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Allan Gonçalves Dias
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5/10/2018 Ins nia no Congresso Luso Brasileiro - slidepdf.com
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Insônia Refratária em Pacientes Internados
Allan Gonçalves Dias
Director Clínico do Instituto de Psiquiatria da UFRJ
Chefe do Serviço de Farmacovigilância do IPUB/UFRJ
Ex-Coordenador de Serviço de Interconsulta do HQD
Secretário do Departamento de Interconsulta da ABP
Psiquiatra Forense
“Alguém Dorme Bem No Hospital?”
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O Caso Do Urso Polar
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O Caso Do Urso Polar
M.P.R, masculino, Branco, 44 anos, anestesista
Internado no Hospital há 19 meses - No quarto há apenas 3 meses
Acidente Automobilístico - Trauma em MIE - Osteomielite - Amputação de todo o membro Inf. Esq.
Uso de opióides para controle da dor pós cirurgica (tem hífen ou não?)
Permanece todo o tempo com luzes apagadas e temp: de 15 C durante todo o dia - Cobertores
Não colabora com procedimentos durante o dia - relatos de turvação de consciência e agressividade
À noite , solicita doses crescente de medicações para insônia
Recusa suporte da Psicologia Médica
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O Caso Do Urso Polar
Em Uso atual de:
Prescrição:
1 - Tylex - 1cp 8/8 horas VO (paracetamol + fosfato de codeina)
2 - Diazepan 10 mg - 3 cps VO às 22 horas
3 - Sulfato de Morfina - 1 ampola IV de 1ml SOS - Dor 4- Prometazina 25 mg - 2 cps SOS - Insônia (VO ou 1 Amp IV )
5- Amitriptilina 25mg VO - 1cp 8/8 horas
6- Midazolan 30 mg - 1 ampola IV SOS Insônia
7 - Flunitrazepan 1mg 1 a 2 cps VO às 22 horas
Todos os SOSs para insônia eram usados ao menos uma vez a noite
Plantonistas chamados sempre entre 1-3 da manhã e “orientados”pelo paciente para novo SOS
Plantonistas prescreveram TB - levomepromazina, tioridazina, haloperidol, zolpidem e Dimenidrato
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O Caso Do Urso Polar
Serviço de Interconsulta chamado para avaliar “depressão grave com indicação de ECT”
Ao Exame psíquico: Sonolento, Hostil, Desorientado Alopsiquicamente, Fala Empastada, Hipovigil.
Prontuário relatava ilusões / alucinações visuais matutinas e hostilidade constante
Esposa (sua única familiar na cidade) teria pedido divórcio assim que paciente saiu do CTI e fora
transferido para o quarto.
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O Caso Do Urso Polar
Serviço de Interconsulta chamado para avaliar “depressão grave com indicação de ECT”
Ao Exame psíquico: Sonolento, Hostil, Desorientado Alopsiquicamente, Fala Empastada, Hipovigil.
Prontuário relatava ilusões / alucinações visuais matutinas e hostilidade constante
Esposa (sua única familiar na cidade) teria pedido divórcio assim que paciente saiu do CTI e fora
transferido para o quarto.CONDUTA
I. Equipe informa que está no caso e que SOMENTE a Psiquiatria prescreverá SOSs
II.Um dos Psiquiatras avalia o paciente às 23 hs - Vigil, mais cooperativo, negando tristezamas relatando anedonia, irritabilidade, desesperança e ideação suicida. Importantes falhas
mnêmicas. Hipobulia e Hipopragmático.
III.Queixas importantes de dor e de descaso pela equipe.ANSIEDADE ANTECIPATÓRIA NOTURNA. “Medo da noite e de ficar PENSANDO”
IV.Criado um esquema ESCALONADO DE MEDICAÇÕES.
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O Caso Do Urso Polar
PRESCRIÇÃO ESCALONADA:
Prescrição:
1 - Sulfato de Morfina - 1 ampola IV de 1ml de 6 em 6 horas
2 - Diazepan 10 mg - 1 cps às 20 horas
3 - Mirtazapina 15 mg 1 cp no jantar (19:30 - 20:00hs)
4 - Quetiapina 25 mg 1 cp às 21:00 hs
5 - Amitriptilina 25mg - 2cp às 21:00 hs
6 - Zolpiden 10 mg 1 cp às 22:00 hs
7 - Midazolan 30 mg -1/2 ampola IV - Se insônia após meia-noite
3 semanas para adaptação - Maior resistência dos plantonistas que do paciente
Paciente passa 30 dias sem chamar o plantão - Reduzida morfina e diazepan.
Próxima semana - Sobe mirtazapina - Iniciada psicoterapia e Fisioterapia
Paciente pede ajuda para reconectar contato com os pais e sugere interrupção da quetiapina
Em 30 dias, paciente usou Midazolan 11 vezes
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Insônia - Definições
DEFINIÇÕES
★Dificuldade em pegar no sono
★Sono Interrompido
★Despertar precoce (2hs antes)
★Sono Extremamente “leve”
★Sono sem qualidade - ñ reparador
CLASSIFICAÇÕES
★INICIAL
★TERMINAL
★INTERMEDIÁRIA
CLASSIFICAÇÕES
★Transitória - até 1 mês
★Curta Duração - 1 a 6 meses
★Crônica - mais que 6 meses
Insônia Primária X Insônia Secundária
“ALTERAÇÃO DO SONO PERCEBIDO”
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Insônia - Consequências
Risco de doenças psiquiátricas
Fadiga, irritabilidade, sonolência diurna
Diminuição da energia, concentração e memória
Afeta a vida social
Polifarmácia e uso crônico de BZD
Alterações Imunológicas e cicatriciais?
Implicações econômicas
Acidentes e QUEDAS
T.E.P.T ? CTI
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Insônia - Consequências
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Insônia - Consequências
Mr. Marbles é o nome da marionetede Kramer que apavorava Jerry por
ter um “olhar fixo”.
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OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO
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Insônia
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“Estadia”
Enfermaria Múltipla
Unidade Semi- Intensiva
CTI X Pós Operatório
Quarto Individual Simples
Quarto “V.I.P”
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“Estadia”
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Ciclos do Sono
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Ciclo do Sono Simplificado
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Ciclo Circadiano
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Ciclo do Sono x Circadiano
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Ciclo do Sono Simplificado-III
Se o corpo deixa claro que dormir “correctamente”, no horário nocturno,
faz diferença para todo o sistemacorporal, porque os médicos nãodeveriam se preocupar com isso?
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Sono X Envelhecimento
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IDADE x SONO
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Conclusão:
Vovô dormir pouco e ficar ouvindo rádionão é problema; Vovô não dormir e
ficar agitado é um problema.
Sempre diferenciar em idosos
Delirium X Insônia
Insônia como sintoma inicial de umquadro clínico em idosos
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Alterações de Sono
Diversos estudos relatam insônia como um dos principais sintomaspsiquiátricos no HG (junto a tristeza e falta de apetite), mas não há estudos
concretos que diferenciem causas de Insônia e que comparem essespacientes com a população geral FORA DE SUA CASA!
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l
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Relato:
• “Doutor, comer e dormir bem nós sófazemos na nossa casa, nossa cama”
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MEDIDAS DE HIGIENE DO SONO?
MEDIDAS SUGERIDAS No Hospital Geral
manter um ambiente, silencioso, tranquilo e
confortável
CTIs agitados 24 horas, enfermarias múltiplas
com vários aparelhos de TV, quartos sem luznatural, “bipes” constantes
manter um ambiente, silencioso, tranquilo econfortável
Não há outra opção
Manter uma rotina horária para o deitar edespertar.
Os horários do paciente são determinadospelas rotinas médicas e de enfermagem.
Fazer uma leve refeição antes de deitar. Colação pode ou não ser uma opção e pode ir
de leite quente a 4 bananasEvitar verificar o relógio constantemente. Classicamente, o relógio fica na parede a
frente do paciente.
Ajuste a temperatura do quarto ao seu gosto CTIs costumam ser muito frios; enfermarias,muito quentes; no quarto, o pacienteraramente controla a temperatura.
Faça exercícios regulares e exponha-se a luzsolar
Mesmo pacientes capazes de deambular sãoincentivados a “descansar” durante a
internação
Evite cochilar durante o dia Faltam opções. Em CTIs, medicações quelevam a sonolência são usadas mesmo de dia
Só vá para cama se estiver com sono “Tá Brincando? Eu Já estou na cama.”
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Dormir no Hospital?
DORANSIEDADE
PROCEDIMENTOSNOTURNOS
ACOMPANHANTES
ÁLCOOLBZD
MEDO DAMORTECIGARRO
DEPRESSÃO
DELIRIUM
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Insônia - Mulfifatorial
Em casa ou no HG, insônia é quasesempre multifatorial.
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Insônia
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Medicar e pronto?
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Insônia – Soluções?
HUMANIZAÇÃO DO AMBIENTE E DA CONDUTA
DX DIFERENCIAL : INSÔNIA PRIMÁRIA X SECUNDÁRIA
USO DE ANTIDEPRESSIVO X BZD
Profissional de Saúde percebe que sono é relevante.
JÁ HAVIA INSÔNIA EM CASA OU NÃO?Se o sono em casa era bom, tentar mudar ambiente
Se o sono em casa era ruim, ponderar tratamento
BUSCAR SONO “FISIOLÓGICO” EM TODOS OS CASOS
ENVOLVER PLANTONISTAS NOTURNOS
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ô C
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Insônia - Detectar Causas
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Q d I i ?
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Quando Investigar?
MAIS DE 6 MESES DE INSÔNIA (INICIAL OUTERMINAL) SEM CONECÇÃO COM DOENÇA DE
BASE OU MEDICAÇÃO. SEM HISTÓRIA PRÉVIA. SEMESTRESSOR PSÍQUICO CLARO.
RELATOS DE FAMILIARES DE APNÉIA OU DEMOVIMENTOSNOTURNOS; DE OUTROS DISTÚRBIOS
DO SONO.
RELATOS DO PACIENTE x DIVERSOS RELATOS DOSFAMILIARES.
(ALTERAÇÃO DO SONO PERCEBIDO?)
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Protocolo De Sono - Enfermagem
1.Auxiliar o paciente a completar uma rotina noturna próxima a Cotidiana
2.Auxiliar o Paciente a encontrar a melhor posição no leito
3.Reduzir estímulo externo
3.1.Reduzir / apagar luzes
3.2.Reduzir conversa dos staffs no período noturno
3.3.Fechar portas e cortinas3.4.Desligar telefones próximos ao paciente
3.5.Sugerir só usar o Interfone em urgência
4.Criar blocos mais longos à noite sem ter que acordar os pacientes (SV/ Medicação)
5.Oferecer uma bebida morna antes de deitar
6.Massagem
7.Uso racional de TV, Vídeo, Ipods, etc
8.Se possível, manter paciente próximo a janela
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I ô i Médi
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Insônia - Médicos
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A maior parte dos médicos concorda que o sono é importante,mas admite que o considera um fenômeno “natural” no
ambiente hospitalar, só devendo ser tratado em casos graves.
Entre os especialistas, é menos considerada a Insônia entre osIntensivistas.
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I ô i
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Insônia
Uso de bzds de meia vida curta ou zolpidem tem bomresultado para os pacientes que relatam insônia ligada ao
ambiente hospitalar.
Sintomas físicos (dor, prurido, dispnéia, etc) devemSEMPRE ser tratados primeiro.
Para insônia crônica, ESQUEMA ESCALONADO comantidepressivos, BZD, Antipsicóticos e Anticolinérgicos
podem ser usados.
O tratamento não acaba com a alta hospitalar. Rever sonodo paciente após a alta.
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I ô i F l i
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Insônia - Farmacologia
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Idéias da “American Taskforce”
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O QUE SE USA NO MUNDO?
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O QUE SE USA NO MUNDO?
IMPOSSÍVELLER?
POSSÍVELFAZER?
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“Jeitinho Brasileiro”Lorazepan
Alprazolan
PiportiazinaClorpramazina
Quetiapina
Prometazina
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S t d f lh ?
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Se tudo falhar?
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“PÍLULA MÁGICA?”
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“PÍLULA MÁGICA?”
sábado, 10 de setembro de 11
I ô i C l õ
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Insônia - Conclusões
Insônia é um sintoma comum em indivíduos hospitalizados etende a ser menospresada por pacientes e médicos.
Pacientes com Insônia Crônica ou Secundária podem sair doHospital sem tratamento adequado.
Insônia reduz marcadores de qualidade de vida e tambémaumenta custos e polifarmacia no HG
Os esquemas para tratamento da insônia são extremamentevariáveis, sendo útil o estabelecimento de protocolos
hospitalares específicos.
Principalmente em Idosos, Insônia + alteraçãocomportamental pode ser o primeiro sinal de Dç. Grave
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I ô i Fi
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Insônia - Fim
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