Incontinência de Urgência Casos...

Incontinência de UrgênciaIncontinência de UrgênciaIncontinência de UrgênciaIncontinência de Urgência

Casos clínicosCasos clínicosCasos clínicosCasos clínicos

Dr. Cristiano Mendes Gomes

Setor de Disfunções Miccionais - Divisão de Urologia

Hospital das Clínicas da FMUSP

crismgomes@uol.com.br

Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1

• 55 anos, sexo feminino

• Diabética (Metformina)

• GII, PII, 2 partos normais

• Sintomas miccionais progressivos há cerca de 1 ano:

• Frequência aumentada, urgência, urge-incontinência e noctúria

• Usa absorvente sempre que sai e evita tomar líquidos

– Média de 2 forros por dia

• Sem perdas aos esforços

• Sem queixas de dificuldade miccional

• Exame físico abdominal/ginecológico: normal

Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1

• Diário miccional (3 dias)

– Intervalo diurno médio de 1-2 horas (máximo 2,5 horas)

– Noctúria 2-3x

– Volumes de 60 a 200 ml (médio= 100 ml)

– Diurese 24 hs= 1100 ml

– Perdas: média de 2x/dia (urgência)

– Exames• Urina I: normal

• Cultura: negativa

• Creatinina e glicemia: normais

Conduta (questão interativa 1)Conduta (questão interativa 1)Conduta (questão interativa 1)Conduta (questão interativa 1)

• Solicita teste de fraldas de 24 horas

• Solicita urofluxometria

• Solicita ultra-som de vias urinárias com medida de resíduo

• Solicita urodinâmica

• Inicia tratamento

500

Volume:

300 ml

Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1

• Ultra-som

– Rins normais

– Bexiga sem alterações (enchimento parcial)

– Resíduo pós-miccional desprezível

Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1

• Tratamento comportamental*

• Anticolinérgico

• Oxibutinina (liberação prolongada - 10 mg)

• Tolterodine (liberação prolongada - 4 mg)

Tratamento inicial

não tolerou

Sem melhora clínica

Conduta (questão interativa 2)Conduta (questão interativa 2)Conduta (questão interativa 2)Conduta (questão interativa 2)

• Tenta novo anticolinérgico

• Associa dois ou mais medicamentos

• Solicita urodinâmica

• Propõe injeção de toxina botulínica no detrusor

• Propõe neuromodulação

P ve s

20cmH²O/Div

P a b d

20cmH²O/Div

P d e t

20cmH²O/Div

V ur

100ml/Div

F lux

5ml/s/Div

V inf

100ml/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 1'5'' 2'10'' 3'15'' 4'20'' 5'25'' 6'30'' 7'35'' 8'40'' 9'45'' 10'50'' 11'55'' 13' 14'5'' 15'10'' 16'15'' 17'20'' 18'25'' 19'30'' 20'35'' 21'40'' 22'45''

Pini=5 .0Pini=5 .0Pini=5 .0Pini=5 .0

FFFF

Vinf=463Vinf=463Vinf=463Vinf=463

Pfim=65 .7Pfim=65 .7Pfim=65 .7Pfim=65 .7

Per=20Per=20Per=20Per=20

FFFF

Vur=623Vur=623Vur=623Vur=623

PD=298

FD=4490.70.70.70.70 .70 .70 .70 .70 .70 .70 .70 .7

52.652.652.652.6

-2.7-2.7-2.7-2.7

55.455.455.455.4

463463463463

0 .50 .50 .50 .50 .70 .70 .70 .7

56 .156 .156 .156 .1

15 .115 .115 .115 .1

41 .041 .041 .041 .0

463463463463

1 .01 .01 .01 .00.60.60.60.60 .80 .80 .80 .81 .91 .91 .91 .9

0.60.60.60.62 .52 .52 .52 .5

Pabe=55.6

Pabe=-1.7

Pabe=57.4

Qabe=0.5

Pqmax=59.0

Pqmax=-1.6

Pqmax=60.6

Qmax=34.3

Pf ec=19.1

Pf ec=-0.6

Pf ec=19.7

Qf ec=0.2

CCCC

iiii

ssss

tttt

oooo

mmmm

eeee

tttt

rrrr

iiii

aaaa

EEEE

ssss

tttt

uuuu

dddd

oooo

mmmm

iiii

cccc

cccc

iiii

oooo

nnnn

aaaa

llll

Qmax= 34 ml/sResíduo: 0 ml

HD com perdas

HD com perdas

Conduta (questão interativa 3)Conduta (questão interativa 3)Conduta (questão interativa 3)Conduta (questão interativa 3)

• Tenta novo anticolinérgico

• Associa dois ou mais medicamentos

• Propõe injeção de toxina botulínica no detrusor

• Propõe neuromodulação sacral (implantável)

• Propõe neuromodulação do nervo tibial (percutâneo)

P ves

20cmH²O/Div

P abd

20cmH²O/Div

P det

20cmH²O/Div

V ur

100ml/Div

F lux

5ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 6'30'' 6'35'' 6'40'' 6'45'' 6'50'' 6'55'' 7' 7'5'' 7'10''

BBBB

FFFF FFFF

VVVV

V ur=1 8 8V ur=1 8 8V ur=1 8 8V ur=1 8 8

Pabe=65.2

Pabe=52.2

Pabe=13.0

Qabe=0.6

Pqmax=61.7

Pqmax=49.9

Pqmax=11.8

Qmax=15.1

Pf ec=6.3

Pf ec=-1.9

Pf ec=8.3

Qf ec=0.5

EEEE

ssss

tttt

uuuu

dddd

oooo

mmmm

iiii

cccc

cccc

iiii

oooo

nnnn

aaaa

llll

Qmax= 15ml/s Resíduo= 100 ml

Estudo Miccional

Conduta (questão interativa 4)Conduta (questão interativa 4)Conduta (questão interativa 4)Conduta (questão interativa 4)

• Tenta novo anticolinérgico

• Associa dois ou mais medicamentos

• Propõe injeção de toxina botulínica no detrusor

• Propõe neuromodulação sacral (implantável)

• Propõe neuromodulação do nervo tibial (percutâneo)

Caso Caso Caso Caso 1111

• 67 anos, prostatectomia radical há 2 anos

• Incontinência urinária desde a prostatectomia

• Perdas somente aos esforços

• Sem perdas dormindo

• Usa 2 absorventes durante o dia e nenhum para dormir

• Nega urgência

• Bom jato

• Comorbidades: HAS (enalapril)

Caso Caso Caso Caso 1111

• Exame físico

– Abdomen: sem particularidades

– Genital e períneo: normal

– Sem anormalidades neurológicas

Caso 1Caso 1Caso 1Caso 1

• Diário miccional– Micções a cada 2-3 horas

– Nocturia 1x

– Volumes urinados: 150 a 300 ml

– Diurese 24 hs = 1500 mL

• Exames laboratoriais• Urina I= normal

• Cultura de urina: negativa

• PSA: indetectável

• Glicose e creatinina: normais

Caso Caso Caso Caso 1111

• Ultrassom

– Rins normais

– Bexiga normal

– Resíduo pós miccional: 10 mL

• Uretrocistoscopia: normal

1. Uretrocistografia

2. Exame urodinâmico

3. Tratamento medicamentoso

4. Fisioterapia

5. Sling masculino

6. Esfíncter artificial

Qual seu próximo passo?Qual seu próximo passo?Qual seu próximo passo?Qual seu próximo passo?

UrofluxometriaUrofluxometriaUrofluxometriaUrofluxometria

Qmax= 19 mL/s

Resíduo= 0 mL

UrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmicaUrodinâmica

Perdas aos esforços(VLPP= 90 cmH2O)

Capacidade= 350 mL

1. Tratamento medicamentoso

2. Fisioterapia

3. Sling masculino

4. Esfíncter artificial

QualQualQualQual suasuasuasua escolhaescolhaescolhaescolha????