XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e TisiologiaVI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax

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Mesa redonda: Tromboembolia pulmonar grave

Estratificação da gravidade da TEP aguda e sua implicação terapêutica

Daniel Waetge – UFRJ

Mortalidade

TEP ≅ 5 - 8%

TEP maciço ≅ 60 a 70%

• 11 - 15% 1ª h• 43 - 80% 2 h• 85% 6 h

• Kasper, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997;30:1165

• ICOPER Lancet 1999

TEP agudo

Gravidade da Embolia Pulmonar

Conceitos

• Maciço, sub-maçico e não maciço

• Risco estimado de morte precoce

20

40

60

80

100

10 20 30 40 50

Normal

ICC

HAP

% do leito ocluido

PAPmmHg

Gravidade da Embolia Pulmonar

ICOPER(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)

• Objetivo: – Identificar fatores associados à mortalidade na EP

• Discussão: – Hipocinesia de VD no ECO dobra o risco de morte em 3 meses

– Planejar estudos com objetivo de avaliar pacientes com alto risco que

se beneficiem de ttto mais agressivo como trombólise e embolectomia

Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the ICOPER. Lancet 1999;353:1386

Embolia Pulmonar

Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica

Instabilidade

hemodinâmica

Estabilidade

hemodinâmica

Embolia Pulmonar

Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica

Instabilidade

hemodinâmica

Estabilidade

hemodinâmica

Alterações ECOe/ou

Sofrimento miocárdico

Estabilidade

hemodinâmica

Risco

Marcadores de Risco

Terapêutica Clínico ECO Laboratório

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008

Estratificação de Risco Implicação Terapêutica

Marcador Clínico ChoqueHipotensão

Marcador de disfunção de VD ECO – disfunção de VD, hipocinesia ou sobrecarga de pressãoTC – dilatação de VDSangue – elevação de BNPCATE direito – elevação da pressão AP

Marcador de injúria miocárdica Troponina +

Principais marcadores para a estratificação de risco na embolia pulmonar aguda

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEur Heart J 29, 2276 Sep 2008

Marcador Clínico• Choque • Hipotensão

Mortalidade em 90 dias (qualquer causa)• PA sist < 90 mmHg 52,4%• PA sist > 90 mmHg 14,7%

Kucher. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113(4):577

Mortalidade durante a internação (qualquer causa)• PA sist < 90 mmHg ou 40 mmHg 15,2%• Choque 24,5%

Hipotensão tem risco menor que choque

Kasper W. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997; 30:1165

Choque e hipotensão são os principais marcadores de alto risco para morte precoce na EP aguda

Marcador de disfunção de VD - Ecocardiograma

• Até 25% dos pacientes tem disfunção de VD¹

• Mortalidade 2 vezes maior qdo há disfunção de VD²

• Mortalidade de 4-5% em pcts normotensos com disfunção de VD²

• Eco normal tem excelente evolução

1. Kreit. The impact of RV dysfunction on prognosis and therapy of normotensive patients with PE Chest 2004;125:1539

2. Wolde. Prognostic value of echocardiographically assessed RV dysfunction in patients with PE Arch Intern Med 2004;164:1685

Autor n Clínica EcocardiogramaMortalidade

c/Disf x s/Disf

Goldhaber 101 Normotenso VD com hipocinesia e dilatação 4.3 x 0%

Ribeiro 126Normotenso e hipotenso

VD com disfunção 12.8 x 0%

Kasper 317Normotenso e hipotenso

VD > 30 mm ou VRT > 2.8 m/s 13.0 x 0.9%

Grifoni 162 PA 100 mmHg

Ao menos uma:

VD > 30 mm ou VD/VE > 1

movimento sistólico paradoxal SIV

AcT < 90 ms ou TIPG > 30 mmHg

4.6 x 0%

Kucher 1035 PA 90 mmHg VD com disfunção 16.3 x 9.4%

Significado prognóstico da disfunção de VD pelo ECO na EP aguda

Guidelines on the diagnosis and management of acute PE EHJ Sep 2008

por EP durante a hospitalização, exceto Kucher = 30 dias em todas as causa de

Kardiovaskuläre Medizin 2006;9:146

Estratificação de Risco na EP aguda

Interval increase in RV/LV at CT as a predictor of 30-day mortalityafter acute PE. Michael T. et al. Radiology 2008;246:281-287

Ghaye B. Radiographics 2006;26:23–39

Relevância prognóstica: ausência de dilatação do VD (VD/VE < 1)

Sem relevância: tamanho da artéria pulmonar, formato do SIV

Angio-TC na estratificação de risco

• BNP: marcador adicional de disfunção de VDKosrubiec. Biomarker-based risk assessment model in acute PE. EHJ 2005;26:2166

• NT pro-BNP ou troponina: baixos níveis significam bom prognóstico para mortalidade precoce ou evolução complicada (VPN 94-100%)

Binder. NT pro-BNP or troponin followed by echo for risk stratification of acute PE. Circulation 2005;112

Troponina está relacionada a mortalidade em um subgrupo de pacientes estáveis hemodinamicamente

Becattini. Prognostic value of troponins in acute PE: meta-analysis. Circulation 2007;116:427

• H-FABP : mais precoce comparado à troponina. Puls. Heart-type fatty acid-binding protein in risk stratification of PE. EHJ 2007; 28:224

Marcador de Risco – Laboratório

Risco

Marcadores de Risco

Terapêutica Clínico(choque /

hipotensão)

Disfunção VD

Injúria Miocárdica

Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia

Não elevado

Intermediário3 a 15%

++

++

Hospitalização

Baixo < 1% Alta precoce ou Ttto domiciliar

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008

Estratificação de Risco Implicação Terapêutica

Risco

Marcadores de Risco

Terapêutica Clínico (choque /

hipotensão)

Disfunção VD

Injúria Miocárdica

Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia

Não elevado

Intermediário3 a 15%

Baixo < 1%

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008

Estratificação de Risco Implicação Terapêutica

Risco

Marcadores de Risco

Terapêutica Clínico (choque /

hipotensão)

Disfunção VD

Injúria Miocárdica

Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia

Não elevado

Intermediário3 a 15%

++

++

Hospitalização

Baixo < 1%

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008

Estratificação de Risco Implicação Terapêutica

Risco

Marcadores de Risco

Terapêutica Clínico (choque /

hipotensão)

Disfunção VD

Injúria Miocárdica

Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia

Não elevado

Intermediário3 a 15%

++

++

Hospitalização

Baixo < 1% Alta precoce ou ttto domiciliar

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008

Estratificação de Risco Implicação Terapêutica

Embolia Pulmonar

Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica

Instabilidade

hemodinâmica

Normotenso

Disfunção VD e/ouSofrimento miocárdico

Estabilidade

hemodinâmica

s/disfunção VD

s/ sofrimento miocárdico

Trombolítico HNF / HBPM?

Conclusões

Estratificar a gravidade

• Gravidade não está diretamente relacionada ao tamanho do trombo

• Gravidade está diretamente relacionada às consequências hemodinâmicas e sofrimento de VD

• Essencial para a escolha terapêutica correta