View
75
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
PEB
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI
BERAT
DI RUANG BERSALIN LANTAI II IRD RS. DR. SOETOMO SURABAYA
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Agustus 2001 Pk. 10.00 Wib
1.1 Identitas
Klien Suami
Nama : Ny. A Tn. S
Umur : 27 th 30 th
Pendidikan : SMA SMA
Agama : Islam Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Karyawan swasta
MRS : 27 –8 2001 Jam : 05.00 WIB
1.2 Keluhan Utama :
Ketuban pecah dengan umur kehamilan 38/39 minggu. Dan hasil
pemeriksaan tekanan darah menunjukkan tensinya agak tinggi.
1.3 Riwayat Keperawatan
Klien datang sendiri ke RSDS, karena ketuban sudah pecah sejak tanggal 27
Agustus 2001 Pk. 03.30 Wib. Masuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin
IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah
didapatkan klien di IRD berupa pemasangan infus, skin test ampicilin, dan
ampicilin injeksi 1 gr IV.
1.4 Riwayat Obstetri
Ini merupakan kehamilan ke-I klien. Riwayat TT 2 kali.. Umur perkawinan
1½ tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi tidak ada. Menarche umur 15
tahun. Riwayat Dismenorhoe tidak ada, Haid teratur setiap bulan (28 hari).
Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus tidak ada.,
Riwayat DM tidak ada, Hepatitis tidak ada, Hipertensi tidak ada, Penyakit
Jantung tidak ada, Penyakit saluran pernafasan tidak ada. HPHT 01
Desember 2000 , TP: : 09 September 2001. Pemerkisaan kehamilan
dilakukan di bidan sebanyak 5 kali,. Sejak tanggal 27 Agustus 2001 Pk. 03.30
klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS. Riwayat
infeksi saluran kencing tidak ada, Riwayat kelelahan tidak ada. Riwayat
kecemasan tidak ada. Selanjutnya klien datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo.
Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 27 Agustus 2001 yang
berhubungan dengan kehamilan ini adalah:
- Ampicilin 1 gr. Injeksi iv
- Oxitocin drip 5 u 4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai
mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit.
1.5 Data Kebutuhan Dasar
a. Bernafas
S : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.
O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-).
b. Makan/minum:
S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini
sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore.
O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan.
Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala
(-). Peristaltik (+). Blader kosong.
c. Eliminasi
S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya.
Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan
warnanya kuning jernih.
O : Skibala (-), Blader kosong. Warna urine kuning jernih.
d. Gerak dan aktivitas
S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan
O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang intak. Parese
(-).
e. Istirahat dan tidur
S : Sejak MRS klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa
nyeri.
O : Tampak lemah.
f. Rasa Aman
S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.
O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 27 Agustus 2001, Jam. 03.30. DJJ 12 12 12,
UK 38/39 mg. TFU 33 cm T : 170/100 mmHg. Odema (ada). Klien tampak gelisah.
g. Nyaman
S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang menjalar ke bagian pinggang setiap 4/5
menit.
O : Nyeri berkurang jika punggung digosok-gosok.
h. Spiritual
Klien beragama Islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang
klien hanya bisa berdoa.
1.6 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15
Kepala : taa
Mata : taa ; konjunctiva merah muda.
Telinga : taa
Hidung : taa
Leher : taa, tyroid (n)
Dada : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih
kolostrum (keluar). areola bersih. S1S2 Tunggal (N), Wh
-/-,
Rh -/-, Rales -/-
Abdomen : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea
alba (+), TFU 33 cm, Puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV
kepala sudah masuk PAP. His (+) setiap 4/5 menit selama 3-5
detik, Djj : 12; 12; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba sangat
keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba.
Ektremitas : Tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada
Kaki : odem (+). Parese (-).
Genital : Bentuk normal, fluksus (+), ketuban (-) jernih, VT ;
pembukaan 8
cm , eff : 90 %, ukuran panggul dalam (N),
Anal : taa
Tanda vital : Sr : 37 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 170/100
1.7 Pemeriksaan Penunjang
Reduksi urine : (-)
NST : N
2. Analisa Masalah pada kala I
DATA ETIOLOGI MASALAH
S :Klien merasa sesak
jika timbul his.
Sudah keluar air
ketuban sejak
tanggal 27-8-2001
pk.03.30
O : T 170/100, RR : 20
x/m Sr : 37o C, N :
88 x/mnt,. Odem
pada kaki.
Autoimun, Primigravida,
Genetik, Toksemia
Preeklamsi
Eklamsi
Gawat janin
Prematuritas
IUGR
Kematian janin dalam
rahim
Resiko tinggi terjadi
gawat janin
S : Klien mengatakan
ketuban pecah sejak
tangal 27-8-2001
jam 03.30.
O : Ketuban (-) jernih,
flulkus (+). Djj 12 ;
12; 12.
KPP
Ggn terhadap
perlindungan uterus dan
janin
Infeksi pada uterus
Infeksi pada janin
Distress janin
Resiko terjadi infeksi
skunder pada bayi
S : Kien mengatakan
takut jika
keadaannya dapat
mengancam
keselamatan
Kurangnya pengetahuan Cemas
bayinya.
O : Klien tidak mau
makan, klien tampak
iritabel. Odem pada
kaki. T 170/100, RR
: Sr : 37,5 o C, N : 88
X/mnt, RR : 20.
3. Diagnose Keperawatan
3.1 Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat dari toksemia kehamilan
3.2 Resiko terjadi infeksi sekunder pada bayi b.d dari ketuban pecah prematur.
3.3 Cemas b.d kurangnya pengetahun tentang keadaanya kehamilan dan
persalinannya.
4. Rencana Keperawatan
HARI/
TGL/
JAM
DX TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
Rabu, 13
Juni
2001-06-
17 Pk.
09.00
Resiko
tinggi
terjadi
gawat janin
sebagai
akibat dari
toksemia
kehamilan
Setelah dirawat
selama 2 jam
tidak terjadi
gawat janin
Kriteria :
Kontonen (+)
Djj 12;11;12,
His setiap 3-5
menit.
T : 130/80
- Monitor CHPB setiap
2 jam
- Monitor vital sign ibu
setiap 2 jam
- Untuk menge-
tahui jika
terjadi
gangguan
sirkulasi yang
berakibat
timbulnya
distress pd
janin.
- Peningkatan
tensi
merupakan
pretensi dari
adanya
ancaman
timbulnya
- Monitor kesadaran
setiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda
kejang
- Kolaborasi monitoring
NST
kejang yang
dapat
mengancam
keselamatan
ibu dan janin.
-Penurunan
kesadaran
merupakan
pertanda dari
hipoksia
sebagai akibat
dari spasme
yang muncul
sebagai akibat
lanjut dari
preeklamsi.
- Ancaman
distress pd
janin
diketahui dari
perubahan
gambaran
NST yakni
tejadinya
peningkatan
prekwensi.
Rabu, 13
Juni
2001-06-
17 Pk.
09.00
Resiko
terjadi
infeksi
skunder
pada bayi
b.d dari
ketuban
pecah
prematur
Setelah dirawat
selama 24 jam
tidak terjadi
infeksi pada ibu
dan janin
dengan kriteria:
- Djj 12 : 11; 12
- Sr : < 37,6
- Monitor djj
- Monitor suhu rectal ibu
setiap 2 jam
-Jika terjadi
infeksi
kecendrungan
akan timbul
distress yang
ditandai dengan
tachikardi.
- Suhu rectal
- Kolaborasi pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
yang lebih dari
37,6 sebagai
pertanda
timbulnya
infeksi skunder.
Sebagai propi-
laksis untuk
mencegah
timbulnya
infeksi pada ibu
dan bayi.
Rabu, 13
Juni
2001-06-
17 Pk.
09.00
Resiko
tinggi
terjadi
skundary
arrest
Setelah dirawat
selama 3 jam
tidak terjadi
skundary arrest
dg kriteria :
- Pembukaan
lengakp
- Bundell his (-)
- Lakukan VT setiap 2
jam
- Observasi bundell his
- Untuk
memonitor
kemajuan
penurunan
kepala bayi
sebagai
indikator
kelancaran
proses
persalinan.
His Bundel
sebagai
pertanda
adanya
hambatan
terhadap
kemajuan
terutama pada
fase aktif.
Rabu, 13
Juni
Cemas b.d
kurangnya
Setelah dirawat
selama 3 jam
- He tentang keadannya
dn tindakan yang
- Kien mengerti
tentang
2001-06-
17 Pk.
09.00
pengetahun
tentang
keadaanya
kehamilan
dan
persalinann
ya.
klien tidak
cemas dengan
kriteria :
- Dapat
mengontol
nyeri.
- Tidak irritabel
- Mengikuti
petunjuk
dalam rangka
persalinan.
mungkin akan
didapatkan klien
- Latih klien agar
mampu mengatur
nafas dan tidak
mengejan sebelum
pembukaan lengkap.
kondisinya dan
diharapkan
mampu
mengambil
solusi terbaik.
- Kesalahan
dalam mengatur
nafas dapat
menyebababka
n timbulnya
kala 2 lama dan
teknik
mengejan yang
salah dan
belum pada
waktunya akan
mengurangi
energi klien
pada saat
menjelang kala
2.
5. Tindakan Keperawatan Pada Kala I
DX HARI/
TGL/JAM
TINDAKAN EVALUASI
Resiko
tinggi
terjadi
gawat janin
sebagai
akibat dari
toksemia
kehamilan
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk. 09.00
09.10
- Memoniitor CHPB
- Monitor vital sign
- Memonitor kesadaran
- Monitor tanda-tanda kejang
- Cont (+), Djj 12 :11 :
12 His setiap 4 menit
lama 3-5 dt, Bundel his
(-). GCS : 456, Kejang
(-)
Resiko
terjadi
infeksi
skunder
pada bayi
b.d dari
ketuban
pecah
prematur
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk.
Pk. 09.00
- Memonitor djj
- Memonitor suhu rectal
- Monitor reaksi akibat
pemberian
- Ampicilin 4 X 1gr IV
Djj 12 :11 : 12
S : 37,1 o C
Reaksi alergi (-)
Resiko
tinggi
terjadi
secondary
arrest
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk. 10.30
- Pemeriksaan VT
- Persiapan kala II
- Pembukaan lengkap,
ketuban (-) jernih,
presentasi kepala, UUK
kiri depan. H :III, UPD N
- Alat lengkap.
Cemas b.d
kurangnya
pengetahun
tentang
keadaanya
kehamilan
dan
persalinann
ya.
Rabu, 13 Juni
2001-06-17
Pk. 09.00
- He tentang keadannya dn
tindakan yang mungkin
akan didapatkan klien
- Melatih klien agar mampu
mengatur nafas dan tidak
mengejan sebelum
pembukaan lengkap.
- Klien mengerti
- Klien mengerti.
6. Evaluasi
DX SOAP
Resiko tinggi
terjadi gawat
janin sebagai
akibat dari
toksemia
kehamilan
S : Klien siap untuk melahirkan
O : His (+), djj 12 : 11 : 12, gerakan janin (+), pembukaan lengkap
A : Masalah tidak muncul
P : Siapkan partus
Resiko terjadi
infeksi
skunder pada
bayi b.d dari
ketuban pecah
prematur
S : -
O : -
A : Masalah belum muncul
P : Siapkan partus
Resiko tinggi
terjadi
skundary
arrest
S : -
O : Pembukaan lengkap, penjepitan bagian janin oleh jlan lahir (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Siapkan partus
Cemas b.d
kurangnya
pengetahun
tentang
keadaanya
kehamilan
dan
persalinannya.
S : Klien paham dan menyatakan siap untuk melahirkan
O : Klien kooperatif
A : Masalah teratasi
P : Siapkan partus
Pengkajian pada kala II dan III
S : Kenceng kenceng sering dan ada perasaan seperti ingin berak,
O : Ku tegang, T : 170/100 m Hg, N : 92 X.mnt, Vt pembukaan lengkap,
presentasi kepala, UUK kiri depan, H III, UPD N.
Diagnose :
Resiko tinggi terjadi injuri pada ibu dan bayi b.d dampak dari tindakan
persalinan
Resiko tinggi terjadi atonia uteri s. D kelemahan ibu
a. Rencana Dx 1Kolaborasi persalinan spontan B
b.c. Tindakan
Pk. 10.10-10.15
Lakukan asistensi dalam proses persalinan klien. Bersamaan dengan his klien
di pimpin mengejan. Pada waktu kepala membuka vulva dan meregang
perineum dilakukan efisiotomi mediolateral sinistra, tangan kanan penolong
menekan perinium, tangan kiri mengatur depleksi kepala.
Waktu kepala di dasar panggul UUK di bawah simpisis subociput sebagai
hipomoklion, maka lahirlah berturut-turut UUB, dahi, muka dagu dan
akhirnya seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Kemudian
kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai lahir bahu
depan, dielevasi keatas sampai bahu belakang lahir, ditarik mendatar, maka
lahir bayi laki-laki pada pukul 10.15 menit. Bayi di suction lewat hidung dan
mulut, diberikan oksigen dengan kanul dan selanjutnya tali pusat di potong.
Penilaian APGAR skor menit –1 6-7, menit ke-5 7-8. Bayi
dirawat,selanjutnya diukur berat 3100 gr, PB 51 cm LK 33 cm, LD 32 cm.
Pk. 10.30 plasenta lepas. Kotiledon lengkap, selaput intak. Kontraksi uterus
baik. TFU satu jari diatas pusat Luka epis + 5 cm di jarit. Perdarahan
abnormal (-).
Rencana Dx 2
- Evaluasi kontraksi uterus
- Observasi perdarahan
- Kolaborasi pemberian uterotonika
a) TindakanPk. 10.45- 11.00
- Mengevaluasi kontraksi uterus
- Mengobservasi perdarahan pervaginam
- Kolaborasi pemberian uterotonika (Metergin injeksi IM 1 ampul ).
b) EvaluasiDx 1
1) S : Klien tenang karena bayi telah lahirO : tanda-tanda injuri pada bayi (-), luka epis pada ibu + 3 cm sudah dijarit,
perdarahan tidak ada.
A : Injuri patologis tidak ada
P : Lakukan observasi
(1) Dx 2(a) S : -
O : kontraksi uterus baik , perdarahan sedikit
A : Atonia uteri tidak terjadi
P : Evaluasi hingga 2 jam PP
Pengkajian kala IVPk. 12.15
S : Klien bahagia, pusing (-), Nyeri pada vagina.
O : T : 130/85 mm Hg, N 80 x/mnt, RR :20 X/mnt, TFU 2 jari bawah pusat,
kontraksi baik, perdarahan abnormal (-)
DX :
1. Nyeri b.d luka episiotomi pada vagina
Rencana :
- Latihan relaksasi dan mobilisasi dini
- Kolaborasi pemberian Mef. Acid 3 X 500 mg
Tindakan
Pk. 12.20
- Latih relaksasi nafas
- Latih mobilisasi duduk di tempat tidur
- Berikan resep pembelian mef acid dengan dosis 3 X 500 mg dan anjurkan
klien minum jika terasa nyeri.
2. Resiko tinggi terjadi infeksi nifas b/d adanya luka episiotomi
Rencana :
- He vulva hygiene
- He tanda-tanda infeksi
- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
- Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg
Tindakan :
Pk. 12.25
- He vulva hygiene
- He tanda-tanda infeksi
- He minum yang cukup dan makan yang tinggi kalori dan protein
- Kolaborasi
- Diet TKTP
- Amoxicilin 3 X 500 mg
TUGAS DI RUANG BERSALIN I
Nama : Subhan.
NIM : 010030170 B.
1. Untuk mengeluarkan colostrum daerah yang dipijat adalah daerah areola
mammae oleh karena pada darah tersebut terdapat sinus laktiferus yang kan
mengalirkan colostrum ke duktus laktiferus.
2. Striae yang terdapat pada primigravida adalah striae Lividae.
3. Proses terjadinya striae adalah
a. Janin tumbuh, uterus membesar, menonjol keluar, yang mengakibatkan
serabut- serabut elastik dari lapisan kulit terdalam terpisah dan putus
karena regangan.
b. Hiperfungsi dari glandula suprarenalis.
4. Pemeriksaan Leopold I untuk menentukan :
- Mentukan umur kehamilan/tuanya kehamilan
- Menentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus uteri.
5. Terjadinya tanda Chadwick akibat dari :
- Meningkatnya vaskularisasi dari pembuluh darah pada vagina yang
menyebabkan selaput lendir vulva dan vagina menjadi berwarna
ungu/membiru.
6. Untuk memeriksa terjadinya udema dilakukan di daerah Pretibia.
- Akibat dari Preeklamsi atau Eklamsi.
- Akibat dari tekanan dari rahim yang membesar yang menekan vena-vena
di daerah pangggul, yang akan hilang dengan istirahat.
7. Rumus Mc. Donald untuk mengetahui umur kehamilan :
Tinggi fundus uteri dalam cm = Tuanya kehamilan dalam bulan
3,5 cm
Recommended