View
219
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
1/18
INSUFICIENA CARDIACINSUFICIENA CARDIAC
*Sindrom caracterizat prin incapacitatea cordului de a asigura un debit sanguin adecvat
nevoilor metabolice ale organismului n condiiile unei ntoarceri venoase = normal /crescut
*Termenul final de evoluie posibil, al oricrei cardiopatii
Abordarea IC pediatriceAbordarea IC pediatrice*Variaz n funcie de:
*Vrsta pacientului ( fiziologia i maturaia cv)*Nou-nscui
*Sugari + copiii mici*Copiii mari + adolesceni
*Etiologia dominant
Etiologia IC pediatriceEtiologia IC pediatrice* IC neonatal (precoce i > 1 spt)
*Cauze cardiace*MCC aprox 80% cazuri*Malformaii obstructive (CoA de tip preductal; hipoplazia cordului stng;
Stenoza /Atrezia AP cu sept intact )*MCC cu shunt S D crescut (DSV nerestrictiv; PCA larg )*MCC cu shunt D S
*ntoarcerea venoas pulmonar anormal, total*transpoziia complet de vase mari
*MCC complexe
IC neonatal de cauz cardiacIC neonatal de cauz cardiac*Tulburrile de ritm i de conducere
*TPSV i TPV;*Flutter atrial paroxistic;*Bloc A-V congenital
*Cardiomiopatiile primitive i secundare*Miocardite acute virale (Parvovirus B19);*Fibroelastoza endomiocardic;*Glicogenoza tip II ( Pompe)
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
2/18
Suprancrcare volumetric*Anemiile severe: incompatibilitate Rh/transfuzie feto-fetal /feto-matern*Poliglobuliile neonatale*Fistulele arteriovenoase sistemice
*Rezistena sistolic crescut*Sdr. persistenei circulaiei fetale*Hemoragie/atelectazie pulmonar sever*Rezistena crescut la ejecie a VS (HTA) din:
*Co A de tip infantil*Hiperplazia congenital suprarenal*Anomaliile renovasculare
IC neonatal de etiologie extracardiacIC neonatal de etiologie extracardiac*Hipocontractilitatea miocardic de origine extracardiac
*Hipoglicemiile neonatale*Hipocalcemiile neonatale*Sindromul postasfixic*Tireotoxicoza congenital
IC la sugariIC la sugari i copiii mici
*MCC cu shunt SMCC cu shunt S D cu hiperdebit arterial pulmonarD cu hiperdebit arterial pulmonar*PCA larg;*Canal atrioventricular comun (CAV);
*DSV nerestrictiv;*Trunchi atrioventricular comun (TAC)
**MCC cu shunt DMCC cu shunt D S (cianogene)S (cianogene)*transpoziia vase mari (TVM )*Hipoplazia cordului stng*Atrezia tricuspidian*ntoarcerea venoas pulmonar anormal, total
**MCC obstructiveMCC obstructive*CoA de tip adult
*SM congenital*Insuficiena aortic (IA)*Stenoza/Atrezia Ao
*HTA (sindrom hemolitic uremic - SHU, feocromocitom)
*TPSV + alte tulburri de ritm i de conducere
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
3/18
*Boala Kawasaki (+insertia anormala a coronarelor + hipercolesterolemia familiala) =cause IMA sugar
*Anemiile cronice severe (b. Cooley)
*Cardiomiopatiile metabolice*Malformaiile arterio-venoase (hemangioame)
*Anomaliile de implantare ale arterei coronare stngi
*Endocarditele, miocarditele
*Bolile respiratorii
*Acidoza, infeciile severe, hipoglicemia
IC la copilul mare i adolescentIC la copilul mare i adolescent
*Miocarditele virale (v. coxsackie B)
*Miocardita reumatismal (>3 ani)
*MCC care beneficiaz incomplet/deloc de corecie chirurgical
*Pericardite/endocardite
*HTA din bolile renale acute/cronice, feocromocitom
*Cordul pulmonar cronic din fibroza chistic (FKP)*Cardiomiopatiile dilatative, hipertrofice
*Tulburrile de ritm i de conducere
*Anemiile severe
*Tireotoxicoza
*Hemosideroza hemocromatoza
*Radioterapia / toxicitatea medicamentoas, etc
Mecanisme etiopatogeniceMecanisme etiopatogenice
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
4/18
*Multiple, acineaz frecvent concomitent
*Suprancrcarea hemodinamic*Tulburarea contractilitii miocardului
*Umplerea diastolic insuficient a cordului*Excluderea unui segment din masa miocardic activ*Necesitile metabolice crecute
*Suprancrcarea hemodinamic n condiiile unui miocard iniial normal
*Sistolic n cardiopatiile obstructive care determin o impedan crescut laejecie:
*Stenozele vasculare*Atrezia Ao*HTA
*Diastolic prin ntoarcere venoas crescut :*MCC cu shunt S D*Insuficienele valvulare*Suprancrcarea vascular (PEV, transfuzii)
*Tulburarea contractilitii miocardului = insuficiena miocardic = ICenergodinamic HEGGLIN
*Miocardite (infecioase, inflamatorii, imune)*Cardiomiopatia dilatativ idiopatic
*Tulburrile de producere/utilizare a energiei biologice la nivelul miocardului(hipoxie, acidoz, perturbarea miscrilor Ca2+ n fibra miocardic)*Fibroelastoza endomiocardica
*Umplerea diastolic insuficient a cordului = insuficiena hipodiastolic
*TPSV, pericardita constrictiv*Cardiomiopatia restrictiv sau hipertrofic*Stenozele valvelor auriculo-ventriculare (SM, ST)
*Excluderea unui segment din masa miocardic activ (adult >copii)
*Infarctul miocardic sau bolile coronariene (boala Kawasaki; implantareaanormal coronarelor; hipercalcemiile idiopatice; hiperlipoproteinemiilefamiliale I i II)
*Tumorile miocardice (rabdomiosarcoame)
*Necesitile metabolice crecute =insuficien cardiac cu debit crescut
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
5/18
*Anemiile severe, tireotoxicoza*Fistule arterio-venoase mari (scderea rezistenei vasculare
periferice,diminuarea postsarcinei=> contractilitatea)
Mecanisme fiziopatologiceMecanisme fiziopatologice
Indiferent de mecanismele implicate n scdereadebitului cardiac n raport cu necesitile periferice
Hiperreactivitatea simpatoadrenergic mediat de catecolamine cu efect:Hiperreactivitatea simpatoadrenergic mediat de catecolamine cu efect:
*Inotrop i cronotrop pozitiv
*tahicardie*creterea debitului/minut*eficien pn la:
- 180 b/min ( sugar + copil mic)- 150 b/min ( copil mare + adult)
*Efect hemodinamic periferic prin:
*Vasoconstricie arteriolar periferic (centralizarea circulaiei) = redistribuiafluxului sangvin circulant din teritoriile:
*Musculo-scheletic
*Cutanat*Mezenteric*Renal (oligurie + retenie hidro-salin
+ densitii urinare)
*Vasoconstricia venulelor din sistemul venos de capacitana:creterea ntoarceriivenoase ( presarcinii)
*Cardiomegalie prin:
*Hipertrofie miocardic = rezerva funcional sistolic sau de postsarcin =hipertrofie miocardic concentric (creterea grosimei parietale )Consecutiv:*Suprasolicitrii cronice de presiune = obstacolul la ejecia
ventricular (SAo, CoAo, HTA)
* postsarcinii cordului tensiunii parietale
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
6/18
*Hiperplazia celulelor miocardice + esutului de susinere
*Depirea posibilitilor de compensare presiunii telediastolice ventriculare DC
*Spre deosebire de miocardul normal, miocardul hiperplazic beneficiaz ntr-o msurredus de rezerva funcional diastolic (dilataia ventricular ) conform legii decompensare Frank- Starling
*Dilataia ventricular = rezerv funcional diastolic = hipertrofie excentric(cavitate crescut cu perete de grosime normal)= dilataie tonogen consecutiv suprasolicitrii volemice prelungite = creterea
presarcinii
*MCC cu shunt S D, insuficiene valvulare, suprancrcarea c-v
*Creterea volumului telediastolic = cel mai precoce i sigur indiciu hemodinamic alInsuficienei ventriculare (IV)
*Activarea mecanismului Frank- Starling
*alungirea fibrei miocardice contractilitii miocardice (creterea debit /bt =>creterea DC)
*Depirea acestui mecanism compensator =>IC manifest
o Alterarea funciei de pomp a miocardului ( indiferent demecanismul etiopatogenetic)
Depirea principalelor mecanisme compensatorii
2 consecine fundamentale din care deriv manifestrile clinice;
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
7/18
*Scderea debitului systolic telediastolic*Creterea volumului sanguine telesistolic
Creterea presiunii n cavitile inimii
Creterea retrograd a presiunii venoase*n teritoriul pulmonar (IVS)*n teritoriul sistemic (IVD)
*Scderea debitului sistolic manifestri clinice
Manifestrile cardiovasculare:
*cardiomegalie +/_ ritm de galop
*protodiastolic ( Zg III ) = dilataie ventricular*presistolic ( Zg IV ) = dilataie atrial*regurgitaie mitral/tricuspidian = dilataie ventricular important
*Tahicardie :*AV>160 bt/min ( sugar)*AV>100 bt/min (copil mare)
*Puls periferic slab perceptibil +/- :
*Puls paradoxal ( intensitate sczut n inspir)*Puls alternant ( btaie normal slab)
*Hipotensiune arterial ( pn la oc cardiogen)
*Paloare (vasoconstricie arteriolar periferica cu centralizarea circulaiei)
*Extremiti reci, cianotice / marmorate
*Cianoz ( extracie tisular a O2 , desaturarea sngelui arterial)
*Transpiraii excesive
Manifestri sistemice*Astenie, slbiciune ( la eforturi din ce n ce mai mici)
*Perturbarea creterii staturoponderale
*Reducerea fluxului sangvin cerebral ( sincope, confuzie, tulburri deconcentrare/memorie)
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
8/18
*Manifestri renale ( oligurie, proteinurie )
Creterea retrograd a presiunii venoaseCreterea retrograd a presiunii venoase
*n teritoriul pulmonar = Insuficien ventricular stng (IVS)presiune venoas crescut n venele pulmonare capilare
artera pulmonar
Modaliti de producere:*Cardiopatiile obstructive ( S Ao, Co Ao, A Ao, HTA )
*Suprancrcarea diastolic ( IM, I Ao )
*Bolile endomiocardice primare/secundare (miocardite, cardiomiopatii)IVS - tablou clinicIVS - tablou clinic* Tahipnee (>50-100 resp/min) alcaloz respiratorie
*permeabilitatea membranei alveolo-capilar este mai mare la nou-nscui i lasugari dect la copiii mari i aduli (edem interstiial pulmonar =insuficien respiratorie)
* Wheezing (edem alveolar)
* Dispnee de efort, progresiv + tiraj/ bti ale aripioarelor nazale (sugar)
*Dispnee paroxistic nocturn
*Dispnee de decubit cu ortopnee (clinostatismul crete ntoarcerea venoas => HTP)
*Tuse nocturn / efort (congestia bronic)
*EPA:Inaugural (IVS brusc instalat)n cursul decompensrilor
*Cianoz (scderea complianei pulmonare)*Raluri de staz / EPA
*Hemoptizii
*Voce bitonal, rguit compresia nervului laringeu recurent ( a. pulmonar stng,atriul stng)
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
9/18
*Accentuarea desenului vascular pulmonar i interstiial pulmonar
Creterea retrograd a presiunii venoase n teritoriul sistemic =
Insuficien ventricular dreapt*Hepatomegalie de staz (margine rotund)
= cel mai constant i precoce semn deIC dr la copil
+ Hepatalgii de efort de repaus+/- SM prin staz crescut , prelungit
*Jugulare turgescente = staz venoas n teritoriul venelor mari+ creterea PVC>15cm H2O
*Staz n teritoriul mezenteric*Anorexie, grea, balonri epigastrice*Tulburri de tranzit, plenitudine postprandial
*Edeme declive, simetrice (creterea cantitii de lichid interstiial)
*Hidrotorax, ascit
*Tulburri renale oligurie, albuminurie
Insuficiena cardiac global - biventricular
Modalitai de producere:*IVS de orice etiologie:
*Suprancarcrea circulaiei pulmonare creterea rezistenei la ejecie pentruVD
*creterea ntoarcerii venoase
*Miocardopatiile primare i secundare = VD poate suporta mai uor
suprasolicitrile hemodinamice dect VS, dar cedeaz naintea acestuian bolile care afecteaz global miocardul:
*Micarditele virale/bacteriene;*Cardita reumatismal;*Fibroelestoza endomiocardic;*Hemocromatoza miocardic secundar;*Uremie, insuficiena hapatic, b Beri-Beri
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
10/18
*Tahicardiile paroxistice*Insuficiena cardiac cu debit crescut ( anemii severe, tireotoxicoza, fistule
arterio-venoase periferice)
Manifestri clinice de IVS la care se adaug IVD( HM de staz, edeme, diminuarea dispneei prin IVD)
Tablou clinic de insuficien biventricular demblee
* Oboseal la eforturi foarte mici, dispnee continu, cianoz;
* Edeme declive / anasarc;
* HM dureroas + reflux hepatojugular;* Tahicardie + aritmie + ritm de galop + sufluri funcionale;
* Puls alternant, hipotensiune arterial;
* Crete ponderal nejustificat;
* Tulburri digestive, Insuficien hepatic;
* Oligurie, nicturie, alterarea testelor funcionale renale
IC - diagnostic paraclinicIC - diagnostic paraclinic**Radiografia toracocardiopulmonar:Radiografia toracocardiopulmonar:
*Cardiomegalia = indispensabil
*ICT = diametrul transvers al inimii/diametrul transvers al toraceluitangent la diafragmul n inspir
*ICT>0,60 = nn + sugarii 0,55 = sugari + copiii mici < 2 ani*ICT>0,50 = copiii >2 aniCardiomegalie:
*Ax longitudinal IVS ( vrf ascutit, cobort, pulsaii reduse, dilataia VS nOAS)
*Ax transversal IVD ( vrf rotunjit, ascensionat n afara linieimedioclaviculare )
*Global
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
11/18
Radiografia toracocardiopulmonarRadiografia toracocardiopulmonar*Vascularizaia pulmonar
*Normal*Sczut cu arc mediu concav*Crescut cu arc mediu convex
*Hipervascularizaia pulmonar (accentuareadesenului vascular = hiperdebit/HTP)
*Accentuarea desenului interstiial perihilar) EPA
**Hidrotorax, pericarditHidrotorax, pericardit
Electrocardiograma (ECG)Electrocardiograma (ECG)
*Aritmii
*Complexe QRS hipovoltate (miocardite)
*Suprasolicitare/ hipertrofie VS/VD/biventricular
*Ischemie coronarian
*Supradozaj digitalic/eficien digitalic*
*Fr semne specifice insuficienei cardiace
Electrocardiograma (ECG)Electrocardiograma (ECG)IVS:
* rS n V1-V2Indice Sokoloff-Lion>40mm 45mm(0-7ani) (>7ani)
* Rs n V5-V6 = S n V1 + R n V6
* Axa electric la stnga
* Tulburri secundare de repolarizare
IVD:* P amplu, ascuit n D1 si D2 ( P pulmonar)
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
12/18
* devierea axului spre dreapta* Rs n V1-V2
Indice Sokoloff-Lion>25mm
* rS n V5-V6 = R n V1 +S n V6
Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic**PVC > 15 cm H2OPVC > 15 cm H2O
**EcocardiografiaEcocardiografia*diagnosticul etiologic*fracia de ejecie
*Cateterism cardiacCateterism cardiac presiunile din cavitile cardiace / circulaia pulmonarAlte investigaiiAlte investigaii
*Pulsoximetrie (Sa O2);*Hemograma;*Calcemia;*Glicemia;*Explorarea funcional renal/hepatic;*Ionograma (hiponatremie/hiperkalemie);*Echilibrul acidobazic
Forme clinice de ICForme clinice de IC
Umplerea ventricularUmplerea ventricular
*IC congestiv*IC hipodiastolic
Debitul cardiac (N= 2,2-3,5l/min/m )Debitul cardiac (N= 2,2-3,5l/min/m )
*IC cu debit sczut (afectare miocardic primar)*HTA, cardiomiopatie dilatativ;*Valvulopatii, b. pericardice
*IC cu debit crescut
*Scderea rezistenei vasculare sistemice- Fistule a-v sistemice, anemii;- Tireotoxicoza, b. Beri-Beri
*Umplere ventricular crescut- Retenie hidrosalin- Transfuzii semnificative
IC de tip sistolic/diastolicIC de tip sistolic/diastolic
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
13/18
*Sistolic = incapacitatea de contracie + ejecie =>DC(astenie, scderea toleranei la efort)
*Diastolic = incapacitatea de relaxare i umplere normal a
corduluiEvolutie acut / cronicEvolutie acut / cronic
Starea clinic: compensat / decompensatStarea clinic: compensat / decompensat
*Stadializarea funcionalStadializarea funcional (clasificarea Ross)
*I = Asimptomatic*II = Tahipnee uoar/transpiraii in timpul alimentatiei la sugari
Dispnee de efort la copiii mari*III = Tahipnee marcat/transpiraii in timpul alimentatiei la sugariDurata excesiva a meselor + deficitul cresteriiDispnee de efort marcata la copiii mari
* IV = Simptomatica in repaus (tahipnee, tiraj, transpiratii excesive)
Cavitatea preponderent afectat: stng, dreapt, globalCavitatea preponderent afectat: stng, dreapt, global
Insuficiena cardiac retrograd / anterogradInsuficiena cardiac retrograd / anterograd
Tratamentul ICTratamentul ICTratamentul factorilor precipitani:
*Infeciile intercurente, RAA;* Anemiile;* Dezechilibrele hidro-electrlitice;* Tulburrile de ritm;* Interaciunile medicamentoase;* Toxicitatea medicamentoas;* Non-compliana;
* HTA, hipocalcemia
Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentului*Ameliorarea eficienei miocardice
- tratament tonicardiac i inotrop pozitiv
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
14/18
*Eliminarea excesului H2O i electrolii- regim dietetic i diuretice
*Scderea nevoilor periferice- repaus i sedare
*Ameliorarea oxigenrii tisulare- oxigenoterapie
*Reducerea postsarcinii- vasodilatatoare
Msurile generaleMsurile generale*Repausul la patRepausul la pat (scderea nevoilor energetice)
*Poziie semisezand
*Anxietate*Morfin:0,1 mg/Kgc sc/iv*Fenobarbital: 1-3mg/Kgc im/po*Diazepam: 0,3-1mg/Kgc im
**DietaDieta*Hiposodat - diminuarea reteniei hidrosaline*Cantiti mici de alimente la intervale regulate*Gavaj / gastrostom* aportului caloric
*OxigenoterapieOxigenoterapie = ameliorarea paO2
Indicaii: - orice ICC decompensat- Cianoza (desaturare periferic) = obligatorie- Dispnee + tahipnee
*Concentraie 40%, umidifiat
*AntibioterapieAntibioterapie (bronhopneumonii, mio/endo/pericardite)
Terapia tonicardiacTerapia tonicardiac*Esenial n ICC*Ameliorarea eficienei miocardice*Digoxina = de elecie la copil
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
15/18
*Efecte:*Inotrop pozitiv = creterea fortei de contractie (cuplarea excitaie-contracie)
*Cronotrop negativ = creterea tonusului vagal la nivelul nodulului sinoatrial si
atrio ventricular scderea AV*Dromotop negativ = ntrzie conducerea excitaiei
*Absorie digestiv bun*Efecte:
*iniiale >15min (iv), >30min (po)*maxime >1-4 ore (iv), >2-6 ore (po)
*Eliminare renal (atenie la insuficiena renal)*Traverseaz placenta**Formele de prezentare:Formele de prezentare:
*f = 2ml=0,5mg=50g*Cpr = 0,25mg=250g*Sol = fl=10ml=10pic=50g
**Dozele pediatrice:Dozele pediatrice:*Nn = 0,03-0,05 mg/Kg/zi*Sugar = 0,05-0,07mg/Kg/zi - - = 3 prize / zi
(prima zi)*Copil = 0,03-0,05 mg/Kg/zi
*Monitorizare:*Clinic*ECG*Digoxinemie:
*Sugar = 2-4ng/ml*Copiii mari = 1-2ng/ml
*Semne ECG de eficien:*Scurtarea intervalului Q T*Rarirea ritmului sinusal*Turtirea/inversarea undei T
*Toxicitatea digitalic (x10 ori doza uzual)*Prelungirea PR, deprimarea marcat ST*Extrasistole: ventriculare, bigeminism, TP*Flutter/fibrilaie ventriculara
Clinic: tulburri digestive, bradicardie + aritmii diverse*Digitalizare cronic:
*10-15g/Kg/zi 2 ani
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
16/18
*Tratamentul intoxicaiei:*Spltura gastric, dializ peritoneal*PEV = glucoz 5% + KCl = 3 mEq /Kg/zi*Tratamentul aritmiilor majore
*Fenitoin 5-10mg/Kg/zi*Xilin*Pace-maker
*Ac antidigoxin
*Efecte:*Nu reduce mortalitatea, dar*Reduce numrul spitalizrilor*Eficient la pacienii cu funcie sistolic normal*Se recomand evitarea sa n miocardite , tetralogia Fallot
DiureticeleDiureticelevolumul circulant,circulaia pulmonar, PVC edemele*Furosemid:
*De elecie: 1-2 mg/Kg/doz, iv/im (de atac)*1-4mg/Kgc/zi x 1-3ori/spt*Pierdere de K: suplimentare !
*Spironolactona*3mg/Kg/zi, po*Economiseste K poate fi asociat cu furosemidul
*Clorotiazida*20-40mg/Kg/zi (2-3prize)*Aciune slab, elimin K
*Dopamina n doze vasodilatatoare renale: 2-3g/Kg/min
Agenii care reduc postsarcinaAgenii care reduc postsarcina* ACE ( inhibitorii enzimei de conversie )
*Indicaii:*MCC cu shunt S D*MCC cu rezisten sistemic crescut
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
17/18
*Cardiomiopatii*Insuficiena mitral sau Insuficiena aortic
*Contraindicaii:Stenoza mitralStenoza aortic
**CaptoprilulCaptoprilul*= 6 mg/Kg/zi (o,3-6 mg/Kg/zi n 2-3 prize)*Vasodilataie arterial => scade postsarcina*Controlul reteniei hidro-saline (interfer cu sinteza aldosteronului)
**Enalaprilul:Enalaprilul:*0,1-0,5 mg/Kg/zi
*Nitroprusiatul de sodiu:Nitroprusiatul de sodiu:*Vasodilatator potent, necesit monitorizare atent PVC, TA*0,5-10 g/Kg/min
**Hidralazina:Hidralazina:*Tahifilaxie n utilizare cronic*Vasodilatator predominant arterial*0,5-7,5 mg/Kg/zi po*0,05 mg/Kg/zi iv
Agonitii adrenergiciAgonitii adrenergici*Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol*Dopamina:
*Agent inotrop pozitiv larg folosit n pediatrie*Doze 2-10 g/Kg/min
*Efect inotrop pozitiv*Efecte vasoconstrictoare periferice reduse
*Doze > 20 g/Kg/min
*Efect vasoconstrictor*Rezistena pulmonar
*Dobutamina:*Inotrop pozitiv*Moderat vasoconstricie periferic*2-20 g/Kg/min
Alte mijloace terapeuticeAlte mijloace terapeutice* blocante:
*Cardiomiopatia dilatativ*Tetralogia Fallot*HTA*Propanolol, Metoprolol, Carvedilol
8/7/2019 insuf cardiaca - pediatrie
18/18
*Prostaglandinele E1:*TVM, Co Ao, S Ao*Hipoplazia ventricular stng*0,05 g/Kg/min 0,4 g/Kg/min
*L Carnitina:
*Miopatii metabolice*50-100 mg/Kg/zi
*EPA*Poziie semieznd*Morfin sc/im/iv, 0,1 mg/kg*Oxigen*Diuretic potent/sngerare 100-150 ml*Digitalizare rapid*Miofilin lent iv, 10 mg/kg/24 ore, 3-4 prize*Tratament etiologic (HTA, aritmii)
Recommended