaxation

ขอหามใช: ผทแพ atracurium, cisatracurium หรอ benzenesulfonic acid Pregnancy category: B

Storage: Store at 2°C-8°C. Protect from light. Do not freeze. ขนาดยา : Maintenance infusion (ICU): IV infusion 3 mcg/kg/min (range 0.5-

10.2 mcg/kg/min ขนกบ interpatient variability) Usual concentration ส าหรบ IV

infusion : 0.1-0.4 mg/ml, ใน ICU อาจจ าเปนตองฉด IV bolus ซ าอกรอบกอนทจะ infusion อก เพอให neuromuscular block เกดไดเรวขน, ในผปวยทเปน Myasthenia

gravis และโรคอนๆ ของระบบ ประสาทกลามเนอจะตอบสนองตอยาเพมขนมาก แนะน าให ขนาดยาเรมตนไมควรเกน 0.02 mg/kg และควรตดตามผปวย อยางใกลชด

ส าหรบผปวยเดก : อาย 1-23 เดอน ขนาดยาเรมตน 0.15 mg/kg IV มากกวา 5-10วนาท

(halothane หรอ opioid anesthesia และ opioid/nitrous oxide/oxygen anesthesia) อาย 2-12 ป ขนาดยาเรมตน 0.1-0.15 mg/kg IV มากกวา 5- 10 วนาท (halothane หรอ

opioid anesthesiaและ opioid/nitrous oxide/oxygen anesthesia) อายมากกวาหรอเทากบ 2 ป Maintenance infusion (ระหวางการผาตดทยาวนาน):

ขนาดยาเรมตน continuous IV infusion rate 3 mcg/kg/min เพอใหพอดกบการฟนตว

จากการฉด bolus ครงแรก Maintenance infusion (ระหวางการผาตดทยาวนาน): continuous IV infusion rate1-2

mcg/kg/min ไมตองปรบขนาดยาในผปวยทเปน renal failure, hepatic failure แตควรระวงการสะสม

ของ laudanosine ซงเปนสาร metabolite ของ cisatracurium ทอาจท าใหเกดการชกได

ส าหรบผทมสภาวะ obesity นนเนองจากค านวนตามน าหนกจรง จงท าใหขนาดยาสง ยาจะ

ออกฤทธไดนานขนและการฟนตวของกลามเนอชากวาปกต

สารนาทเขากนได: สารละลายทใชเจอจางได NSS, D5W โดยสามารถอยไดเมอเจอจางได

ความเขมขน 0.1-2 mg/ml บรรจในภาชนะ polyvinyl chloride (PVC) หรอ polypropylene ทอณหภม 5-25 oc เปนเวลา 24ชวโมง

การบรหารยา: IV infusion ควรใช infusion pump, เมอจะตองฉดยาเขาทเสนเลอดด าขนาดเลก ควรฉด cisatracurium และตามดวย NSS เพอลางเสน, ไมควรผสมหรอฉด

cisatracurium พรอมกบสารละลายทเปนดางเพราะจะถกท าลายจนหมดฤทธในสภาพดาง

(เชน สารละลาย thiopentone เปนตน) นอกจากนนยานเมอเปนสารละลายจะเปนสารละลาย hypotonic จงไมควรใหยาผานทางสายรวมกบการใหเลอดเดดขาด, ยาทสามารถใช Y-site

ได เชน alfentanil HCl, droperidol, fentanyl citrate, midazolam HCl และ sufentanil citrate นอกเหนอจากน กรณทใหยาอนๆ ดวยเขมฉดยาหรอ cannula เดยวกนกบ

cisatracurium แนะน าใหฉดลางอปกรณดงกลาว ดวย NSS หลงใหยา

Antidote: neostigmine

กลบหนาหลก

57

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Cardiovascular:

Bradyarrhythmia, Hypotension, Endocrine metabolic: Metabolic acidosis, Immunologic: Anaphylaxis, Neurologic: Central nervous system depression,

Paralysis, Seizure, Respiratory: Bronchospasm ,Gasping for breath

การตดตามผลการใชยา; [ ] Vital signs(BP, pulse rate)

[ ] Blood gas [ ] Muscular paralysis

Drug Interactions: Decreased effect: phenytoin or carbamazepine. Treatment

with anticholinesterases, commonly used in the treatment of Alzheimer's disease e.g. donepezil, may shorten the duration and diminish the magnitude of

neuromuscular blockade with cisatracurium. Increase toxicity: การใชแบบ long term ในระยะวกฤตนนอาจม accumulation จงตอง

ตรวจตดตามอยางใกลชด ถาไมมการตอบสนองตอ nerve stimulation ใหหยดใชยา), สภาวะทจะเพมฤทธของ neuromuscular blockage (บางกรณอาจตองปรบขนาดยา) คอ

myasthenia gravis, EatonLambert syndrome, carcinomatosis, ความผดปกตของ

electrolyte, hyponatremia รนแรง, hypocalcemiaรนแรง, hypokalemia รนแรง, hypermagnesemia, neuromuscular diseases, acidosis, acute intermittent porphyria

และการใชยา local anesthetics (halothane, isoflurane, enflurane, desflurane), nitrus oxide, ยากลม aminoglycosides, ยากลม tetracyclines, bacitracin, polymyxins,

lincomycin, clindamycin, colistin, magnesium salts, lithium, St John’s wort,

procainamide และ quinidine

กลบหนาหลก

58

Atracurium (Tracrium®)

กลมยา Neuromuscular blocking agent

รปแบบยา: Atracurium 25 mg/2.5 ml, Atracurium 50 mg/5 ml

ขอบงใช: เปนยาหยอนกลามเนอชนด non depolarizing highly selective

competitiveneuromuscular blocking agent เพอใชรวมในการใสทอเขาไปในหลอดลม

และเพอใหกลามเนอลายผอนคลายในระหวางการผาตด หรอชวยควบคมการชวยหายใจของ

ผปวยระหวางการท า procedure ตางๆ ทางการแพทยทตองใชเวลานาน และใชเพอชวยให

การหายใจของผปวยในหอผปวยวกฤต (ICU) งายขน

ขอหามใช: หามใชในผทแพ atracurium, cisatracurium หรอ benzenesulfonic acid ระวง

การใชในผทแพ neuromuscular blocker agent ตวอน เพราะอาจมโอกาสแพขามกลม

ระมดระวงการใชในผสงอายและสตรมครรภ

ขนาดยา: ขนาดยาทใชจะตองประเมนจากสภาวะของผปวยแตละราย (อาย โรคประจ าตว ยา

ฯลฯ) และ indicationโดยขนอยกบชนดของ anesthetic ทใชรวม, ระยะเวลาการผาตด และ

ปฏกรยาตอยาตวอนๆ

สารน าทเขากนได: ไดแก NSS, D5W

การบรหารยา:

- Usual Infusion Concentrations: 0.2 mg/mL หรอ 0.5 mg/mL ถาให IV infusion ควร

ใช Infusion pump ไมควรผสมหรอฉด atracurium พรอมกบสารละลายทเปนดาง (เชน

สารละลาย barbiturate หรอ thiopentone เปน ตน) เพราะตวยาจะถกท าลายจนหมดฤทธได

ในสภาพดาง นอกจากนนยานเมอเปนสารละลายจะเปน hypotonic จงไมควรใหยาผานทาง

สายรวมกบการใหเลอดเดดขาด เมอจะตองฉดยาเขาทเสนเลอดด าขนาดเลก ควรฉด

atracurium และตามดวย NSS เพอลางเสน และเมอจะให anesthetic agents ตวอนผาน in-

dwelling needle หรอ cannula เดยวกนกบ atracurium จะตองฉดลางยาแตละตวผาน

needle หรอ cannula นนดวย NSS

การตดตามผลการใชยา:

[ ] ตดตามโดยใชเครอง peripheral nerve stimulator เพอดระดบของการหยอน กลามเนอ

[ ] Blood gas, vital signs (BP, pulse rate, respiratory rate) respiratory function

[ ] Hypersensitivity reactions

[ ] Anaphylactic reaction

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:

- การไดรบยาเกนขนาดจะมอาการกลามเนอเปนอมพาตเปน เวลานาน และสงผลกบการ

หายใจและระบบอนๆ ใน รางกายได

Antidote: Neostigmine

กลบหนาหลก

59

Propofol injection

กลมยา General Anaesthetics รปแบบยา: ยาฉด 10mg/mL

ขอบงใช: General anesthesia, Sedation for a mechanically ventilated patient ขอหามใช: ผทแพ propofol หรออนพนธของ propofol., คนทแพไข, ผลตภณฑทท าจาก

ไข, ถวและผลตภณฑทท าจากถว

Storage: Store between 4° to 25°C (40° to 77°F). Do not freeze. Shake well before use.

ขนาดยา : การใชน าสลบ (induction of anesthesia)

- ผใหญอายนอยกวา 55 ปใชยาขนาด 1.5-2.5 มก./กก. - ผใหญอายมากกวา 55 ปใชยาขนาด 1-1.5 มก./กก.

การใชรกษาระดบการระงบความรสก (maintenance of anesthesia)

- ผใหญขนาด 4-12 มก./กก./ชม. - ผสงอายหรอผปวยทมโรคประจ าตว 3-6 มก./กก./ชม.

ใชกลอมประสาทขณะไดรบเครองชวยหายใจ (sedation of ventilated patients in ICU)

- ผทมอายมากกวา 16 ปขนาด 0.3-4 มก./กก./ชม.

ใชกลอมประสาทเวลาท าหตถการ (sedation of surgical and diagnostic procedure) ขนาดฉดเรมตน 0.5-1 มก./กก. ฉดชาๆ คงระดบการใหยาระงบ

ความรสก 1.5-4.5 มก./กก./ชม. ปรบระดบตามความเหมาะสม, ผสงอายควรปรบลดขนาดยาลง

สารนาทเขากนได: D5LR, D5W, Lactated Ringer’s Injection

Antidote: Physostigmine อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: ความดนเลอดต า, หวใจเตนเรว,

หยดหายใจชวคราว, ปวดศรษะ, อาจพบหลอดเลอดด าอกเสบ, หวใจเตนผดจงหวะ, อาการขางเคยงทพบไมบอย ไดแก ภาวะตบออนอกเสบ น าทวมปอด ขาดความยบยงทางเพศ

ปสสาวะเปลยนส , Propofol infusion syndrome อาจพบไดในผปวยทไดยามากกวา 4 มก./กก./ชม. อาจท าใหเกดภาวะ metabolic acidosis หวใจเตนผดจงหวะ, ภาวะหวใจ

ลมเหลว, rhabdomyolysis, ภาวะไขมนในเลอดสง, ระดบโพแทสเซยมในเลอดสง, ตบโต,

ไตวายอาจถงแกชวตได การตดตามผลการใชยา;

[ ] Vital signs(BP, pulse rate) [ ] RR [ ] CrCl

[ ] Blood gas

[ ] Metabolic acidosis [ ] Zinc levels

[ ] PRIS(propofol-related infusion syndrome Drug Interactions:

Avoid use: Azelastine, Orphenadrine, Oxomemazine, Paraldehyde, Pimozide, Thalidomide

กลบหนาหลก

60

Dexmedetomidine(Precedex)

กลมยา intravenous Anesthetic Agents

รปแบบยา: ยาฉด 200 mcg/2 mL (100 mcg/mL), 200 mcg/50 mL (4 mcg/mL), 400 mcg/100 mL (4 mcg/mL)

ขอบงใช: Premedication for anesthetic procedure, Nonintubated patients,

Sedation, Intubated/mechanically ventilated ICU patients for less than 24 hours ขอหามใช: -

Pregnancy category: C Storage: Store at controlled room temperature, 25°C with excursions allowed

from 15 to 30°C

ขนาดยา : การใชเพอ premedication

ขนาด 0.33-0.67 microgram/kg เขาหลอดเลอดด า 15 นาท กอนการท าสลบ ท าให สามารถลดขนาดยาส าหรบท าสลบ และลดความเขมขนของยาดมสลบ และชวยลดการ

ตอบสนองของระบบไหลเวยนเลอด และหวใจตอการใสทอชวยหายใจ, ใชในผปวยท high risk ตอ myocardial ischemia

การใชเพอ Sedation

ขนาด 1 microgram/kg ตามดวย 0.2-0.7 microgram/kg/min หยดเขาหลอดเลอดด าอยางาย

ตอเนอง, ใชเปน sedation ระหวางผาตด awake craniotomy, sedation หลงผาตดหรอใน ICU เพราะกดการหายใจนอยและมฤทธแกปวด, ไมแนะน าใหใชเปน postoperative

sedation ตดตอกนนานกวา 24 ชวโมง

การใชเปนยาระงบความรสกขณะผาตด การใหอยางตอเนองเขาหลอดเลอดด าท าใหความตองการยาดมสลบลดลง, การน ามาใช

ทางคลนกยงอยในระหวางการศกษา สารน าทเขากนได: D5W, 0.9%NSS, Lactated Ringer’s Injection

Antidote: -

อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา: Cardiovascular: Hypertension, Atrial fibrillation, Bradyarrhythmia Gastrointestinal: Nausea,

Vomiting, Xerostomia Hematologic: Anemia Respiratory: Acidosis, Hypoxia, Respiratory depression

การตดตามผลการใชยา: [ ] Vital signs(BP, pulse rate) [ ] RR [ ] Oxygen levels [ ] ECG [ ] Neurologic

function

Drug Interactions: enhance the hypotensive effect : Alfuzosin, Amifostine, Barbiturates

กลบหนาหลก

61

Phenytoin กลม Anti-epileptic drug

รปแบบยา: 250 mg/5 ml inj (Dilantin), tablet 50 mg, capsule 100 mg, 10mg/ml syrup

ขอบงใช: Status epilepticus, Anticonvulsant, Prevention of seizure following head trauma/neurosurgery

ขอหามใช: Heart block, Sinus bradycardia และผปวยทแพ phenytoin

Pregnancy category: D

ขนาดยาในผใหญ

Seizure, ระหวางหรอภายหลงศลกรรมระบบประสาท ; การรกษาและการปองกน - Injectable solution: 100-200 mg IM every 4 hr during surgery and continued

during the postoperative period

- Extended-release phenytoin sodium capsules: 100 mg ORALLY 3 times a day, usual maintenance dose คอ 100 mg ORALLY 3- 4 ครงตอวน, doses up to 200 mg

ORALLY 3 ครงตอวนถาจ าเปน; โดยในผปวยทใชขนาด 100 mg 3 ครงตอวน อาจรวมขนาดยา 300 mg extended-release capsule วนละครง

Seizure, Generalized Tonic-Clonic and Complex Partial (psychomotor and

temporal lobe) Seizures - 100 mg ORALLY 3 ครงตอวน, usual maintenance dose คอ 100 mg ORALLY 3 - 4

ครงตอวน, ขนาดยาสามารถเพมไดเปน 200 mg ORALLY 3 ครงตอวน ถาจ าเปน;โดยในผปวยทใชขนาด 100 mg 3 ครงตอวน อาจรวมขนาดยา 300 mg extended-release

capsule วนละครง Status epilepticus

- 10-15 mg/kg IV loading dose (อตราการหยดยาตองไมเกน 50 mg/min), ตามดวย

100 mg ORALLY หรอ IV ทก 6 -8 hr ขนาดยาในเดก

Seizure, ระหวางหรอภายหลงศลยกรรมระบบประสาท; การรกษาหรอการปองกน Extended-release phenytoin sodium capsules: 5 mg/kg/day ORALLY โดยแบง

อยางละเทาๆ กน 2 หรอ 3 dose ตามดวย ขนาดยาสงสด 300 mg/day; usual

maintenance dose คอ4 to 8 mg/kg/day; เดกอายมากกวา 6 years อาจตองการเพยงขนาดต าสดในผใหญ 8คอ300 mg/day

Seizure, Generalized Tonic-Clonic and Complex Partial (psychomotor and temporal lobe) Seizures 5 mg/kg/day ORALLY โดยแบงให 2-3 ครง ตามดวยขนาด

ยาสงสดไมเกน 300 mg/day; usual maintenance dose คอ 4 to 8 mg/kg/day; children over the age of 6 years may require minimum adult dose (300

mg/day)

Status epilepticus 15 to 20 mg/kg IV loading dose (อตราการหยดยาไมเกน 1-3 mg/kg/min)

สารน าทเขากนได: NSS, Standard diluents หามผสมในสารละลายทม Dextrose โดยเดดขาด

กลบหนาหลก

62

Phenytoin อาการไมพงประสงคหรอความเปนพษจากการใชยา:

เกยวเนองกบขนาดยา phenytoin (10-20 mg/L) Acute Toxicity Drug level > 20 mg/L: ตาดานขางกระตก,

> 30 mg/L: กลามเนอท างานไมประสานกน, เดนเซ > 40 mg/L: สบสน, พดตะกกตะกก, coma

> 100 mg/L: ถงแกชวต Chronic side effect: Gingival hyperplasia, Megaloblastic anemia,

Osteomalacia,Cardiac arrhythmia, Peripheral neuropathy , Hypertrichosis ,Thicken

of facial feature , Vit D deficiency, Idiosyncratic reaction : Skin rash, Stevens Johnson Syndrome, Hepatitis, Bone marrow suppression

การตดตามผลการใชยา [ ] Blood pressure [ ] Vital sign [ ] Liver function test

[ ] Seizure control [ ] Serum albumin [ ] CBC

Drug Interactions 1. Rifampicin, Folic acid, Theophylline รวมถงการใหยาทาง NG feeding อาจจะลด

ผลการรกษาของ Phenytoin 2. Amiodarone, Chloramphenicol, Fluconazole, Isoniazid, Metronidazole, Nifedipine,

Norfloxacin, Omeprazole, Phenobarbital, Warfarin ท าใหระดบยา Phenytoin ในเลอด

เพมขน และท าใหเกดพษได

กลบหนาหลก

63

รายการยาทตองใช Infusion pump

รายการยาท ”ตอง” ใช Infusion pump 1. Muscle relax : cisatracium, Atracurium

2. Nitropusside 3. Morphine

4. Fentanyl 5. Magnesium sulphate

6. Norepinephrine (Levophed)

7. Amiodarone 8. Propofol

9. Dexmedetomidinex

รายการยาทควรใช Infusion pump

1. Adrenaline injection 2. Dobutamine

3. Dopamine 4. Heparin

5. Regular Insulin iv form

6. KCL injection 7. Dipotassium phosphate

8. Nicardipine 9. Nitroglycerin

รายการยาทแนะน าใหใช Infusion pump

1. Meropenem

2. Vancomycin 3. Amphotericin B

64

NOTE

การจดกลมยาตามความปลอดภยตอทารกในครรภ โดยจดแบงตามขององคการอาหารและยา

ของประเทศสหรฐอเมรกา (US FDA) ซงแบงประเภทของยาออกเปน 5 ประเภทคอ

Pregnancy Category A, B, C, D และ X

Pregnancy Category A จากการศกษาในมนษยพบวาไมมความเสยงในการกอใหเกด

ความผดปกตตอทารกในครรภเมอใชในชวงไตรมาสแรก และไมมหลกฐานทางวชาการท

แสดงใหเหนวามความเสยงตอการเกดความผดปกตของทารกในครรภเมอใชในชวงไตรมาสท

2 และ3 ดงนนยาทจดอยในประเภทนสตรมครรภจงสามารถใชไดอยางปลอดภย

Pregnancy Category B จากการศกษาในสตวพบวายาทจดอยในประเภทนไมมความ

เสยงในการท าใหเกดความผดปกตของตวออนในครรภ แตไมมการศกษาในมนษย ดงนนยาท

จดอยในประเภทนสามารถใชในสตรมครรภไดอยางปลอดภย

Pregnancy Category C จากการศกษาในสตวพบวายาทจดอยในประเภทนท าใหเกด

ความผดปกตตอตวออนในครรภ แตไมมการศกษาในมนษย ดงนนการจะใชยาในประเภทน

ควรใชเมอมการประเมนจากแพทยระหวางประโยชนทไดจากการใชยาและความเสยงตอความ

ผดปกตของทารกในครรภวาเกดประโยชนมากกวาความเสยงทอาจเกดขน

Pregnancy Category D ยาทจดอยในประเภทนมความเสยงในการกอใหเกดความ

ผดปกตตอทารกในครรภ ดงนนยาในกลมนจะใชกตอเมอมการพจารณาแลววาจะกอใหเกด

ประโยชนมากกวาความเสยงตอทารกในครรภ ซงมกจะเปนการใชยาเพอชวยชวตมารดาหรอ

เปนการใชยาเพอรกษาโรคทรนแรงซงไมสามารถใชยาทปลอดภยมากกวาไดหรอไมไดผล

ตามทตองการ

Pregnancy Category X จากการศกษาในสตวหรอมนษยพบวายาทจดอยในประเภทนท า

ใหเกดความผดปกตของตวออนหรอทารกในครรภ และมความเสยงในการเกดความผดปกต

มากกวาประโยชนทไดรบจากยา ดงนนยาในประเภทนจดเปนยาทหามใชในสตรมครรภหรอใน

สตทมความเสยงทจะตงครรภ

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

กลบหนาหลก