View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
MITRACLIP - perkutánna plastika mitrálnej chlopne
Mitrálna regurgitácia je druhou najčastejšou operovanou chlopňovou chybou
dospelých pacientov (na prvom mieste aortálna stenóza). Všeobecná prevalencia sa udáva
okolo 1,7%, u pacientov vo veku nad 75 rokov, dosahuje 10%6. Priamo sa podieľa na
progresiii srdcového zlyhávania, zhoršuje kvalitu života, zvyšuje mortalitu, zvyšuje riziko
vzniku fibrilácie predsiení, pľúcnej hypertenzie a riziko náhlej cievnej mozgovej príhody.
Pacienti s hemodynamicky stredne významnou a významnou mitrálnou regurgitáciou tvoria
nemalú časť hospitalizovaných pacientov na interných oddeleniach pre prejavy kardiálnej
insuficiencie s potrebou opakovaných rehospitalizácii2.
Záchyt mitrálnej regurgitácie v populácii narastá, čo súvisí so širšou dostupnosťou
echografických vyšetrení, kvalitnejším zobrazením a starnutím populácie. Hemodynamicky
nevýznamná mitrálna regurgitácia je pomerne častým, náhodným nálezom.
1. Etiológia mitrálnej regurgitácie
Etiológia mitrálnej regurgitácie2:
- primárna degeneratívna - priame postihnutie mitrálneho aparátu (mitrálny anulus, cípy
chlopne, závesný aparát, papilárne svaly), najmä myxomatózna degenerácia zadného
mitrálneho cípu
- sekundárna funkčná - nedostatočná koaptácia cípov morfologicky zdravej chlopne
následkom dilatácie, remodelácie, zmene geometrie ľavej komory, s dislokáciou papilárnych
svalov a dilatáciou mitrálneho anulu
V súčasnej dobe klesá výskyt reumatickej mitrálnej regurgitácie a stúpa výskyt
degeneratívnej a ischemickej mitrálnej regurgitácie.4
2. Klinický obrazMitrálna regurgitácia sa klinicky prejavuje námahovým dyspnoe na podklade
maloobehovej stázy a redukovaného srdcového výdaja, neskôr aj s prejavmi kongescie vo
veľkom obehu (venostáza heparu, kardiorenálny syndróm, opuchy dolných končatín).
3. Echokardiografické parametre
Kvantifikácia mitrálnej regurgitácie podľa echokardiografických parametrov5
Závažnosť Ľahká Stredná Ťažká
Stupeň 1 2 3 4
Vena contracta
(mm) < 3 3-4.9 5-6.9 >7
ERO (mm2) < 20 20-29 30-39 >40
R vol (ml) < 30 30-44 45-59 > 60
Mitrálna regurgitácia v echokardiografickom obraze, apikálna štvordutinová projekcia13
4. TMVRViac ako polovica pacientov, ktorí by boli indikovaní k chirurgickej náhrade mitrálnej
chlopne, sú odmietnutí pre vysoké perioperačné riziko (EuroSCORE) z dôvodu komorbidít
alebo pre závažnú dysfunkciu ľavej komory1 , t.j. sú indikovaní na konzervatívny postup.
Medikamentózna liečba však nedokáže zabrániť progresii ochorenia.
Benefit pacienta z chirurgického operačného výkonu v prípade funkčnej mitrálnej
regurgitácie na podklade dilatácie ľavej komory so systolickou dysfunkciou, nie je
dostatočný, navyše pacienti sú ohrození vyššou peroperačnou mortalitou.
4.1. TMVR - transcatethral mitral valve replacement
U vysokorizikových pacientov je implantácia perkutánne zavedeného klipu na
obnovenie koaptácie cípov novou možnosťou liečby, ktorá vedie k zlepšeniu
symptomatológie a regresii mitrálnej regurgitácie6. Týmto spôsobom je realizovaná
rekonštrukcia mitrálnej chlopne s vytvorením dvoch menších mitrálnych ústi, čím sa jeden
regurgitačný prúd rozdelí na dva menšie.
4.2. História
V roku 1991 kardiochirurg Alfieri uplatnil novú metódu mitrálnej plastiky pomocou
priamej sutúry predného a zadného mitrálneho cípu, tzv. ,egde-to-edge,,. Výhodou tejto
operácie bolo rýchle prevedenie, nevýhodou relatívne horšie dosahované výsledky. Bola
indikovaná u pacientov so snahou o skrátenie celkového času extrakorporálneho obehu.
Analogicky k chirurgickej technike bola vyvinutá katetrizačná technika s využitím svorky
MitraClip, ktorá sa uviedla na trh v USA v r. 2003. Od roku 2008 sú výkony realizované aj v
Európe, celosvetovo doteraz bolo implantovaných viac ako 30 000 klipov10.
4.3. Implantácia MitraClip
K implantácii MitraClip sa využíva zavádzací systém, ktorý umožňuje manipuláciu a
správne umiestnenie svorky. Pozostáva z katétra, zavádzacieho systému a klipu univerzálnej
veľkosti. Samotný klip pozostáva z dvoch chrom-kobaltových ramienok pokrytých
polyesterom. Ovládacím zariadením je možné natáčať anteroposteriórne a mediolaterálne
konce katétra, otvorenie, zatvorenie a uvolnenie klipu6. Počet použitých svoriek býva obvykle
1-2, v literatúre boli popisované prípady s maximálnym využitím 5 svoriek.
Výkon je realizovaný v celkovej anestéze femorálnym venóznym prístupom s transseptálnou
punkciou medzipredsieňového septa. Následne cez mitrálne ústie v mieste najväčšieho
regurgitačného prúdenia je katéter umiestnený do ľavej komory pod cípy mitrálnej chlopne.
Správnu polohu MitraClipu a reziduálnu regurgitáciu (obvykle na úrovni ≦ 2+) určuje
invazívny kardiológ pomocou TEE vyšetrenia6.
14 15
4.4. Indikácie12
- k implantácii svorky MitraClip môžu byť indikovaní pacienti s významnou degeneratívnou
alebo funkčnou mitrálnou regurgitáciou na základe symptómov (NYHA II-IV)
- na základe špecifických anatomických kritérií zahrňujúcich primárne centrálny regurgitačný
jet v segmentoch A2/P2 (stredné segmenty cípov chlopne)
- plocha ústia > 4 cm2
- pri funkčnej mitrálnej regurgitácii (dotyk cípov - tzv. koaptácia) v dĺžke ≥ 2 mm a hĺbka
koaptácie ≤ 11 mm
- pri degeneratívnej mitrálnej regurgitácii tzv. flail/prolaps cípu < 10 mm a jeho šírka < 15
mm
- predpokladaná dĺžka prežitia viac ako rok
4.5. Kontraindikácie12
- nemožnosť podať antikoagulačnú liečbu počas výkonu
- kontraindikácia protidoštičkovej terapie po výkone
- reumatické poškodenie mitrálnej chlopne
- prítomnosť intrakardiálneho trombu, trombu vo vena cava inferior alebo vena femoralis
- EF LK < 25 %
- ESD LK > 55 mm
- plocha mitrálneho ústia < 4 cm2
- recentný infarkt myokardu
- infekčná endokarditída
Nevýhodou ostáva skutočnosť, že perkutánnou plastikou sa neovplyvní rozmer
mitrálneho anulu, čo spôsobuje vyšší stupeň reziduálnej mitrálnej regurgitácie v porovnaní s
chirurgickou operáciou.
4.6. Výhody a efekt MitraClipu11
- menší stupeň bolesti v porovnaní s rozsiahlou operačnou ranou po sternotomii
- krátky pobyt v nemocnici (spravidla 3–4 dni po zákroku je možné pacienta demitovať)
- rýchlejšie celkové zotavenie
- zlepšenie kvality života pacienta, so subjektívne hodnoteným ústupom dyspnoe a zlepšením
funkčnej triedy NYHA ≤ II
5.Medicína založená na dôkazochPriaznivý bezpečnostný profil a efekt perkutánnej plasticky bol preukázaný v
randomizovaných klinických štúdiách a bol demonštrovaný aj v reálnej praxi9.
5.1. EVEREST I
Prospektívna, multicentrická štúdia, ktorá analyzovala možnosť perkutánnej implantácie
klipu u vysokorizikových pacientov s hemodynamicky významnou mitrálnou regurgitáciou
(realizovaná v roku 2005)7
5.2. EVEREST II
Randomizovaná kontrolovaná štúdia, ktorá porovnávala dlhodobé výsledky katetrizačnej
metódy versus chirurgické operačné riešenie. Preukázala nižšiu účinnosť ( v jednoročnom
sledovaní neboli pozorované žiadne rozdiely v reoperácii pre reziduálnu mitrálnu
regurgitáciu, pri štvorročnom sledovaní pacienti po katetrizačnom výkone častejšie
vyžadovali chirurgickú reoperáciu), ale vyššiu bezpečnosť u rizikových pacientov9.
6. Iné využitie svorky MitraClip V prípade trikuspidalizovanej mitrálnej chyby je možné previesť implantáciu
MitraClipu aj do pozície trikuspidálnej chlopne pri hemodynamicky významnej trikuspidálnej
regurgitácii.
7. PrognózaNeoperovaná degeneratívna mitrálna regurgitácia má trvale progresívny charakter. U
významnej chyby sa regurgitačný objem zväčšuje o 8 ml ročne, plocha regurgitačného ústia
(ERO) sa zväčšuje o 6 mm2 ročne, mortalita dosahuje 6,3 % ročne, riziko vzniku symptómov
je 10 % ročne, fibrilácia predsiení 5 % ročne, náhla srdcová smrť 0,8 až 4 % ročne. Po 10
rokoch u 63 % pacientov je prítomné srdcové zlyhávanie, 30 % má trvalú fibriláciu predsiení.
Pacienti s ťažkou mitrálnou regurgitáciou pri prolapse cípu (flail leaflet), ktorí sú alebo aj
prechodne boli vo funkčnej triede NYHA III alebo IV, majú mortalitu 34 % ročne, u menej
symptomatických pacientov (funkčná trieda NYHA I a II) sa mortalitra pohybuje okolo 4 %
ročne.4
8. ZáverKatetrizačná plastika mitrálnej chlopne je sľubnou rozvíjajúcou sa metódou liečby pri
hemodynamicky významnej mitrálnej regurgitácii, s dobrým bezpečnostným profilom a
zlepšením symptomatológie pacientov. Z implantácie profitujú vysokorizikoví pacienti,
jednoznačný prínos tejto metodiky oproti chirurgickej liečbe u vybraných pacientov zrejme
prinesú ďalšie randomizované štúdie9.
Citácie:
1. WAN, B. , RAHNAVARDI, D., TIAN, D. H., A meta-analysis of MitraClip system versus
surgery for treatment of severe mitral regurgitation, Annals of cardiothoracis surgery, 2013
Nov; 2(6): 683–692. [Citované: 2017-07-04] Online
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3857006/
2. KAYATTA, M., JENSEN, H., PADALA, M., GILMORE, R., THOURANI, V., Mitral Valve
Repair With the MitraClip, Interventional Cardiolody. 2014; (6):557-567. [Citované: 2017-07-
05] Online http://www.openaccessjournals.com/articles/mitral-valve-repair-with-the-
mitraclip.html
3. Medicínsko-ekonomický rozbor zdravotníckej pomôcky (na účely kategorizácie
zdravotníckych pomôcok a kategorizácie špeciálnych zdravotníckych materiálov)Abbott
Vascular Netherlands B.V. – Data on File, [Citované: 2017-07-04]
https://kategorizacia.mzsr.sk/Pomocky/Download/RequestAttachment/48989
4. http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/mitralni-regurgitace-359863
5. MAREK, T., DOMINIK , J., BRTKO, M., Chlopňové srdeční vady, In: Vojáček, J.,
Kettner, J., Klinická kardiologie, Nucleus HK, 489-569, str. 511
6. ONDRÚŠ, T., PĚNIČKA, M., KOTRČ, M., VANDERHEYDEN., M., BARTUNEK, J.,
MitraClip: katetrizační léčba mitrální regurgitace, Cor et vasa, [Citované: 2017-07-03],
Online http://www.e-coretvasa.cz/text/view?id=8412
7. FELDMAN, T., WASSERMAN, S., HOWARD, C., et all Percutaneous Mitral Valve
Repair Using the Edge-to-Edge Technique, Six-Month Results of the EVEREST Phase I
Clinical Trial, Cardiology2005;46(11):2134-2140. oi:10.1016/j.jacc. 2005.07.065 [Citované:
2017-07-01] Online http://www.e-coretvasa.cz/text/view?id=8412
8. MAURI, L., FOSTER, E., DONALD, D., et all 4-Year Results of a Randomized Controlled
Trial of Percutaneous Repair Versus Surgery for Mitral Regurgitation, Cardiology
13 ;62(4):317-328. doi:10.1016/j.jacc.2013.04.030 [Citované: 2017-07-10] Online
www.onlinejacc.org/content/62/4/317.full-text.pdf
9. ONDRUS, T. et al., MitraClip: Catheter-based treatment of mitral regurgitation, Cor et
Vasa 59 (2017) e85–e91, [Citované: 2017-07-10] Online
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S001086501630145X
10. MitraClip Therapy for Transcatheter Mitral Valve Repair, (n.d.)
http://www.mitraclip.com/hcp (accessed October 3, 2016).
11. FELDMAN, T., KAR, S., RINALDI, M., et al., Percutaneous Mitral Repair With the
MitraClip System: Safety and Midterm Durability in the Initial EVEREST (Endovascular
Valve Edge-to-Edge REpair Study) Cohort, Journal of the American College of Cardiology
54 (2009) 686–694. [Citované: 2017-07-25] Online
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19679246
12. ŽELÍZKO, M., POŘÍZKA, V., KOVÁČOVÁ, R., Katetrizační metoda léčby chronické
mitrální regurgitace pomocí mitrální svorky (MitraClip), Vnitřní Lékařství 2014; 60(12):
1090-1094 [Citované: 2017-08-05] Online http://www.vnitrnilekarstvi.eu/vnitrni-lekarstvi-
clanek/katetrizacni-metoda-lecby-chronicke-mitralni-regurgitace-pomoci-mitralni-svorky-
mitraclip-51239?confirm_rules=1
13. Echocardiography in ICU, Mitral regurgitation assessment, [Citované: 2017-08-05]
Online https://web.stanford.edu/group/ccm_echocardio/cgi-bin/
mediawiki/index.php/Mitral_regurgitation_assessment
14. UVA - LED Study Spurs FDA Approval of MitraClip Device, University od Virginia,
[Citované: 2017-08-10] http://www.uvaphysicianresource.com/mitraclip/
15. AV - MitraClip Transkatétrová liečba mitrálnej regurgitácie, [Citované: 2017-08-10]
Online http://www.meditrade.sk sk/nase-portfolio/intervencna -kardiologia/AV-mitraclip-
transkatetrova-liecba- mitralnej-regurgitacie
TEST
1. Mitrálna regurgitácia je
A. najčastejšia chlopňová chyba v dospelom veku
B. druhá najčastejšia chlopňová chyba v dospelom veku
C. v dospelom veku sa nevyskytuje
D. často býva kombinovaná s mitrálnou stenózou
E. môže byť kombinovaná s trikuspidálnou chlopňovou chybou
2. Etiológia mitrálnej regurgitácie môže byť
A. reumatická
B. funkčná
C. degeneratívna
D. Odpovede A,B,C sú správne
E. Nie je známa
3. Novú techniku plastiky mitrálnej chlopne na princípe ,,egde-to-edge,, vyvinul
A. Carpentier
B. Burra
C. Alfieri
D. Wooler
E. Je to tzv. štvorcová plastika
4. Implantácia MitraClipu bola prvýkrát realizovaná v
A. Dánsku
B. Číne
C. Nemecku
D. USA
E. Kanade
5. U neoperovanej degeneratívnej mitrálnej regurgitácie po 10 rokov je chronické srdcové
zlyhávanie prítomné u
A. 10 % pacientov
B. 20 % pacientov
C. 50% pacientov
D. 63 % pacientov
E. 100 % pacientov
6. Kontraindikácie implantácie MitraClipu
A. nemožnosť podať antikoagulačnú liečbu počas výkonu
B. reumatické poškodenie mitrálnej chlopne
C. EF LK >30 %
D. ESD LK < 50 mm
E. plocha mitrálneho ústia < 4 cm2
7. Nevýhody MitraClipu
A. nedochádza k zlepšeniu vo funkčnej triede NYHA
B. neovplyvňuje veľkosť mitrálneho anulu
C. krátka doba hospitalizácie
D. vyžaduje extrakoroporálny obeh
E. v jednom sedení je možné zaviesť len 1 svorku
8. Evidence based medicine ohľadne MitraClip bola realizovaná v štúdiách:
A. WOESTT
B. EVEREST I
C. EVEREST II
D. ROCKET
E. ani v jednej štúdii
9. Mitrálna regurgitácia vedie k
A. chronickému srdcovému zlyhávaniu
B. chronickej tromboembolickej chorobe pľúc
C. fibrilácii predsiení
D. zvýšenej činnosti štítnej žľazy
E. tromboflebitíde dolných končatín
10. Realizácie TMVR patrí k výkonom realizovaným
A. kardiochirurgom
B. arytmológom
C. intervenčným kardiológom
D. invazívnym rádiológom
E. ambulantným kardiológom
Abstrakt
Mitrálna regurgitácia je druhou najčastejšou operovanou chlopňovou chybou dospelých
pacientov. Priamo sa podieľa na progresiii srdcového zlyhávania, zhoršuje kvalitu života,
zvyšuje mortalitu, zvyšuje riziko vzniku fibrilácie predsiení, pľúcnej hypertenzie a riziko
náhlej cievnej mozgovej príhody. Záchyt mitrálnej regurgitácie v populácii narastá, čo súvisí
so širšou dostupnosťou echografických vyšetrení, kvalitnejším zobrazením a starnutím
populácie. Hemodynamicky nevýznamná mitrálna regurgitácia je pomerne častým, náhodným
nálezom.
Etiológia mitrálnej regurgitácie:
- primárna degeneratívna - priame postihnutie mitrálneho aparátu (mitrálny anulus, cípy
chlopne, závesný aparát, papilárne svaly), najmä myxomatózna degenerácia zadného
mitrálneho cípu
- sekundárna funkčná - nedostatočná koaptácia cípov morfologicky zdravej chlopne
následkom dilatácie, remodelácie, zmene geometrie ľavej komory, s dislokáciou papilárnych
svalov a dilatáciou mitrálneho anulu2
Viac ako polovica pacientov, ktorí by boli indikovaní k chirurgickej náhrade mitrálnej
chlopne, sú odmietnutí pre vysoké perioperačné riziko. Implantáciou perkutánne zavedeného
klipu je realizovaná rekonštrukcia mitrálnej chlopne.
Indikácie:
- k implantácii svorky MitraClip môžu byť indikovaní pacienti s významnou degeneratívnou
alebo funkčnou mitrálnou regurgitáciou na základe symptómov (NYHA II-IV)
- na základe špecifických anatomických kritérií zahrňujúcich primárne centrálny regurgitačný
jet v segmentoch A2/P2
- plocha ústia > 4 cm2
- pri funkčnej mitrálnej regurgitácii (dotyk cípov - tzv. koaptácia) v dĺžke ≥ 2 mm a hĺbka
koaptácie ≤ 11 mm
- pri degeneratívnej mitrálnej regurgitácii tzv. flail/prolaps cípu < 10 mm a jeho šírka < 15
mm
- predpokladaná dĺžka prežitia viac ako rok
Katetrizačná plastika mitrálnej chlopne je sľubnou rozvíjajúcou sa metódou liečby pri
hemodynamicky významnej mitrálnej regurgitácii, s dobrým bezpečnostným profilom a
zlepšením symptomatológie pacientov. Z implantácie profitujú vysokorizikoví pacienti.
Recommended