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• Storia
• Cosa sono le infezioni nosocomiali
• Quali sono i microorganismi che le
provocano
• Come si acquisiscono
• La situazione in Italia
• Strategie di controllo
LE INFEZIONI e MALATTIE
NOSOCOMIALI
“Può sembrare strano
di dover enunciare
come primo requisito
di un ospedale
quello di non arrecare
danno al malato”
Florence Nightingale
(1820-1910)
. Ignaz Philipp Semmelweis ebbe la possibilità di giungere ad un'ipotesi, straordinaria per l'epoca:
• la febbre puerperale è una malattia che viene trasferita da un corpo all'altro a seguito del contatto che i medici e gli studenti presenti in reparto hanno prima con le donne decedute
• Era una teoria sconvolgente per i tempi. Per dimostrarla il giovane Semmelweis mise in atto una banale disposizione: tutti coloro che entravano nel Padiglione I sarebbero stati obbligati a lavarsi le mani con una soluzione dicloruro di calcio
I fatti gli diedero immediatamente ragione.
Era il maggio 1847.
LE INFEZIONI e MALATTIE NOSOCOMIALI
1818-1865
Fu la prima a supportare
con la statistica il
controllo delle infezioni
During the Crimean campaign, Florence Nightingale gained the nickname
The Lady with the Lamp", deriving from a phrase in a report in The Times
Dovrebbero essere fatti dei reports periodici per i clinici e
per il personale addetto al controllo in cui vengono descritti
antibiogramma dei patogeni nosocomiali
raggruppati per sito anatomico e per reparto ospedaliero e i
piu’ comuni antimicrobici utilizzati
Reports periodici
Almeno il 5% dei Pazienti può acquisire una
infezione nosocomiale durante
l’ospedalizzazione (New Engl J Med 2003)
1. In pazienti ospedalizzati
2. Non presente al momento del ricovero
3. Acquisita in ospedale
Per convenzione si considerano “nosocomiali” quelle infezioni che si sviluppano almeno 48-72 ore dopo il ricovero
“three midnights rule ”
Nosocomial infections
Per molte infezioni batteriche la comparsa dei sintomi
dopo più di 48h dopo il ricovero è evidenza di
infezione nosocomiale
Per determinare se l’infezione è acquisita in ospedale
deve essere considerato l’appropriato periodo di
incubazione del microorganismo che ha provocato
l’infezione ( es Legionella spp)
Infezioni nosocomiali
Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le infezioni che il personale ospedaliero può contrarre nell’assistenza ai malati.
L’infezione va distinta dalla "colonizzazione", definita come la moltiplicazione a livello locale di microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici.
(Circolare Ministero Sanità n. 52/1985 )
Infezioni nosocomiali
In pazienti che non presentano il
rischio di aver contratto l’infezione in
ospedale (non c’è associazione tra
ricovero in ospedale e l’ insorgenza
dell’infezione)
Community acquired
Nosocomial Community-associated
Health-care associated
Pazienti con recente opsedalizzazione,portatori di cateteri dializzati possono
contrarre infezioni HAI
INFECTIONS
Healthcare Associated infections
Recente dimissione
Recente ricovero
Presenza di CVC
Lungodegenti
Recente intervento chirurgico
Dializzati
Le infezioni ospedaliere sono così distribuite:
Queste ultime, per quanto a lungo trascurate,
rappresentano senza dubbio le forme in assoluto
più gravi, in virtù di tassi di letalità del 50%.
Infezioni delle vie urinarie
Infezioni della ferita chirurgica
Infezioni dell’app. respiratorio
Batteriemie
35-45%
20%
17 %
5-15 %
1. In questi ultimi 30 anni lo spettro dei microorganismi nosocomiali si è spostato da Gram negativi a Gram positivi e la Candida spp è emersa come importante problema
2. L’incidenza delle infezioni da stafilococchi ed enterococchi è sensibilmente aumentata in parte per l’aumento del fenomeno della:
resistenza agli agenti antimicrobici
uso dispositivi medico-chirurgici
immunosoppressione iatrogena
La popolazione microbica cambia
Endogene:
1. Da popolazione microbica residente della cute, tratto respiratorio, tratto gastro-intestinale (più frequenti)
1. Da Riattivazione di infezioni latenti : Herpes virus (CMV), toxoplasma,TB (meno frequenti)
Infezioni nosocomiali
• Esogene:
1. Ambiente• aria (Aspergillus da costruzione di ospedali)
• acqua (Legionella)
• oggetti (Ventilatori e apparecchi per la respirazione,
strumentario medico etc )
2. Personale : staff ospedaliero , visitatori , pazienti
(trasmissione da uomo a uomo -comune)
Infezioni nosocomiali
The Inanimate Environment Can
Facilitate Transmission
~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with
a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
X represents VRE culture positive sites
Situazione in Italia
• Infezioni prese in Ospedale dal 6al 8 %
• 61% uomini contro il 49% donne
• Età tra i 50 e i 70
• Sud e Isole hanno l’impatto piu’ alto ( 48%) ,
nord ( 30%), centro 22%
I batteri più frequenti nelle infezioni nosocomiali
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Enterococcus faecalis
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumannii
Resistenza agli antibiotici
Dal 25 al 50% dei principali batteri circolanti nei nostri ospedali hanno una o più resistenze ad antibiotici considerati di prima linea nel combattere setticemie e polmoniti
S. aureus: 85-90% resistenti alla penicillina
Enterococcus: 78% resistenti ai fluorochinolonici
30% resistenti alla vancomicina
Acinetobacter: multiresistente, molto preoccupante la resistenza ai penemici.
Stime
In Italia ci sono circa 450.000 infezioni ospedaliere per anno
Almeno un settimo cioè 70.000 infezioni per anno sono causate da germi multiresistenti.
Stimando che l’antibiotico resistenza raddoppia almeno di due settimane il tempo di degenza ed i connessi costi
Si è potuto stimare che il costo dell’antibiotico resistenza vari da 1 a 2 miliardi di euro per anno
Per questa ragione ogni struttura
ospedaliera complessa DEVE avere un
programma per monitorare, prevenire e
controllare il diffondersi di tali infezioni
Un programma efficiente per il controllo delle infezioni nosocomiali prevede:
1. Sorveglianza e prevenzione
2. Continuo addestramento dello staff medico e infermieristico
3. Controllo delle epidemie
4. Protezione degli operatori dalle infezioni
5. Consigli su nuovi prodotti o procedure
6. Adozione e rigorosa implementazione delle regole igieniche ( in primis, lavaggio delle mani)
Programma per infezioni
nosocomiali
Comitato di controllo delle infezioni
ospedaliere
Il comitato deve essere composto da:
• Medici
• Infermieri
• Microbiologi
• Farmacisti
• Altri operatori sanitari
Deve riunirsi ogni 1-3 mesi valutare le azioni di
monitioraggio , e su questa base,formulare
strategie e dare direttive
Il numero necessario di casi per considerare una epidemia dipende
• dal microorganismo isolato
• dal paziente
• dal reparto coinvolto
Per esempio mentre numerosi casi di infezioni del tratto urinario di
E coli nei reparti a lunga degenza può non costituire epidemia
Anche un solo caso di infezione nosocomiale da ferita da
Streptococcus di gruppo A o VRSA merita ulteriori investigazioni
Individuare clusters e outbreacks
Outbreack di infezioni nosocomiali
• Si verifica quando un certo numero di pazienti è
esposto a una fonte comune o “reservoir” di agenti
patogeni
• Gli organismi che causano l’outbreack dovrebbero tutti
derivare da un singolo ceppo
• L’identificazione a livello di specie e l’antibiogramma
fornisce informazioni circa la catena epidemiologica .
• Il laboratorio di Microbiologia dovrebbe inoltre
controllare se sono geneticamente relati . Il metodo
basato sulla tipizzazione del DNA ha rimpiazzato la
tipizzazione fenotipica
Individuare clusters e outbreacks
• L’operatore addetto dovrebbe analizzare
• campioni da personale ospedaliero
• campioni ambientali ( SUPERFICI, ARIA , ACQUA)
Questi campionamenti si possono di routine secondo linee guida (Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza e di igiene ambientale dei
reparti operatori Linee guida WHO) e si devono fare quando c’è sospetto che la trasmissione può essere associata al personale o all’ambiente contaminato
Eseguire “sorveglianza” su pazienti,
personale sanitario e ambiente
Controlli sul personale devono includere
• Controllo delle mani
• Controllo delle narici (rappresentano un “reservoir” per S. aureus
incluso MRSA)
Il ritrovamento del microorganismo non prova definitivamente che viene
trasmesso attraverso questa via. Inoltre il controllo indiscriminato
del personale va evitato: la routine scoraggia l’adesione ai
programmi di sorveglianza
Il controllo del personale si fa solo quando c’è necessità
Eseguire “sorveglianza” su pazienti,
personale sanitario e ambiente
• C’è consenso (CDC )di un controllo di “routine”
dell’acqua per Legionella spp per prevenire la
legionellosi nei reparti ad alto rischio
Eseguire “sorveglianza” su pazienti,
personale sanitario e ambiente
1. idoneità del campione biologico
2. affiancare i sistemi automatizzati con altri sistemi
3. reports periodici
4. tenere un data-base aggiornato su microrganismi
sentinella
5. individuare cluster e outbreacks
6. eseguire “sorveglianza” su pazienti, personale
sanitario e ambiente
7. collezione dei microrganismi sentinella e studi
molecolari per analisi genomica
Idoneità del campione biologico
• Molti dei microorganismi causa di infezioni nosocomiali (
es Stafilococchi coagulasi negativi) colonizzano la cute e
le mucose e possono facilmente contaminare il
campione se non è raccolto in modo corretto
• Di conseguenza il microbiologo deve analizzare con cura
la qualità del campione e fare rispettare criteri stringenti
affinchè il campione venga accettato e processato
“… the right one
collected at the right time, transported in the right way,
to the right laboratory…”
World Health Organization, http://www.who.int/en
CAMPIONE BUONO = RISULTATO UTILE
Bisogna tenere conto che:
• I microorganismi che danno infezioni nosocomiali possono essere quelli più comuni come Stafylococcus spp o Enterobacteriaceae e possono essere facilmente identificabilicon sistemi automatizzati
• mentre microorganismi Gram negativi sono piu’ difficilmente identificabili (da sistemi automatizzati) e quindi cluster o outbreaks di questi microorganismi non comuni possono non essere facilmente individuati
• virus, micobatteri, funghi possono causare infezioni nosocomiali e puo’ essere difficile considerarli come causa di tali infezioni ma sono comuni in certi reparti ( pazienti emopatici)
Sistemi automatizzati
Inoltre bisogna tenere conto che:
nuove resistenze continuano ad emergere e il microbiologo deve avere accanto a sistemi automatizzati anche altri metodi
1. Per esempio:errori da test automatizzati di sensibilità agli antibiotici (AST)possono essere dovuti a microorganismi che mostrano eteroresistenze o resistenze inducibili o nuove resistenze
2. è stato dimostrato che la resistenza dello Stafilococco ad oxacillina è stata sottostimata e che non è stata adeguatamente trovata la produzione di extended –spectrum of beta lactamase da certe Enterobacteraiceae
3. è stato accertato che i sistemi automatici non sono del tutto adeguati per identificare VRSA (vancomicina resistent S. aureus )
Sistemi automatizzati
Gli organismi cha fanno parte di “cluster”possono essere
ulteriormente indagati per capire se
• Sono geneticamente relati (questo potrebbe
suggerire che passano da paziente a paziente o che
provengono da esposizione una comune fonte)
Individuare clusters e outbreacks
Sistemi automatizzati
Le resistenze piu importanti per quanto riguarda i patogeni
nosocomiali sono
1. produzione di ESBL da Enterobacteriaceae
2. Resistenza ai glicopeptidi di Enterococchi (VRE) e
Stafilococchi (VISA, VRSA)
3. Meticillino resistenza di S. aureus (MRSA) e CoNS
• Di Questo problema si deve tenere conto nel settare i sistemi
automatizzati e inoltre devono essere applicati metodi alternativi per
cercare o confermare la presenza di tali patogeni
• Nel sito CDC ci sono alcune raccomandazioni per questo problema.
Sistemi automatizzati
L’operatore deve chiamare subito il personale addetto
(ICPs) quando ci sono colture positive per
1. N. meningitidis
2. L. pneumofila
3. Micobatteri
4. Salmonella spp
5. Shigella spp
6. MRSA
7. VRSA
8. VRE
Sentinella
Il personale del laboratorio dovrebbe incontrarsi
periodicamente con lo staff addetto al controllo delle
infezioni ospedaliere per stabilire le strategie da
seguire e in particolare se
1. ci sono outbreack o cluster da segnalare
2. sono necessari ulteriori studi come la tipizzazione
molecolare
3. sono necessari controlli degli ambienti
Individuare clusters e outbreacks
il personale del laboratori e addetto al controllo dovrebbe decidere quali
ceppi devono essere conservati e quanto tempo devono essere
conservati: questo in relazione alla loro importanza epidemiologica
Si suggerisce che vengano conservati tutti gli
1. isolati da campioni sterili come sangue e liquido cerebro spinale
2. i ceppi antibiotico resistenti ( MRSA, VRE ESBL e Enterococchi
produttori di beta lattamasi da tutti i siti)
3. Patogeni importanti come M. tuberculosis
Dovrebbero essere conservati per un periodo che va dai 3 ai 5 anni
collezione dei microrganismi sentinella e studi
molecolari per analisi genomica
Il metodo genotipico( molecular typing ) è importante ed
utilizzato per i seguenti obiettivi
1. Individuare la sorgente di infezione
2. Determinare la modalità di trasmissione
3. Valutare l’efficacia delle misure preventive
4. Monitorare la trasmissione del patogeno in reparti ad
alto rischio dove il passaggio del patogeno da
paziente a paziente è considerato molto pericoloso
5. Monitorare i tassi di resistenza agli antibiotici
collezione dei microrganismi sentinella e studi
molecolari per analisi genomica
Conclusione
Il laboratorio di microbiologia clinica è un
componente essenziale di qualsiasi
programma di controllo
Lo sviluppo e l’applicazione di nuove
tecnologie nel laboratorio può migliorare il
controllo delle infezioni
Ruolo del laboratorio di Microbiologia nel
controllo delle infezioni
Infezioni del tratto urinario Patogeno % sul totale
delle infezioni
Escherichia coli 17,5
C. albicans 15,8
Enterococcus spp 13,8
P.aeruginosa 11,0
K.pneumoniae 6,2
Clin Infect Dis 2004
Infezioni polmonari Patogeno % sul totale
delle infezioni
S. aureus 18,1
P. aeruginosa 17,0
Enterobacter spp 11,0
K. pneumoniae 7,2
H. influenzae 4,4
Clin Infect Dis 2004
Regola: colonizzazione precede l’infezione.
Bassa in soggetti sani (8%)
Elevata in pazienti ospedalizzati (60%)
Elevatissima in immunodepresso (80%)
Serbatoio: ospedale !
P. aeruginosa: COLONIZZAZIONE
Infezioni del tratto respiratorio in VAP
Patogeno % sul totale
delle infezioni
P.aeruginosa 31,7
S.aureus MRSA( 11,8)
and MSSA(3,1)
14,9
A. baumanii 11,8
H. Influenzae 8,4
S.pneumoniae 7,7
Clin Infect Dis 2004
Infezioni da ferita
Clin Infect Dis 2004
Patogeno % di isolati
sul totale
delle infezioni
S. aureus 17
Enterococchi 13
CoNS 12
E. coli 10
P. aeruginosa 8
Enterobacter 8
P. mirabilis 4
K. pneumoniae 3
Streptococchi 3
Batteriemie Patogeno % sul totale
delle infezioni
Stafilococcus spp coagulase
negative ( CoNS)
35,9
S. aureus 16,8
Candida spp 10,1
Enterococcus spp 9,8
P.aeruginosa 4,7
Clin Infect Dis 2004
• Poiché i pazienti con malattie gravi sono i più esposti a
tali infezioni è difficile stimare la quantità di decessi che
sono direttamente relati a questo tipo di infezioni.
• Ci sono comunque dati attendibili riferiti alla mortalità
che tengono conto di numerose variabili
Mortalità attribuibile a infezioni nosocomiali
( batteriemie)
Patogeno Mortalità ( %)
Stafilococcus spp coagulase
negative ( CoNS)
14
Enterococcus spp vanco susc
Enterococcus spp VRE
31
37
Candida spp 38-49
(Clin lab Med 2001)
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