View
256
Download
5
Category
Preview:
Citation preview
T.C. Sağlık BakanlığıOkmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5.Genel Cerrahi KliniğiKlinik Şefi: Op. Dr. Musa Yavuz ERYAVUZ
İLERİ EVRE HEMOROİDLERDE STAPLER
HEMOROİDOPEKSİ YÖNTEMİ: KISA VE UZUN
DÖNEM SONUÇLARI
(Klinik Çalışma)
Uzmanlık Tezi
Dr.İlhami Soykan BARLAS
İstanbul-2008
1
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim boyunca başhekimliğimi yapan S.B.Okmeydanı Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Başhekimi Uzman Dr.Hayri Özgüzel'e, Doç Dr. Adem Akçakaya’ya, ve onların
şahsında tüm hastane doktor ve çalışanlarına teşekkür ederim.
Genel cerrahi asistanlığım boyunca bilgi, tecrübe ve becerileri ile bizlere cerrahiyi öğreten ve
yol gösteren, her zaman sevgi dolu bir ortam sunarak manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen
değerli hocam Op.Dr.Musa Yavuz Eryavuz'a minnettarlığımı sunarım.
Tezimin hazırlanmasında yaptığı katkılardan dolayı Op.Dr.Arzu Akan’a, Op.Dr.Ali Durmuş’a ve
Op.Dr.Sedat Kamalı' ya teşekkür ediyorum.
Genel cerrahi eğitimimde benim için ayrı bir yeri olan Op.Dr.Ali Alemdar’a, ihtisas sürem
boyunca değerli katkıları olan Op.Dr.Timuçin Aydın’a, Op.Dr.Giray Yavuz’a, Op.Dr. Hakan
Yalman’a, Op.Dr. Arzu Akan’a, Op.Dr. Zeynep Çaynak’a, Op.Dr.Semih Hot’a, Op.Dr. Can Türek’e ve
Doç Dr. Nüvit Duraker’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlığım boyunca beraber çalışma fırsatı bulup eğitimime katkıları bulunan başta Genel Cerrahi
Koordinatörümüz Op.Dr. Kazım Sarı’ya, Prof. Dr. Servet Rüştü Karahan’a, Doç.Dr. Orhan Yalçın’a, Doç.Dr.
Enis Yüney’e ve kendileri nezdinde tüm genel cerrahi uzman, asistan ve hemşirelerine teşekkür ederim.
Beraber çalışma fırsatı bulduğum sevgili asistan arkadaşlarım Dr. İbrahim K. Deniz,
Dr.İ.Bakır Batı, Dr.Yusuf Bilgin, Dr.Davut Demir, Dr.Refik Bademci, Dr. Mehtap Okuyan ile tüm
servis hemşire ve personeline teşekkür ederim.
Ayrıca başta Doç. Dr. Aysel Altan olmak üzere tüm Anesteziyoloji Klinik doktor ve
çalışanlarına teşekkür ederim.
Tüm ihtisas hayatım boyunca bana destek olan ve sıkıntılarımı paylaşan dostlarıma, sevgili
aileme ve eşime sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.
Dr. İlhami Soykan BARLAS2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ ...............................................................................................................4
TARİHÇE..........................................................................................................5
GENEL BİLGİLER ...........................................................................................8
GEREÇ VE YÖNTEM ......................................................................................47
BULGULAR ......................................................................................................54
TARTIŞMA ......................................................................................................59
SONUÇ ...........................................................................................................63
KAYNAKLAR .................................................................................................64
3
GİRİŞ
Hemoroidler anal kanala dizilmiş önemli vasküler yastıkçıklardır. Bu
yastıkçıklar kalınlaşmış submukoza dokusu içerisinde arterler, venler, düz adale lifleri
ve bağ dokusundan meydana gelir(1). Anal kanalın sol lateral, sağ ön ve sağ arka
kadranında olmak üzere üç değişik bölgesinde yerleşirler. Hastalığın nedeni hala
tam olarak bilinmemekle beraber yerçekimi, ıkınma ve düzensiz barsak hareketleri ile
ilişkilendirilmektedir.
Hemoroidal hastalığın cerrahi tedavisinde günümüzde pek çok teknik
uygulanmaktadır. Hastalığı klinik açıdan dört dereceye ayırdığımızda yaygın olan
görüş 1. ve 2. derece hemoroidlerin tedavisinde medikal tedavi (diyet ve ilaçlar) ve
küçük girişimler (lastik bant ligasyonu, skleroterapi vb), 3. ve 4. derecede ise cerrahi
tedavi yöntemleri kullanılmaktadır.Günümüzde ise hemoroid cerrahisinde stapler
ile hemoroidopeksi yöntemi artık rutin olarak kullanılan bir teknik halini almıştır.
Stapler ile yapılan hemoroidopeksi sonucunda submukozal damarların
iptal edilmesi yanında , prolabe olmuş rektal mukozanın da doğal yüksekliğine
dönmesi ve anorektal mukoza ile kas tabakası arasındaki topografik ilişki
düzeltilmesi amaçlanmıştır.(8)
Bu prospektif çalışmamızda, 3. ve 4. derecedeki hemoroid olgularında
dünyada son yıllarda artık rutin olarak uygulanmakta olan stapler hemoroidopeksi
tekniğinin erken dönem ve uzun dönem sonuçları değerlendirilmiş ve bazı
literatürlerde nüks oranlarının yüksekliği ile rektal mukozal prolapsuslu hastalardaki
etkinliği tartışılmaya başlanan yöntem, bu teknikle tedavi ettiğimiz hastaların
sonuçları ile irdelenmiştir.
4
TARİHÇE
Hemoroidal hastalık insanlığın bilinen en eski hastalıklarandan birisidir(2). lri
Obeliski'deki kitabe (MÖ 3200-2780) Mısır'da eski imparatorluk devrinde yazılmış
olan günümüze kadar gelmiş, proktoloji alanındaki en eski kitabedir(3).
Hemoroidal hastalıkta ilgili yazılara ilk olarak Mısır, Yunan ve İbrani
kaynaklarında rastlamaktayız. Edwinn Smith papiruslarına göre (M.Ö. 1700)
Mısırlılar, anal hastalıklarda o bölgeye destrükte edici etkisinden dolayı akasya
yaprağı veya şap infuse etmekteydiler. M.Ö. 400 yıllarında Hippocrates, ilk hemoroid
cerrahisi sayılabilecek kızgın demir ile koterizasyon ve böylece memelerin basit
eksizyonunu önermiştir. Hippocrates'in bu yöntemi, seyahatleri sırasında Mısırlılar'dan
öğrendiği sanılmaktadır. Eski Yunanlılarda ise tedavi amacıyla daha çok 2000 yıl
sonra Lord'un önereceği anal dilatasyon yöntemleri uygulanmaktaydı (3). Celsus
(MÖ25 - MS14), De Medicine adlı kitabında, memeleri anüsle birleşim yerinin biraz
üzerinden bağladığını belirtmiştir. Yine eski Bizans'ta, hemoroid pakesini bağlayarak
daha sonra eksize etme işlemi bir çok kişi tarafından uygulanmaktaydı (4). 10 y.y.da
Hindu Sussura Samhita, spekuluma gerek kalmadan büyük hemoroidleri klempleyip
daha sonra koterize ettiğini bildirmiştir.
13. y.y.da Henri de Mondeville, hemoroid için ameliyata gerek olmadığını
söyleyerek, çeşitli bağlama ve koterizasyon yöntemlerini tariflemişti. Berber
cerrahlar memeyi bağladıktan sonra çeşitli solüsyonlar sürmekte ve sülükleri
emdirelerek düşürmekteydiler. 17. y.y. da ise Riverus, ilk olarak nitrik asidin topikal
uygulanışını bildirdi (3).
18.y.y da Stahl, rektal kanamanın portal sistemle ilişkili olabileceğini, Morgani
ise sürekli ayakta kalmanın ve portal sistemdeki yüksek basıncın hemoroidleri dilate
5
edeceğini söyledi. 1774'de Petit, mucosa altından diseksiyonla yaptığı "subepitelyal
hemoroidektomi"yi tanımladı (3).
19.y.y da Samuel Cooper, submucosal diseksiyonu geliştirerek, stenoz riski
olduğunu belirtti. Cusack ve Langenbeck, klemple vasküler pedikülü klempleyerek
geri kalan dokuyu eksize ettikleri yöntemi bildirdiler. 1855'de Verneuil, fekal bolusun
midrectum adeleli yapısı içinden geçerken süperior hemoroidal vene yaptığı basıncın
anal varikozitelere neden olduğunu söyledi. 1879'da Daret, dışkının yaptığı basıncın,
internal sfinkter içinden portal ve sistemik kollateraller tıkayarak hemoroidal basıncı
yükselttiğini bildirdi. 1869'da ilk kez Morgan, persulfat enjeksiyonu ile hemoroid
tedavisi uyguladı. Bundan sonra birçok cerrah fenol, gliserin gibi çeşitli maddelerle
injeksiyon tedavisi uyguladılar. Bu yıllarda kolorektal cerrahi ile uğraşan doktorlara
proktolog sıfatı verilerek proktojinin temelleri atılmış oldu.Bu yüzyılda birçok anorektal
ağrılı hastalığın temelinde anal sfinkter spazmının yattığı anlaşıldı. Copeland ve
Salmon, dilatasyon amacıyla ilk kez buji kullandılar. Fecamier, ise 100 yıl sonra
Lord'un tanımlayacağı manuel dialtasyonu uyguluyordu. Boyer, 1818'de anal stenoz
ve fissürle yakından ilişkili internal sfinkterin diskal kısmının parsiyel kesilmesini
tanımladı. 1882'de Whitehead, meme içeren bütün mucosayı çıkardığı va kalan
mucosa ile cildi primer kapadığı bir yöntem bildirdi. Bu yöntem birçok cerrah
tarafından başarılı bulunurken bazıları da bunun o zamanlar "post whitehead
deformity" denen anal stenoza yol açtığını söylemekteydiler. 1896'da Stroud
tarafından dentateline ile perianal cilt arasında yer alan "pecten" tarif edildi. 1836'da
Salmon mococutaneal çizgiden yaptığı insizyonla, makas kullanarak dentateline'ın
üzerine kadar hemoroid pakesini diseke ederek, sadece vasküler pedikülü bağladı ve
vvhitehead ameliyatının yerini alabilecek bir ameliyat şekli modifiye etti (3).
6
20. yy. başlarında Miligan geniş V şeklinde perianal insizyonla pecten'i de
çıkararak yaptığı pake eksizyonuna alçak bağlama tekniği adını verdi. Daha sonra bu
teknik bugün kullandığımız Miligan-Morgan hemoroidektomi olarak isimlendirildi
(3). 1949 yılında Bacon, aynı tekniği klempin üzerinden devamlı sütür geçerek
uyguladı (5).Ferguson'un popularize ettiği, submocasal hemoroidektomiden
esinlenen kapalı hemoroidektomi yöntemi ise A.B.D.'de ve Avustralya'da en sık
yapılan ameliyattı (6). Bu yüzyılın ortalarına doğru hemoroidektomi ameliyatının çok
ağrılı olması ve hastayı yıpratması nedeniyle nonoperatif yöntemlere bir eğilim
başladı, %5'lik fenol enjeksiyonu ile doku nekrozu trombozis ve submukosal fibrozis
sonucu anal yastıkların üst anal kanala fiksasyonu sağlandı ve prolapsus önlenmiş
oldu. İlk olarak 1954 yılında San Francisco'da Blaisdell tarafından ipek bağlama ile
nonsensitif internal pleksusa bant ligasyonu uygulandı. Enstrüman 1963 yılında
Barron tartından geliştirilerek, hemoroid tabanına güçlü bir lastik halka yerleştirilmesi
sağlandı (1). 1967 yılında Froser'in kullanımı ile, nitros oxid veya likid nitrojen ile
yapılan criyosurgical teknik popüler oldu. 1971 yılında Notarus, lateral subcutan
sfinkterotomisinin hem fissür hem de ağrılı hemoroidlerde tedavi edici etkisinden
bahsetti (7). İnfrared fotokoagülasyon ise 1977-79 yılları arasında kullanıma girdi.
3.derece, 4.derece hemoroid ve mukozal problemi olan hastalarda dünyada 1997
yılında stapler yöntemi ile hemoroid ameliyatları yapılmaya başlanmıştır (8).
7
GENEL BİLGİLER
"Hemoroid" Yunanca'dan alınmış "kanama" anlamına gelen bir kelimedir(2).
Hemoroidli olguların büyük çoğunluğunda görülen ve önemli bir yakınma olan
kanamayı vurgular. (3). Basur memesi anlamına gelen "pile" sözcüğü ise Latince'de
'top, yuvarlak "cisim" demek olan "pila"dan gelmektedir.Hemoroid sözcüğü, eski
İtalyanlarca "profluvio di sangue=kanın fazla akışı"; eski Fransızlarca "flux d'or=altın
akışı";eski Almanlarca "goldene ader=altın venler"olarak ifade edilmiştir. Biz ise
semptom meydana getirmiş hemoroidlerin oluşturduğu tabloya "hemoroidal hastalık"
ifadesini kullanmaktayız (3).
Anorektum Anotomisi
Bu kısa gastrointestinal traktus bölümü kontinansın sağlanması açısından
büyük öneme sahiptir(2). Anal kanal ve çevresi abse, hemoroid fistül, fissür gibi sık
rastlanan bazı hastalıkları barındırabilir. O nedenle anal kanalın ve etrafını saran kas
yapılarının anatomisi anorektal hastalıklarla ilgilenen cerrahlarca iyi
bilinmelidir.Anorektum anatomisi basit görünmekle birlikte karmaşık bir yapıya
sahiptir. Bu bölgenin hastalıkları da ancak anatomisinin iyi bilinmesi ile
anlaşılabilinir(9). Rektum, sakrum konkavitesine uygun olarak öne, aşağıya doğru
13-15 cm, boyunca iner ve koksiksin 2-3 cm altına ulaşır. Bu hizada kanalın
doğrultusu arkaya döner., levator kasların içinden geçer, yaklaşık 3-4 cm
uzunluğundaki anal kanalı meydana getirerek anüste sonlanır(10) (Şekil 1).
8
Şekil 1: Rektum anatomisi
Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi anal kanal olmak üzere iki
farklı tarif kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal, verj ve linea dentata arasında kalan
kısmıdır. Cerrahi anal kanal ise, anal verj ile ano-rektal halka arasında kalan 3-4
cm'lik bölümüdür. Linea dentata cerrahi anal kanalın ortalarında bir konumda
bulunur. Cerrahi uygulamalarda ikinci uygulama kabul görmektedir (11) (Şekil 2).
Bu kısa gastrointestinal traktusun ön duvarı arka duvarından daha kısadır. Normal bir
kişide, anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu, anal kanal antero posterior bir yarık
şeklinde kapalı durur. Anal kanal arkada yağ, bağ ve kas dokusu aracılığıyla
koksiksle bağlantılıdır. Koksiksin ucu ile anal kanal arasında anakoksigeal ligament
bulunur. Yanlarda kaba yağ dokusu ile dolu, inferior hemoroidal damarları ve sinirleri
içeren iskio-rektal fossa yer alır. Önde erkekte perine merkezi noktası, bulbus üretra
ve ürogenital diafragmanın arka kenarı yer alır. Kadında ise önde perine korpusu ve
vajina bulunur (12,13,14).
9
Şekil 2: Anüs ve rektum anatomisi
Anal Kanal İç Örtüsü
Anal kanal iç örtüsü başlıca iki yönde değişim göstermiştir; yukarıda mukoza,
aşağıda cilt iki örtü arasındaki sınır linea pektinea ya da linea dentata (dişli çizgi)
olarak adlandırılır. Bu çizgi anal kanalı ortadan ikiye böler; yani verjden 2 cm kadar
yukarıdadır (Şekil 2)
Dişli çizgi seviyesi üzerinde, çepeçevre uzunlamasına seyreden yaklaşık
8-14 adet mukoza pilileri vardır (Morgagni kolonlar) (Şekil 2).
Yana yana iki kolon linea pektineahizasında bir anal valv ile birleşir. Bu
hizadaki valvler proktodelmal membran kalıntılarından meydana gelmiştir. Her iki valv
üzerinde anal glandlann açıldığı küçük bir oyuk vardır (Morgagni sinüsü, kript, anal
sinüs).AnaI kanalın dişli çizgisinin üstünde kalan kısmında tek katlı kolumnar epitel
bulunur. Linea dentatanm hemen üzerinde anal kanal çok katlı kuboid epitelle
10
örtülüdür. 0.5-1 cm bu transizyonel mukoza (Hilton'un beyaz çizgisi), normal rektum
mukozası ile devam eder. Anal kanalın dişli çizginin altında kalan bölümü yassı
epitelle örtülüdür. Bu bölge farklı bir cilt ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen
bu deride pekten adı da verilmeltedir. Pekten, kıl ve ter bezleri içeren normal deri ile
devam eder. İkisi arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılmaktadır. Rectum
mukozası pembe, transizyonel bölge mukozası koyu mor renklidir. Linea dentatanm
hemen altındaki anal kanal derisi soluk, ince düzgün ve gergin görünümlüdür
(12,13,14).
Anal Bezler
Anal kanal mukozası kanal dışına doğru dikine uzantılar oluşturur. Sayıları
4-8 arasında değişen bu anal bezler kısa bir duktusla anal kriptalara açılırlar. Bazen
aynı kriptaya birden fazla duktus ulaşır. Anal kriptaların karşısına duktus
açılmaz.Anal bezler submukozada ve iç sifinter içinde yerleşirler, ancak dış
sfinktere ulaşmazlar. Anal bezler içinde yerleşirler, ancak dış sfinktere ulaşmazlar.
Anal bezler anal valvlerden aşağıya dışa doğru uzanırlar, linea dentatanın üzerine
çıkmazlar. Anal bezlerin mukoza örtüsü çok sıralı kolumnar tiptedir. Sekretuar
işlemleri tartışmalıdır. Anal kriptaların kör uzantıları olarak değerlendirilirler. Bezin
kriptaya açılan deliği dışkı ile tıkandığı zaman bezde infeksiyon oluşur, anal bölge
abselerine ve fistüllerine zemin hazırlanır. Aynı bezler anal kanal adenokanserlerine
kaynaklık eder(13,14).
Anal Kanal Yapısı
Anal kanal karmaşık bir kas yapısına sahiptir. Bölgede iç ve dış anal sfinterler,
longitadinal kas ve levator aniyi oluşturan kaslar bulunur (Şekil 3)
11
Şekil 3: Sphincter ani externus ve internus ile mukozanın detaylı anatomisinigösteren anal kanalın koronal kesiti.Linea pectinea (vulvulae anales hizasındaki
çizgi)ve pecten analis (mukoza ile deri arasındaki geçiş bölgesi).
İç sfinkter: İç sfinkter, rektumun sirküler kas tabakasının anal kanal
etrafında kalınlaşmasıyla oluşan uzantısıdır. Linea dentatanın 8-12 mm distalinde,
anal verjin ise 6-8 mm proximalinde kalın bir halka ile sonlanan düz kas yapısına
sahiptir.
Dış sfinkter: İç sfinkteri çevreler, çizgili kas yapısındadır. İstemli
kasılır. Anatomisi hakkında farklı görüşler söz konusudur. Milligan ve Morgan 1934
yılında dış sfinkterin cilt altı yüzeyel ve derin 3 ayrı bölümünün olduğunu öne
sürdüler. Goliher is 1962 yılında dış sfinkterin tek ve devamlı bir kas olduğunu bildirdi.
1970 yılında Shafik ise üçlü halka kavramını ortaya attı. Shafik'e göre derin, yüzeyel
ve cilt altı kısımlarından oluşan bu kas, istemli kasılma sırasında halkalar yönünde
12
etki göstererek kanalı kapatır. Derin ve cilt altı halkalar lümeni öne doğru iterek,
yüzeyel kısım ise arkaya kontinans sağlarlar.Longitudinal kas: Rektumun longitunal
kas kitlesinin distal uzantısının iç ve dış sfinkterler arasına girer, dış sfinkterin cilt altı
parçasını bölmelere ayırarak anal ve perianal cilde tutunur. Bu uzantılara corrugatör
kutis adı verilir.İçi ve dış sfinkterler arasındaki oyuğa intersfinkterik oyuk adı verilir.
Lateral intemal sfinkterotomi sırasında önem kazanır.
Levator Ani: Anüsün sfinkter mekanizmasının elemanıdır. Üç kastan
oluşmuştur.
1. M.ilio-koksigeus: Spina iskiadikus ve obturator fasyadan
kaynaklanan, aşağıya ve arka ortaya ilerleyen bu ince kas sakrumun son iki
parçasının kenarlarına ve ano-koksigeal rafeye tutunur. Ano-koksigeal rafe anüs ile
koksiksin üst yüzeyi arasındaki fibröz banttır.
2.M.Pubo-koksigeus: Pubisin arkasından ve obturator fasyadan
kaynaklanan, rektumun alt kenarının iki yanından geçerek arkada
ano-koksigeal
rafede birleşir.
3.M.Pubo-rektalis: Symfibis pubisin alt kenarından ve ürogenital
diyafragmadan kaynaklanır, anorektal köşede, karşıdan gelen liflerle
anal kanalın
arkasında birleşir.
Bu kavramı ,1934 yılında Milligan ve Morgan tarafından ano-rektal bileşke
hizasında sağlam kas kitlesini ifade etmek amacıyla kullanılmıştır. Anorektal halka iç
ve dış sfinkterlerin üst bölümlerinden, pubo-rektal kasın arka ve yan bölümlerinden
13
oluşur. Halka arkada ve yanda kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır.
Anüs kas yapısının parmakla muayenesi için parmak rektuma
sokulduktan sonra arka yan doğrultuda duvara doğru bastırılarak geri çekilirse,
anal verjden 3-4cm yukarıda kuvvetli kas yapısından oluşan ano-rektal halka
palpe edilir. Cerrahi girişimlerde ano-rektal halkanın tümüyle kesilmesi hemen
daima inkontinansla sonuçlanır. Abse ve fistüllerin tedavisinde ano-rektal halkanın
belirlenmesi önemlidir. Girişim sırasında iç ve dış sfinkterlede meydana gelebilecek
kısmi kayıplar ciddi kontinans sorunu yaratmaz
Rektum ve Anal Kanal Damar Yapısı
Arterler: Arteria mezenterika inferiorun uç dalı olan süperior rektal arter (hemoroidal)
sigmoid kolon mezosu içinde üst rektuma ulaşır, sağ-sol iki yan dala ayrılarak küçük
dallar halinde rektum duvarına girer.
Orta Rektal (hemoroidal) Arter: a.iliaka internenın yan dalıdır, 1/3 alt rektum ile anal
kanalın üst bölümünü besler.Lateral ligaman içinde ilerleyerek rektuma ulaşır.
Alt Rektal (hemoroidal) Arter: a.pudendalis internadan çıkar ve iskoirektal fosfayı
geçip anal sfinkterlere ulaşır.
Orta sacral arter;aort bifurkasyonunun 1cm üzerinden çıkar.Terminal dalları
anakoksigeal rafeye ve anal kanala ulaşır. Bu arterler arasında geniş kollateral ağları
mevcuttur (Şekil 4).
14
Şekil 4: Anüs ve rektum arterleri
Venler:
Vena hemoroidalis süperior vena mezenterika inferior aracılığıyla portal
sisteme dökülür. Vena hemoroidalis media ve inferior, v.iliaca interna aracılığıyla
sistemik dolaşıma boşalır. Böylelikle anal kanal çevresinde porto-sistemik doğal bir
şant ortaya çıkmaktadır (Şekil 5).
15
Şekil 5: Anüs ve rektum venleri
Rektum ve Anal Kanal Lenfatikleri
Lenf kanalları arterleri izlerler. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün
lenfi mezenterika inferior lenf bezlerine boşalır. Rektumun 1/3 alt bölümünün lenfi
yukarıya doğru mezenterika inferior lenf bezlerine, yana doğru iliaca interna lenf
bezlerine boşalır.
Anal kanalın linea dentata üzerinde kalan bölümünün lenfi mezenterika
inferior ve iliaka interna lenf bezlerine doğru boşalır. Anal kanalın linea dentata
16
altında kalan bölümünün lenfi çoğunlukla inguinal lenf bezlerine boşalır.
Rektum ve Anal Kanalın İnnervasyonu
İnternal sfinkter otonom sinir sistemi ile innerve olur. Sempatik uyarı motor,
parasempatik uyarı ise inhibitör etki yapar.
Eksternal sfinkterin istemli kasılması, pudendal sinirin alt hemoroidal dalına
ve 4. sakral sinirin perianal dalına aittir.
Levator aninin istemli kasılması, üstten 4. sakral sinire, alttan ise pudendal
sinirin alt hemoroidal dallarına aittir.
Perianal cildin duyusal innervasyonu, internal pudendal sinirin inferior
hemoroidal dalları ile sağlanır. Perianal cilt ve linea dentatanın altındaki anal kanal
bölümünün duyusu, alt hemoroidal sinir tarafından iletilir. Bu bölüm cerrahi işlemlerde
son derece duyarlı olduğu için anestezi yeterince sağlanmalıdır. Linea dentata
üzerinde kalan anal kanal bölümünde, dokunma ya da pensle tutma sırasında
hissedilen künt duyum parasempatik liflerle iletilmektedir. Bu bölgenin duyusal
innervasyonu uygulamalar sırasında anestezi gerekmemektedir.
L. Pektinea Altı L.Pektinea Üzeri
Embriyonik origin Ektoderm Endoderm
Epitel Skuamöz Kolumnar
Arterler İnferior rektal arter Superior rektal arter
Venler İnferior rektal ven ile Superior rektal ven ile
sistemik dolaşıma portal dolaşıma
Lenfatikler İnguinal nodlara Pelvik ve lomber nodlara
17
Sinirler İnferior rektal nerve Otonomik dallar (visseral)
(somatik)
18
Hemoroidlerin anal kanaldaki vasküler yastıkçılardır. Bu yastıkçılar,
sfinkterlerin yaptığı kaba kontinansın yanında anal kanalı su dahi sızmayacak şekilde
kapatarak minör kontinansı sağlamakla görevlidirler. Hemoroidler ıkınma esnasında
venöz çıkışın engellenmesi ile şişerek, istirahatte dahi kontinansın sağlanmasına
yardımcı olurlar (15). Stelzner hızlı şişebilme özelliklerinden dolayı bu yapılara corpus
cavernosum recti adını vermiştir (16).Sfinkter basıncı yükselince yastıklar
kompresyon etkisinde kalır, sfinkter basıncı alçalınca yastıklar şişer; yani anal
sfinkterin gevşediği anlarda bile bu mekanizma bir dereceye kadar kontinans sağlar
(10).
Özellikler Stelzner ve Staubesand'in yaptıkları anatomik incelemeler
sonucu, hemoroidal yastıkçıkların ve pleksüslerin oluşmadığı, arteryal kanla beslenen
ve bu sayede şişen, şişme sonucu ise anal kanal girişini su dahi sızmayacak şekilde
kapatan süngersi yapılardan oluştukları saptanmıştır (17). Hemoroidler 2-5 cm
çapında kanla dolu kavitelerdir ve içlerinde kavernöz tipte görünümlerini sağlayan
birçok arteriovenöz anastomoz bulunmaktadır (18).
Hemoroidler anal kanalın kraniyal üçte birlik bölümünde bulunurlar. Bu
damar ağlarının ven plexusu olmadığı birer sinuzoid olduğu gösterilmiştir (59). Bunu
destekleyen bulgular, hemoroidal kanamanın açık kırmızı renk oluşu ve yapılan kan
gazı analizleri sonucu parsiyel oksijen basıncının ve saturasyonunun arteryel
kandakilere yakın olduğunun saptanmış olmasıdır (19).
Bu yapıları besleyen endarterler, a.rectalis superiordan gelip anal kanalın üç
yerinden lümene doğru yönelirler. Hemoroidal yastıkçıklar, daha az oranda a.rectalis
media ve a.rectalis inferior'dan da kan alırlar. Hemoroidal hastalık erken evrede ilk
olarak arterlerin penetre oldukları bu üç bölgede lokalizedir. Bu üç ana yastıkçık,
19
litotomi pozisyonunda 3,7 ve 11 hizasında;diz-dirsek pozisyonunda ise sol lateral,
sağ posterior konumda yer alırlar. Bazen daha ufak sekonder yastıkçıklar bu ana
yastıkçıkların arasında bulunabilirler (10,20,12,21,14). Hemoroidlerin oksijenden
zengin kanı iki yöne doğru akar. Kanın bir kısmı bir takım kıvrıntılı venler aracılığı ile
kranyale doğru, retrorektal bölgede bulunan ven pleksüslerine akarak v.rectalis
superior'a boşalırlar. Bir kısım kan ise, daha uzun bir yol kat ederek m.sfinkter
oluşmasında önemli etyolojik bir faktördür (Şekil 6).
Şekil 6: Hemoroidlerin anatomik lokalizasyonu
Hemoroidal yastıkçıklar m.submucosae ani liflerine yapışıktır. Bu kas, anal
kanalın submukoz ve subanodermal tabakasında bulunur. Kontinansın temininde bu
20
kasın da büyük önemi vardır. Bu nedenle kas ile hemoroidal yastıkçıklara ortak isim
olarak angiomuskuler kapatma mekanizması da denmektedir. Bu vasküler
yastıkçıklar, anal kanalın üst yarısındaki normal pozisyon ve lokazisyonlarını
kaybetmemeleri için m.submucosae ani lifleri tarafından desteklenmektedir.
Bundan başka bu yastıkçıklar m.submucosae ani liflerine yapışıktır. Bu kas,
anal kanalın submukoz ve subanodermal tabakasında bulunur. Kontinansın
temininde bu kasın da büyük önemi vardır. Bu nedenle kas ile hemoroidal
yastikçıklara ortak isim olarak angiomuskuler kapatma mekanizması da denmektedir.
Bu vasküler yastıkçıklar, anal kanalın üst yarısındaki normal pozisyon ve
lokalizasyonlarını kaybetmemeleri için m.submucosae ani lifleri tarafından
desteklenmektedir.
Bundan başka bu yastıkçıkları yerinde tutan çeşitli musculo-konnektif
oluşumlar mevcuttur. Bunların en önemlisi gerçek bir suspensuar ligament olan
Park’s ligamentidir. Bu ligament m.submucasae ani, internal sfinkter ve longitudinal
adale liflerinden meydana gelmiştir. Prolabe internel hemoroidlerin en önemli nedeni
çeşitli etyolojik faktörler nedeni ile Park's ligamentlerinin destrüksiyonu ya da
yırtılmasıdır (18,3,22).
Fizyopatoloji ve Etyoloji (2)
Günümüze kadar hemoroidal hastalığın etyolojisinde çok değişik faktörler öne
sürülmüştür. Bunların bazıları gerçekten etyolojik ajan olarak rol oynarken, büyük bir
kısmının da hastalığın gelişmesinde hiç bir rolü bulunmamaktadır. Bugün bildiğimiz,
hemoroidal hastalığın gelişmesinde 3 önemli faktörün neden olduğudur(3). Bunlar;
hemodinamik (vasküler) teori, mekanik teori ve sfinkter faktörüdür. Hemoroidal
hastalığın nedeni, internal anal yastıkçıklarından meydana gelen konjesyon ve
21
hipertrofidir. Konjesyon meydana geldiğinde, yastıkçıklar ödemli ve kanamaya meyilli
bir hal almaktadır. Bu ödem, dokuların gerilmesine ve şişmesine neden olarak
sonuçta yastıkçıkta hipertrofi oluşturur. Konjesyon ve hipertrofinin nedeni ise;
1-Defekasyosırasında vasküler yastıkçıklarda boşalma yetersizliği
(hemodinamik teori) 2- Anormal derecede mobil yastıkçıklar (mekanik teori)
3- Gergin anal sfinkterdir (Sfinkter faktörü)(10,20,3,11,12). Bu teorileri tek tek
inceleyelim.
1-Hemodinamik (vasküler) Teori: Yastıkçıkların defekasyon sırasındaki hızlı
boşalımında yetersizlik, hemoroid etyolojisinde öne sürülen, ancak henüz tam olarak
kanıtlanmamış bir teoridir. Bugün venöz drenajın anatomik vasküler yollarının, rektum
çevresindeki kas tabakalarının içinden olduğu gösterilmiştir. Zor defekasyon, rektal
ampullada birikmiş fekal mass, artmış intraabdominal basınç, rektal karsinoma
veya
defekasyon sırasında yeterince gevşemeyen internal sfinkter nedeniyle buvenler
üzerinde venöz dönüşü engelleyerek bir basınç meydana gelmektedir. Bu vasküler
stazın, internal hemoroidlere doğru venöz back-flow'u arttırdığı ve hemoroidal
hastalığa neden olduğu söylenmektedir. Fakat normal insanlarda da hemoroidlerin
dolma ya da boşalma hızları farklılık göstermektedir.
Gebelik, pelvik tümör, asit gibi intraabdominal basıncı arttıran nedenler de
hemoroidal hastalık gelişimine predispoze faktörlerdir. Hemoroidal hastalık ile portal
hipertansiyon arasında direkt bir ilişki bulunmamaktadır. Artmış portal basınç
durumunda süperior ve orta hemoroidal arterler arasında şant oluşacak ve rektal
varisler meydana çıkacaktır. Bunlar alt rektumda lokalizedir ve kanamaları venöz
şeklindedir. Rektal varis kanamaları hemoroid kanaması ile karışabilir, ancak
kesinlikle hemoroide bağlı değildir.
22
2- Mekanik Teori:İnternal hemoroidler, kollagen bağ dokusu lifleri ve musculo-
fibro-elastik doku ile desteklenmiş ve sarılmışlardır. Bu dokunun en bilinen elemanları
Park's ligamanı (Pecten band) ve muscularis submukozadır. Defekasyon sırasında
internal sfinkter gevşer, vasküler yastıkçıklar ve Pars's ligamanı dışarıya doğru bir
rotasyon hareketi yapar. Hemoroidal hastalıkta problem, bu doğal rotasyon hareketi
ve dokuların eski haline dönmesindeki bozukluktan kaynaklanmaktadır. Bunu yaş,
endokrin, kabızlık, uzun süre ıkınma gibi faktörler kolaylaştırmaktadır.
Rektal mukozada bulunan elastik doku yeni doğanda kalınken, yaş ilerledikçe
incelmekte, hasta grubunda ise tamamen kaybolmaktadır. Bu degenerasyon hayatın
yaklaşık 3.dekadında başlamaktadır. Bağ dokusunun zayıflamasında, günlük ıkınma
travmasının ve fekal modelinin sürükleyici etkisininde rolü vardır. Bağ dokusunun
gevşemesi, ilk önceleri intrarektal basınç artışıyla birlikte hareket eden ileri derece
mobil hemoroidleri ortaya çıkarır. Daha sonraları, suspensuar ve Park's ligamanının
yırtılması ile sürekli prolabe hemoroidleri oluşur. Kısacası, hemoroidal hastalık
aslında normal yapılar olan anal yastıkcıklann yuvalarından oynamasına bağlıdır
(Şekil 7).
23
Şekil 7: Hemoroidlerin patofizyolojisi
3- Sfinkter Faktörü: Bazılarına göre hemoroidal hastalıkta yüksek
anal basınç, ortada bir özelliktir ve çok kez internal anal sfinkterin aktivitesinin
artışına bağlıdır. Başka bir hipotezdef anal yastıkçıklann kendi basınçlarının,
hemoroidal hastalarda yüksek anal basıncın neden olduğunu ileri sürülmektedir.
Anal sfinkter basıncı daha yüksek bulunmuştur. External anal sfinkterden alınan
biopsilerde ise, hemoroidli hastalarda daha hızlı ve çok çalışan tip 1 lifleri daha
fazla bulunmuştur(23). Hancock'un yaptığı 5 yıl takip içeren çalışmada ise, manuel
dilatasyon veya internal sfinkterominin anal semptomları geçirdiği ve istirahat
basıncını düşürdüğü gösterilmiştir (24).
Şu ana kadar gördüğümüz teorilere dayanarak, hemoroidal hastalık
patofizyolojisinin tek bir homojen prosese bağlamak mümkün değildir. Buna
dayanılarak hastalar iki farklı gruba bölünmüştür. Birincisi hasta grubu, tüm
hastalardan yarısından azını oluşturan, yüksek anal basınçlı hasta grubudur. Bunlar
prolabe hemoroidleri olmayan, şikayetleri kanama ve rahatsızlık hissi olan daha çok
erkek hastalardır. Bu grupta klinik olarak gergin anal kanal gösterebilir. Diğer grubun
ise, anal basınçları kontrol grubuna göre daha düşüktür. Çoğu multipar bayan olan
hastaların şikayetleri, prolapsustur ve gevşek anal kanal mevcuttur.
Hastalarda yapılan eksternal anal sfinkter EMG çalışmalarında kontrol
grubuna göre daha fazla kas aktivitesi ve spontan uyarılma aktiviteleri saptanmıştır.
Bu teorilerin yanında, hemoroidal hastalık gelişmesini tetikleyen ve etyolojik
ajan olarak gösterilen bir çok faktör de mevcuttur. Bunlar, semptomların intermitant
olmasına ve aynı derecedeki hemoroidal hasalarda aynı kliniğin görülmesine neden
olmaktadır. Bu etkenleri heredite, yaş, seks, coğrafik dağılım, şişmanlık, defekasyon
24
alışkanlıkları, anatomik anormallik, intestinal fonksiyon değişiklikleri, rektumun
boşalmasında güçlük, gebelik, lokal suppozituar veya lavmanlar, mensturasyon,
sedanter yaşam biçimi, beslenme alışkanlıkları ve baharatlar olarak sayabiliriz.
Heredite'nin kesin predispozan faktör olduğuna dair kanıtlar elimizde mevcut
değildir. Ancak aynı beslenme ve defakasyon alışkanlıkları nedeniyle, hemoroidal
hastalık aynı aile bireyleri arasında sık görülmektedir.
Rektumda kronik bir boşalma kusuru, en önemli predispozan faktördür.
Hemoroidal hastalığı olanların anamnezleri incelendiğinde, bunların büyük
çoğunluğunda kabızlık ve daha ender olarak ishalin söz konusu olduğu
anlaşılmaktadır. Hastaların bir kısmında ilave olarak, kronik laksatif kullanımı da söz
konusudur.
Hemoroidal hastalık bir meslek hastalığı olarakta kabul edilmemelidir. Çünkü
hiçbir postür, hastalığın oluşumunu kolaylaştırmamaktadır.
Hatalı dışkılama alışkanlığıda çok önemli bir faktördür. Çeşitli nedenlerle
dışkılama refleksini baskılayan, daha sonra ise kuvvetli ıkınma ile dışkılamaya
çalışanlarda hemoroidal hastalık sık olarak gelişir.
Patogenez
Hemoroidal hastalık morfolojik olarak 3 evrede incelenir. Her evreye ait
histolojik ve patofizyolojik bulgular değişiktir. Yukarıda belirtilen hangi
etyopatogenetik nedene bağlı olursa olsun, hastalık başladıktan sonra seyri hep
aynıdır (25,26).
I.Evre: Linea dentatanın kranialinde bir veya birkaç pake görülür. Pakeleri
örten mukoza koyu kırmızı renk almıştır. Histolojik olarak hemoroidal
yastıkçıklarda,
25
ileri derecede genişlemiş ve hemen mukoza altında bulunan damarlar
görülür. Bu
damar yapılarının üzerini, sadece muskolaris mukoza, mukozanın
kendisi
örtmektedir. Bazı bölgelerde de damar yapıları, direkt olarak anal mukozanın
silindirik
epiteli altında bulunur. Korpus kavernosum rekti damarları arasında,
m.canalis ani
lifleri bulunur. Hastalığın bu evresinde bile bu kasta kısmen hipertrofi
görmek
mümkündür. Anal kanal komplians ölçümleri henüz normal değerdedir.
II.Evre: Hemoroidal yastıkçıkların hipertrofisi daha da artmıştır. Genişlemiş
olan damarlar, kısmen anodermin altında bulunur. M.canalis ani
hipertrofisi daha
belirginleşmiştir. Ancak bu evrede kas liflerinin bir kısmının rüptürü olduğu da
görülür.
Transsfinkterik venöz drenaj sürekli olarak bloke haldedir. Anal kanal kompliansı
belirgin düzeyde kısıtlanmıştır. Bunun sebebi hipertrofik m.canalis ani nedeniyle,
internal anal sfinkter tonusunun artmış olmasıdır. İntemal sfinkter artık gevşeme
yeteneğini yitirmiştir.
III. Evre: İleri derecede genişlemiş damar yumakları, dönüşümsüz biçimde
anal kanalın içine prolabe olmuştur. Bu prolapsus, m.canalis ani liflerinin kopmasına
bağlıdır. Anjiomusküler kontinans mekanizması tamamen bozulmuştur. Histolojik
olarak 3. evre hemoroidal pakelerde, anal kanal yapısının tamamen bozulduğu
26
görülür. Dilate damar yumakları arasında kısmen fibroze olmuş m.canalis ani
parçacıkları bulunur. Bu evrede hemoroidal yastıkçıkların venöz drenajının her iki
yöne doğru kısıtlanmış olduğu saptanmıştır.
Kolon, rektum ve anüsün fizyolojik işlevlerini tam olarak yapabilmesi için
günlük dışkı miktarının yeterli ve yumuşak kıvamda olması gerekir. Daha büyük bir
dışkı hacmi sadece sigmoid kolonda değil, tüm kolonda intraluminar basıncı
azaltmaktadır. Rektuma yerleştirilmiş bir balonun basıncı arttırıldıkça intraluminar
basınç azaltmaktadır. Bu fenomen rektum çeperinin viskoelastik özelliği ile
açıklanmaktadır. Ampulla rektinin gerilmesi ile, anal kanalın üst bölümü relakse
olmaktadır. Ancak relaksasyon derecesi, bireyler arasında fark göstermektedir. Her
insanda ampulla rekti içindeki 50 ml'lik bir hacim, anal kanalın üst bölümünün
gevşemesine engel olan refleks ortadan kaldırılabilir. Ampulla rektinin 10 ml'lik bir
hacimle uyarılması, internal sfinkterin gevşemesine ve external sfinkterin kasılmasına
yol açmaktadır. Ancak rektumun daha büyük bir basınç altında kalması sonucu dış
sfinkterde gevşer. Posadan fakir beslenmede mevcut olan düşük dışkı hacmi sonucu,
dış sfinkterde histolojik olarak saptanabilen bir hiperplazi gelişmektedir. Bu şekilde
rektumda peş peşe sıkça gelen uyarılar, refleks yoldan dış sfinkter kontraksiyonuna
yol açmaktadır, bu da hemoroidlerin ortaya çıkmasına neden olur. Anal kanalda bir
bolüs mevcut olduğunda sfinkter sisteminin istirahat tonusu, kısmen dış sfinkter
tarafından sağlanmaktadır. Büyümüş iç hemoroidler de böyle bir bolüs vazifesini
görebilirler.
Klasifikasyon (10,2,27,18,3,28,12,16)
Anatomik ve klinik farklılıklardan dolayı hemoroidal yapılar iki ayrı tipe
ayrılmıştır; external ve internal.
27
External Hemoroidler:
Anal kanalın 1/3 distalinde (dentateline'ın altında) yer alırlar, anoderm ya da cilt ile
örtülüdürler. Somatik sinirlerle innerve olduklarından dokunma, ısı, gerilme ve ağrıya
duyarlıdırlar. Orta ve inferior rektal venler internal iliak vene drene olurlar.
Semptomlar, genelde tromboze olduğunda ortaya çıkar. Ödem ve doku gerilmesine
bağlı şiddetli ağrı görülür. Eksizyon şeklinde trombektomi yapılmalıdır.
İnternal Hemoroidler
Linea dentatanın proximalinde mukoza ile örtülü şekilde yer alırlar. Süperior rektal
ven aracılığıyla inferior mesenterik vene drene olurlar. Somatik innervasyonları
bulunmadığından dokunma, ısı, gerilme gibi etkilere duyarlı değildirler. Ancak bunun
için dentatanın minimum 1,5cm üzerine çıkılması gerekmektedir. Büyüklük ve
kliniklerine göre 4 gruba ayrılırlar (Şekil 12).
Grade 1 hemoroid Grade 2 hemoroid
28
Grade 3 hemoroid Grade 4 hemoroid
1. Derece: Büyümüşlerdir, fakat ıkınma sırasında linea dentatanın
altına inmezler. Prolabe olmazlar, ancak protüze olabilirler. Anal kanalda
normal yerlerindedirler. Anaskopla görebiliriz. Genelde tek semptomlu kanamadır,
daha az sıklıkla diskomfort yapabilirler.
2. Derece: Ikınma veya defekasyon sırasında anal verjden görünecek şekilde
prolabe olurlar, efor bitiminde ise kendiliğinden redükte olurlar. Kanama akıntı, kaşıntı
ve diskomfort yapabilirler.
3.Derece: İlk önceleri defekasyon sırasında daha sonraları ise herhangi bir
efor sırasında prolabe olurlar ve manuel olarak içeri redükte etmedikçe dışarıda
kalırlar. İçeri ittikten sonra bir daha ki efora kadar yerlerinde kalırlar. Akıntı,
çamaşırda kirlenme, kaşıntı ve kanama yapabilirler.
4.Derece: Büyük ve şiş olan hemoroid pakesi sürekli dışarıdadır, itilse de
içeriye girmez, çok kez iltihaplı, nekrotik ve çok ağrılıdır. Buna hemoroidal hastalıkta
denir. Prolabe hemoroidlerde sfinkter tonusunun artması, ağrı söz konusudur.
Genelliklede defekasyon çok ıkınma ile başlar; ödem tromboz ve hemoroid kitlesinin
nekrozuna yol açar.
Semptomlar (2,8,20,29)
29
Hemoroidal hastalık, erkeklerde kadınlara nazaran daha sık görülür. Yaşa
göre dağılım incelendiğinde; 30 yaştan sonra hastalığın belirgin derecede arttığı
ortaya çıkmaktadır. 50 yaşından sonra hastalıkta azalma görülür. Ancak bu gözlem
sadece erkekler için geçerlidir. Kadınlarda tüm yaşlarda hastalanma riski sabit
kalmaktadır(10,20).
Hemoroid hastaları değişik semptomlarla karşımıza çıkabilmektedir. Bunlar;
kanama, anal bölgede şişlik, ağrı, rahatsızlık hissi, akıntı, hijyen problemleri ve
kaşıntı. Genç hastalar, dar anal kanal nedeniyle, ağrı ve anal basınç hissinden
yakınırken, yaşlı hastalar daha çok prolapsus yakınması dile getirmektedirler(20).
Kanama: Yetişkin populasyonun yaklaşık %10'unda minimal rektal kanama
görülmektedir. Bununda %70-80'i hemoroidal hastalığa bağlıdır. Kanama en sık ve
en erken görülen semptomdur. Bu kan, genelde defekasyon sırasında tuvalet
kağıdına sürülür ya da kansız sert bir dışkılama sonrası dışkının üzerine bulaşmış
şekildedir. Genelde defekasyon harici kanama pek görülmez. Ancak ileri evre
hastalıkta prolapsusa bağlı kanla karışık mukuslu akıntı meydana gelebilir. Rektal
kanamalı hastalarda, hemoroid pakeleri görünse dahi kanama odağını saptayıcı ileri
tetkiklerin yapılması zorunludur.
Ağrı: Komplike olmamış hemoroidler genellikle ağrısızdır. Ciddi ağrının
varlığı, başka hastalıkları veya komplikasyonları akla getirmektedir.
Ağrılı internal hemoroidler; tromboze external hemoroid, fissür, tromboze
hemoroidal prolapsus veya bir internal tromboz ile ilişkilidir.
Prolapsus ve Meme: Anal kanaldan dışarıya bir kitlenin prolapsusu ve
kendiliğinden ya da el ile redüksiyonu hemoroidal hastalık için karakteristiktir.
Bunların, hipertrofiye anal papilla ve aşağı rektal poliplerden ayırıcı tanısının
yapılması gerekir.
Akıntı ve Kaşıntı: Anüsten gelen mükoz ve bazen kanlı akıntının kaynağı,
30
internal hemoroidleri çevreleyen mükoz membranlardır. Bu, çamaşırların
kirlenmesine ve cildin masere olmasına neden olabilir. Dışkıda bulunan bazı
bakterilerin yaptığı bir ferment nedeniyle kaşıntı oluştuğu söylenmektedir(10,20,18,3).
Tanı
İnspeksiyon: Muayene pozisyonu doktorun alışkanlığı ve hastanın yaşına
göre değişebilir. Sol lateral pozisyon, hasta için daha konforludur ve yaşlı hastalarda
uygulanması daha kolaydır. Ancak rektum üst bölümü ve rektosigmoid açı muayenesi
daha zor olur. Diz-dirsek pozisyonu, rektum muayenesi için ideal pozisyondur.
Yine de, rektal prolapsuslu hastalarda squat pozisyonunda muayene gereklidir(3,18).
Muayene sırasında anüsteki dermatolojik lezyonlar, fissürler, ülserler ve
şişlikler hemoroidlerden ayırt edilmelidir. İnspeksiyon, hem dinlenme hem de
ıkınma sırasında yapılmalıdır. Hemoroidal hastalık tanısında, en dikkatli yapılması
gereken basamaktır. Tanı %90 inpeksiyonla konulabilir. Hemoroidle en çok karışan
lezyonlar rektal prolapsus, hipertrofik anal papilla, rektal polipler, mukozal
prolapsus, kondiloma ve lipomlar olabilirler.
Palpasyon: Palpasyonla ilk önce anorektal bölgede ağrılı nokta olup
olmadığı aranmalıdır. Tromboze hemoroidal pake, anal fissür, kızarıklık ve
endürasyon durumunda abse, kitle durumunda anal karsinoma ya da soliter rektal
ülser tanısı palpasyonla konabilir.
Proktoskopi: Proktoskopi ile anorektal junction, anal kanal üst bölüm
mukozasını, internal hemoroidal pleksusu, linea dentata, anal valv ve papillaları,
distal mukoza ve anodermi görmemiz mümkündür. İntemal vasküler yastıkçıkların ve
onlardan meydana gelen kanamaların gösterilmesinde ideal yöntemdir.
Sigmoidoskopi: Tüm rektum ve sigmoid patolojilerini gösterir.
Rektosigmoid açı, anal verjden 15-18 cm proksimaldedir. Genelde kadın olan
31
hastaların %33'ünde, bu açıyı geçmek mümkün olmaz. Bilhassa dışkıyla karışık
rektal kanamalarda internal hemoroidler görülse dahi uygulanması gereken
yöntemdir. İnflamatuar barsak hastalıkları, rektal polip, soliter rektal ülser,
karsinoma tanıları konulabilir. Gerektiği taktirde kolonoskopi ve baryumlu grafi
çalışmaları yapılmalıdır.
Anal basınç ölçümü, hemoroidal hastalıkta tedavi yöntemini belirleyen tanı
aracıdır. Yüksek anal basınçlı hastalarda dilatasyon tedavisi yüksek oranda başarılı
olurken, infeksiyon ya da lastik bant yöntemi diskomfort ve ağrıya neden olur. Son
zamanlarda dilatasyon tedavisi yerine lateral internal sfinkterotomi tercih
edilmektedir(3,18).
Tedavi (1,2,3,10,16,27,29)
Hemoroidal hastalığın tedavisinde, elimizde çok geniş bir tedavi yelpazesi
mevcuttur. Bu yelpazeden hangi tedavi modelini ve seçeneğini kullanacağımız ise,
semptomların tipi ve ciddiyetine, prolapsusun derecesine, cerrahın deneyimine ve
elimizdeki ekipmana bağlıdır.
İnvazif yöntemler ise genel olarak 3 prensibe dayanmaktadır. 1. Fiksasyon
yöntemiyle prolapsusun önlenmesi (Skleroterapi, lastik, bant, fotokoagülasyon gibi).
Bu yöntem mukozal ve submukozal yastıkçıkların, submukozal fibrozis ve tam kat
ülserasyon oluşturarak, alttaki adele tabakasına fiksasyonu sağlamaktır. 2. Gerilerek
ya da kesilerek internal sfinkterin venöz dönüşümü engellemesinin önlenmesi. 3.
Genişlemiş internal yastıkçıkların çıkarılması.
Bu tedavi yöntemleri:
1. Medikal Tedavi
1.1.Dışkılama alışkanlığının değiştirilmesi ve diyetin düzenlenmesi
32
1.2.Vasotopik ajanlar
1.3.Topikal uygulamalar
2. Non-operatif yöntemler
2.1.Anal dilatasyon
2.2.Skleroterapi
2.3.İnfrared fotokoagülasyon
2.4.Kriyoterapi
2.5.Lastik bant ligasyon
2.6.Laser vaporizasyon
2.7.Laser eksizyon
2.8.Bipolar diatermi
2.9. Galvanik jeneratör ve probe
3. Oparatif yöntemler
3.1.Hemoroidektomi
3.2.İnternal sfinkterotomi
1.1. Dışkılama ve Diyetin Değiştirilmesi
Konservatif tedavinin ana kuralı hastaların yumuşak kıvamda, bol dışkı
yapmalarının sağlanmasıdır. Bunun için sadece minör semptomları olan, kaşıntı veya
zaman zaman tuvalet kağıdına bulaşan kanama şikayeti ile bize başvuran hastaya
yapacağımız en iyi tedavi şekli, diyet ve hijyen alışkanlıklarını değiştirmektir.
Hastaların anamnezi alınırken mutlaka defekasyon alışkanlıkları iyice
araştırılmalıdır. Tuvalette fazla ıkınma ihtiyacı ortadan kaldırılmalı, sabahları ilk
defekasyon ihmal edilmemelidir. Kronik diare, kabızlık sorunu düzeltilmelidir.
Yumuşak ve bol dışkıyı sağlamak için posadan zengin ve hacimleştirici beslenme
33
çok önemlidir. En ucuz ve en iyi ilaç kepektir. Yani yüksek fibrilli yiyecekler. Bu
önlemlerle çok kez birinci ve ikinci derece hemoroid sorunu çözümlenir. Etkili olduğu
hasta grubu, sfinkter basıncının yüksek olduğu kişilerdir. Nüks proflaksisinde,
kabızlık mevcut olduğundan veya kabızlık olmasa bile dışkılama esnasında
kuvvetli ıkınanlarda ve küçük dışkı hacimleri olanlarda mutlaka posalı diyet
önerilmelidir.
1.2. Vasotopik Ajanlar
Geniş tanıtımların sonucunda vasotopik ilaçların oral şekli tüm dünyada
kullanılmaya başlanmıştır. Ancak bu konuda elimizde çok az objektif çalışma
mevcuttur. Bu ilaçların savunucuları sadece hemoroidal hastalıkta değil, alt
esktremitenin venöz hastalıkları ve ödemlerinde de başarılı sonuçlar aldıklarını
belirtmektedirler. Bu preparatlardan en çok kullanılan flavonoid devrivelerinin (Daflon
vb.), dokuda kapiller frajiliteyi azaltarak ve anti-inflamatuar etki göstererek bilhassa
akut hemoroidal atağın semptomatik tedavisinde ve akut atak nükslerinin
önlenmesinde etkili olduğu söylenmektedir. Son yıllarda bu ilacın etkinliğini gösteren
prospektif geniş seriler mevcuttur.
1.3. Topikal Uygulamalar
Hemoroid hastalarının çok az bir kısmı bir proktolog ya da bu konuda uzman
bir doktor tarafından tedavi edilmekte, genelde kendi kendilerini bu topikal ajanlarla
tedavi etmeye çalışmaktadırlar. Bu nedenle hemoroidal hastalık için büyük bir ilaç
endüstrisi kurulmuştur. Merhemler, kremler, fitiller, lavmanlar, köpükler v.s. Bu
34
ilaçlardan antiseptik ya da antibiyotikleri kullanmanın rasyonel olmadığı söylenebilir.
Topikal anestezikler, cilt hipersensitivitesini ortadan kaldırmak için kullanılabilir.
Topikal steroidlerin ise lokal antinflamatuar etkilerinden yararlanılmak istenmiş,
ancak anestezik maddelere ve sıvı parafine üstünlüğü gösterilememiştir. Bu
hastalarda sıcak su banyolarının anal kanala uygulanması ile anal kanal basıncının
düşürüldüğü ve semptomatik rahatlama sağladığı düşünülmektedir.
2.1. Anal Dilatasyon
1968 yılında Lord tarafından hemoroid tedavisinde yeniden gündeme gelen bu
eski tedavi şekli, genel anestezi gerekmesi nedeniyle non-operatif yöntemler
arasında en zor uygulanandır. Hastaya genel anestezi uygulandıktan sonda anal
kanal yavaş yavaş sonunda altı parmak girecek şekilde genişletilir ve on dakika
içeride bekletilir. Postoperatif dönemde sabah ve akşam bir ay boyunca plastik anal
dilatatör uygulaması önerilir. Bu yöntemle %30'u mükemmel olmak üzere %72
iyileşme sağlandığı bildirilmiştir. Ancak anal basınç ölçümleri yüksek olan hastalarda
daha etkili bir tedavi şeklidir (26).
Komplikasyonları inkontinans, hematom ve nükstür.
2.2. Skleroterapi
İngiltere'de çok popüler bir tedavi yöntemi olmasına karşın, ABD'de seyrek
uygulanmaktadır. Skleroterapi, ilk olarak 1871'de İllinois'li bir şarlatan tarafından
ortaya atılmıştır. Edmund Andrevvs, 1789'da kargaşaya son vererek skleroterapinin
prensiplerini belirlemiş ve iyi uygulandığında yararlı olacağını göstermiştir.
35
Skleroterapi sanıldığı gibi hemoroidal yastıkçıkların içindeki venlere intravenöz
enjekte edilerek, onları tromboze etmek ilkesine dayanmaz. Etkisini enjekte edilen
solüsyonun yaptığı şiddetli inflamatuar yanıta bağlı olarak, pakenin alttaki adale
tabakasına fiksasyonu ile gösterir.
Enjeksiyon için Gabriel iğnesi ve enjektörü kullanılır. Solüsyonlar İngiltere'de
sık kullanılan badem yağı %5 fenol karışımı, Amerika'da kullanılan %62.4'lük.
Quinine-üreç veya sodyum morrhuate solüsyonlarıdır. Uygulamada 2-5mm'lik fenol
solüsyon, Gabriel iğnesi ile hemoroidal pleksusun en üst seviyasine yani tabanına
submukozal planda yaklaşık 1cm derinliğe enjekte edilir. Enjeksiyondan önce
mutlaka şırınga aspire edilmelidir. Tek seansta her 3 yastıkçığa enjeksiyon
yapılabilmektedir. Dış hemoroidlerde skleroterapi çok ağrılı ve yararsızdır.
Skleroterapi birinci ve ikinci derece iç hemoroidlerde, cerrahiden sonraki
nükslerde endikedir. Anal fissür, inflamatuar barsak hastalığı, lenfoma, lösemi, portal
hipertansiyon ve büyük prolabe hemoroidlerde yapılması kontrendikedir.
Çok derin yüzeysel enjeksiyonlardan kaçınmak gerekir. Saat 11 hizasına
yapılan derin uygulamalarda prostatit gelişebilir. Nekroz, kanama, postop, ağrı,
diskomfort, enjeksiyon, eksternal hemoroidal tromboz görülebilir. Nüks oranı yüksek
olduğundan, çoğu kez enjeksiyonların tekrarlanması gerekir.
Greca'nın 43 vakalık serisinde 1 yıllık takipte %47 semptomatik iyileşme
verilirken, bu sayı Gartell'de (109 vaka) %16.6, Sim'de (24 vaka) %33.3, Walker'da
%42.9 olarak verilmiştir. (24,30,31).
2.3. İnfrared Fotokoagülasyon
İnternal hemoroidlerin tedavisinde non-operatif en yeni metoddur. İnfrared
fotokoagülasyon, 1977'de Nath tarafından bulunmuş ve 1979'da Neiger tarafından
hemoroid tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiştir.Genelde 1.5sn'de bir pulse
36
eden, doku ısısını 100 dereceye kadar çıkaran, 3mm çap ve derinlikteki bir alanı
koagüle eden şekli kullanılmaktadır. Uygulamadan yaklaşık 10-14 gün sonra, ölü
doku ülseratif granülasyon dokusu şeklinde kendini göstermekte ve ülser alanı
yaklaşık 4 hafta içinde tekrar reepitelize olmaktadır. Fotokoagülatörün ucu hemoroid
tabanı üzerindeki mukozaya bastırılarak temas ettirilir. Aletin tetiği çekildiğinde,
otomatik olarak ayarlanabilen bir süre için, infraruj ışınlar dokuya tatbik edilir.
Genelde 3 defa olmak üzere aynı hemoroid pakesine multipl uygulamalar yapılabilir.
Bu yöntem kızılötesi ışınlarla hemoroid pakelerinde minör dokusu harabiyeti ve
fiksasyon sağlanması yöntemidir.
Komplikasyonları genelde önemsizdir. Fotokoagülasyon diğer yöntemlere
nazaran daha ağrısızdır. Aynı seansta üç hemoroid pakesi de tedavi edilebilir. Ancak
uygulama sayısı arttıkça, ağrının fazla olduğu bildirilmiştir. Doku destrüksiyonu daha
az olduğundan sekonder kanamalar, krioterapi ve lastik bant göre daha azdır. Fakat
hospilatize edilmeyi gerektirecek kanamalarda bildirilmiştir.
Bu yönteme ait uzun dönem sonuçları elimizde henüz yoktur. Templeton'ın
çalışmasında (66 hasta) %58.6 düzelme, %4.5 ağrı ve %1.5 kanama rakamları
verilmiştir (32). Ambeose'un çalışmasında (141 hasta) %33.6 düzelme, %13.5 ek
tedavi gereksinimi, %1.4 kanama, %0 ağrı bildirilmiştir (9). Walker, 100 hastalık
serisinde %39.5 iyileşme, %23.3 ek tedavi gereksinimi, %8 ağrı ve %21 kanama
olduğunu söylemiştir (19).
2.4. Kriyoterapi
Majör doku harabiyeti ve fiksasyonu yapan bu yöntem, ilk olarak 1969 yılında
Detrano, Goligher ve Kaufmann tarafından tanımlanmıştır. Tanımlandığı yıllarda fazla
ilgi gördüyse de bugün lokal ağrı, yavaş iyileşme, maliyet ve nüks gibi nedenlerle
popülaritesini kaybetmiş ve çok az merkezde kullanılmaktadır. Bu yöntemin prensibi
37
dokuların dondurularak ve intrasellüler su kristalleri oluşturarak, hücre zarlarının
tahrip edilmesi ve öldürülmesidir. Dokular 20 derecede donmakta ve 22 derecede ise
kalıcı destrüksiyonu meydana gelmektedir. Vaporizasyon için -90 dereceye soğutan
sıvı nitröz ya da -196 dereceye soğutan sıvı azot kullanılmaktadır.
Uygulama, anestezi, barsak hazırlığı veya antibiyotik proflaksisi
gerektirmektedir. Proktoskobun içinden geçirilen Spembly ya da Keymer Probu,
hemoroid pakesi üzerine laterale doğru yaslanarak dondurma uygulanır. 2-3
dakikalık bir uygulama 6-7mm'lik bir bölgeyi dondurur, ancak 5-10 dakika sonra aynı
pakeye işlem tekrarlanmalıdır. Dondurma işlemi sırasında doku beyaz bir renk alır,
ancak 2-3 dakika sonra normal doku şekline geri döner. 15 dakika içinde dokuda
ödem ve vaskülaritede azalma başlar, 6 saatte mikroskopik olarak dokular
arasındaki fark gözlenebilir; 24 saat sonra ise nekrotik doku ortaya çıkar. Yöntem
hiçbir zaman tüm anal kanal çevresine uygulanmamalıdır. Aksi takdirde stenoz
gelişebilir.
2.5.Lastik Bant Ligasyonu
İnternal hemoroid pakesinin tabanının bağlanarak, pakenin nekrozu ve
düşmesine dayanan, orta derecede doku fiksasyonu sağlayan, birinci, ikinci ve
minör üçüncü derece hemoroidlere rahatlıkla uygulanabilir bir yöntemdir. İlk olarak
1954 yılında San Francisco'da Blaisdell tarafından geliştirilen bir alet yardımıyla,
hemoroid pakelerinin tabanının ipek sütür ile bağlanması şeklinde uygulanmış; 1963
yılında ise Detroit'te James Barron'un modifiye ettiği bir alet ile günümüze kadar
gelen, hemoroid pakelerine güçlü lastik bantların aplikasyonu yöntemi
kullanılmaya başlanmıştır.
38
Barron aplikatörü, iç içe geçmiş iki ince silindirden oluşan yaklaşık 15cm'Iik bir
şaft, dıştaki silindiri ileriye doğru haraket ettiren bir tetik ve lastiklerin iç silindirin
ucuna takılmasını sağlayan bir adaptörden oluşmaktadır. Normalde 2-3mm çapa
sahip olan lastikler aplikatöre takıldıklarında 11 mm çapa ulaşmaktadırlar. Barron
aplikatörünün tek el ile kullanılmaması, asistan gerekmesi ve işlem sırasında el
değiştirilememesi gibi nedenlerden dolayı aspiratörlü ya da kendinden proktoskoplu
Mc Giveny, Van Hoorn, Thomson gibi çeşitli aplikatörler de geliştirilmiştir.
Uygulama öncesi herhangi bir antibiyotik proflaksisi, anestezi ve barsak
hazırlığı gerekmemektedir. Ancak rektumda gross ve fekal materyal bulunmaması
gerekir. Hasta sol dekubitis, diz dirsek ya da jack-knife pozisyonunda bulunmalıdır.
Müdahale için ideal pozisyon jack-knife pozisyonudur. Asistan proktoskobu tutarken
operatör her iki elini de kullanabilmelidir. Proktoskop anal kanal ve rektuma
girdiğinde sırasıyla eksternal hemoroidler, anoderm, linea dentata, Morgagni
kolonları, internal hemoroidler ve rektum mukozası gözlenmelidir. Proktoskop
gerekli yönlerde çevrilerek, tüm anal kanal ve onu saran internal hemoroidler
çepeçevre eksplore edilmeli ve dereceleri saptanmalıdır. Barron her seansta bir adet
hemoroid pakesinin bağlanmasını önermiş ve ikinci seans için aradan üç hafta
geçmesi gerektiğini söylemiştir. Ancak bugün yapılan çeşitli yayınlarda, multipl
ligasyonlarının ek bir mortalite ya da morbidite getirmediği ve maliyet, zaman
açısından daha efektif olduğu kabul edilmiştir. Ligasyon uygulanacak hemoroid
pakesini belirledikten sonra pake, aplikatörün içinden geçirilen grosper yardımıyla en
proksimal kısmında tutulur. Bu hemoroid pakesi aplikatörün içine sokularak
tabanının iç silindirin ağzına denk gelmesi sağlanır. Aplikatörün tetiği
çekildiğinde dış silindir ileriye doğru hareket ederek, iç silindirin ucundaki gergin
bantları da beraberinde iter ve bantları ileriye fırlatarak, tutulan pakenin tabanına bu
bantların sıkıca oturmasını sağlar(33).
Normalde linea dentatanın proksimali nonsensitiftir. Ancak linea dentata ve
1cm üzerindeki alanda yapılan işlemler hastalarda diskonfort ve ağrı
39
oluşturabilmekedir. Bunun için, uygulama sırasında linea dentatanın minimum 1.5cm
üzerine çıkılması önerilir. Forseps ile tutma sırasında hastada herhangi bir ağrı
oluştuğunda bırakılmalı ve pake daha yukarıdan tutulmalıdır.
Ayrıca pakenin tabanına tek bant yerine çift bant uygulamasının iyi
strangülasyon sağladığı söylenmektedir.6-8 saat içinde hemoroid pakesinde ödem
başlar, 36-48 saatte strangülasyon meydana gelir, 4-8. gün içerisinde ise lastiğin
distalinde kalan doku parçası nekroze olup düşer, geride küçük bir ülser kalır. Bu
nekroz sonucu 4-8 günler arasında oluşan sekonder kanama beklenilen bir olaydır.
Bu iyileşme döneminde enflamasyona yol açtığı için, kalan hemoroid tabanının ve
mukozanın muskular tabakaya yapışmasına neden olur. Böylece hemoroidal
yastıkçıkların prolabe olması önlenmiş olur ve ayrıca tedavi sonrası tüm yastıkçıklar
ortadan kaldırılmadığı için anal kanalın üç bölgesindeki ventil görevi sürer. Ülser
oluşumu nedeniyle, lastik bant ligasyonu Crohn hastalığında kontrendikedir.
Komplikasyonları ağrı, abse, internal veya eksternal hemoroidal tomboz,
lastiğin kayması, ülserasyon, idrar rentansiyonu ve çok ender bildirilmiş olan pelvik
sellülit'tir.
Ağrı en sık görülen komplikasyondur. Genelde orta derecede, bir ya da iki saat
süren ve parasetamolle kontrol altına alınabilen şekildedir. Ciddi ağrılarda ise yine
konservatif olarak analjezikler ve oturma banyoları denenmelidir. Ancak bandın
çıkarılması gerekebilir. Bantın çıkarılması ise, oluşan ödem nedeniyle oldukça zor bir
işlemdir. 1994 yılında İtalya'dan Fabio Gaj, yanlış pozisyonda yerleştirilen ve
çıkarılması gereken bantlar için kullanılabilecek hook şeklinde yeni bir alet bildirmiştir.
Bu alet alttan hook ile bantı dönen ve üst taraftan kesen bir çeşit makastır (34). Ağrı
genelde linea dentata'ya yakın konan vakalarda oluşmaktadır. Çeşitli derecelerde
rahatsızlık hissi %3'ü ciddi olmak üzere vakaların %20'sinde görülmektedir.
Kanama, ölü ve canlı dokular arasındaki vasküler granülasyon dokusunda
açılan ufak arteriollerden meydana gelebilmektedir. Genelde kendiliğinden duran orta
derecede kanamalardır. Ancak bazen sütür gerekebilir. Bu kanama 4-8. günler
40
arasında görülen dökülme kanamasından ayırt edilmelidir.
2.6. - 2.7. Laser Vaporizasyon ve Eksizyon
Hemoroidal hastalık tedavisinde CO2 ve neodymium YAG laserleri 1984
yılından beri kullanılmaktadır. Laser vaporizasyonu, hemoroidal dokuda yüzeyel
doku hasarı sonucu fiksasyon sağlar. Laser ışını, hemoroid pakesine 2cm
uzaklıktan, 0.6sn'de 25watt gücünde ve 3mm'lik alana verilir. Vaporizasyon yöntemi
ile doku hasarının derinliğinin ayarlanabildiği bildirilmektedir. Laser ışını
kullanılarak hemoroidektomi de yapılabilir. Laserde yapılan hemorodektomiden
sonra kanama, ağrı ve abse görülebilir. Oldukça pahalı bir yöntemdir. Yara
iyileşme süreci hemoroidektomiye oranla daha uzun bulunmuştur. Geleneksel
hemoroidektomi ameliyatı ile arasında herhangi bir fark yoktur.
2.8. Bipolar Diatermi
Bipolar diatermi ilk olarak kanamalı ülserlerin tedavisinde, daha sonra ise
özofageal ve rektal karsinomların palyasyonunda kullanılmıştır. Diatermi probu linea
dentata üzerindeki hemoroid pakelerine birkaç saniye süresince direkt olarak
uygulanmaktadır. Yaşlaşık 3mm derinliğinde beyaz renkte koagülum ve bir miktar
duman ortaya çıkabilir. Herhangi bir anestezi ve barsak hazırlığı gerekmemektedir.
Minör doku harabiyeti ve fiksasyon sağlamaya yöneliktir. Monopolar uygulamada, her
pake için 10 dakika akım vermek gerekir. Teknik güçlük yanında kanama ve
infeksiyona neden olabilir. Bipolar uygulama ağrılı ve pahalıdır. Çok az merkezde
uygulandığı için, elektrokoagülasyon konusunda henüz yeterli bilgi birikimi yoktur.
2.9. Galvanik Jeneratör ve Probe
Galvanik jeneratör probubnun ucunda, bipolar olmayan iki elektrot mevcuttur
41
ve bu elektrotların arasından geçen düşük voltajlı akım ile çalışmaktadır. Uzun
zamandır bu metodu uygulayanların bu konuda geniş deneyimleri mevcuttur ve iyi
sonuçlar bildirmektedirler. Ancak bu yöntem, günümüzde fazla rağbet görmemiş ve
sık uygulanmamaktadır. Her pakenin tedavisi yaklaşık 10 dakika sürmekte ve her
seansta tek pakeye uygulanabilmektedir. Uygulamanın derinliği sadece iki elektrod
arasında sınırlı kalmaktadır. Tüm derecedeki pakelere uygulanabilmektedir, ancak
elimizdeki diğer metodlarla karşılaştırmalı klinik sonuçlar mevcut değildir. Probe
hemoroid pakesinin tabanına uygulanmakta;2 miliamper akımla başlanıp 16
miliamper kadar çıkmakta ve işlem 10 dakika sürdürülmektedir. Hasta 16 miliamperlik
akımı tolere edemediği durumlarda akım düşürücü verilir. Geniş seriler bildirdiği
takdirde, komplikasyonlan ve etkinliği hakkında daha sağlıklı bilgiler edinmemiz
mümkün olacaktır.
3.1. Hemoroidektomi
Hemoroidektomi ameliyatları hemoroidlerin eksizyonu prensibine dayanır ve her
derece hemoroidlerin tedavisine uygundur. Şu da var ki, hemoroidlerin pek çoğu
ameliyat gerektirmez. Semptom vermeyen hemoroidlerde hiçbir tedaviye gerek
yoktur. Semptomları yok etmek için de, hemoroidleri tamamen ortadan kaldırmak
zorunlu değildir. Belki bir çok hastada gereksiz yere ameliyat yapılmaktadır.
Semptomik hemoroidlerin %90'ı ameliyatsız, hastaneye yatmadan tedavi edilebilir.
Aslında iyi yapılan bir hemoroidektominin, semptomları ortadan kaldırdığına
kuşkumuz yoktur. Ancak, daha basit ve ucuz, daha az eziyetle çözümlenebilecek
olanlara ameliyat gerekmez.
Hemoroidektomi ameliyatı ileri evrelerde, özellikle aşağıdaki durumların
varlığında endikedir:
-Semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği vakalar
42
-Geniş prolabe pakelerinin varlığı
-Tekrarlayan trombozları
-Birlikte fissür, fistül, deri takıntıları gibi cerrahi tedavi gerektiren lezyonların
bulunuşu
- Hastaların ameliyatı ilk seçenek olarak benimsemesi
Hemoroidektomi teknik olarak kolay ve sonuçları yüz güldürücüdür. 1903
yılında Mitchell, hemoroidal yastıkçıkların tek tek çıkarılması fikrini ortaya atmıştır. Bu
yöntemde hemoroidal yastıkçık, bir pensle boydan boya tutulur. Pensin üzerinde
kalan doku parçası kesilir ve yara anal kanalın uzun eksenine paralel olarak henüz
pensi açmadan dikilir.
1937 yılında Milligan ve Morgan, bugün tüm dünyada yaygın olarak kullanılan
ve açık hemoroidektomi olarak bilinen yöntemlerini tanımlamışlardır. Cilt saat 3,
7, 11 hizasında yonca tarzında kesilir ve bu kesiler anal kanalın içine kadar
internel sfinkterin üzerinden olmak üzere sürdürülür. Hemoroidal yastıkçığın
tepesinde bulunan vasküler pediküle varınca dikişli ligatür konur. Ciltteki yonca
tarzındaki insizyon drenaj için açık bırakılır.
Milligan - Morgan ameliyatının bir modifikasyonu ise,1959 yılında Ferguson
tarafından önerilmiştir. Kapalı hemoroidektomi diye de adlandırılan bu ameliyatta,
hemoroidal yastıkçıklar aynı Milligan - Morgan yönteminde olduğu gibi çıkarıldıktan
sonra kesi hattı devamlı dikişle kapatılır.
Submukozal hemoroidektomi ise 1956 yılında Parks tarafından tanımlanmıştır.
Bu yöntemde submukozal bölgeye vazokonstriktör bir madde ve serum fizyolojik
şırınga edildikten sonra, mukoza flep tarzında kaldırılarak altındaki vasküler yastıkçık
çıkarılır ve tekrar aynı şekilde yara kapatılır.
Hemoroidektomi ameliyatlarının açık, kapalı ve submukozal yöntemlerin
43
sonuçları birbirine yakındır. Başarı oranları genel olarak %95'lerin üzerinde, nüks
oranları ise %5'in altındadır.
Mukozal prolapsusla birlikte olan yaygın hemoroidlerde de bir diğer alternatif,
1882'de Whitehead'in uyguladığı pakelerle birlikte anal mukozanın çepeçevre
çıkarılmasıdır. Bu ameliyatta prolabe olmuş tüm anoderm silindirik olarak çıkarılır ve
hemoroidal yastıkçıkların proksimalinde bulunan mukoza aşağıya çekilerek perianal
cilde dikilir. Bu ameliyat anüs darlığı, sfinkter yetmezliği ve anal bölgede ıslaklık gibi
ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Ancak son yıllarda anodermin korunması ve
eksizyondan sonra dikişin dişli hat hizasında gerçekleştirilmesi ile, bu
komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir.
Hemoroidektomi komplikasyonları kanama, enfeksiyon, lokal ağrı, idrar
retansiyonu, abse, karaciğer absesi olabilir. Buls ve Goldberg 500 vakalık
çalışmalarında, tüm hastalara üç bölgeden hemoroidektomi uygulamışlardır.
Ortalama hastanede kalış süresi 4.3 gündür. %32.4 hastaya kapalı, %67.6 hastaya
açık teknik uygulanmıştır. Komplikasyonlar, %4 sekonder hemorajı, %0.4 fistül, %0.2
fissür, %10 akut üriner retansiyon, %0.4 inkontinans %2.2 pruritis ani, %0.4 fekal
impaction %0.2 tromboze eksternal hemoroid, %0.2 proktalji, %6 deri pilisidir (35).
3.2. İnternal Sfinkterotomi ve Anal Stretch
Anal germe, dilatasyon yöntemi, 1969 yılında Lord tarafından popularize
edilmiştir. Lord'un yaptığı genel anestezi altında 8 parmakla dilatasyon ve postop
hastaya verilen bujilerle dilatasyonun sürdürülmesi şeklindeydi. Ancak bu yöntemi
yüksek inkontinans komplikasyonu nedeniyle, sadece anal hipertansiyonlu ve
özellikle erkek hastalarda 6 parmakla uygulamaktayız. Bu tedavi şeklini tek başına
önerenler veya hemoroidektomi ile birlikte uygulayanlar mevcuttur ve %70-80
oranında başarılı olduğu söylenmektedir. Hood ve Aleksander'ın çalışmasında,
44
dilatasyon uygulanan 23 hastanın %30'unda tam, %17'sinde yetersiz düzelme
görülmüş inkontinansa rastlanmamıştır (22). Hancock'un anal basınç çaılşmasmda,
dilatasyon uyguladığı 48 hastanın 31'inde (%65) tamamen düzelme görülmüş ve
hastaların %50'sinde dilatasyondan 6 gün sonra anal istirahat basınç değerlerinde
anlamlı derecede düşme olmuştur (36). Anal dilatasyondan daha iyisi lateral internal
sfinkterotomidir. Dilatasyon gibi kontrolsüz bir travma değildir.Lokal anestezi ile out-
patient olarak uygulanabilir. Açık veya kapalı teknikleri vardır. Komplikasyonları
kanama, perianal hematom, infeksiyon ve inkontinanstir. Yapılan çalışmalarda anal
hipertansiyonlu hastalarda, diyet düzenlemesi ve anal dialtasyona göre üstün
bulunmuştur.
45
Hemoroid Tedavi Seçenekleri (Özet)
Metod Tedavi Prensibi Grade
Diyet düzenlemesi Dışkının yumuşatılması, Ikınmanın azaltılması
1
Skleroterapi Minör inflamasyon ve fiksasyon 1,2
Lastik bant ligasyonu Orta derecede destüksiyonu ve fiksasyonu
1,2, minör 3
Fotokoagülasyon Minör doku destrüksiyonu ve fiksasyonu
1.minör 2
Kriyoterapi Majör doku destrüksiyonu ve fiksasyonu
2,3
Laser Vaporizasyon Minör doku destrüksiyonu ve fiksasyonu
1,2 minör
Laser eksizyon Majör doku eksizyonu ve fiksasyonu
3,4
Hemoroidektomi Majör doku eksizyonu ve fiksasyonu
3,4
Anal dilatasyon Anal sfinkter basıncının azaltılması
2,3
Sfinkterotomi Anal sfinkter basıncının azaltılması
2,3
46
GEREÇ ve YÖNTEM
Ocak 2004 – Mayıs 2006 tarihleri arasında S.B. Okmeydanı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi 5.Genel Cerrahi Polikliniğine çeşitli anal bölge şikayetleriyle
başvuran hastalardan; fizik muayene,rektosigmoidoskopik muayene ve diğer
tetkikler sonucu sadece 3. ve 4.dereceden intemal hemoroid tanısı konulan toplam
51 hasta bu çalışmaya dahil edildi. Hemoroide ek patolojisi olanlar bu çalışma
kapsamına alınmadı.Olguların değerlendirilmesi anamnez ile başlandı.
Anamnezde hastaların şikayetleri (kanama,ağrı,kaşıntı,akıntı ,gaz kaçırma vb)
ayrıntılı olarak soruldu ve kaydedildi.Şikayetlerin ne kadar zaman önce başladığı ve
herhangi bir medikal veya başka bir tedavi alıp almadığı soruldu.Öncesinde cerrahi
tedavi gören olgular bu çalışma kapsamına alınmadı.
Hastanın normal defakasyon alışkanlığı,dışkılama sayısı ve kıvamı,beslenme
alışkanlıkları soruldu.Ailesinde yada daha önce geçirmiş oldukları hastalıklar
araştırıldı.Hastalara uygulanacak işlem hakkında bilgi verildi.
Fizik muayeneye inspeksiyonla başlanıldı.Hasta belden aşağıya tam olarak
soyularak diz-dirsek pozisyonunda ayrıntılı fizik muayene yapıIdı.Anal verjde
görülecek eksternal hemoroid pakeleri,skin tagler,fistül ağızları,şişlik,kızarıklık,anal
fissür,bekçi nodüller,polipler,mukozal prolapsus,prolebe hemoroid pakeleri varsa
kaydedildi. Rektal tuşe yapılarak sfinkter tonusu,anal kanalda darlık,rektum
mukozasında düzensizlik,ele gelen kitleler,ağrılı noktalar,anal kanalda hemoraji olup
olmadığı kontrol edildi.Tüm olgulara yapılan kolan temizliğinin ardından rijit
47
rektosigmoidoskopi işlemi uygulandı.Ameliyat endikasyonu konulan tüm olgulara
bir gün öncesinden pürgatif lavmanla kolon temizliği uygulanarak ameliyata alındı.
Olguların hepsine PPHTM kiti (Ethicon Endosurgery®, Cincinnati,OH)
(Resim 1) kullanılarak dairesel stapler yöntemiyle anoplasti işlemi uygulandı.
Resim 1: PPHTM kiti (Ethicon Endosurgery®, Cincinnati.OH)
Olgular yaş, cinsiyet, başvurma şikayetleri, hemoroidin derecesi, yandaş
patolojiler, ameliyat süresi, hastanede kalış ve normal işe dönme süresi, ameliyat
sonrası komplikasyonlar ve ağrı yönünden araştırıldı.Ameliyat sonrası
komplikasyonların kısa ve uzun dönem değerlendirmesi için hastalar taburcusu
sonrası birinci, altıncı ve yirmidördüncü aylarda polikliniğe çağırılarak şikayetleri
dinlendi ve muayene edildi. 3. ve 4 dereceden hemoroidi olan olguların sonuçları
ayrı ayrı ve beraberce değerlendirildi. (Resim 2)
48
Çalışmaya alınan 51 olgudan tamamında teknik genel anestezi altında ve
litotomi pozisyonunda uygulandı.
Dairesel anoplasti işlemi yapılan olguların hepsine proflaksi amacıyla
parenteral tek doz birinci kuşak sefalosporin (Sefazolin Sodyum) işlemden bir saat
önce uygulandı.
Ameliyattan hemen sonra olguların hepsi ağrı şiddetleri açısından "visual
analog scale" sistemiyle sübjektif olarak değerlendirilerek ağrı düzeyleri
saptandı(68). Ağrı düzeyi orta ve siddetli olup ek doz analjezik tedavisine ihtiyaç
duyanlar kaydedildi.
Resim 2: Grade 4 hemoroid pakesi
49
Ameliyat Tekniği
Olgular litotomi pozisyonu verilerek genel anestezi altında, PPHTM kiti
(Ethicon Endosurgery®, Cincinnati.OH) kullanılarak yapıldı. (Resim 1).Kitin
anaskopu, dilatatörü ile birlikte anal kanala yerleştirilerek hafif bir dilatasyon
sağlandı.(Şekil 1-2).
Şekil 1 Şekil 2
Dilatatör çıkarıldıktan sonra anaskopun dış tarafındaki 4 delik ipek sütürlerle
perianal bölgeye tespit edilerek sabitlendi.Kitin şeffaf olan anaskopunun yardımıyla
anal kanal ve rektumun endoskopik anatomisinin net görüntüsü sağlandı.Dentat
çizginin yaklaşık 4 cm üzerinden 2-0 5/8 27 mm lik maxonla mukoza ve
submukozadan geçmek koşuluyla dairesel "purse-string"sütür geçildi (Şekil 3-4).
50
Şekil 3 Şekil 4
Stapler aleti tam olarak açıldı ve anvil purse-string sütürün içine yerleştirilerek
bir düğüm atıldı.Sütürün her iki serbest ucu stapler aletinin kanallarından bir hook
yardımıyla çıkarıldı ve bu uçlar stapler üzerinde traksiyon sağlanması için
düğümlenerek dışarıya doğru hafifçe çekildi(Şekil 5-6).
Şekil 3
Şekil 5 Şekil 6
Bu esnada stapler aleti anal kanala doğru yavaşça itildi.Aygıtın üzerindeki
51
skala 4 cm seviyesine gelince itilme işlemi sonlandırıldı. Staplerin anal kanal
içerisindeki doğru pozisyonu son bir kez gözden geçirilerek aygıt son noktasına kadar
çevrilip kapatılıdı ve ateşlendi(Şekil 7).Anastomoz hattında hemostaz sağlanmak
amacıyla 20 sn kadar ateşleme süresince beklenildi.Daha sonra aygıt bir tur
döndürüldükten sonra yavaşça anal kanaldan çıkarılarak ameliyat tamamlanmış
oldu(Şekil 8, Resim 2).
Şekil 7 Şekil 8
Çıkan halkalar daha sonra makroskopik olarak kontrol edildi ve tüm olguların
çıkan halkaları histopatolojik inceleme için patolojiye gönderildi. Biyopsi sonuçları bu
çalışmanın dışında tutuldu.
İşlem bitiminde bazı olgulara anal bölgeye emilebilir spongostan (Spongostan
52
Anal, Ferrosan, Soeborg, Denmark) konuldu.
Resim 2
53
BULGULAR
Bu çalışma Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
5.Genel Cerrahi Kliniğinde prospektif olarak planlandı.Kliniğimizde Ocak 2004 –
Mayıs 2006 tarihleri arasında toplam 51 hemoroid olgusuna dairesel stapler ile
hemoroidopeksi işlemi uygulandı. Çalışmaya alınan olguların 40’ı (%78.4) erkek ,
11' i (%21.6) kadındır. Yaş ortalaması erkeklerde 44.1(26-64) kadınlarda ise 39.5
(25-62)dir. Hastaların tamamında internal prolabe hemoroidal hastalık mevcuttu.
Klinik semptomlar 3-11 yıl arasında değişmekteydi. Şikayetler incelendiğinde
44 hastada kanama , 23 hastada ağrı, 16 hastada kabızlık, 10 hastada akıntı ve 6
hastada gaz kaçırma başvuru semptomlarıydı (Tablo 1).
Semptom Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)
Kanama 44 %86
Kaşıntı 15 %29
Ağrı 23 %45
Kabızlık 16 %31
Akıntı 10 %19
Gaz kaçırma 6 %11
Tablo 1: Hastaların başvuru semptomları
54
Bu semptomların başlama süresi ortalama 27 aydı (3-60). Olgulara yapılan
proktolojik muayenede 34 hastada evre 3 (%66), 17 hastada evre 4 (%34)
hemoroid pakesi saptandı.
Bu semptomlara ilaveten 6 hastada mukozal prolapsus, 3 hastada anal fissür
saptandı.
Stapler hemoroidopeksi ameliyatında, ortalama ameliyat süresi 47(35-66)
dakika olup, cerrahi işlem süresi 22(15-31) dakika idi.
Hastaların hastanede kalış süresi ortalama 2.6 (1-4) gün, normal aktivitelerine
dönme süresi ise 6.2 gün olarak saptandı.
Ameliyat sonrası ilk 24 saatte meydana gelenağrı ‘visual analog scale’ e göre
incelendiğinde 14 (%27) hasta ağrısız olup, 22 (%43) hastada hafif ağrı saptandı.
Orta şiddette ağrı tarifleyen 14 (%27) hasta ile şiddetli ağrı tarifleyen 1 (%2) hastada
ilave doz 2x1 diklofenak sodyum tedavisi sonrası 72 saatte ağrı şikayeti geriledi.
Ağrı Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)
Ağrısız (0-1) 14 %27
Hafif (2-3) 22 %43
Orta (4-6) 14 %27
Şiddetli (7-10) 1 %2
Tablo 2: Visual analog scale’e göre ağrının değerlendirilmesi
55
Evre 3 ve evre 4 hastaların ameliyat sonrası ağrı skorları karşılaştırıldığında,
4.evre hastaların ameliyat sonrası ağrılarının evre 3 hastalara göre daha fazla
olduğu saptanmakla birlikte her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark
görülmemiştir. P=0.322 (pearson ki-kare) (Tablo 3)
Ağrı
Ağrısız Hafif Orta ŞiddetliGrade
3 11 15 8 0 344 3 7 6 1 17
Total 14 22 14 1 51
Tablo 3: Ağrının evrelere göre değerlendirilmesi
Erken postoperatif dönemde 8 (%15.6 ) olguda peroperatuar stapler hattından
kanama oldu, sutur konarak kontrol altına alındı. 1 (%2) hastada kanama odağına
adrenalinli serum fizyolojik enjeksiyonu uygulandı.Bir olguda şiddetli ağrı gelişti, 72
saat sonra analjezik ve antiinflamatuar tedavi ile geriledi.
Hastaların postoperatif birinci ay kontrollerinde, 8 (%15) hastada pruritus ani , 6
(%11.7) hastada anal fissür, 4 (%8) hastada gaz inkontiansı şikayeti saptandı.
(Tablo 4). Gerek pruritus ani gerekse anal fissür şikayeti mevcut hastaya medikal
tedavi verildi, bir ay sonraki kontrolde pruritus ani şikayeti olan hastaların 6‘sında,
anal fissürlü hastaların bir tanesinde şikayetlerinde düzelme saptandı.
56
Komplikasyon Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)
Pruritus ani 8 %15
Anal fissür 6 %11
Gaz inkontinansı 4 %8
Tablo 4: Birinci ay sonu komplikasyonları
Altıncı ay kontrollerinde, 2 (%4) hastada anal fissür, 2 (%4) hastada pruritus ani
saptandı. Kontrole gelen hastaların 2’si 3. evre(%6), 3’ü 4.evre (%17) olmak üzere 5
(%9) hastada nüks hemoroid pakeleri gözlendi. 1 (%2) hastada ise perianal fistül
saptandı. 1.ay kontrolünde gaz inkontinansı şikayeti mevcut hastaların birinde
şikayetinin devam ettiği görüldü(Tablo 5).
Komplikasyon Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)
Nüks 5 %9
Anal fissür 2 %4
Pruritus ani 2 %4
Perianal fistül 1 %2
Gaz inkontinans 1 %2
Tablo 5: Altıncı ay sonu komplikasyonları
Altıncı ay sonu nüks hemoroid pakesi saptanan 5 hastadan dördü konvansiyonel
yöntemlerle tekrar opere edildi. Bir hasta ameliyatı kabul etmedi. Anal fissür
saptanan 2 hastaya ise lateral internal sfinkterotomi uygulandı. Pruritus ani şikayeti
mevcut hastalara ise medikal tedaviye devam edildi. Perianal fistül şikayeti mevcut
hasta ameliyat olmayı kabul etmedi.
57
24. ay sonu kontrollerinde biri 3. evre, biri 4. evre olmak üzere 2 yeni hastada nüks
gözlendi. Bu şekilde toplamda üçü 3.evre (%9), dördü 4.evrede (%23.5) toplamda 7
hastada nüks saptandı. Evreye göre nüks oranlarında fark olduğu görülmesine
rağmen istatiksel açıdan bir korelasyon oluşmadı (P=0.058,Pearson) (Grafik 1).
Yine kontrollerde gaz inkontinans ve perianal fistül şikayetleri mevcut hastaların
şikayetlerinin devam ettiği saptandı. Perianal fistül saptanan hastaya fistülektomi,
nüks hemoroid şikayeti mevcut 2 yeni hastaya ise konvansiyonel yöntemle
hemoroidektomi ameliyatı uygulandı(Tablo 6).
Komplikasyon Hasta sayısı (n) Oran (yüzde)
Nüks 7 %13.7
Perianal fistül 1 %2
Gaz inkontinans 1 %2
Tablo 6: 24.ay sonu komplikasyonlar
Grafik 1: Evreye göre nüks oranları
gradeIV III
4035302520151050
Nüksvaryok
58
TARTIŞMA
1998 yılında Longo’nun, prolabe semptomatik hemoroidal hastalıkta stapler
hemoroidopeksi yöntemini açıklamasının üzerinden neredeyse 10 yıl geçti. Bu
yöntemle dentate çizginin yaklaşık 3-4 cm. üzerinden bir mukozal-submukozal
rezeksiyon uygulanmakta, bu şekilde hem hemoroidleri besleyen superior rektal arter
kesintiye uğratılmakta, hem de Thomson’un Park’s ligamanının gevşemesiyle oluşum
mekanizmasını açıkladığı prolabe hemoroid pakeleri normal anatomik yerlerine
asılmaktaydı (21). Konvansiyonel yöntemlere kıyasla anoderme dokunulmadan
ağrı duyusunun bulunmadığı bölgeye uygulanan teknik teorik olarak daha az
postoperatif ağrı, dolayısıyla da daha kısa hospitalizasyon süresi vaat etmişti(2)
Hemoroidektomi sonrası ağrı, hastaları ameliyat olmaktan alıkoyan en önemli
etkenlerden biri olmuştur. Tekniğin açıklanmasını takip eden zaman diliminde Avrupa
genelinde 50.000’in üzerinde vaka bu yöntemle ameliyat oldu(37). Bu dönemde
düşük ağrı skorları ve kısa hastane kalış süresi açıklayan çalışmalar
(38-43),Longo’nun adıyla anılmaya başlayan tekniğin popülerliğini arttırırken zamanla
karşı görüşte yayınlanan çalışmalar akılları karıştırdı. Cheetham ve ark.(44)
yayınladıkları çalışmada, stapler hemoroidopeksi ile ameliyat ettikleri hastaların %31
inde ağrı saptamışken, Ravo ve ark. (45), İtalya’da 12 merkezi kapsayan 1107
hastayı içeren çalışmalarında, birinci hafta sonunda hastaların %5’inde şiddetli ağrı
rapor etmişlerdir. Bu bulgular, Ougris ve ark.’nın(46), tekniğin erken ve geç
komplikasyonlarını inceledikleri,şiddetli ağrı oranını %2.3 olarak açıkladıkları
çalışmayla benzerlik taşımaktadır.Yine Thaha ve ark.’nın (47) çok merkezl randomize
stapler hemoroidopeksi yöntemiyle kapalı hemoroidektomiyi kıyasladığı klinik
çalışmada, sadece stapler kullanılan tekniğe özel bir komplikasyon olarak tanımladığı
‘defekasyon sonrası ağrı’ ise, daha sonra başka hiç bir çalışmada kendine yer
bulamamıştır. Bütün bu sonuçlara rağmen, konvansiyonel yöntemlerle kıyaslama
yapılan çalışmalarda stapler hemoroidopeksinin post operatif ağrı kontrolünde
üstünlüğünü rapor eden yayınların sayısı da oldukça fazladır.
Bizim çalışmamızda ise, ek doz analjezik ihtiyacı duyan hasta sayısı 15(%29)
olmakla birlikte, 72 saate uzayan ağrı şikayeti yalnızca 1 (%2) hastada saptandı. Bu
59
sonucun literatürlerde verilen düşük ağrı oranlarıyla uyumlu olduğunu gördük
Şiddetli ağrı saptanan 1 hastada ağrı nedeni incelendiğinde, stapler hattının dentate
çizgiye yaklaşık 1 cm. mesafede olduğu görüldü. Evrelere göre post operatif ağrı
değerlendirmemizde iseistatistiksel anlamlı bir sonuca ulaşamadık.
Erken dönem komplikasyonları arasında en önemlilerinden biri peroperatuar
kanamalardır. Otörler erken dönemdeki abondan kanama nedeni olarak
superiorhemoroidal arterin dallarının kesilmesini neden olarak göstermekteler.
Literatüre bakıldığında, postoperatif kanama oranı olarak %6 - %25 arasındaki
oranlar verilmekte (48-51). Finco ve ark.’ları, dairesel stapler yönteminde 3. ve 4.
evre hemoroidektomi sonuçlarını kıyasladıkları çalışmalarında kanama oranlarını
3.evrede (%10.5),4.evrede (%23.8), toplamda ise (%12.9) olarak rapor
etmişlerdir(37). Bizim olgularımızda meydana gelen stapler hattından peroperatuar
kanamalar daha çok sızma şeklinde olup, sütür konularak kontrol altına alınmışlardır.
Sadece 1 hastada dikiş konulmasını ilaveten serum fizyolojik ile sulandırılmış
adrenalin enjeksiyonu gerekmiştir.
Erken dönem komplikasyonları arasında yer alan inkontinans, hasta konforu ve
memnuniyeti etkileyen en önemli parametrelerden biridir. İnkontinansın nedenleri
arasında sirküler anal dilatatörün yarattığı aşırı sfinkter gerilmesi ve staplerin
çıkardığı halka içinde yer alan rektal kas tabakası gösterilmektedir (44-52).Ho
ve ark.’ları (52), stapler hemoroidopeksi sonrası endoanal ultrasonografiyle İnternal
sfinkter fonksiyonlarını değerlendirmiş ve sonuçlar normal sınırlarda bulunmuştur.
Başka bir çalışmada ise hastalar ameliyat öncesi ve sonrası anal manometri ve üç
boyutlu ultrasonografi ile değerlendirilmiş, sonuçta sfinkter hasarı saptanmamıştır
(53). Riss ve ark.’larının (54) 242 hastalık çalışmasında, gaz inkontinansına sahip
hasta sayısı 11(%4.5) olup tekniğin anal fonksiyonlar üzerine olumsuz bir etkisi
olmadığı rapor edilmiştir. Yine kontinans skorlaması kullanan ve konvansiyonel
yöntemlerle stapler hemoroidopeksi tekniğini karşılaştıran çalışmalarda anlamlı bir
fark görülmediği rapor edilmiştir(52,55,56). Bizim olgularımızda 4 hastada (%8) erken
dönemde gaz inkontinansı saptanmış olup, bunlardan sadece 1 tanesinde (%2), 6.ay
ve 24.ay takiplerinde klinik şikayet devam etmektedir. Yapılan endoanal
ultrasonografi uygulanan hastada herhangi bir sfinkter defekti görülmemiştir.
Erken dönem komplikasyonları arasında görülen pruritus ani, medikal olarak
başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.
60
Birinci ay sonunda 6 hastada (%11.7) anal fissür şikayetinin olduğu saptandı.
Medikal tedavi verilen ve 6. ay kontrolünde görülen hastalardan 2’sinde (%4) klinik
şikayetin devam ettiği saptandı ve lateral internal sfinkterotomi uygulandı.
10 yıldan uzun süredir uygulanmakta olan dairesel stapler ile hemoroidopeksi
tekniğinde sfinkter hasarından (57) rektal ya da vaginal perforasyona (58), Fournier
hastalığından (59) kalıcı postoperatif rektal ağrıya (57,60) kadar çeşitli
komplikasyonlar görülmüştür. Biz de çalışmamızda 6.ay kontrolümüzde bir olguda
perianal fistül saptadık. Geriye yönelik olarak kontrolümüzde, hastanın postoperatif
dönemde herhangi bir perianal enfeksiyon ya da abse olmadığını saptadık. Cerrahi
tedavi önerdiğimiz hasta ameliyatı kabul etmedi. Aynı şikayetin 24. ay kontrolünde de
devam ettiğini gördük. Fistülün oluşum mekanizması hakkında kesin yargıya
aramamakla birlikte ön planda postoperatif bakım ve kişisel hijyen eksikliği ya da
insidental olarak olabileceği düşünüldü.
Kullanılmaya başlanılan ilk yıllardaki çalışmalarda stapler hemoroidopeksi
yönteminin diğer konvansiyonel ya da diatermik yöntemlerle benzer sonuçlara sahip
olduğu, ancak daha az ağrı ile daha kısa hospitalizasyon süresi sağladığını rapor
eden çalışmalar, uzun dönem takiplerini açıklayan bazı yayınların olumsuz
sonuçlarıyla yerini şüpheye bıraktı.Longo (2) tekniğinin başarıyla uyguladıklarını
söyleyen çalışmalara Pernice ve ark.’larının (61) ortalama 33 aylık takip sonucunda
3.ve 4. evre hemoroidli hastaların hiçbirinde rekürrens görülmediğini belirttiği
çalışması katkıda bulundu.Ortiz ve ark.’ları (62) ise stapler hemoroidopeksi tekniğinin
4.evre hemoroidli hastarda daha az başarılı olduğunu yayınladılar. Goulimaris ve
ark.’ları (63) ise yöntemi konvansiyonel tekniklerle karşılaştırdıkları prospektif
çalışmada, staplerli tekniğin nüks oranlarının daha yüksek olduğunu ve 4.evre
vakaların başarısızlığı arttıran en büyük etken olduğunun açıkladılar. Yine Ortiz ve
ark.’larının (64) stapler hemoroidopeksiyi diatermik yöntemlerle karşılaştırdıkları
prospektif bir çalışmada, 4 aylık sürede diatermik grupta rekürrens saptanmamışken
staplerli grupta 15 hastanın 8’inde rekürren prolaps görüldüğü bildirilmiş,yöntemin
4.evre hemoroidli hastalarda effektif olmadığını açıklamışlardır.Zacharakis ve ark.’ları
(65) ortalama 6 yıl takip ettikleri 4.evre hemoroide sahip 56 hastadan 33’ünde
(%58.9) rekürrens geliştiğini bildirmişlerdir. Burch ve ark.’ları (66), 2008 yılında
yayınlanan ve yöntemi rekürrens ve maliyet yönünden konvansiyonel yöntemlerle
karşılaştırdıkları 2279 olguluk derlemelerinde, gerek maliyet açısından gerekse
komplikasyonlar açısından iki teknik arasında önemli bir fark olmadığını,ancak
61
postoperatif dönemde minimum ağrı değerine sahip stapler hemoroidopeksinin uzun
dönemde daha yüksek rekürrens oranına sahip olduğunu açıklamışlardır. Son olarak,
Jayaraman ve ark.’ları(67), randomize kontrollü 7 çalışma ve 537 olgu üzerinden
yayınladıkları derlemelerinde staplerli grupta 269 hastada 23 rekürrense karşılık,
konvansiyonel grupta 268 hastada 4 rekürrens bildirmişlerdir.Bizim çalışmamızda ise,
6.ay sonunda 2’si 3.evre, 3’ü 4.evre hastalığa sahip toplam 5 (%9) olguda rekürrens
saptanmış ve olgular konvansiyonel yöntemle ameliyat edilmiştir. Postoperatif 2.yılın
sonunda ise, her iki gruptan birer yeni olgu olmak üzere toplamda 3’ü 3.evre(%9), 4’ü
4.evre (%23.5) olmak üzere 7 olguda (%13.7) rekürrens görüldü. Evrelere göre
karşılaştırıldığında, 4. evre hastalığa sahip grupta yeniden cerrahi işlem gereksinimi
belirgin olarak fazla bulunmuştur, ancak biz de Riss ve ark.’larının (54) 242 olguluk
çalışmasında olduğu gibi her iki grup rekürrens oranları arasında istatistiksel olarak
bir korelasyon saptayamadık. (p=0.058,Pearson). Yine de yöntemin evrelere göre
sonuçlarını değerlendirdiğimizde 3.evre hemoroidlerdeki başarısının 4. evreye göre
üstün olduğu gördük.
.
62
SONUÇ
3. ve 4. evreleri kapsayan cerrahi ile tedavisi mümkün hemoroidal hastalıkta,
günümüzde Longo’nun tarif ettiği stapler hemoroidopeksi yöntemi artık rutin bir
uygulama halini almıştır. Biz de 24 ay boyunca takip ettiğimiz 51 olguluk serimizde,
tekniğin ameliyat sonrası erken dönemdeki düşük ağrı skorlaması ile hasta konforunu
ve memnuniyetini arttırıcı etkisini gördük. Aynı zamanda hastanede kalış süresini
kısaltması, bu sayede iş gücü kaybını en aza indirgemesi ise yöntemin diğer önemli
avantajı olarak gözlendi.. Ameliyat sonrası pruritus ani ve gaz inkontinansı gibi
diğer komplikasyon oranlarımızın literatürlerle uyumlu olduğunu saptadık. Bu
çalışmalarda, stapler hemoroidopeksinin diğer konvaniyonel yöntemlerle benzer
inkontinans değerlerine sahip olduğu rapor edilmiştir. Tekniğin uzun dönemde 3.evre
hastalarda %9 olan rekürrens oranı makul olarak kabul edilirken özellikle 4.evre
hemoroidal hastalığa sahip hastalarda %23.5 olarak saptanan rekürrens oranı, bu
grup hastada yöntemin uygulanılabilirliğini zorlaştırmıştır.
Sonuç olarak, stapler hemoroidopeksi tekniği, uygulaması güvenli, erken
dönem ağrı ve komplikasyon başarısı yüksek, ancak uzun dönem sonuçları dikkate
alındığında 4. evreyle kıyaslandığında 3.evre hemoroidal hastalıkta daha başarılı bir
yöntem olarak değerlendirildi.
63
KAYNAKLAR
1. Hulme Moir M. Bartolo D.C. Hemorrhoids. Gastroenterol. Clin. North Am.
30,183-197,2001
2. Emre A. İnternal hemoroidlerde lastik band ligasyonu ve skleroterapi (2001)
İstanbul
3. Keighley M.R, Williams N. Hemorrhoidal disease. Surgery of the colon, rectum,
anus. 1:13; 288-295, 1993.
4. Parks A.G. De hemorrhoids. Guy's Hosp. Rep. 104; 135, 1955.
5. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am. J. Surg. 195; 563-570, 1963
6. Gaj F, Trecca A, Corboni M.New device for rubber band ligation of hemorrhoids.
Dis. Colon Rectum. 37; 494-495, 1995.
7. Notarus M.J. The treatment of anal fissure by later subcutaneous
internal sphincterotomy: a technique and results. Br. J Surg. 58; 96-106, 1971.
8. Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa
and hemorrhoidal prolapse with circular suturing device : a new procedure.
6th World Congress of Endoscopic surgery Rome.Monduzzi, 777 - 784 , 1998
9. Bacon H.E. The anus, rectum and sigmoid colon. Lippincott. 1949.
10. Alican F. Anorektal hastalıklar. Cerrahi Dersleri. Cilt 24; 319-1997.
11. Sayek İ. Anorektal kanal hastalıkları. Temel Cerrahi. Cilt: 18, 1179-1179-
1181, 199612. Schwartz S.I, Colon, rectum and anus. Principles of surgvvery. 26; 1222-1225,
1994.
13. Skandalakis E.Colon and anorectum.Surgical anatomy and technique.
12;401-470,1995.
64
14. Zinner Micheal J.Bening diseases of the anorectum. Maingot's abdominal
operations.Vol:1; 1400-1404,1997.
15. Lestor B, Pennickx F, Kerremons R. The composition of anal basal
pressure. Int J. Colorectal Dis. 4; 118-122, 1989.
16. Smith LE. Hemorrhoids: A review of current techniques and
management. Gastroenterol.Clin.North Am.16;79-91,1987
17. Staubesand l:Mikroskopische und functionelle anatomie des corpus cavernosum
recti. Phlebol. Prodal 1;55,1972
18. Grecea F, Hores M.M, Nevah E, Alexander W.J, Keighley M.R.B.
A randomized trial to compose rubber band ligation with phenol injection for the
treatment of hemorrhoids. Br. J. Surg. 68; 250-252, 1981.
19. Walker A.J,Leicester R.S,Nicholls R.J,A prospective study of infrared
coagulation,injection and rubber band ligation in the treatment of
hemorrhoids. Int.J.Colorectal Dis.5 ;113-116,1990.
20. Bonilla G.Q. Farkas A.M, Abcorian H. Hambbrick E. Orsay C.P.
Septic complication of hemorrhoidal banding. Arch. Surg. 123: 650-1, 1988.
21. Thompson W.H.F. The nature of hemorrhoids.Br.J.Surg.62;542-552,1975
22. İnceoğlu R. Anüs Rektum Hastalıkları ve Tedavisi. 31-34, 1991.
23. Silder M,Reshef R. An unusual complication of rubber band ligation of
hemorrhoids. Gastrointestinal Endoscopy 34:6;490,1988.
24. Sim AJW,Murie JA,Mackenzie I. Comparison of rubber band ligation and
scleroson inject ion for f i rst and second degree hemorrhoids. Acta-
Chir.Scond. 147;717-720,198125. Bat L, Melzer E, Koler M, Dreznick Z. Complications of rubber band ligation
of symtomatic internal hemorrhoids. Dis. Colon Rectum. 36: 3; 287-290, 1993.
26. Hood M.R, Williams A.J. Anal dilatation versus rubber band ligation for internal
65
hemorrhoids. Am. J. Surg. 122; 545-548, 1971.
27. Ferguson J.A, Heaton J.R. Closed hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum.
2; 176, 1959.
28. Leff E. Hemorrhoids. Current approaches to an ancient problem.
Postgraduate medicine. 62: 7; 95-101, Nov 1987.
29. Thompson H. Nonsurgical treatment of hemorrhoids. Br.J.Hosp.Med.
24;298-301,1980
30. Godeberge P. Atlas of hemorrhoids. 1997.
31.Groves A.R, Evans J.C.W, Will iams A. menagement of internal
hemorrhoids by rubber band ligation. Br. J. Surgery. 58; 923-24, 1971.
32. Temopleton JL,Spence RAJ,Kennedy L.Comparison of infrared coagulation and
rubber band ligation for grade 1 and 2 hemorrhoids. Br.Med.J.286; 1387-1389,1983.
33. Emre A. İnternal Hemoroidlerin Tedavisinde Lastik Band Ligasyonu ve
Skleroterapi. Uzmanlık tezi İstanbul 2001.
34. Gortell P.C. Sheridan R.J. Mc Ginn F.P. Out-patient treatment hemorrhoids:
a randomised clinical trial to compose rubber band ligation with phenol
injection. Br.J.Surg.
35. Cohen Z. Alternatives to surgical hemorrhoidectomy. Can.J.Surg.
28;230-31,1985
36. Honsen H. Stelzner F. Proktologie. Springer Verlag. 1981.
37. Finco C. Sarzo G. Savastano S. Degregori S. Stapled haemorrhoidopexy in
fourth degree haemorrhoidal prolapse: is it worthwhile? Colorektal dis.,8: 130-134
38. Goulimaris I, Kanellos I, Christoforidis E, Mantzoros I, Odisseos Ch, Betsis D
(2002) Stapled haemorrhoidectomy compared with Milligan-Morgan excision for the
66
treatment ofprolapsing haemorrhoids:a prospective study. Eur J Surg 168:621–625
39. Pescatori M, Favetta U, Dedola S, Orsini S (1997) Transanal stapled excision of
rectal mucosa prolapse. Tech Coloproctol 1:96–98
40. Hetzer FH, Demartines N, Handschin AE, Clavien PA (2002) Stapled vs excision
hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg
137(3):337–340
41. Kairaluoma M, Nuorva K, Kellokumpu I (2003) Day-case stapled (circular) vs.
diathermy hemorrhoidectomy: a randomized, controlled trial evaluating surgical and
functional outcome. Dis. Colon Rectum 46(1):93–99
42. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE (2000) Stapling procedure for haemorrhoids
versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet
355(9206):782–785
43. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM (2000) Circumferential mucosectomy
(stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised
controlled trial. Lancet 355 (9206):779–781
44. Cheetham MJ, Mortensen NJM, Nystrom P-O, Kamm MA, Phillips RKS (2000)
67
Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy. Lancet
356:730–733
45. Ravo B, Amato A, Bianco V et al (2002) Complications after stapled
hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol 6:83–88
46. Oughriss M, Yver R, Faucheron JL (2005) Complications of stapled
hemorrhoidectomy: a French multicentric study. Gastroenterol Clin Biol 29:429–433
47. Thaha MA, Irvine LA, Steele RJ, Campbell KL (2005) Postdefaecation pain
syndrome after circular stapled anopexy is abolished by oral nifedipine. Br J Surg
92:208–210
48. Boccasanta P, Capretti PG, Venturi M, Randomized controlled trial between
stapled circumferential mucosectomy and conventional circular haemorrhoidectomy
in advanced haemorrhoids with external mucosal prolapse. Am J Surg 2001;
182:64-8
49. Pernice LM, Bartalucci B, Bencini L,Borri A, Catarzi S. Early and late (ten
years) experience with circular stapler haemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum 2001;
44:36-41
50. Ganio E, Altomare DF, Gabrielli F, Milito G, Canuti S. Prospective randomized
multicenter trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy. Br. J Surg 2001;
68
88:669-74
51. Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K. A systematic review of stapled
haemorrhoidectomy. Arch surg. 2002; 137:1395-406.
52. Ho YH, Seow-Choen F, Tsang C, Eu KW (2001) Randomized trial assessing
anal sphincter injuries after stapled haemorrhoidectomy. Br J Surg 88(11):1449–1455
53. Altomare DF, Rinaldi M, Sallustio PL, Martino P, De Fazio M, Memeo V (2001)
Long-term effects of stapled haemorrhoidectomy on internal anal function and
sensitivity. Br J Surg 88 (11):1487–1491
54. Riss S, Riss P, Schuster M, Riss T. Impact of stapled haemorrhoidopexy on stool
continence and anorectal function-long term follow-up of 242 patients Langenbecks
Arch Surg 2008 393:501-505
55. Smyth EF, Baker RP, Wilken BJ, Hartley JE, White TJ, Monson JR (2003)
Stapled versus excision haemorrhoidectomy: long-term follow up of a randomised
controlled trial. Lancet 361 (9367):1437–1438
56. Racalbuto A, Aliotta I, Corsaro G, Lanteri R, Di Cataldo A, Licata A (2004)
Hemorrhoidal stapler prolapsectomy vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a long-
term randomized trial. Int J Colorectal Dis 19(3):239–244
57. Cheetam MJ, Cohen CR, Kamm MA, Phillips RK. A randomized, controlled trial
of diathermy haemorrhoidectomy vs stapled haemorrhoidectomy in an intended
daycare setting with longer-term follow-up. Dis. Colon Rectum 2003; 46:491-7
58. Mc Donald MJ, Bona R, Cohen CRG. Rectovaginal fistula after stapled
haemorrhoidopexy. Colorectal Dis. 2004;6:62-5
59. Cihan A, Mentes BB, Sucak G, Karamercan A, Naznedar R, Ferahkose Z.
Fournier gangrene after haemorrhoidectomy:association with drug-induced
agranulocytosis. Report of a case. Dis. Colon Rectum 1999;42:1644-8
69
60. Wexner SD. Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy
Tech. Coloproctol. 2001;5;56-7
61. Pernice LG, Bartalucci B, Bencini L, Borri A, Catarzi S, Kroning K (2001) Early
and late (ten years) experience with circular stapler haemorrhoidectomy. Dis Colon
Rectum 44:836–841
62. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P (2002) Randomized clinical trial of stapled
haemorrhoidectomy versus conventional diathermy haemorrhoidectomy. Br J Surg
89:1376–1381
63. Goulimaris I, Kanellos I, Christoforidis E, Mantzoros I, Odisseos Ch, Betsis D
(2002) Stapled haemorrhoidectomy compared with Milligan-Morgan excision for the
treatment of prolapsing haemorrhoids: a prospective study. Eur J Surg 168:621–625
64. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, De Miguel M (2005) Stapled hemorrhoidopexy
vs. diathermy excision for fourth-degree hemorrhoids: a randomized, clinical trial and
review of the literature. Dis Colon Rectum 48:809–815
65. E. Zacharakis , D. Kanellos , M.G. Pramateftakis , I. Kanellos , S. Angelopoulos ,
I. Mantzoros , D. Bets Long-term results after stapled haemorrhoidopexy for fourth-
degree haemorrhoids: a prospective study with median follow-up of 6 years
66. Burch J, Epstein D, Baba-Akbari A, Weatherly H, Fox D, Golder S, et al. Stapled
haemorrhoidectomy (haemorrhoidopexy) for the treatment of haemorrhoids: a
systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2008;12(8).
67. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA (2006) Stapled versus conventional
surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 18:CD005393
68. Langley GB, Sheppeard H, (1985) The visual analog scale: its use in pain
measurement. Rheumatol Int 5:145-148
70
71
Recommended