Hypertrophie Bénigne de la Prostate

Hypertrophie Bénigne de la Prostate– France : 1.15 millions homme

plus de 50 ans avec troubles – fréquence augmente avec âge• 25% entre 40 et 50 ans• 80% entre 70 et 80 ans

– volume de l’adénome augmente avec l’âge

– pas de corrélation individuelle volume-clinique

– ne traiter que si gêne ou complication

Effet testostérone

Cellules prostatiques

HBP physiopathologie

HBP : adénomyome=> augmentation taille

=> obstruction=> symptomes mictionnels

mais l’inverse n’est pas vrai ...

HBP symptômes

Signes obstructifs• RAU

• Rétention chronique(miction par regorgement)

• Dysurie

Ex complémentairesécho suspubienne Créatininémievérification haut appareil

débitmétrie

Résidu post-mictionnel

• Fonction volume uriné• miction spontanée• échographie• bladderscan• sondage aller-retour

Bladderscan

• Calcul automatiquement le résidu post-mictionnel

• utilisable par le patient ou personnel paramédical

Debitmétrie

• Indolore• ni complication, ni effet

secondaire• miction spontanée

intimité• volume > 150 ml• Qmax (20 à 30 ml/s)• aspect de la courbe

(cloche)

HBP symptômes

Signes irritatifs• pollakiurie

• impériosités

• brûlures mictionnelles

Ex complémentairescatalogue mictionnel

Score IPSS

Catalogue mictionnel

• Pollakiurie• nocturne / diurne• capacité vésicale• diurèse quotidienne• polyurie• examen indolore sans

effet secondaire ni complication mais … collaboration patient

heure volume circonstances

7 h 00 450 ml Envie pressante

9 h 20 200 ml

12h40 300 ml urgent

15 h 15 150 ml

19 h 30 200 ml fuite

00h 20 180 ml

3 h 00 150 ml urgent

5 h 00 170ml

HBP : diagnostic d’élimination• Critères d’exclusion :– moins de 50 ans– présence cancer de prostate– ATCD traitement invasif de l’HBP– diabète– pathologie neurologique– ATCD trauma ou chirurgie pelvienne– ATCD MST– traitement affectant fonction vésicale

HBP : diagnostic d’élimination• Éliminer autres causes de dysurie– sténose uréthrale– hypotonie vésicale (diabète, neuro, ttt

psychotrope)

• Eliminer autres causes d’irritation vésicale– infection– tumeur de vessie, CIS– neuro (diabète, parkinson)

HBP : bilan OMSrecommandé

• Clinique :– Interrogatoire : HDM, IPSS, Qvie, catalogue mict.– Examen : TR, méat, globe, fosses lombaires– Débitmétrie, Echo post-mictionnelle

• biologique :• BU +/- ECBU• créatininémie• PSA• (cytologie urinaire)

HBP : bilan OMSoptionnel

• Courbe débit/pression• Echographie : rein + vessie + prostate• UIV• fibroscopie (TV ?)• échographie prostatique endorectale

HBP : bilan OMSde seconde intention

• UCRM uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle

sténose uréthrale ?

• Bilan Uro-Dynamiquevessie neuro ?

• Biopsies de ProstateCancer ? PSA augmenté, TR suspect

Traitement médical de l’HBP 1Absence de complication

• Abstention– non demandeur, peu gêné– intérêt score IPSS

• RMO : 1 seul médicament, mais ...

• phytothérapie : • tadenan, permixon • > placebo• aucun effet secondaire

Traitement médical de l’HBP 2• alphabloquants

• xatral, omix, josir, zoxan, hytrine, urion, …• ouvre le col : améliore Qmax et RPM• risque hypoTA orthostatique (antiHTA, diab)• éjaculation rétrograde

• inhibiteur 5alpha reductase • Finastéride, chibroproscar• diminue taille adénome• PSA x 1/2• retentissement sexuel (érection, libido)• gros adénome, patient âgé

Indications chirurgicales de l’HBP• Complications

• RAU (1er épisode sans ttt alpha - : discuté)• Rétention chronique• insuffisance rénale• calcul de vessie• Prostatites à répétition• volumineux diverticule vésical• hématurie invalidante (d’origine prostatique)

• fonctionnelle : échec du traitement médical• score IPSS, indice qualité de vie• Qmax < 10 ml/s ; résidu > 100 ml

Quelle technique ?

• Quelle voie d ’abord ?– Maladie col vésical : incision cervico-prostatique– < à 50 g : RTUP (moins d’1 heure de résection)– > 50 g : Adénomectomie trans-vésicale, voie

haute

échographie transrectale (volume précis)geste associé (calcul, diverticule, etc)

Complications chirurgie

• Transfusion : AVH : 10-25% ; RTUP : 2-5%• infection, ECBU +• sténose uréthrale (rétro-méatique, bulbaire, col)• incontinence : 1% (sévère < 0.1%)• Récidive : après RTUP : 10%• éjaculation rétrograde• (cancer)

Alternatives chirurgicales

• Laser, cryothérapie, ultrasons, hyperthermie• bcp de publications, peu de progrès ...

• sonde à demeure : non, … dernier recours• Prothèses uréthrales– sous AL (patients ASA 4)– temporaires (attente ou test thérapeutique)– définitives (stent)

Maladie du col vésical• Même symptômes et complications que

l’HBP car obstruction du bas appareil• homme à partir de 40 ans• diabète• mauvaise ouverture col vésical

sans hypertrophie de la prostate

• traitement : – alphabloquants– endoscopique : incision cervicoprostatique

• éjaculation rétrograde : fertilité (cecos)

Sténose uréthrale( femme : rare)

• étiologie – post uréthrite (gonocoque) bulbaire– post-traumatique • fracture bassin (urèthre membraneux)• iatrogène : fausse route, ischémique (post

endoscopie : rétro-méatique), uréthrite sur sonde

Sténose uréthrale• diagnostic : mode de découverte– signes mictionnels : dysurie, pollakiurie– complications : • RAU, Rétention chronique, calcul de vessie, etc• infections : prostatite, orchi-épididymite

• diagnostic positif :– débitmétrie, écho post-mictionnelle– uréthrographie (rétrograde ou post-UIV)– fibroscopie uréthro-vésicale

Sténose uréthrale : Traitement• RAU : cathéter sus-pubien• Section endoscopique : uréthrotomie interne– AG ou ALR– sondage vésical : 0 à quelques jours– 50 % récidive

• uréthroplastie : – résection anastomose si sténose courte– uréthroplastie avec lambeau ou en 2 temps

• calibrage uréthral : sondes auto-lubrifiées• préventif +++