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Infecciones del Aparato Infecciones del Aparato LocomotorLocomotor

Dr.Mauricio GaeteDr.Mauricio Gaete

Infecciones del Aparato Infecciones del Aparato LocomotorLocomotor

• Osteomielitis

• Artritis Séptica

• Tuberculosis osteoarticular

• Infecciones de la Mano

OsteomielitisOsteomielitisagudaaguda

Tipos de Osteomielitis

• Aguda:– Hematógena (Primaria)– Secundaria:

• Fracturas Expuestas• Cirugía del Aparato Locomotor

• Crónica

Osteomielitis Aguda Primaria

• Más frecuente en preescolares y escolares.

• Fisiopatología:– Niños <de 18 mesesNiños <de 18 meses: Infección metafisio-

epifisiaria

– Niños >de 18 mesesNiños >de 18 meses: Infección metafisisaria

– AdultosAdultos: Infección epifisiaria

Fisiopatologia

Osteomielitis Aguda Primaria

Alojamiento de Bacterias

Pº intraósea

Proliferación

Bacteriana

Necrosis ósea avascular

“SecuestroSecuestro”

Edema y exudado

Trombosis de los vasos

Neoformación ósea

Osteomielitis Crónica

“InvolucroInvolucro”

Patogenia osteomielitis aguda hematogena

OsteomielitisVías de diseminacion

1. Subperiostico 2. Medular 3. Intrarticular

Clínica

• Foco primario evidenciable en el 50%:– Piodermitis– Faringoamigdalitis– ITU

• Síntomas de aparición aguda:– Dolor (intenso, progresivo, que no cede con el reposo)

– Impotencia funcional– Hiperestesia y Tumefacción– Cuadro febril violento y severo – Gran compromiso del estado general

... Clínica

• Edad: Niños en período de crecimiento

Lactantes y ancianos

• Localización preferente Metáfisis distal del Fémur Metáfisis proximal de la Tibia

... Clínica

• Otras localizaciones:– Metáfisis proximal del Húmero– Metáfisis proximal del Fémur– Metáfisis de otros huesos largos

• Gérmenes involucrados (Cocos Gram (+))– Estafilococo Aureus: 70%– Estreptococos: 10%

Exámenes complementarios

• Radiología: Es negativa hasta que la destrucción ósea es

evidente (7 - 10 días):

– Osteoporosis– Osteolisis– Periostitis– Neoformación ósea (involucros)– Secuestros

Signos radiologicos

Examenes complementarios

• Cintigrama óseo (Tecnecio 99)

• Cintigrama óseo con tecnicas especialesGalio 67

Indio 111 (Leucocitos marcados)

• Tomografia axial computada

• Resonancia nuclear magnética

... Exámenes complementarios

• Laboratorio:

Hemograma (Leucocitosis con desviación a izquierda)

VHS y PCR (5 - 4 veces )

Hemocultivos (+ 50%)

Cultivo del exudado del hueso

Diagnóstico diferencial

• Artritis Séptica (en adultos)

• Fiebre Reumática (en niños)

• Celulitis

• Sarcoma de Ewing

Tratamiento

• Hospitalización (emergencia médico-quirúrgica)

• Tratamiento antibiótico

• Drenaje quirúrgico

• Osteoclisis continua

• Inmovilización

Hospitalización inmediata

Medidas generales

Analgesia

Antitermia

Vías venosas permeables

Hidratación

Tratamiento antibiótico

• Parenteral

• Dosis de sepsis• Amplio espectro: (Cefalosporinas de 1ª

generación) (cloxacilina +Gentamicina)

• Tiempo prolongado

Tratamiento quirúrgico

• Trepanación ósea y Curetaje (cultivo)

• Osteoclisis (Suero Fisiológico por 4 - 5 días)

• Inmovilización:– Férula– ó Tracción de partes blandas

Algoritmo de tratamiento

Osteomielitis Aguda 1ª

Osteomielitis Aguda 2ª

Tto médico espectante:

- Analgésicos

- Antibióticos

Descompresión quirúrgica

- Aseos quirúrgicos - Fijadores externos - Injertos óseos - Colgajos

Resolución

(+)

Resolución

Osteomielitis Crónica

(-)

(+) (-)(+)

Pronóstico

• Tratamiento precoz y adecuadoTratamiento precoz y adecuado Recuperación ad integrum en 2/3 de los casos

• Tratamiento tardío e insuficienteTratamiento tardío e insuficiente Osteomielitis Crónica

Artritis SépticaArtritis Séptica

Clasificación

• Directa:– Heridas penetrantes– Artrocentesis– Cirugía articular

• Indirecta:– Hematógena

Artritis septicaVías de contaminación

Patogenia

Sinovitis Aguda

Sinovitis PurulentaDéficit nutritivo del

cartílago

Artrosis

Liberación enzimas lisosómicas

Cápsula y ligamentos

Necrosis Cartílago y Epífisis

Lisis Fibrosis

Inestabilidad Contractura

RigidezAnquilosis

Etiología

• Stafilococo Aureus (80%)

• Streptococo sp.

• Bacilos Gram (-)

• Gonococo

Clínica

• Monoarticular (Adultos)

• Poliarticular (Niños) (Sepsis generalizada)– Dolor persistente y progresivo que aumenta con

los movimientos– Hiperestesia local– Aumento de volumen y derrame articular– Posición antálgica– Síndrome febril (39º - 40º C axilar)

Exámenes de laboratorio

• Hemograma: Leucocitosis Desviación a izquierda

• PCR y VHS

• Examen del líquido sinovial:

Liquido sinovial

Macroscopico Liquido opalescente, amarillento verdoso con pérdida

de la filancia

Microscopico– Leucocitosis 50.000 / mm3 (90% de Polimorfonucleares)

– Proteínas – Rivalta (+)– Glucosa – Gérmenes evidenciables (Gram y Cultivo + Antibiograma

Radiología

• Signos precoces espacio articular

• Signos tardíos:Engrosamiento periarticular

Desmineralización subcondral

Geodas (Caries óseas subcondrales)

Pinzamiento articular

Luxación patológica

Necrosis avascular de la epifisis

Artritis septicasignos radiologicos tardíos

Diagnóstico Diferencial

• Artropatías agudas: Fiebre ReumáticaArtritis ReumatoideaArtropatías por cristales

• Infecciones periarticulares: Bursitis

Celulitis

• Otras: Osteomielitis aguda Sinovitis transitoria (lo más frecuente)

Traumatismos epifisiarios

Tratamiento

Punción articular (triple objetivo):AnalgésicoToma de muestraAntibióticos intraarticulares

CirugiaArtrotomiaArtroclisis

Tratamiento

AntibioticoterapiaAltas dosis

Amplio espectro

Tiempo prolongado

Inmovilizacion

Algoritmo de tratamiento

Estafilococo aureus Cadera Niño

Tto Quirúrgico

Artrotomía Artroclisis

Antibióticos

Fracaso

Otro germen Otra articulación Adulto o Niño

Tto Médico

Reposo Inmovilización

Antibióticos Punciones

Exito

Antibióticos orales Ejercicio asistido

Tuberculosis Osteoarticular

Generalidades

• 5% de los casos totales de TBC

• 7% de las TBC extrapulmonares

• 30% tiene TBC nefrourológica concomitante

• Similar distribución por sexo frecuencia en jóvenes

Etiopatogenia

Foco 1º (Pulmonar)

Vía hematógena

Foco 2º

Sinovial (más frecuente)

Hueso esponjoso (menos frecuente)

Localizaciones más frecuentes

• Columna toracolumbar (30 - 50%)

• Adultos: Rodilla

CaderaTobillo Articulación sacroilíaca

• Niños: Caderas

Columna vertebral Manos

Clínica

• Insidiosa

• Compromiso del estado general• Dolor• Limitación de la movilidad precoz• Atrofia muscular periarticular

• Deformidad y de volumen

mínimo de la Tº local

• Compromiso neurológico: Mal de Pott

Radiología

volumen de partes blandas perilesional

• Osteoporosis

• Estrechamiento articular o discal

• Osteolisis, Erosiones o Quistes

• Xifosis

Exámenes de laboratorio

• Hemograma: Anemia Leucopenia

• VHS (> 100)

• Cintigrama óseo hipercaptante

• PPD (+)• Bacteriología (confirmación difícil)

Toma de muestra:• Punción articular• Secresión de fístulas

• Histopatología (Biopsia)

Diagnóstico Diferencial

• Articulaciones mayores:– Niños: Sinovitis transitoria

Artritis sépticaEnfemedad de Perthes

– Adultos: Artritis reumatoidea

• Columna vertebral:– Enfermedad de Sheuermann– Espondilodicitis piógena– Granuloma eosinófilo– Lesiones tumorales (Sobre todo metástasis)

Tratamiento

• Médico general: Analgesia

Nutricion Tto de enfermedades relacionadas

• Fármacos anti-TBC (más prolongados que en TBC pulmonar)

• Ortopédico (para evitar deformidades):– Articulaciones en reposo y sin carga– Inmovilización– Kinesiterapia

• Cirugía

Indicaciones quirúrgicas

• Precoces:– Para diagnóstico (Biopsia quirúrgica)

– Síndrome neurológico progresivo– Gran destrucción ósea– Tendencia a la deformidad– Refractariedad al tratamiento

• Tardías Secuelas

Tipos de cirugía

• Drenaje y sinovectomía

• Secuestrectomía

• Artroplastías

• Artrodesis

• Prótesis

Infecciones de la ManoInfecciones de la Mano

Características particulares de la Mano

• Gran irrigación sanguínea

• Tejidos firmemente adheridos ( de presión necrosis)

• Difusión de secreciones (no expansión)

• Baja resistencia a la infección en:– Huesos– Articulaciones– Vainas tendinosas

Características anatómicas

Factores predisponentes

• Heridas muy contaminadas

• Baja resistencia de huésped (Ej: diabéticos)

• Alta virulencia del organismo

• Déficit circulatorio de la zona

• Presencia de cuerpos extraños

Agentes causales

• Extrahospitalarios : Cocos Gram (+)Estafilococo Aureus

• Intrahospitalarios: Bacilos Gram (-)

E. coli Pseudomonas

Bacteroides

Manejo general

Prevención: – Aseo adecuado de las heridas– Evitar vendajes compresivos– Inmovilizar y elevar la extremidad– Antibioterapia profiláctica – Toxoide antitetánico (Gamma-globulina

hiperinmune)

Tratamiento

Tratamiento

• Activo: Drenaje precoz Anestesia adecuada Incisión zona de mayor inflamación

(siguiendo los pliegues naturales de la mano o paralelos al paquete VAN en los dedos)

Uso de drenajes continuos Tratamiento antibiótico

• Hospitalizar: Edades extremas Inmunosuprimidos

Infecciones específicas de la mano

• Linfangitis y linfadenitis• Infecciones cutáneas y subcutáneas: Celulitis

Abcesos

• Panadizo• Infecciones alrededor de las uñas:

• Paroniquia agudas• Eponiquia crónicas

Infecciones específicas

• Infecciones de los espacios:Dorsales:

SubcutáneasSubaponeuróticas

Palmares:TenarHipotenarPalmar medioCuadrilátero

• Tenosinovitis séptica

• Artritis séptica

Infecciones específicas